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Das Aktionsbündnis PatientensicherheitStruktur– Aufgaben - Ziele

Dipl.-Inf. Hannelore Loskill Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. / BAG SELBSTHILFE e. V.

Osnabrück, 2. November 2012

AgendaHintergrund

Aktionsbündnis Patientensicherheit

Arbeitsgruppen

Historie: eine internationale Bewegung formiert sich:

• 1996: National Patient Safety Agency (USA)

• 2000: Australian Comission on Safety and Quality in Health Care (AUS)

• 2001: National Patient Safety Agency (UK)

• 2003: Canadian Patient Safety Institute (CAN)

• 2003: Stiftung für Patientensicherheit (CH)

• 2004: World Alliance for Patient Safety (WHO)

• 2005: Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)

Historie: eine nationale Bewegung formiert sich:

• 2002: Berliner Gesundheitspreis

• 2004: Jahrestagung der GQMG

• 2005: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

• 2005: 108. Deutscher Ärztetag

•2005: Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)

Behandlungsschäden - das Eisbergmodell

Fehlertypen

BeabsichtigteHandlungen

Sicherheits-gefährdendeHandlungen

Patzer(slips)

Schnitzer(lapses)

Fehler(mistakes)

VerstoßQuelle: Reason, J. (1994). Übersetzt und modifiziert von Gesine Hofinger.

Aufmerksamkeitsfehler•Störung•Unterlassung•Vertauschung•Fehlanordnung•zeitliches Missmanagement

Gedächtnisfehler•Unterlassung geplanter Schritte•Verlust des aktuellen Standes der Dinge

•Vergessen der ursprünglichenAbsicht

regelbasierte Fehler•Falsche Anwendung einer gutenRegel

•Anwendung einer schlechten Regel

wissensbasierte Fehler•Viele verschiedene Formen

Planungsfehler

Ausführungsfehler

UnbeabsichtigteHandlungen

Risikokonstellationen(1300 Berichte / 1829 R.-Konst.)

2 %32Sonstiges10

9 %168Organisation9

4 %71Geräte / Material8

15 %277Unzureichende Dokumentation7

3 %47Schichtwechsel6

4 %78Kommunikation zw. Disziplinen / Abteilungen5

2 %38Kommunikation innerhalb Pflege / Ärzte4

3 %50Kommunikation Pflege-Ärzte3

24 %436Verfehlung von Pflege- u. Behandlungsstandards2

35 %632Medikation Verordnung = 219Ausgabe = 29Zubereitung / Gabe = 388

1

ProzentZahlRisiko-Konstellation

AgendaHintergrund

Aktionsbündnis Patientensicherheit

Arbeitsgruppen

Das Netzwerk für eine kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland

Vorstand

Mitgliederversammlung

Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe

Beirat Kuratorium

• Empfehlungen

Aktuell: über 300 Mitglieder • Einzelpersonen• Kliniken• Patientenorganisationen• Selbstverwaltung und Berufsverbände• Haftpflichtversicherungen• Krankenversicherungen• Beratungsfirmen• Herstellerfirmen• Fachinstitute

Beratende Gremien:• Kuratorium • Beirat

Maxime des APS

Fehlervermeidung nützt allen:

• Patient/Angehöriger

• Arzt, Pflegepersonal

• Klinik, Pflegeheim

• Kostenträger

Zielsetzung und Grundverständnis des APSSicherheit für Patienten in Deutschland steigern

• Verständnis von Fehlern und Schädeneinerseits an der individuellen Verantwortlichkeit

festhaltenandererseits Konzept der Fehlerkette• organisations- und kommunikationsbedingten

Ursachen berücksichtigen• Gewährung eines sanktionsfreien Raumes • Fehlermeldungen unterstützen

Konstruktive Sicherheitskultur befördern

• Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

• ÄZQ – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin

• Deutscher Pflegerat

• AOK-Bundesverband

• Bundesarbeits-gemeinschaft Leitender Pflegepersonen e. V.

Aktionsbündnis Patientensicherheit in Kooperation mit:

Absicht und Zweck der Broschüre

• Beitrag zu einer wachsenden Sicherheitskultur im Gesundheitswesen

• Hauptzielgruppe: Nachwuchs in den Gesundheitsberufen

• Anregung zur Nutzung von Risiko- und Fehlerberichtssystemen

• Systemsicht von Fehlern fördern: Nicht zuerst „wer war schuld?“, sondern „was war schuld?“ fragen

AgendaHintergrund

Aktionsbündnis Patientensicherheit

Arbeitsgruppen

AG Patientenidentifikation

I. Einmal bei der Aufnahme: Voraussetzungen für eine sichere Identifizierung schaffen

II. Vor jeder Maßnahme: Patienten sicher identifizieren

III. Immer: Goldene Regeln für eine sichere Kommunikation

Patientenidentifikation- I. Einmal bei der Aufnahme• Jeder Patient bekommt eine Kombination von Identifizierungsmerkmalen

zugewiesen, die ihn unverwechselbar macht.• Dieser Kerndatensatz besteht aus mindestens:

– 1. Familienname – 2. Vorname – 3. Geburtsdatum – 4. Identifikationsnummer (z. B. Patientennummer, Fallnummer)

Patientenidentifikation – II. Vor jeder Maßnahme

• Es wird überprüft, dass – beim richtigen Patienten – die richtige Maßnahme – durch den richtigen Behandler

durchgeführt wird.

AG Eingriffsverwechslung

Aktive Befragung des PatientenPatient zeigt Eingriffsort

Wie oben + Arzt des Behandlungs-teams markiert den Eingriffsort mit einem nicht abwischbaren Stift

Überprüfung der MarkierungWenn möglich aktive BefragungIdentifikation richtiger Patient und Saal

Letztes Innehalten mittels Mini-ChecklisteAlle Punkte durch OK bestätigenTeam-Time-Out dokumentieren

III. Empfehlungen und Projekte

Eingriffsverwechslung

AG CIRS im Krankenhaus (Critical incident reporting systems)

• Entscheidungsphase• Planungsphase• CIRS-Einführung• Umsetzung von Evaluation und Auswertung• Organisation von Verbesserungsmaßnahmen• Umgang mit Rückmeldungen• Evaluierung der ersten Erfahrungen mit CIRS

AG Behandlungsfehlerregister

• Registerübersicht für Deutschland

• Gemeinsamer Kerndatensatz für Standard-Dokumentation von Behandlungsfehlerfällen

• November 2007: 1. Workshop zu Behandlungsfehlern bei akuter Appendizitis und Diagnosefehler bei der Frakturversorgung

– Norddeutsche Schlichtungsstellen– Ecclesia – GRB– AOK (BV, Berlin, Rheinland-Hamburg, Bayern, Westfalen-Lippe) – MDK Nordrhein – Rhön-Klinikum AG

Kerndatensatz für voll begutachtete Fälle

• ID-Nummer• Patientengeschlecht• Patientenalter• Behandlungszeitpunkt• Versorgungsbereich• Fachgebiet / Berufsgruppe• Behandlungsanlaß (Diagnose)• Maßnahmen, bei denen ein Gesundheitsschaden

entstanden ist• Fehler, durch die ein Gesundheitsschaden

entstanden ist• Gesundheitsschäden

AG Arzneimitteltherapiesicherheit

• Vorschläge zur Risikovermeidung bei vier Stationen des Medikationsprozesses– Aufklärung des Patienten– Verordnung– Verteilung / Applikation– Verträglichkeits- und Erfolgskontrolle

• Prototyp eines „idealen“ Medikationsplanes für Patienten

• Neue Schwerpunkte u.a. „sound alike“ und „look alike“ Präparate

III. Empfehlungen und Projekte

Checkliste Arzneimittelsicherheit

Umsetzung I

• Fortbildungen, Risiko-Management-Runden• Zentrales Telefon für diensthabenden Arzt• Neue Notfallwagen für periphere Stationen• Arbeitsanweisung für Medikamentenanordnung in

Schränken• Keine Nutzung von Blei- oder Filzstiften mehr bei

Medikationsanordnung oder nur noch EDV-Eingabe• Nach Notfall neue Dienstpläne, Doppelbesetzungen

im Pflegedienst sicher gestellt

Umsetzung II

• Einführung von CIRS / Risiko-Management in allen Klinikbereichen (Bremen)

• Medikamente nach Generika sortiert• Dienstanordnung: Unleserliche Anordnungen

(Medikation) werden von Pflegepersonal nicht umgesetzt

• Neue Reanimationskarte (DEFI, Medikation usw.)• Vereinheitlichung der Perfusoren• Mengen- statt Zeitsteuerung der Perfusoren

Umsetzung III

• Verbesserte Pflegeanamnese (nach Schlafwandlerkind-Vorfall) und Höhersetzen des Stationstüröffners

• Je Patient ein Aktentisch auf Intensivstation• Prävention des plötzlichen Kindstodes (keine dicken

Decken, Schlafsäcke angeschafft)• Anschaffung gepolsterter Bettgitter nach Beinahe-

Strangulation• Neuer Lagerungsstandard für schwerstkranke Kinder• Verfahrensanweisung zur Befundabzeichnung

Medikamentenplan

AG Belassene Fremdkörper„Jeder Tupfer zählt!“

Mindestanforderungen für die Durchführung von Zählkontrollen

•Vier-Augen-Prinzip •Zeit einplanen•Der Operateur trägt die Verantwortung •Zählkontrolle dokumentieren•Stopp bei Unklarheiten

Jedes Team-Mitglied zählt !

AG Informieren – Beraten-Entscheiden

Erstes Informationsblatt für die Thrombose-Prophylaxe

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Leitfaden fürAPS-Arbeitsgruppenzur Erstellung undVerbreitung von

Handlungsempfehlungen

Broschüre bereits in 2.Auflage

Ein kleiner Ratgeber für die Kommunikation nach einem Zwischenfall

Veröffentlichungen und Downloads

Broschüren• Agenda Patientensicherheit ab 2006 (pdf) • Empfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation • Handlungsempfehlung (pdf) • Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus

weitere ...• Medikationsplan für Patienten • Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus

Vom APS zum IfPS

Das Institut für Patientensicherheit

Sein wissenschaftliche Programm umfasst: SicherheitskulturPatientensicherheitsindikatoren Messung von Patientensicherheit Implementierungs- und Evaluationsforschung

Politik und Öffentlichkeit

Stellungnahmen zu GesetzenTeilnahme an AnhörungenMitwirkung aim AMTS-AktionsplanAktive Mitarbeit des Vorstands in ArbeitsgruppenCIRS-ForumJahrestagungPressekonferenzen

Serviceangebote für Mitglieder:

Ermäßigung bei Fachtagungen und Trainingskursen

Newsletter

Zugriff auf geschlossenen Mitgliederbereich der APS-Homepage

So erreichen Sie uns

Hausanschrift:Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.

c/o Institut für Patientensicherheit der Universität BonnStiftsplatz 12, 53111 Bonn

Anfragen und BestellungenTel: 02 28/73 83 66

info@aps-ev.deAktuelle Informationen und Termine

www.aps-ev.de

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