d 4-puerperium-laktasyon-2009
Post on 27-Jun-2015
537 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PUERPERİUM-LAKTASYON
Prof Dr Başar TEKİN2009
Puerperium Puerperium
doğumun tamamlanmasından post-partum 6. haftaya kadar devam
eden ve gebeliğe bağlı değişimlerin geri
dönüşünü ilgilendiren süreçtir.
Puerperium İlk 24 saat “immediate “ puerperium, ilk hafta erken puerperium, sonraki dönem ise geç puerperium.
Uterus involüsyonu Uterus doğumdan hemen sonra 1kg ve 20
haftalk gebelik iriliğinde, Doğumdan 1 hafta sonra ise 12 haftalık
gebelik iriliğinde, 6. haftada ise normal iriliğinde yani 100gr
kadardır.
Uterin kontraksiyon Doğumdan hemen sonra plasentayı itmek
için uterus 150-400mmHg iç basınç oluşturur.
Bu iç basınç özellikle ilk 24 saatte azalan süre ve artan intervallerle ağrılı ve daha çok emzirme dönemlerine uyar.
İlk gebeliklerde bu ağrı daha az duyulabilir.
LOCHIA Bu dönemde uterus içindeki desidüal
dokular, kan elementleri gibi kırmızı kanlı akıntı (lochia cruenta),
ilk saatlarda lochia rubraya dönüşür (daha az kan elementi).
LOCHIA 3-4 gün sonra lochia rengi açılır, daha çok
lökosit içerikli olmaya başlar (lochia seroza yada flava).
2.-3. haftada artık mukoid, beyaz görünümlü bir akıntı halini (lochia alba).
Puerperium sonunda bu akıntı da kesilir.
Serviks Serviks ilk hafta sonunda 1cm dilatedir. 6. hafta sonunda sadece servikal eksternal
yüzeylerde ince laserasyon bulguları kalmıştır.(Emmet yırtığı)
Ovülasyon Doğumdan sonra hiç emzirmeyen ve laktasyon
inhibisyonu yapılanlarda ilk ovülasyon genellikle ilk ay içinde ortaya çıkar.
Emzirenlerin emzirme frekansı gece dahil günde 7-8 kez ve yeterli olması halinde 3-6 ay kadar ovülasyonu olmayabilir.
Kontrasepsiyon danışmanlığı verilmelidir.
Egzersiz
Doğumda oluşan doku yırtıkları, pelvik taban hasarları hernilere neden olabileceğinden, puerperiumda iken kişinin ağır egzersiz yapması önerilmemelidir.
Karın hareketleri, hafif aerobik egzersizler, hareket erken önerilmelidir
Üriner sistem
Üriner sistemde %50 olguda proteinüri 1-2 gün kadar devam edebilir,
Üretero-renal genişleme azalarak, 3. aya kadar devam edebilir.
Glükozüri ve kreatinin klirensindeki değişimler 1 hafta sonunda düzelmektedir.
Gebelik kiloları
Gebelikte toplanan yaklaşık 10kg’lık fazlalığın:
5.5 kg’ı fetus-plasenta-amniotik sıvının atılmasından sonra kaybedilir,
geri kalan kısmı ise sıvı toplanması şeklinde oluştuğundan, puerperiumda kaybedilir.
Gebelik kiloları özellikle preeklampsi-eklampsi
olgularında sıvı tutulması daha fazla olduğundan daha çok kilo kaybı oluşur.
Hepatolojik-Hematolojik değerler Gebelikle -eğer bir karaciğer hasarı yoksa-
AST ve ALT değişmez, ancak, trigliseritler 6-7 haftalık bir dönemde normale gelebilir.
Fibrinojen ve faktör II, VII ve X günler içinde normal değerlerine düşerken,
trombosit sayı ve etkinliği, fibrinolitik aktivite, fibrin yıkım ürünleri yine günler içinde normal değerlerine yükselirler.
Hepatolojik-Hematolojik değerler Bu değişimler sırasında gebelikte artmış
olan hiperkoagülabilite durumu nedeniyle; tromboz, tromboflebit ve Emboli olasılığı hareketsizlikle artabilir,
puerperiumdakilere bu nedenle bol sıvı alması ve hareketli olmak önerilmelidir.
Hepatolojik-Hematolojik değerler Gebelikte %30 kadar artmış total eritrosit
hacmi, doğumda %15 azalmakta, 5-7 günde %15 kadar daha azalmakta ve
normal seviyeye inmektedir.
Hepatolojik-Hematolojik değerler Hemoglobin seviyesi de 7. günde normale
gelir. Kalp ile ilgili değişiklikler genellikle 6.
haftada normale gelirken, solunum sistemindeki değişiklikler 1 hafta
ile 6 ay arasında normalleşmektedir.
Laktasyon hCG 11-16. günler arasında normale iner. Emzirmeyen kişilerde östrojen seviyesi
normale 3 haftada gelirken, emzirenlerde daha geç gelir (>180 gün).
Prolaktin günde 1-3 kez emzirenlerde 6 ayda, günde en az 6 kez düzenli emzirenlerde ise en erken 1 yılda normale gelir (laktasyon devam eder).
Laktasyon Emzirmeyenlerin %30 kadarında 90 gün
içinde ovülasyon başlarken, emzirenlede ovülasyon gecikir (6 ayda
ancak %2 gebelik oluşur).
Hormonlar Gebeliğin hiperinsülinizmi ve hipoglisemisi
gebelik öncesi duruma 6-8 haftada gelir. TSH gebelikten ve puerperiumdan fazla
etkilenmez. Plasenta ve overin kullandığı androjenik
prekürsörler nedeniyle artmış olan 17-ketosteroidler ve androstenedion 2-3 günde normalleşir.
KOMPLİKE PUERPERİUM1-Postanestetik komplikasyonlar2-Postpartum kanamalar 3-Postpartum enfeksiyonlar
a)Endometritler b)Üriner sistem enfeksiyonları
4-Postpartum kardiyomyopati 5-Postpartum hemolitik üremi6-Postpartum eklampsi 7-Postpartum psikoz
Postanestetik komplikasyonlar Uygulanan anestezi tipine göre
başağrısı, hipertansiyon yada hipotansiyon, solunum yolu sorunlar (atelektezi..)
Postpartum kanamalar Normalde doğum sonrası 500cc, sezaryen sonrası 1000cc kanama sınır
sayılır.
Puerperal aciller Uterus inversiyonu postpartum acil
olgudur, kanama ve şoka neden olur, histerektomi gerekebilir.
Puerperal aciller Uterin atoni özellikle
iri bebek doğumları, sıvı elektrolit dengesizlikleri, açlık, zorlamalı ve uyarılmış kontraksiyonlu
doğumlardan sonra ortaya çıkabilen ve postpartum kanamaların içinde en önemlilerinden biridir.
Puerperal aciller Atonide
metilergonovin (eğer kalp hastalığı ve hipertansiyon gibi kontrendikasyon yoksa) 0.2mg IM uygulanır.
%5Dx içinde 10-20U/L oksitosin infüzyonu uygulanır.
Prostaglandin-F 0.25-1mg myometriuma, yada metil-PG-F 0.25mg IM olarak her iki saatte bir uygulanır.
Puerperal aciller
Ancak uterin atoni olgusunda bu uygulamalar yapılırken,
doğum kanalı laserasyonları düşünerek dikkatli muayene edilmelidir.
Düzeltilemeyen atonilerde uterin arter yada hipogastrik arter ligasyonu yapılır, histerektomi son seçenektir.
Postpartum enfeksiyonlar Puerperiumda ilk 24 saatten sonra beliren
38 ateş 24 saatten sonra tekrarlaması halinde febril morbidite adını alır
sıklık sırasına göre genital traktus, üriner traktus yada memeyi ilgilendiren ateş nedenleri
gözden geçirilmelidir.
Postpartum enfeksiyonlar Enfeksiyon sonrası ölümler sezaryen olgularında
normal doğumlara göre 4 kat daha fazladır. En sık karşılaşılan patojen mikroorganizmalar
anaerobik non-hemolitik streptokoklar, koliformlar, bakteriodesler, stafilokoklardır. Mikoplazma ve klamidyalar %20-25 sıklıktadır (Tetrasikline duyarlı)
a)Endometritler Genellikle 2-4. gün ortaya çıkarlar. Yüksek ateş, taşikardi, uterus duyarlılık
artışı, halsizlik, ve kötü kokulu bol vaginal akıntı (lochia özellikleri değişmiştir) ortaya çıkar.
Puerperal sepsis yapabilir ve en sık streptokoklar etkendir.
a)Endometritler Ampisilin ve gentamisin, yada sefalosporin
uygulamasına yanıt alınmazsa anaerobik mikroorganizmalar düşünülerek geniş spektrumlu antibiyoterapiye geçilir(Ör: penisilin+gentamisin+(clindamisin yada metronidazol) yada seftrakson+gentamisin), bol sıvı desteği yapılır.
b)Üriner sistem enfeksiyonları Olguların %5’inde ortaya çıkar, koliformlar en sık etkenlerdir. Puerperaların %5’inde olan asemptomatik
bakteriüri %75 olguda 3. günde ortadan kaybolur.
Asemptomatik bakteriüri için 1-3 günlük antibiyoterapi rejimleri önerilmiştir (4gr Ampisilin..).
4-Postpartum kardiyomyopati Genellikle postpartum 1-5 ay sonra
ortaya çıkar.
5-Postpartum hemolitik üremi Özellikle preeklampsi gibi bir
mikroanjiyopatik damar hastalığı olanlarda intrarenal intravasküler koagülasyon nedeniyle oluşur.
6-Postpartum eklampsi Eklampsilerin %50’si eylemde, %25’i
eylem öncesi, %25 kadarı da postpartum ortaya çıkar.
En riskli dönem ilk 12 saat, genellikle 48 saat riskli dönemdir.
Ancak çok nadir olarak postpartum 14 günde de olabilir (geç postpartum eklampsi adını alır).
7-Postpartum psikoz Doğumun ortaya çıkardığı psikoz
tablosudur, kişi önceleri yemek reddeder, paranoid (şüphecilikle giden ruh hastalığı) özellikler belirir,
bazen ise manik tablo ortaya çıkabilir. Genellikle psikozlardan farklı olarak
prognozu iyidir (%20 kadar kalıcı olabilir).
Erken ambülasyon Puerperiumda olası komplikasyonlardan
kaçınmak için erken ambulasyon şarttır. Kişinin kendine güveni gelir, Tromboemboliye karşı tedbir alınmış olur,
bol sıvı alımı teşvik edilir. Erken ambülasyon demek kişinin yorulması
demek değildir, yorulmamak da gerekir.
Diyet Diyette bol protein, bol sıvı, sebze ve
meyva, süt ürünleri gerekir. Ancak 2600-2800 Cal/gün’den fazla
enerji verilmemelidir.
Üriner sistem Doğumdan hemen sonra üriner sistemin
atonisi de olabilir idrar duyusu olmadan aşırı idrar birikimi
olabilir, 6 saat ara ile miksiyon değerlendirilmeli ve
gerekirse kateterizasyon uygulanmalıdır.
Konstipasyon Kabızlık 3. günde hala varsa “milk of
magnesie” yada “lactulose” gibi bir ilaç uygulanabilir,
Ancak doğumda lavman ile barsak sistemi boşaltılmış olguların ilk 3 günde defekasyonu olmaması normaldir. Girişim gerekmez.
Vajinal laserasyonlar Özellikle vajinal yırtıkları olan olgularda
lavman, laksatif ilaç uygulaması son seçenek olmalı hatta uygulanmamalıdır.
Epizyotomi bakmında kuru sıcak (ışık) uygulaması 3x20 dk şeklinde yararlı olabilmektedir.
Egzersiz Postpartum egzersiz doğumdan sonra en az
3 hafta geçtikten sonra başlanmalıdır. Karın ve bel adalelerini ilgilendiren
hareketler yapılmalıdır. Ancak erken dönemde pelvik fıtıklanmalara
neden olabilmektedir.
Seksüel yaşam Postparum seksüel yaşam isteği genellikle 6-8
haftalar arasında ortaya çıkmaktadır. seksüel yaşam %50 olguda 2-4 haftada başlar. Gebelik öncesi orgazmik potansiyel yaklaşık 12.
haftada ortaya çıkmaktadır. (kontrasepsiyon) İlk ovülasyon
emzirenlerde 49. günde, hiç emzirmeyenlerde 33. günde oluşur
Kontrasepsiyon “süt korur” (doğal kontraseptif yöntem)
güvenilir olmadığından, ek bir modern kontraseptif gerekir.
Östrojenli preparatlar (KOK) sütü azaltıcıdır. Bu nedenle bariyer yöntemleri (prezervatif gibi)
progesteronlu preparatlar (aylık enjeksiyonlar, minipil..), RİA uygulamaları önerilir.
LAKTASYON
Gebede meme Gebeliğin ilk yarısında memede alveolar
epitel hücrelerinde proliferasyon, duktusların ve lobuler yapıların oluşması
daha sonra proliferasyon azalır, epitelyal diferansiasyon (sekresyona yönelik) ortaya çıkar.
Gebede meme Gebelik sonuna doğru laktasyon
hazırlıkları oluşur Meme ağırlığı yaklaşık 400gr
kazanır.
Laktasyon Laktasyon 3 dönemde oluşur:
1)mamogenesis (meme gelişimi) 2)laktogenez (süt sekresyonunun başlaması), 3)Galaktopoiez (süt yapımının devamı).
Laktasyon Östrojen duktusların oluşumu ve alveolar
yapının oluşumudan sorumludur. Progesteron ise bu yapıların
olgunlaşmasından sorumludur ve glandüler hücrelerin sekresyon özelliği
kazanmasında büyüme hormonu, insülin, kortizol ve epitelyal “growth” faktör ile birlikte çalışır.
Laktasyon Prolaktin süt üretiminde mutlak
hormondur, ancak laktogenez için düşük östrojen hormonuna gereksinim vardır.
Laktasyon Seks steroidleri ve prolaktin
mamogenezde sinerjistik çalışır, galaktopoiezde antagonistiktir.
Gebelikte progesteron, östrojen ve hPL hormonları düşmeye başlamadan, süt oluşumu için tüm mekanizma hazırdır, süt salımı başlamaz.
Progesteron, östrojen ve hPL düşmesi gereklidir.
Laktasyon Progesteron laktalbumin ve laktoz
üretimini destekler, Östrojen ise laktalbumin üretimini inhibe
ederek prolaktine antagonist etki gösterir.
Laktasyon Sütün üretimi aşamasında sürekliliği
sağlayan oksitosin hormonudur ve emme ile oluşan nörosansoriyel uyarı ve duktus ve alveollerin boşalması ile devamlılığı oluşur.
Emzirme kesilirse, 3-4 hafta içinde prolaktin normal seviyelerine düşer.
Anne sütü Matür bir insan sütü
%7 karbonhidrat (hemen tamamı laktoz), %4 yağ, %1 protein %.2 kadar mineral içerir. %86 kadarı su ve laktozdur.
Yaklaşık 60-75 Cal/dl enerji içerir.
Anne sütü İlk ağız da denen Colostrum ise sarı renkte
miktarı azdır, doğumu izleyen ilk süt kısmıdır ve yüksek
proteinli, yoğun, A vitamini içeriği fazla, Ig’ler içerir,
beslenmeye başlamada ideal içeriklidir.
LAKTASYON BOZUKLUKLARI Angorjman: Genellikle ilk hafta içinde
meme vasküler dokusunun konjesyonu, ve süt birikimi ile oluşur.
İkinci günde şişme ve vasküler yapının yoğunlaşması ardından, areola yada meme angorje olur, şişen meme duktuslara baskı yaparak, süt akımını engeller bu da biriken sütün daha fazla baskı yapmasına neden olur.
LAKTASYON BOZUKLUKLARI Süt lokal ısı uygulaması sonrası sağılarak
boşaltılmalıdır. Eğer gerginlik kalıcı olursa, mastite zemin
hazırlamak yanında süt üretimi de azalır
LAKTASYON BOZUKLUKLARI Mastit: Genellikle memede uygun ortam
oluştuğunda, emzirmenin kesilmesi ile, cilt çatlaklarından giren Staf aureus nedeniyle ortaya çıkar,
Yüksek ateş, bir angorjman gibi ortaya çıksa da, 4-5. günlerden sonra halsizlik ve düşkünlük, ateş, memede aşırı duyarlılık artışı, kırmızılık, sertlik ile ortaya çıkar.
LAKTASYON BOZUKLUKLARI Oluşan mastit selülitin de eklenmesi ile
meme absesine dönüşebilir, Mastit oluşmaması için mutlaka emzirme
devam etmelidir, Abseleşirse, cerrahi olarak drenaj gerekir.
Laktasyon inhibisyonu Bebeğinin emme olanağı olmayan annelerin
süt gelişini kesmeleri gereklidir. Böylece: meme abse ve angorjmanının profilaksisi, normal menstrüel düzenin başlaması
sağlanır.
Laktasyon inhibisyonu Emzirme kesilmesi ilk basamaktır. Sonra süt yapımının engellenmesine
yönelik: 48-72 saat sıkı meme bandajı(?), Östrojen (?) uygulaması Bromokriptin vb. uygulaması yapılır.
İyi günler ...
top related