czy osoba z cukrzycą powinna uprawiać sport i jak się do tego przygotować

1 | MDT Confidential

Dlaczego osoba z cukrzycąpowinna uprawiać sport

i jak się do tego przygotować?

Opracowanie:Lek. med. Andrzej Gawrecki

Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii w Poznaniu

2 | MDT Confidential

Wyrównanie cukrzycy oraz długie życie bez powikłań

A- HbA1c

B-Blood pressure

C-cholesterol

D? (Diet)

E? (Exercise)

3 | MDT Confidential

Wysiłek fizyczny a zdrowie osoby chorej na cukrzycę

• Poprawa wrażliwości na insulinę

• Poprawa bilansu energetycznego

• Poprawa wydolności fizycznej

• Redukcja ryzyka chorób układu krążenia (m.in. poprzez

korzystne działanie na RR, parametry reologiczne krwi)

• Poprawa samopoczucia

4 | MDT Confidential

Czy każdy wysiłek fizyczny niesie z sobą pożądany efekt metaboliczny?

• Wpływ wysiłku fizycznego na efekt metaboliczny zależy od czasu trwania wysiłku!

• Minimalna, efektywna metabolicznie „dawka” tygodniowa wysiłku fizycznego to wysiłek pozwalający na spalenie co najmniej 1000 kcal

• Np. Spacer w średnim tempie (7 x 35min)

• Np. Jazda na rowerze (7 x 15min lub 3 x 35min)

5 | MDT Confidential

Wydatek kaloryczny przy różnego rodzaju wysiłku fizycznym

Tenis 450kcal/hSpacer szybkim krokiem 300kcal/hMarszobieg 500kcal/hWolna jazda na rowerze 300kcal/hGra w piłkę nożną 650kcal/hSzybki taniec 600kcal/hPływanie wolne 400kcal/hPływanie szybkie 800kcal/hPrasowanie 100kcal/h

6 | MDT Confidential

Efekty metaboliczne wysiłku fizycznego w zależności od czasu jego trwania

2-4 tygodnie:

• Wzrost siły mięśniowej

8-10 tygodni:

• Obniżenie RR

• Obniżenie spoczynkowego HR

• Przerost mięśni

12-16 tygodni:

• Wzrost maksymalnej wydolności tlenowej

• Wpływ na dystrybucje tkanki tłuszczowej

• „Trwały” spadek wagi

Wysiłek 12-26 tygodni:

• Wpływ na profil lipidowy (z tym, że wpływ na LDL-dopiero przy intensywnym wysiłku)

Ponad 1 rok:

• Wpływ na masę i strukturę kostną

Michael Fogelholm, Tampere, Finlandia, Spotkanie grupy roboczej d.s. żywienia w cukrzycy EASD,

Kuopio, Finlandia, 06.2007

7 | MDT Confidential

Wpływ na insulinowrażliwość

• Istotnie zwiększona insulinowrażliwość utrzymuje się do 16 godzin po zakończeniu wysiłku

• Poprawa insulinowrażliwości stopniowo zmniejsza się w ciągu kolejnych 3 dni, efekt wysiłku w zakresie insulinowrażliwości znika w ciągu tygodnia, nawet po bardzo intensywnym wysiłku

8 | MDT Confidential

Wysiłek krótkotrwały (godziny,dni):

Wzrost GLUT4

Spadek obwodowego oporu naczyniowego

Wzrost aktywności Heksokinazy II i syntazy glikogenu

Zwiększenie gęstości kapilar (co najmniej tydzień)

9 | MDT Confidential

Korzyści z WF dla chorych na cukrzycę

Korzystny wpływ wysiłku fizycznego na insulinooporność utrzymuje się nawet do 72h

po jego ustaniu!

(ale jednocześnie tylko 72h po jego ustaniu!!!!)

10 | MDT Confidential

Szlak energetyczny Zasoby energii

ATP-PC ATP i PC

ATP-PCBeztlenowy glikolityczny

ATP i PCGlikogen mięśniowy

Beztlenowy glikolitycznyTlenowy

Glikogen mięśniowy

Tlenowy Glikogen mięśniowyTkanka tłuszczowa

Tlenowy Glikogen mięśniowyGlukoza we krwiTłuszcz śródmięśniowyTkanka tłuszczowa

Tlenowy Glikogen mięśniowyGlukoza we krwiTłuszcz śródmięśniowyTkanka tłuszczowa

Max. zryw <6 sek.

Bardzo intensywne ćwiczenia <30 sek.

Bardzo intensywne ćwiczenia <15 min.

Umiarkowanie duża

intensywność 15-60min.

Umiarkowanie duża

intensywność 60-90min.

Umiarkowana

intensywność > 90min.

11 | MDT Confidential

Węglowodany – główne źródło energii dla sportowców

Dieta bogata w węglowodany(60-70% dobowego zapotrzebowania na energię)

jest zalecana dla osób intensywnie uprawiających sport

Dieta wysokotłuszczowa w żaden sposób nie wpływa na wydolność podczas ćwiczeń o intensywności >65%

VO2 max.

12 | MDT Confidential

Trening 90 min.Węglowodany o wysokim indeksie glikemicznym

13 | MDT Confidential

Ile węglowodanów?

Aktywność g węglowodanów / kg m.c. dziennie

3-5 h tygodniowo 4-5

5-7 h tygodniowo 5-6

1-2 h dziennie 6-7

2-4 h dziennie 7-8

> 4 h dziennie 8-10

14 | MDT Confidential

Regeneracja po ćwiczeniach

Większość badaczy zaleca spożywanie 1 g węglowodanów

na 1 kg m.c. w trakcie 2-godzinnej fazy po ćwiczeniach.

(Ivy i in. 1988)

Magazynowanie glikogenu po ćwiczeniach jest najszybsze podczas pierwszych 2 godzin

150% szybsze, niż normalne tempo!

15 | MDT Confidential

Środki ostrożności przed wysiłkiem fizycznym

Odpowiednie obuwie

Odpowiednie nawodnienie

Unikanie urazów

Rozgrzewka

Unikanie ćwiczeń w ekstremalnych temperaturach

Częsta samokontrola w trakcie wysiłku!!!

16 | MDT Confidential

17 | MDT Confidential

Test Coopera – bieg przez 12 min.

Wiek Płeć Bardzo źle

Źle Średnio Dobrze B. dobrze

17-19 Mężczyźni Do 2300 2300-2499 2500-2699 2700-3000 >3000

Kobiety Do 1700 1700-1799 1800-2099 2100-2300 >2300

20-29 Mężczyźni Do 1600 1600-2199 2200-2399 2400-2800 >2800

Kobiety Do 1500 1500-1799 1800-2199 2200-2700 >2700

30-39 Mężczyźni Do 1500 1500-1899 1900-2299 2300-2700 >2700

Kobiety Do 1400 1400-1699 1700-1999 2000-2500 >2500

40-49 Mężczyźni Do 1400 1400-1699 1700-2099 2100-2500 >2500

Kobiety Do 1200 1200-1499 1500-1899 1900-2300 >2300

>50 Męczyźni Do 1300 1300-1599 1600-1999 2000-2400 >2400

Kobiety Do 1100 1100-1399 1400-1699 1700-2200 >2200

18 | MDT Confidential

Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę

Jeśli wartość glikemii > 250 mg/dlchorzy na cukrzycę typu 1 powinni wykonać oznaczenie

ciał ketonowych w moczu i w przypadku stwierdzenia ketonurii wysiłek jest przeciwwskazany;

Chorzy na cukrzycę typu 2 powinni rozważyć analogiczne ograniczenie w przypadku, gdy wartość glikemii przekracza 300 mg/dl.

Czyli kiedy nie powinniśmy ćwiczyć ?

19 | MDT Confidential

Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę

Powikłania naczyniowe cukrzycy:•retinopatia cukrzycowa proliferacyjna : ryzyko krwawego wylewu do ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki;

•nefropatia cukrzycowa : nasilenie wydalania albumin i białkomoczu;

•neuropatia autonomiczna: obecność hipotonii ortostatycznej; ryzyko wystąpienia niemego niedokrwienia

Po 35 r.ż. EKG, próba wysiłkowa, profil lipidowy

20 | MDT Confidential

Prawidłowa selekcja do określonego typu wysiłku fizycznego

21 | MDT Confidential

Zaawansowana retinopatia proliferacyjna i krwotok do ciała szklistego

22 | MDT Confidential

Intensywność wysiłku i rodzaj ćwiczeń

Ta sama wartość energetyczna wykonana z użyciem dużych grup mięśniowych kończyn dolnych w mniejszym stopniu obciąża układ krążenia niż ćwiczenia wykonywane kończynami górnymi

23 | MDT Confidential

Wysiłki statyczne

Siła skurczu > 60-70% max. dowolnej siły skurczu powoduje zamknięcie dopływu krwi do włókien mięśniowych.

Uniemożliwiony dowóz tlenu, substratów energetycznych i hormonów – źródłem energii jest glikogen mięśniowy

Ćwiczenia statyczne nie powodują redukcji dobowej dawki insuliny i nie obniżają glikemii w takim stopniu jak

sporty wytrzymałościowe

Fizjologiczne podstawy wysiłku fizycznego; Jan Górski

24 | MDT Confidential

Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych na cukrzycę

Hipoglikemia• konieczność pomiarów glikemii przed treningiem,

• w trakcie i po treningu

• dodatkowe WW

• nie należy podejmować wysiłku fizycznego przy wyjściowej

glikemii niższej niż 100 mg/dL bez spożycia

węglowodanów prostych

Hiperglikemia

25 | MDT Confidential

National Athletic Trainer’s Association Position Statement: Managment of the Athlete with type 1 diabetes mellitus

Optymalne wartości glikemii:100 – 180 mg/dl

↓ ryzyko: odwodnienia; hipoglikemii; nieprawidłowej kontrregulacji hormonalnej

J. Athletic Training 2007, 42: 536-545

26 | MDT Confidential

Najczęstsze przyczyny hipoglikemii związanej z wysiłkiem

• Nieadekwatna ilość, skład posiłku,

• Brak korekty dawki insuliny,

• Brak uwzględnienia przyspieszenia wchłaniania insuliny,

restytucji zapasów glikogenu,

• Depozyt insuliny w miejscu wkłucia, które nie było

wymieniane > 3 dni

27 | MDT Confidential

Środki ostrożności przed wysiłkiem fizycznym

Przed nieplanowanym wysiłkiem fizycznym należy:

• spożyć dodatkową porcję węglowodanów (20–30 g/30 minut wysiłku)

• lub/i zredukować bolus przed posiłkiem

• oraz rozważyć ewentualną redukcję dawki insuliny podawanej po wysiłku;

•Jeżeli wkłucie zestawu infuzyjnego założone jest na pośladku lub na udzie należy liczyć się z szybszym wchłanianiem insuliny

•Dzieciom młodszym przed treningiem zaleca się spożycie 10 g węglowodanów, dzieciom starszym 15 g węglowodanów.

•Jeżeli wysiłek trwa > 30 min. należy podać dodatkową porcję 15 g węglowodanów*.

*American Academy of Sports Medicine

28 | MDT Confidential

Przyczyny hiperglikemii po wysiłku fizycznym

• Nie zastosowanie insuliny• Wyłączenie pompy na zbyt długi okres czasu• Spożycie posiłku podczas wf bez podania bolusa• Spożycie zbyt dużej ilości węglowodanów przed wf• Brak odpowiedniej aktywności• Choroba• Okres przedmiesiączkowy• Wysoki poziom stresu

29 | MDT Confidential

„Wyrzut” hormonów, które podnoszą glikemię!

30 | MDT Confidential

Nie ma aktywności fizycznej bez insuliny!

Bardzo intensywny wysiłek

wyrzut hormonów: kortyzolu (steryd produkowany w nadnerczach), glukagonu, adrenaliny, hormonu wzrostu.

glikogenoliza i glukoneogenezą

Hiperglikemia

31 | MDT Confidential

Czy podczas wysiłku fizycznego nie brakuje nam insuliny?

Kontrola obecności acetonu w moczu!!!

To tylko 15 sek.

Jak to sprawdzić ?

32 | MDT Confidential

Ćwiczenia w godzinach porannych?

Przed śniadaniem?

Czy możemy ćwiczyć o każdej porze dnia?

Brak węglowodanów !

33 | MDT Confidential

17- letni chłopak trenuje piłkę nożną

Środa – obiad o godz. 16.00 – 6 WW, glikemia 150 mg/dl 4 j. szybkodziałającego analogu insuliny trening o godz. 17.00 – glikemia 110 mg/dl

Hipoglikemia przed treningiem jest mało prawdopodobna, ponieważ dawka insuliny przed obiadem została zredukowana o 50% oraz minęła dopiero 1 godz. od posiłku.

Czy spożycie dodatkowej porcji węglowodanów jest wskazane?

TAK, ponieważ w tym czasie występuje maksymalne działanie insuliny

NIE, ponieważ spożyte węglowodany nie uległy jeszcze wchłonięciu, a dawka insuliny została zredukowana

34 | MDT Confidential

Glikemia 230 mg/dl - można rozpocząć trening i glikemia ulegnie najprawdopodobniej obniżeniu, ponieważ występuje maksymalne działanie insuliny.

17- letni chłopak trenuje piłkę nożną

Glikemia 230 mg/dl powoduje glukozurię (utratę kcal) oraz zwiększoną utratę płynów – jest to niekorzystne podczas treningu sportowego.

Środa – obiad o godz. 16.00 – 6 WW, glikemia 150 mg/dl, 4 j. szybkodziałającego analogu insuliny trening o godz. 17.00 – glikemia 230 mg/dl

35 | MDT Confidential

Glikemia 320mg/dl - wskazana dawka korekcyjna insuliny oraz oznaczenie związków ketonowych we krwi.

Wynik dodatni ciał ketonowych jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do treningu.

Wynik ujemny ciała ketonowych pozwala na rozpoczęcie treningu, ale z przesunięciem czasowym, np. o 1 godzinę, poprzedzonym ponowną kontrolą glikemiiTrening sportowy w godzinę od spożycia posiłku i podania insuliny jest niekorzystny, ponieważ trudno przewidzieć wpływ insuliny i aktywności fizycznej na stężenie glukozy we krwi. Może też być powodem dyskomfortu z powodu spowolnienia opróżniania żołądka.

Wskazana dawka korekcyjna insuliny oraz oznaczenie związków ketonowych w moczu.

17- letni chłopak trenuje piłkę nożną

Środa – obiad o godz. 16.00 – 6 WW, glikemia 150 mg/dl, 4 j. szybkodziałającego analogu insuliny trening o godz. 17.00 – glikemia 320 mg/dl

36 | MDT Confidential

Podstawowe zasady, które powinny być przestrzegane podczas treningu sportowego u osoby z cukrzycą

• Trener oraz pozostali zawodnicy powinni być poinformowani o tym, że kolega z drużyny ma cukrzycę.

• Trener powinien posiadać podstawową wiedzę o cukrzycy, w szczególności dotyczącą hipoglikemii i odpowiedniego postępowania w razie jej wystąpienia, np. podanie glukagonu

• Zawodnik musi kontrolować glikemię przed i po treningu, jak również (o ile jest to możliwe) w trakcie treningu/meczu

37 | MDT Confidential

Wariant I

Odłączenie pompy przed treningiem:

•Jeżeli trening odbędzie się < 2 godz. po posiłku, dawka bolusa insuliny powinna być zredukowana o 30-50%.

•Jeżeli trening odbędzie się > 2 godz. po posiłku, redukcja dawki bolusa spowodowałaby, że zawodnik rozpocznie trening z hiperglikemią.

• W tej sytuacji konieczne będzie spożycie dodatkowej porcji węglowodanów – zależnie od glikemii.

•Jeżeli trening odbędzie się > 4 godz. po posiłku, należy spożyć 2-4 WW i podać 0.3 – 0.5 przelicznika codziennie stosowanego na 1 WW (jednostki insuliny/1WW) (zachowanie depozytu insuliny w tkance podskórnej).Pompę insulinową możemy odłączyć

na 2-3 godziny.

38 | MDT Confidential

Odłączenie pompy na czas treningu sportowego

- czas odłączenia pompy- glikemie przed treningiem i po treningu- ocena właściwego odżywiania się sportowca- „balans insulina / węglowodany”

39 | MDT Confidential

Odłączenie pompy insulinowej poprzedzone bolusem insuliny

40 | MDT Confidential

Wzrost stężenia cukru po odłączeniu pompy insulinowej na 2.5 godz.

41 | MDT Confidential

1.9j aktywnej insuliny

42 | MDT Confidential

Wariant II

Nie odłączamy pompy - redukcja wlewu podstawowego(baza tymczasowa)

Szczególnie wielogodzinna aktywność (np. rower, porządki, wędrówka górska)

Redukcja o 20 – 80% na czas wysiłku 1-2 godz. przed rozpoczęciem aktywności fizycznej

Po skończeniu aktywności fizycznej wskazany posiłek i bolus uzupełniający niedobór insuliny

43 | MDT Confidential

90 min. tenisa

Dodatkowo 8 WW + 4 WW soku w trakcie meczu – glikemia 60 mg/dl

Zastosowanie systemu ciągłego monitorowania glikemii podczas gry

w tenisa ziemnego

44 | MDT Confidential

Trening i obniżenie glikemii w godzinach nocnych

45 | MDT Confidential

Uwaga na hipoglikemie nocne!

Wielogodzinna lub bardzo intensywna aktywność fizyczna

Odbudowywanie zapasów glikogenu w wątrobie i mięśniach

Baza tymczasowa szczególnie w I połowie nocyredukcja o 20-30%

Redukcja bazy wieczornej bazy podawanej za pomocą penów

46 | MDT Confidential

Po wysiłku fizycznym słabszyefekt działania glukagonu!!!

47 | MDT Confidential

Insulina NPH 10-0-0-12

Analog szybkodziałający śniadanie g. 8:00 6 WW -12jobiad g. 14:00 5 WW - 5j kolacja g. 19:00 6WW - 9j

Pływanie 9:00 – 10:00

Redukcja dawki przed śniadaniem – 8 j

Całodzienny rajd rowerowyNPH 8-0-0-10 Śniadanie 9j Obiad 4j Kolacja 7j

48 | MDT Confidential

Wysiłek wytrzymałościowyzależy od zasobów glikogenu

w mięśniach

Sport = dieta bogatowęglowodanowa60-70% zapotrzebowania

energetycznego

WW są najkorzystniejszym źródłem energii

dla skurczu mięśniowego

Do 2 godz. po wysiłku należy spożywać WW

celem odbudowania zasobów glikogenu

INSULINA

49 | MDT Confidential

Dziękuję za uwagę…

50 | MDT Confidential

Treningi Michała Jelińskiego

Masa ciała: 94kg

Dobowa dawka insuliny: ok.40j

Ilość spożywanych WW: 50-60 na dobę

51 | MDT Confidential

Śniadanie 8:30 bolus prosty 4 j

I trening 10:30 – 12:00 (napój izotoniczny 7 WW)

Odżywka regeneracyjna 4 WW / 15g białka – 4 j

Obiad 13:00 bolus prosty 8 j

II trening 17:00-18:00 (napój izotoniczny 7 WW)

Odżywka regeneracyjna 4 WW / 15g białka – 4 j

Kolacja 19:00 bolus prosty 7 j

Redukcja wlewu podstawowego o 60 % na czas treningu

52 | MDT Confidential

Dzień treningowy Michała Jelińskiego

Baton energetyczny, napój izotoniczny – 9 WW.Nie został podany bolus insuliny.

Redukcja wlewu podstawowego o 50% na czas treningu. Po treningu i w nocy dawki insuliny nie są redukowane.

80 min. treningu na ergometrze - ćw. o średniej intensywności

53 | MDT Confidential

Regaty wioślarskie 2 maja 2009

Bieg I 13:40-13:50 Bieg II 18:00 – 18:10

54 | MDT Confidential

Team Type 1 – drużyna kolarska

55 | MDT Confidential

Najtrudniej wystartować…

Powodzenia !