complicaciones locales de la pancreatitis aguda. objetivos clasificar y definir las complicaciones...

COMPLICACIONES

LOCALES DE LA

PANCREATITIS AGUDA

OBJETIVOS

Clasificar y definir las complicaciones locales de la

pancreatitis aguda grave

Rol del tratamiento miniinvasivo

SIMPOSIO INTERNACIONAL

ATLANTA 1992

CLASIFICACION

COLECCIÓN AGUDA

NECROSIS PANCREATICA (estéril o infectada)

PSEUDOQUISTE AGUDO (Infectado o no)

ABSCESO

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA

Son frecuentes y aparecen a la 1ª semana del

episodio agudo

Localización predominantemente extrapancreática

(más frecuente espacio pararrenal anterior izq.)

Se presenta en el 40% de las P.A

Alta incidencia de reabsorción espontánea

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA

CARACTERISTICAS

Continente: sin pared fibrosa o de granulación

Contenido: exudado inflamatorio, jugo ppancreático,

sangre

30 – 50 % se complican: Absceso

Pseudoquiste agudo

FALTA DE REABSORCION

Gravedad del ataque

Monto y extensión de la necrosis pancreática

Ruptura del conducto pancreático

DIAGNOSTICO

Ecografía TAC dinámica

Para monitoreo, evaluando cada 48 hs el tamaño de la colección,la presencia de líquido fuera de la colección y el cambio de aspecto del contenido

•Detecta colección intra y extrapancreática

•Evalúa tamaño, número y extensión; relación con estructuras vecinas

•Detecta complicaciones

TRATAMIENTO

Sin ruptura del conducto pancreático con contenido

inflamatorio

Con ruptura del conducto pancreático y

parénquima viable

Reabsorción completa No se reabsorben

Se infectan

ABSCESO

Se organizan

PSEUDOQUISTE

INTERVENCION TEMPRANA

Colecciones líquidas agudas que persisten más

allá de la 1ª semana o que cursan con ruptura

del conducto pancreático

CPRE Drenaje percutáneo de colección

Transverso, Kozarek: Interventional management of peripancreatic fluid collections

CRITICAS

Es difícil asegurar que la colección es la responsable

de los síntomas de la 1ª semana

La instrumentación infecta

Suele haber necrosis que no resuelve y se infecta

CONCLUSIONES

TRATAMIENTO MINIINVASIVO

PORQUE NO?

La respuesta sistémica temprana de la pancreatitis aguda es

similar a la respuesta séptica

Las colecciones no son necesariamente líquidas y por lo tanto

aptas para el drenaje

El 50 % se reabsorben espontáneamente

NECROSIS PANCREATICA

Área no viable de parénquima pancreático, parcial o

difusa, asociada típicamente con necrosis peri

pancreática.

Salvo las colecciones líquidas por exudado inflamatorio,

todas las complicaciones locales se originan en la

necrosis pancreática

Mortalidad temprana

Depende de

Respuesta inflamatoria del huésped

Fallo multiorgánico

Mortalidad tardía

Depende de

Evolución final de las lesiones necróticas:

Necrosis pancreática infectada

Pseudoquiste agudo

Absceso

NECROSIS PANREATICA ESTERIL

Internación en UCI

Tratamiento agresivo y conservador desde el inicio

Indicación quirúrgica en aquellos pacientes que

presentan luego de 14 días del comienzo del cuadro,

progresión de la necrosis y persistencia de la respuesta

inflamatoria, PREVIA BACTERIOLOGIA

PERCUTANEA

PANCREATITIS AGUDA

NECROTIZANTE

Complicaciones evolutivas

Necrosis

pancreática

infectada

Pseudoquiste

agudo

Absceso

NECROSIS PANCREATICA

INFECTADA

DEFINICION

Necrosis pancreática y peripancreática con bacteriología

positiva, límites imprecisos y escaso componente líquido

en un contexto clínico caracterizado por una respuesta

inflamatoria temprana seguida de sepsis.

NECROSIS PANCREATICA

INFECTADA

Presente en el 29 % de los pacientes

Es el principal factor de severidad de la PA

Mortalidad del 12 – 48%

Contaminación bacteriana 40 – 70 % ( relacionado

directamente con la duración y extensión de la necrosis)

CONTAMINACION BACTERIANA

Cultivos positivos 1ª semana 24%

2ª semana 36%

3ª semana 72%

80 % flora polimicrobiana

Mecanismo involucrado más frecuentemente

TRANSLOCACION BACTERIANA

NECROSIS PANCREATICA

INFECTADA Clínico

Imagenológico

Bacteriología percutánea

Indicaciones

• Respuesta inflamatoria persistente con evidencia clínica de sepsis

• Recidiva inflamatoria luego de mejoría clínica inicial

Guiada por TAC o ECO

Sensibilidad y especificidad mayor al 95%

Bajo índice de complicaciones

DIAGNOSTICO

NECROSIS PANCREATICA

INFECTADA

LA CIRUGIA GOLD STANDARD

Los procedimientos miniinvasivos han quedado

establecidos en la sepsis recurrente post necrosectomía

Aún se desconoce la factibilidad del tratamiento

miniinvasivo en la necrosis infectada

NECROSIS PANCREATICA

INFECTADA

Drenaje percutáneo: útil con criterio

temporizador en pacientes críticos con alto riesgo

y colección a tensión

Actualmente surge la idea que el paciente con

NPI podrían ser tratados de manera miniinvasiva

(menor activación de la respuesta inflamatoria)

NECROSECTOMIA

NECROSIS PANCREATICA

INFECTADA

DRENAJE PERCUTANEO

OBJETIVO: Evacuar la necrosis y drenaje adecuado

al exterior de los lechos retroperitoneales, ya que éstos

son la principal causa de sepsis recurrente

Porcentaje de éxito curativo: 50%

Complicaciones: Sangrado, perforación visceral,

infección parietal

Impracticabilidad del 20%

DRENAJE PERCUTANEO

ACCESOS

Estómago y duodeno: Cabeza y cuerpo del páncreas

Espacio pararrenal anterior izquierdo: Cola del páncreas

Actualmente se ha descripto la necrosectomía percutánea

asistida por fibra óptica y videoendoscopía

PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO

5% de las PA originan un pseudoquiste; 20% de las PA graves

Existe ruptura del conducto por necrosis

Los mayores de 5 cm. Rara vez se reabsorben y se complican en el 30 –

50% con infección, perforación o hemorragia

Suelen ser únicos

Colección líquida persistente cuatro semanas después de un

episodio agudo y con una pared bien constituida

Clínica: Asintomático, compresión de órganos vecinos

Imagenológico

TAC dinámica: Imprescindible para evaluar la presencia y monto de necrosis glandular asociada

Ecografía: Útil en el control evolutivo

CRMN: Sólo si existe sospecha de obstrucción

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

AGUDO

DIAGNOSTICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

COMPLICACIONES

AGRANDAMIENTO: Mayor a 6 cm. con necrosis pancreática

asociada mayor al 30% deben ser tratados quirúrgicamente

RUPTURA: A cavidad peritoneal o en el tracto digestivo

INFECCION: Inicialmente deberían ser tratados mediante drenaje

percutáneo

HEMORRAGIA: Suele ser fulminante. Taponamiento abierto y

curaciones programadas.

OBSTRUCCION: Duodenal y del tercio distal del colédoco.

TRATAMIENTO PSEUDOQUISTE AGUDO

Asintomático

Observación

Tamaño

Disminuye

Reabsorción espontánea

No disminuye

Síntomas / Aumento de tamaño

Sin necrosis

Drenaje percutáneo o endoscópico

Con necrosis

Sin infección

Necrosectomía y drenaje interno

Abierto Laparoscópico

Con infección

Drenaje percutáneoNo resuelve

Necrosectomía y drenaje

externo

Resuelve

NECROSECTOMIA Y DRENAJE

INTERNO Abierto

Laparoscópico • Es mínimamente invasiva

• Permite realizar la necrosectomía y el drenaje interno de la misma manera que en forma convencional

• Tipo de anastomosis

1. Cistogastroanastomosis

2. Cistoyeyunoanastomosis

DRENAJE PERCUTANEO

DRENAJE PERCUTANEO

TRATAMIENTO PERCUTANEO

Fue descripto hace más de 15 años

Éxito terapéutico 85 – 90 %

Menor morbilidad que la cirugía

Aspectos importantes en la evaluación del pseudoquiste

1. Comunicación con los conductos pancreáticos

2. Monto de la necrosis pancreática

TRATAMIENTO PERCUTANEO

INDICACIONES

Pseudoquiste con mínima o ninguna

necrosis

Pseudoquiste post necrosectomía

con resolución previa de la pared

abdominal

CONTRAINDICACIONES

Pseudoquistes con porcentaje de

necrosis mayor al 30%

Alta comunicación con los conductos

pancreáticos

Elevado porcentaje de fístulas

Predispone a la infección secundaria

de la necrosis no evacuada

TRATAMIENTO PERCUTANEO

De elección

Previene fístulas externas

Contraindicado si hay deficiente interposición del estómago entre el pseudoquiste y la pared abdominal

No es excepcional la recidiva

ABORDAJE TRANSGASTRICO

DRENAJE ENDOSCOPICO

ECO-GUIADO

DRENAJE ENDOSCOPICO ECO-GUIADO

Colección circunscripta de pus, originados en

exudados inflamatorios, con mínima o

ninguna necrosis asociada, por lo general

ubicado lejos del páncreas

ABSCESO PANCREATICO

ABSCESO PANCREATICO

Poco frecuentes (1 – 2%)

Formas de presentación

Absceso post necrosectomía

Infección de colección líquida aguda

Infección de un área pequeña de tejido necrótico

DIAGNOSTICOCLINICA

Típica

Dolor abdominal

Masa palpable y defensa

Signos de sepsis luego de la 2ª y 3ª semana

Solapada

Síndrome de impregnación sin

fiebre ni leucocitosis

IMAGENES

Ecografía

TAC dinámica

RMN con gadolinio

Punción con aguja fina

La ausencia de necrosis|

reforzaría el diagnóstico

TRATAMIENTO PERCUTANEO

Vía de elección

Tasa de curaciones entre 70 – 80%

Abordaje anterolateral o posterior bajo control por imágenes

(vía transhepática o transgástrica)

Complicaciones:1. Hemorragia a través del catéter

2. Episodios de bacteriemia o sepsis

3. Derrames pleurales, empiemas o neumotórax

4. Pseudoaneurisma de alguna de las arterias que rodean al páncreas. Es la más grave.