cefaléias primárias para odontólogos

HENRIQUE CARNEIRO -HOSPITAL MATER DEI – BH

-CENTRO DE TRATAMENTO DAS DORES DE CABEÇA DE BELO HORIZONTE

“Cefaleias Primárias : O que o Dentista especialista

em dores orofaciais precisa saber !”

Doutor, me ajude por favor. Já não agüento mais

conviver com esta dor !!!

Cefaleias Primárias

Está entre as 20 causas mais freqüentes de atendimento ambulatorial- hospitalar

19ª. doença incapacitante segundo O.M.S.

4ª causa de procura aos atendimentos de urgência

LyN. Advance data from vital ad health statistics;2001;321:1-28.

Cefacleias Primárias

O porquê do tema ?

As cefaleias primárias são consideradas a própria doença em si. Não há uma

causa aparente ou detectável que possa ser responsável por seu surgimento e

manutenção.

Edição da Classificação Internacional de Cefaleias (CIC-II)

Primárias, SecundáriasNeuralgias CranianasOutras Cefaleias

Classificação internacional das cefaleias – 2ª ed. São Paulo: Alaúde Editorial; 2006.

1) migrânea 2) cefaleia do tipo tensional (CTT)3) cefaleia em salvas e outras cefaleias

trigêmino-autonômicas 4) outras cefaleias primárias

Classificação internacional das cefaleias – 2ª ed. São Paulo: Alaúde Editorial; 2006.

CefaliatraCefaliatra

MigrâneaMigrânea Cefaléia em Cefaléia em SalvasSalvas Grupo IVGrupo IV

CTTCTT

CefaliatraCefaliatra

MigrâneaMigrânea

SalvasSalvas Grupo IVGrupo IV

Cefaléia Cefaléia

TensionalTensional

Cefaleia primária, secundária ou ambas ?

Secundária: primeira ocorrência e estrita relação temporal de início com manifestações craniocervicais

Piora de uma cefaléia primária pré-existente:Somente primária ou primária + secundária

Classificação Internacional das Cefaléias – Parte II – Íten 11, 201-202

As classificações procurem descrever e diferenciar doenças ou síndromes.

Os pacientes não são “mono-sintomáticos” ou “uni- patológicos”.

Expectativa que qualquer dor crônica aconteça com maior frequência na presença de alguma outra dor que na ausência desta.

Chronic pain syndromes: you can’t have one without another. Pain. 2007; 131: 237–8.

Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP), entre pacientes com DTM, em torno de 70% a 85% são também acometidos por cefaléias

Pacientes com DTM têm aproximadamente duas vezes mais chances de também apresentar algum tipo de cefaleia Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy. Neurology

2007;68:343–349

1. A presença de DTM é maior entre indivíduos que apresentam cefaleias primárias, apontando para importante associação entre essas condições

2. A associação entre DTMs e cefaleias primárias ocorreu em maior magnitude para as migrâneas e CCD

3. A associação somente foi constatada com as DTMs que apresentavam dor (DTM muscular ou mista)

4. Quanto maior o grau de dor crônica associada à DTM, maior o risco para migrânea e CCD, mas não para CTTE

5. A DTM está associada com maior frequência de cefaleias.

Cefaleias Primárias e DTM

“A cefaléia tão frequentemente considerada como irmã feia da especialidade

(neurológica), ambígua, mal entendida e sempre chata na clínica, recebeu um

up grade, e deixou que revelássemos alguns de seus segredos que vieram a enriquecer nossa

prática e melhorar a qualidade de vida de seus sofredores...”

Peter Goadsby

Anamnese das cefaléias

Breve roteiro de anamnese em dor de cabeça.

1.1. InícioInício2.2. FrequênciaFrequência

3.3. DuraçãoDuração

4.4. Local Local

5.5. Qualidade Qualidade

6.6. QuantidadeQuantidade

7.7. Fatores associadosFatores associados

8.8. DesencadeantesDesencadeantes

9.9. AgravantesAgravantes

10.10. Fatores de alívioFatores de alívio

11.11. PercepçãoPercepção

12.12. TratamentosTratamentos PréviosPrévios

Há quanto tempo tem dor de cabeça ?

Cefaléias primárias X secundáriasPeríodos assintomáticosPiora recente

1.1. InícioInício

2.2. FrequênciaFrequência3.3. DuraçãoDuração

4.4. Local Local

Com que freqüência suas dores ocorrem ?

Diferenciação entre as várias causas de cefaléias primárias

1.1. InícioInício

2.2. FrequênciaFrequência

3.3. DuraçãoDuração4.4. Local Local

Quando a dor começa, quanto tempo dura ?

Você dorme já dormiu e acordou com a dor?

Há oscilações durante a dor ?

1.1. InícioInício

4.4. Local Local 5.5. Qualidade Qualidade

Aonde da cabeça que doi ?

Aonde começa ?Aponte com o dedo o trajeto da

dor (irradiações)

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

5.5. QualidadeQualidade

Tente descrever como é sua dor.

Ajude se necessário, sem induzir (aperta, queima, lateja, fura)

Aceite que alguns pacientes não conseguem definir.

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

6.6. QuantidadeQuantidade7.7. Fatores associadosFatores associados

Qual a intensidade da dor ? Escala visual (0 – 10)

Interferência nas atividades de vida diária:

Leve = não interfere Moderada = interfere Forte = Impossibilita

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

7.7. Fatores associadosFatores associados8.8. DesencadeantesDesencadeantes

12.12. TratamentosTratamentos Prévios Prévios

Quando a dor vem o que mais você sente ?

Deixe que o paciente fale espontâneamente

Pergunte após sobre aversão a cheiros

Barulho, luz. Presença de aura visual e parestésica.

O que você costuma fazer quando está com dor?

1.1. InícioInício2.2. FrequênciaFrequência3.3. DuraçãoDuração4.4. Local Local 5.5. Qualidade Qualidade 6.6. QuantidadeQuantidade

7.7. Fatores associadosFatores associados8.8. DesencadeantesDesencadeantes9.9. AgravantesAgravantes10.10. Fatores de alívioFatores de alívio11.11. PercepçãoPercepção12.12. TratamentosTratamentos Prévios Prévios

Diagnóstico de migrânea com a presença de dois de:

Fotofobia Náusea Incapacidade para tarefas cotidianas

81% sensibilidade75 % especificidade

Lipton e cols, Neurology 2003;61:375-382

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

8.8. DesencadeantesDesencadeantes9.9. AgravantesAgravantes

12.12. TratamentosTratamentos Prévios Prévios

O que causa sua dor ?

Alimentos, estresse, sono, jejum, ciclos menstruais, exercícios físicos, álcool, medicações, traumas prévios.

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

9.9. AgravantesAgravantes10.10. Fatores de alívioFatores de alívio

O que você sabe que piora sua dor?

Exercícios, luz, barulho, odores, ansiedade

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

10.10. Fatores de Fatores de alívioalívio

O que você faz para melhorar quando está com dor ?

Gelo, massagens, acupuntura, relaxamento, tenta esquecer.

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

11.11. PercepçãoPercepção12.12. TratamentosTratamentos

PréviosPrévios

O que você acha que pode estar causando sua dor?

Reconhecer os medos, incertezas, inseguranças para poder informar e esclarecer.

1.1. InícioInício

4.4. Local Local

Você costuma tomar quais remédios para dor ? Já fez algum tratamento preventivo com o uso de medicações diariamente ?

Anotar detalhadamenteEsclarecer sobre posologias e

início de açãoPerguntar sobre comorbidades

A anamnese:

Algumas dicas úteis

Mais vale a pena reformular uma pergunta, do que repeti-la em tom mais alto

Deixe o paciente falar, no início não o interrompa

Paciência e tempo são pré requisitos básicos

Thrust D. Take a good history. Pratical Neurology 2002;2:113-116

A anamnese:

Algumas dicas úteis

Informe sempre sobre perspectivas e expectativas reais do tratamento

O fim da anamnese e consulta é uma decisão mútua

Nem sempre tudo é tão evidente quanto parece

Thrust D. Take a good history. Pratical Neurology 2002;2:113-116

Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico e Tratamento

Cefaléia do Tipo Tensional

“Dor bilateral, com caráter de pressão ou aperto, de intensidade fraca a moderada e que não piora com

atividades físicas rotineiras. Não há náuseas, mas foto ou fonofobia podem estar presentes.”

Classificação IHS 2004

Cefaléia do Tipo TensionalEpidemiologia

Cefaléia mais comum

69% homens e 88% das mulheresRasmussem, 2002

Prejuízos laborais e sociais em 60% dos portadores Bendtsem, 2006

Tipo mais negligenciado

Predomínio sexo feminino Farias da Silva 1989,2000 e 2003

Rabello 2002

Cefaléia do Tipo TensionalDiagnóstico

Não há componente genético no tipo episódicoOlesen et cols 2004

Início habitual após 20 anos Farias da Silva 1989,2000 e 2003

Idade prevalente entre 20 e 50 anosKrynchantowsky,2002; Schwartz,1998; Cheung,2000

Infreqüente

1- CTTE

Freqüente

2- CTTC

Associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana

NÃO associada a aumento da sensibilidade dolorosa pericraniana

-Tipo Tensional Episódica (CTTE)

-Infreqüente: Pelo menos dez crises ocorrendo menos que um dia por mês (menos que doze por ano) -Freqüente: Pelo menos dez crises ocorrendo mais que um e menos que quinze dias por mês, durando pelo menos três meses (mais que 12 e menos que 180 dias por ano)

-Tipo crônico (CTTC):Cefaléia ocorrendo por 15 ou mais dias de dor por mês, por mais de três meses ( mais que 180 dias por ano)

Fatores desencadeantes Estresse Distúrbios do sono Ansiedade Depressão

Cefaléia do Tipo TensionalDúvidas Diagnósticas

Pode haver náuseas 17% Farias da Silva 1989,2000 e 2003

Agravamento pela atividades físicasSilberstein

30% Turkdogan 2006

A dor pode ser unilateral 20% Iversen – 1990

10% Rasmussen – 199110 a 20% Matta e Moreira –2006, 2003

A dor pode ser pulsátil10% Iversen – 1990

43% Turkdogan 2006

A migrânea é mais confundida com a cefaléia do tipo tensional que o inverso

37% dos pacientes diagnosticados como CTT eram portadores de migrânea

American Migraine Study II

Cefaléia do Tipo TensionalDiagnósticos Diferenciais

Migrânea sem aura

Cefaléia por abuso de analgésico

Cefaléia persistente diária desde o início

Cefaléias secundárias (distúrbios de acomodação visual, problemas oclusionais, disfunção têmporo-mandibular)

Cefaléia do Tipo TensionalTratamento

Quando tratar profilaticamente ?

Episódica freqüente Uso de analgésicos deve-se restringir a duas vezes por

semana Cefaléias de longa duração (3 a 4 horas) Intensidade moderada

Tipo crônico SEMPRE

Cefaléia do Tipo TensionalTratamento

Tratamento não Farmacológico Profilático

Técnicas de relaxamento e biofeedback B Psicoterapia C Técnicas cognitivo comportamentais C Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (TENS) C Fisioterapia C Acupuntura C

Cefaléia do Tipo TensionalTratamento Farmacológico Agudo

Analgésicos Paracetamol Dipirona

Anti-inflamatórios não esteroidais Ácido tolfenâmico Cloxinato de Lisina Inibidores da COX 2

Associações Paracetamol+Cafeína

Neurolépticos Clorpromazina venosa

Bigal et cols 2002

“Nunca exceder o uso a mais que duas vezes por semana!”

Cefaléia do Tipo TensionalTratamento Farmacológico

Profilático

Antidepressivos Tricíclicos

Amitriptilina (10 a 75mg/dia)

Nortriptilina (10 a 50 mg/dia)Imipramina (25 a 150 mg/dia)

Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Paroxetina SertralinaFluoxetina

Silberstein 1998, Zuckerman 2002 Outros

Topiramato Lampl, 2006

Cefaléia do Tipo TensionalTratamento Farmacológico

Profilático

Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina

VenlafaxinaMirtazapina

Bendtsen,2004

Relaxantes neuro-musculares

Tizanidina (2 a 12 mg/dia)Kunkel, 2002

Carisoprodol (500 a 600 mg/dia)Krynchantowsky, 2003

Migrânea

Migrânea“A mulher que chora”

Pablo Picasso

Migrânea

ConceitoHistóricoCausasDiagnósticoTratamentoQualidade

de vida

Migrâneas são crises de dor de cabeça de forte intensidade, geralmente unilaterais latejantes. Habitualmente acompanhadas de náuseas e vômitos,intolerância à claridade,barulho e cheiro.

de vida

Prevalência de 16% nas mulheres e de 6 % dos homens

Mais freqüentes nas mulheres devido a grande variação hormonal

Início em qualquer fase da vida

Migrânea

ConceitoHistóricoCausasDiagnóstic

oTratament

oQualidade

de vida

Migrânea

de vida

Porque elas ocorrem ?

As crises tenham seu início em áreas específicas do encéfalo (tronco cerebral)

Envolvimento de vias nervosas e de algumas substâncias químicas (neurotransmissores)

Componentes genéticos de transmissão

Migrânea

de vida

As crises podem ou não terFatores desencadeantes:

Migrânea

Adesão e confiança do paciente Diagnóstico preciso = tratamento satisfatório Enfatizar para o paciente o diagnóstico de cefaléia primária Identificar comorbidades físicas e psiquiátricas Orientar quanto prejuízos do abuso medicamentoso Interrupção das medicações sintomáticas

A simples interrupção de medicações melhoram a cefaléia em até 86%

Mathew et col 1990 e Rapoport 1988

Estar disponível para esclarecimento de dúvidas e medos principalmente no início do tratamento

Migrânea - Tratamento

53 % dos pacientes preenchem critérios para tratamento profilático

Lader E, Biodi D, Headache 2003;43:135-143

Há negligência quanto ao tratamento profilático dos migranosos

Lader E, Biodi D, Headache 2003;43:135-143

Tratamento Profilático

Hiperecitabilidade Cortical

MIGRÂNEA

Desmodulação

Nociceptiva

Mal Adaptação

Diminuição do Limiar

Topiramato

Valproato

Beta-bloqueadores

Tricícliclos

Migrânea

Glutamato

GABA Norepinefrina

5-HT Aterações nos canais Iônicos e

fosforilação

Beta-bloqueador

↓ X ↓↓↓ X +++

Tricíclicos X ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ++

Valproato ↓↓↓ ↑ ↑ ↑ X X ++

Topiramato ↓↓↓ ↑ ↑ ↑ X X +++

Adaptado de Silberstein SD et al. Wolfs Headache and Others Head Pain, 2001.

Antidepressivos tricíclicos (20 a 40 mg de Nortriptilina ou Amitripitlina)

Antagonistas de canais de cálcio (Flunarizina 3 a 5 mg/dia)

Beta Bloqueadores (Propranolol 40 mg a 180 mg TID Atenolol 50 mg a 120 mg

Anticonvulsivantes (Valproato de Sódio e Divalproato - 500 - 750 mgTopiramato –TMP Dose alvo 100 a 125 mg/dia)

A enxaqueca é progressiva ? 28 milhões 10 milhões

Migrânea Episódica Migrânea Crônica

75 % migrânea crônica evoluíram da episódica 30 a 50 % por abuso 50 a 70 % inexplicáveis

Migrânea – Cronificação

Fatores de cronificação Sexo feminino Baixo nível educacional Traumatismo de crânio

Freqüência das crises Sensitização central Obesidade Estresse Apnéia do sono

Bigal, Lipton; Headache 2005;45 (suppl):53:513

Não Modificáveis

Modificáveis

•Componente genético•Abuso de medicações

•Hiperexitabilidade cortical

•Alterações psíquicasCRONIFICAÇÃO

•Ambiente

Outros fatores ???

Atenolol + Nortriptilina + FlunarizinaAção noradrenérgica, serotoninérgica e Dopaminérgica

Topiramato + NortriptilinaAção GABA / GLUTAMATÉRGICA, canais de cálcio e serotoninérgica / noradrenérgica

Divalproato + AtenololGabaérgica e Noradrenérgica

Petrouka 2000, Krynchantowsky e Bigal 2006

Tricíclico + Tizanidina Bettucci; J. Headache pain 2006; 7, 31-36

Migrânea Crônica- Tratamento

Toxina Botulínica

Magnésio

Indometacina

Venlafaxina, Mirtazapina, Duloxetina Bendtsen,2004

Tizanidina (2 a 12 mg/dia) , Carisoprodol (500 a 600 mg/dia)

Kunkel, 2002, Krynchantowsky, 2003

Internação em casos selecionados

Cefaléias Grupo III e IV

Cefaléias Primárias Incomuns

Introdução Cefaléias pertencentes aos grupos 3 e 4 (IHS 2003) Aspecto comum é a curta duração das crises Geralmente unilaterais estritas Sub avaliadas Diagnóstico clínico Exame de imagem no primeiro episódio (Spierings,1997)

Cefaléia em Salvas Crises de dor forte, estritamente unilateral, na região

orbital, supra-orbital, temporal ou em qualquer combinação dessas áreas, durando de 15 a 180 minutos e ocorrendo desde uma vez a cada dois dias até oito vezes por dia.

As crises associam-se a um ou mais dos seguintes aspectos, todos os quais ipsilaterais à dor: hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorréia, sudorese na fronte e na face, miose, ptose, edema palpebral. Durante as crises, a maioria dos pacientes fica inquieta ou agitada.

Cefaléia em Salvas

1. Neuralgia do trigêmio (3)2. Cefaléia Idiopática em pontadas (4)3. Hemicrânias Paroxísticas (3) 4. Hemicrânia contínua (4)5. SUNCT (3)6. Cluster-tic (3)

(Kaube, 2000)

INDOMETACINA RESPONSIVAS

Cefaléia primária em facadas(Pontadas e sobressaltos – Jabs and Jolts, Furador de gelo - Ice-pick like pain, Oftalmodinia periódica)

Localização em V1 região temporal e parietal podendo haver alternância de lados

Mais comuns em migranosos e sálvicos Curtíssima duração sem sinais autonômicos

Hemicrânias Paroxísticas Cefaléia semelhante a de Horton porém com crises

mais curtas e mais freqüentes predominando em mulheres.

Média de duração de dois a trinta minutos com pelo menos 5 crises ao dia.

Sinais autonômicos pronunciados ABSOLUTA resposta a INDOMETACINA HPC-tic

Hemicrânia contínua Cefaléia persistente exclusivamente unilateral

responsiva à Indometacina Presente por mais de três meses Pelo menos um sinal disautonômico

SUNCT Dor unilateral, a mais fugaz das trigêmino

autonômicas acompanhada de lacrimejamento proeminente e vermelhidão ipsilateral do olho.

Pode ser mimetizada por lesões hipofisárias e de fossa posterior

Difícil tratamento Lamotrigina: 300 mg/dia dividido em três doses Há relatos do uso do Divalproato e Azatioprina

Cefaléia Hípnica(síndrome da cefaléia hípnica, cefaléia do despertador)

Ocorre em pacientes com mais de cinqüenta anos de idade, geralmente leve em pressão sem sinais disautonômicos acordando o paciente mais que quinze vezes ao mês e dura mais que quinze minutos

Tratamento: Agudo: ácido acetil salicílico. Profilático

• Lítio (300-600 mg. at h.s.)• Cafeína (Dodick, 1998) • indometacina (Ivanez, 1998).

Cefaléia primária da tosse (CPT)(Cefaléia benigna da tosse,Cefaléia da manobra de Valsalva)

Inicía-se durante a manobra de Valsalva, bilateral e em pacientes com mais de quarenta anos. Pode durar 30 minutos. 40% são sintomáticas!

Tratamento: INDOMETACINA 50 mg TID (também melhora sintomáticas) Naproxeno sódico 500 mg BID ou TID

Cefaléia Primária do esforço (Cefaléia benigna do esforço)

Ocorre em pacientes mais jovens (média 24 anos) podem se manifestar como migrânea com sintomas associados e a duração é maior que CPT – aproximadamente 24h

Tratamento: Indometacina 25 a 150 mg /dia Ergotamina 1 mg ou metisergida 1 a 2 mg trinta

minutos antes do exercício Manter boa forma física e iniciar gradativamente os

exercícios

Cefaléia associada a atividade sexual(Cefaléia Orgásmica, cefaléia sexual)Geralmente homens durante atividade sexual

orgasmo ou excitação pode ser em peso ou explosiva e com duração de até três horas

Tratamento (período incerto, poucas semanas): Tranqüilizar o paciente Propranolol 40 mg a 120 mg/dia Ergotamina 1 a 2 mg duas hora antes da relação Indometacina 25 mg TID

São cefaléias menos raras que parecem por serem sub-diagnosticadas

Sempre suspeitar de cefaléias secundáriasCefaléias refratárias unilaterais estritas

devem ser submetidas a prova terapêutica com indometacina

Propedêutica das Cefaléias

Razões pelas quais há indicação de exames: Objetivo do diagnóstico de certeza Melhor excluir que correr o risco Medicina baseada em “protocolos“ Expectativas da família e do paciente Incentivos financeiros

• Frishberg BM: Evidence based guidelines in the primary care setting.

Quando suspeitar de cefaléia secundária

esolicitar exame complementar ?

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físico

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vida

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivas

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilaterais

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilateraisCefaléias crônicas com falha terapêutica

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilateraisCefaléias crônicas com falha terapêuticaEm pacientes HIV positivos ou neoplasias

Sinais de Alerta

Anormalidade no exame físicoPrimeira ou pior cefaléia da vidaCefaléias progressivasCefaléias sempre unilateraisCefaléias crônicas com falha terapêuticaEm pacientes HIV positivos ou neoplasiasInício após os cinqüenta anos de idade

Evans RW: Headaches. Diagnostic Testing in Neurology. Philadelphia,1999

Qual exame solicitar ?

Neuroimagem - Tomografia

Vantagens: Maior disponibilidade Mais rápido Menores efeitos

claustrofóbicos

Vantagens: Maior disponibilidade Mais rápido Menores efeitos

claustrofóbicos Trauma Hemorragia

Subaracnóidea Lesões ósseas

Desvantagens Menor sensibilidade

principalmente lesões vasculares, fossa posterior e cervicomedulares, meníngeas e substância branca.

Contraste iodado

Casos Clínicos

1-Paciente masculino de 56 anos vem apresentando dor em pressão na cabeça, como se tivesse um capacete, há 15 dias. Refere a dor fica forte por alguns minutos e depois vai melhorando com aspirina. Demora aproximadamente 1 hora para ficar sem dor. Nega dores semelhantes no passado. Refere ter boa saúde, viajando muito como representante comercial. Nega hipertensão arterial ou alguma doença. Fêz exame periódico na firma há 3 meses e, estava tudo normal. Familiares com boa saúde. Exame físico normal, exceto por contratura na região da nuca. Após questionamento da vida afetiva e social, diz estar preocupado com a situação da empresa que está trabalhando “no vermelho” há quase 1 ano. Tem medo de perder o emprego. Não tem tomado medicamentos, a não ser os analgésicos para as dores.

Casos Clínicos

2-Paciente feminino de 35 anos apresenta cefaléias recorrentes desde adolescência com predomínio do lado direito da cabeça. Quando se iniciam chegam a durar 3 dias sendo associadas a náuseas e admite já ter vomitado por algumas ocasiões. É gerente de banco e por várias oportunidades teve que deixar o serviço por causa da dor. Faz uso de analgésicos comuns quando a dor começa com alívio porém não há melhora completa.

Nos últimos 3 anos a dor está piorando em freqüência mesmo com uso diário de analgésicos . A dor agora é quase diária embora há muito não tem vômitos e relata que mantém as atividades de rotina mesmo com dor.

Casos Clínicos

3-Mulher de 75 anos apresentando, há três anos, dor em fisgada em região frontal e periorbitária esquerda, de grande intensidade e duração de 2-3 minutos. A dor é acompanhada de hiperemia conjuntival e lacrimejamento e é desencadeada pela mastigação, bocejo, falar e sorrir, não se verificando tempo de latência. Inicialmente a dor ocorria com freqüência de 2-3 vezes por semana, aumentando sua freqüência gradativamente até tornar-se diária após um ano. Após um ano e meio do início do quadro, a paciente passou a ter em torno de 50 crises por dia, sempre que mastigava ou bocejava. Ficou com esta freqüência por seis meses. Refere também crises noturnas, entretanto estas ocorriam em menor freqüência (4-5x /noite), porém diariamente e chegavam a acordar a paciente. A paciente havia feito uso de carbamazepina (400 mg/dia por uma semana); indometacina (50 mg/dia por um mês), clonazepam (2 mg 12/12 horas por um mês), amitriptilina (25 mg por dia por uma semana) e acupuntura sem melhora. Apresentava exames clínico e neurológico normais.

Casos Clínicos

Diagnosticar sempre com humildade e duvidando o tempo todo da sua

pretensa certeza e infalibilidade, pois, em medicina, a certeza não existe e

infalível ninguém é.

OBRIGADO !

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