case acs
Post on 09-Dec-2015
215 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.Syarifuddin Pulungan
No RM : 00131356
Tempat Lahir : Sumatra Utara
Tanggal Lahir : 03-05-1955
Usia : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Cipinang Muara Ilir no.21, Jatinegara
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Menikah
Pendidikan : Tamat SLTA
Jaminan : BPJS Kelas 1
Ruang Perawatan : ICCU
2. ANAMNESIS
Anamnesis didapatkan secara autonamnesis pada hari Kamis tanggal 23 April 2015
di Rumah Sakit Angkatan Laut TNI Dr.Mintohardjo
Keluhan Utama
Nyeri Ulu Hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang melalui IGD dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 3 hari SMRS,
keluhan pertama dirasakan sejak 2 bulan SMRS,pasien merasa nyeri terus menerus
dan terasa perih. Nyeri terutama di dada sebelah kanan yang menembus ke punggung
seperti ditusuk-tusuk selama lebih dari 30 menit. Nyeri dirasakan menjalar ke bahu
dan lengan kiri serta leher. Nyeri disertai keringat dingin. Nyeri dada tidak
dipengaruhi oleh aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien mengeluh
mudah lelah setelah beraktivitas. Os jg mengeluhkan adanya sesak saat timbul nyeri
dada,sesak tidak ada saat berbaring terlentang, saat beraktivitas dan tidak ada sesak
pada malam hari. Tetapi pasien lebih nyaman tidur menggunakan 2-3 bantal. Pasien
juga mengeluhkan adanya mual tetapi tidak sampai muntah, ini membuat nafsu makan
pasien menurun karena sulit makan.Os juga mengeluhkan adanya demam kadang-
kadang, demam tidak terlalu tinggi. Pola BAB dan BAK tidak ada kelainan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Jantung (+)
Diabetes Melitus (-)
Kolestrol (+)
Asam Urat (+)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DM (-)
Riwayat Hipertensi (-)
Keganasan(-)
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+)
3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 90/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,8 °C
RR : 24 x/menit
Kesan Gizi : BB : 80 kg
TB : 168 cm
BMI : 28,3 (Obesitas, Asia Pasific)
Status G eneralis
Kepala : Normocepali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva Pucat -/-, Sklera Ikterik -/-,
Reflek Cahaya Langsung +/+, Reflek Cahaya Tidak Langsung +/+
Hidung : Deviasi septum (-), sekret -/-.
Telinga : KAE tidak terdapat kelainan, Serumen minimal kanan kiri
Rongga Mulut : Oral hygiene baik, mukosa lembab, faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.
Leher : Trakea di tengah, KGB tidak teraba membesar.
Toraks
Paru :
Inspeksi : bentuk normal, dada tampak simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus kanan kiri simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS VI midklavikula sinistra
Perkusi : pinggang jantung : ICS II parasternal sinistra
batas kanan : ICS V parasternal dekstra
batas kiri : ICS VI midklavikula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar, tidak terdapat jejas,
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Palpasi : supel, massa (-), NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Ekstremitas :
Akral hangat
CRT < 2 detik
edema+ +
+ +
- -
- -
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. EKG
• Ritme : Sinus Ritmik
• Heart Rate : 115 x/mnt
• Axis : Normo Axis
• Gelombang P : 0,08s
• PR Interval : 0,16s
• QRS Durasi : 0,8s
• ST Segmen : ST Elevation lead II, III, avF
• Kesimpulan : Sinus Ritmik, heart rate 42 bpm, normo axis, ST-elevation on inferior
+ right ventrikel infark
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
C. PEMERIKSAAN EKODARDIOGRAFI
Test Result Normal value
WBC 10,9 x 103/uL 4.0 – 10.0 x 103
RBC 3,7 x 106/uL 4.0 – 6.0 x 106
HGB 11 g/dL 12 – 16 g/dL
HCT 34 % 37 – 48 %
PLT - 150 – 400 x 103
PT - 10 – 14
APTT - 22 – 30
INR -
Test Result Normal value
GDS 170 mg/dL <140
SGOT - u/L <38
SGPT - u/L <41
Ureum - 10-50
Kreatinin - 0,5-1,2
Troponin T - <0,01
CK 60 <190
CKMB 6 <25
Natrium 136 136-145
Kalium 3,4 3,5-5,1
Klorida 99 97-111
Asam urat - 3,4-7
Hasil seperti berikut :
- Left Atrium & left ventrikel dilatasi
- Ejeksi fraksi 41%
- Hipokinetik segmen inferior dan lateral wall
- MR trivial
- LVEDP
D. PEMERIKSAAN RONTGEN
5. DIAGNOSIS
- STEMI Inferior & RV infark
- Dyspepsia
6. DIAGNOSIS BANDING
- PERIKARDITIS
- GERD
7. PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Injeksi Omeprazole 2x1 ampul
- Injeksi Arixtra 1x2,5mg
- Clopidogrel 75mg 4 tab
- Aspilet 1x1 tab
- Bisoprolol 1x2,5mg
- Lasix 1x1
- Diazepam 3x5mg
- Simvastatin 1x20mg
- Donperidon 3x1 tab
8. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
BAB II
ANALISA KASUS
top related