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Cascada de la coagulación Terapias de anticoagulación

Guadalupe Herrera Wattson

Sofía Gen Ulate

Hemostasia

“Serie de procesos que se desencadenan

durante una lesión del sistema vascular y

permiten conservar sangre en estado

líquido durante la formación de un

coágulo hemostático.”

Hemostasia

FACTORES determinantes

• Balance entre las propiedades antitrombóticas

y protrombóticas del endotelio.

• Acción plaquetaria

• Factores involucrados en la cascada de la

coagulación.

Endotelio Propiedades Antitrombóticas

Anticogulantes •PGI2

•NO

•ADPasa

Antiplaquetarios •Sustancias tipo

heparina y antitrombina III

• Trombomodulina y proteínas C y S

Fibrinolíticos • t-PA

Endotelio Propiedades Protrombóticas

ProAdherentes • Factor de von

Willebrand

Procoagulantes • Factor tisular (TNF,

Il-1 y endotoxinas bacterianas)

ANtiFibrinolíticas • Inhibidor del t-PA

Acción Plaquetaria Determinante Descripción

Receptores tipo

glucoproteína

Tipo Ib (GpIb) con afinidad por FvW.

Tipo IIb (GpIIb) y tipo IIIa (GpIIIa) con afinidad al fibrinógeno.

Citoesqueleto contráctil Esta propiedad es inducida durante la agregación y le

confiere estabilidad al coágulo.

Gránulos citoplasmáticos

Gránulos α

Contienen P-selectina en la membrana (molécula de

adhesión), fibrinógeno, fibronectina, factores V y VII,

factor plaquetario 4 (quelante de heparina), factor de

crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y factor de

crecimiento transformante β.

Gránulos densos (δ)

Contienen ADP y ATP, calcio iónico, histamina, serotonina

y adrenalina.

Plaquetas y lesión endotelial

Adhesión plaquetaria

• FvW es puente entre GpIb y colágeno de la MEC expuesto

• Activación de plaquetas

Reacción de liberación

• Secreción de gránulos

• Expresión de fosfolípidos

• Síntesis de TXA2

Agregación plaquetaria

• Acción conjunta del ADP y el TXA2

• Cascada

• Coágulo hemostático secundario

Distintos modelos desde finales del siglo XIX

Formación de Coágulo de fibrina a partir de fibrinógeno

Daño vascular Tromboplastina. FT, factores de la coagulación

Modela de la Cascada de la coagulación

Modelo Celular de la coagulación

Cascada de la coagulación

Componente Características

I. Fibrinógeno Precursor de la fibrina

II. Protrombina* Precursor de la trombina

Activa factores V, VII, XIII

Unido a trombomodulina, activa proteína C

V. Proacelerina Cuando se activa Va, es cofactor de Xa en el complejo

Xa/Va/fosrfolípido, que activa protrombina. Proteína C lo inactiva.

VII. Proconvertina* Se une a FT, y se activa hasta formar el complejo VIIa/FT, que activa

factores IX y X.

VIII. Globulina antihemofílica VIIIa activo, actúa como cofactor del factor IXa en el complejo

IXa/VIIIa/fosfolípido, que activa el factor X. Circula en el plasma unido al

factor von Willebrand

IX. Christmas* Cuando se activa al IXa, funciona como enzima del complejo factor

IXa/Va/fosfolípido, que activa el factor X.

X. Factor Stuart* Cuando se activa factor Xa, actúa como enzima del complejo factor

Xa/Va/fosfolípido, que activa la protrombina.

XI. Precursor de tromboplastina plasmática. El factor XIa activa al factor IX. En esta reacción no se necesita cofactor,

solamente iones de Ca

Precalicreína, Factor Fletcher Participa en reacción recíproca: el factor XIIa activa calicreína, esta

cataliza activación de XII a XIIa.

Componente Características

Cininógeno de alto peso molecular Circula como complejo biomolecular con el factor XI o la precalicreína.

Absorbe al factor XI y a la precalicreína sobre la superficie.

XII. Factor de Hageman, factor de contacto

Cuando se activa el factor XIIa por superficies de carga negativa o

calicreína, activa precalicreína y el factor XI.

XIII. Factor estabilizador de la fibrina Cataliza la formación de enlaces peptídicos entre las moléculas de fibrina,

contribuyendo a estabilizar el coágulo.

Proteína C* Cuando se activa por la trombina, unida a trombomodulina, inhibe actividad

del cofactor de los factores VIIa y Va. Se requiere proteína S y fosfolípidos

como cofactores.

Proteína S* Su forma libre actúa como cofactor de la proteína C activada.

Inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT)

Se une a lipoproteínas, plaquetas y endotelio. Se une y neutraliza al complejo

TF/VIIa

Factor tisular, tromboplastina tisular Su unión al factor VII constituye la reacción clave que inicia la coagulación

de la sangre en la hemostasia.

Fosfolípido Procoagulante Activados del factor X, factor IX/VIIIa/fosfolípido, y del activador de la

protrombina, Xa/Va/fosfolípido.

Trombomodulina Receptor de la trombina en la superficie del endotelio. Cuando se une a

trombomodulina, la trombina activa a la proteína C

Principales factores: procoagulantes

Factores plasmáticos de la coagulación

Cofactores

V, VIII, Quininógeno

K Dependientes

II, VII, IX, X

Procofactores Celulares FT, TM

Principales factores: fibrinolíticos

•Por medio de activador tisular de plasminógeno

Plasminógeno

•Degrada la fibrina del coágulo

Plasmina!!!!! •Residuos

Arginina, Lisina

•Sitios unión tPA y plasminógeno

Produc. De degradación del fibrinógeno

Principales factores: antifibrinolíticos

Inhibidores de activador del plasminógeno

• PAI1 Vascular, Hígado

• PAI2 Placentario

Inhibidor de fibrinólisis activable por trombina (TAFI)

• TAFI Activo elimina residuos arginina y lisina

• Impide fibrinólisis

modelo: cascada de la coagulación

Menéndez E, Rubio S, Sánchez M. Visión moderna de la hemostasia. Presentado en: Curso de formación continuada a distancia 2011-2012 ; Diciembre 2011; Madrid, España.

• Ambas vías no son independientes

• El evento disparador de la hemostasia:

complejo FT/FVIIa.

• Los déficit de factores de la vía intrínseca no

conllevan el mismo riesgo hemorrágico

• El complejo FT/VII no sólo activa el factor X, sino

también el factor IX, mayor importancia la vía

extrínseca.

Inconsistencias de este modelo

Iniciación

Amplificación

Propagación

Modelo Celular de la coagulación

Modelo Celular de la coagulación

Menéndez E, Rubio S, Sánchez M. Visión moderna de la hemostasia. Presentado en: Curso de formación continuada a distancia 2011-2012 ; Diciembre 2011; Madrid, España.

• La antitrombina III y el inhibidor de la vía del

factor tisular (TFPI) inhiben al factor Xa de las

células o plaquetas no activadas.

• trombina + trombomodulinaproteína C.

Protína C inhibe VIIIa y Va.

• Complejo proteína C-proteína S inhibe inhibidor

del activador del plasminógeno.

Control de la coagulación

Vitamina K y Ca+2 en la coagulación

• Cofactor para carboxilación de carbonos gamma de residuos de ácido glutámico.

K dependinetes: • II, VII, IX, X Procoagulantes

• Proteína C, Proteína S Anticoagulantes

• Sitios de unión para el Ca+2 en carboxilos adicionales.

• Dieta/ Bacterias en el Intestino

Hemostasia

Kumar V., Abbas A., Fausto N. y Aster J. Patología Estructural y Funcional. 8a ed.

España: Elsevier; 2010. 1449 p.

Hemostasia

Kumar V., Abbas A., Fausto N. y Aster J. Patología Estructural y Funcional. 8a ed.

España: Elsevier; 2010. 1449 p.

Hemostasia

Kumar V., Abbas A., Fausto N. y Aster J. Patología Estructural y Funcional. 8a ed.

España: Elsevier; 2010. 1449 p.

Terapia de Anticoagulación

• Pruebas de coagulación

• Heparina

• Warfarina

• Anticogulantes orales

Pruebas de coagulación

Tiempo de protrombina (TP) • Valora las proteínas involucradas en la vía

extrínseca (factores VII, X, II, V y I).

• Normal: 11-13 s (12)

• Se reporta TP paciente/TP normal = INR

Cumarínicos (Warfarina)

Pruebas de coagulación Muestra de plasma con citrato sódico

Fosfolípidos + factor tisular

Calcio exógeno

Registrar tiempo de formación de coágulo

Pruebas de coagulación Tiempo de Tromboplastina parcial (TPT) • Valora las proteínas involucradas en la vía

intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II y I).

• Normal: 28-35 s.

• Puede aumentar al doble en pacientes

anticoagulados.

Heparina

Pruebas de coagulación Muestra de plasma con citrato sódico

Fosfolípidos + vidrio lustrado

Calcio exógeno

Registrar tiempo de formación de coágulo

AnticoAgulantes: HEPARINA

EFeCTOS • Potencia al menos 1000 veces la acción de la

antitrombina III.

• Inactiva los factores de la coagulación IX, X, XI,

XII.

• Evita la formación de coágulos pero no

disuelve los ya existentes.

AnticoAgulantes: HEPARINA

Indicaciones • Desórdenes trombo-embólicos: Trombosis

venosas, embolismo pulmonar.

• Prevención de la formación de coágulos en

cirugía cardiovascular.

• Fibrilación auricular con embolismo.

• Embolismo arterial periférico.

• Diálisis.

AnticoAgulantes: HEPARINA ContraIndicaciones • Sin aplicar pruebas de coagulación (TPT)

• Pacientes con trombocitopenia severa.

• Hemorragias

• Diátesis hemorrágica como en:

– Cardiovascular: Endocarditis subaguda bacteriana,

hipertensión severa.

– Quirúrgico: Postcirugía principalmente de cerebro,

columna vertebral u ojos.

– Hematológico: Hemofilia y algunas púrpuras vasculares.

– Gastrointestinal: Lesiones ulcerosas y drenaje continuo con sonda.

– Otros: Menstruación o enfermedad hepática.

AnticoAgulantes: HEPARINAs de Bajo peso molecular

• Son fragmentos de aproximadamente 1/3 del tamaño de

la heparina no fragmentada.

• Mayor vida media = Mayor biodisponibilidad

• Efecto menos intenso

• Menos riesgo de sangrado.

AnticoAgulantes: WarfARINA

Efectos • Cumarínico.

• Interfiere con la síntesis hepática de factores

vitamina K dependientes (II, VII, IX, X).

• Evita reducción de vitamina K.

AnticoAgulantes: WarfARINA

Efectos • Factor VII: 6h

• Factor IX: 24h

• Factor X: 42h

• Factor II: 60h

AnticoAgulantes: WarfARINA

Indicaciones • Trombosis venosa y embolia pulmonar.

• Complicaciones trombo-embólicas de la

fibrilación auricular y de las prótesis valvulares.

• Pacientes con infarto miocárdico previo.

• Reduce el riego de ictus.

AnticoAgulantes: WarfARINA

ContraIndicaciones • Cuenta con las mismas contraindicaciones que la

heparina.

• EMBARAZO!!!

– SÍ atraviesa la barrera placentaria.

– Feto: Hemorragias severas y malformaciones.

– Madre: Aborto espontáneo con sangrado profuso.

AnticoAgulantes oRALES

• Dicumarol

• Fenprocumón, acenocumarol y biscumacetato de etilo

• Derivados de la inandiona

• Raticidas

PREGUNTAS???

¡MUCHAS GRACIAS!