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Cas clinique

Homme de 75 ans, à domicile

ATCD : HTA traitée par approvel

Chirurgie de hanche il y a 2 mois

Douleur d’allure pleurale latérale gauche depuis 24 heures, sans signe de gravité, température 37,5°C

Auscultation pulmonaire: baisse MV à gauche

Quels données recherchez vous ?

Cas clinique

Interrogatoire

- classique: la prise d’AINS pour les douleurs (post-op, viroses….)

- fièvre masquée par antipyrétiques

- caractérisation de la douleur thoracique (les diag différentiels sont tellement nombreux), crachats purulents, crachats hémoptoïques

Cas clinique

Examen clinique:

-Palpation (vibrations vocales)+++++

- Augmentées: condensation

- Diminuées: pleurésie liquidienne ou PNO

-Percussion (matité)++

- Matité= condensation ou pleurésie liquidienne

- Matité douloureuse

-Auscultation +

- MV: présent ou diminué (jamais augmenté)

- Crépitants= typique mais inconstant,

- souffle tubaire ++++= pathognomonique

- souffles pleurétiques et amphoriques: rares….

Figure 3 : comblement du cul de sac pleural gauche

Figure 4 : épanchement pleural gauche de faible abondance

Cas clinique

Examen clinique:

-Recherche de signes droits (TJ, RHJ, hépatalgie, HMG)

-Signes droits:

- EP grave ou sévère

- Tamponnade

- Asthme Aigu Grave

- Epanchement pleuraux compressifs

Figure 7 : épanchement pleural gauche complet compressif (noter sur le cliché du centre les nodules tumoraux en situation sous pleurale postérieure et l’épaississement pleural du côté de l’épanchement fortement suspects de maladie néoplasique).

Outre la dyspnée majeure, parfois signes droits

Cas clinique

Interrogatoire

- classique: la prise d’AINS pour les douleurs (post-op, viroses….)

épanchement pleural gauche suspendu enkysté

Matité douloureuse++

ABCÈS

Cas clinique

Autres examens

-NFS, plaquette: peu spécifique et sensible

-CRP, assez sensible (pas à 100%), peu spécifique d’infection

-Troponine: pas d’intérêt diagnostique

-BNP: idem

-ECG: surtout pour sévérité

-Gazométrie: pas d’intérêt diagnostique

Cas clinique

Homme de 75 ans,

Auscultation pulmonaire: Normale

RxP normale, CRP=100mg/l, DD=480

Quelle interprétation des DD ?

Cas clinique

Homme de 60 ans,

ATCD : BPCO

RxP normale, CRP=5mg/l, DD=510

Quelle interprétation des DD ? Quel diagnostic ?

Cas clinique

Jeune femme de 25 ans,

Contraception: Cerazette

Douleur d’allure pleurale latérale pyrétique, douleur mollet gauche

DD= 550

Echodoppler veineux négatif

Quelle interprétation finale?

Cas clinique

Jeune femme de 25 ans, enceinte de 5 mois

DD= 450

Echodoppler veineux négatif

Quelle interprétation finale?

Les DD étaient ils à faire ?

Quelle signification de l’échodoppler ?

Cas clinique

Jeune femme de 25 ans, enceinte de 5 mois

DD= 700

Echodoppler veineux : thrombose musculaire soléaire gauche

Quelle interprétation finale? Retient on le diagnostic d’EP ?

Cas clinique

Femme de 80 ans,

HTA traitée

DD= 750

Echodoppler: thrombose poplitée gauche

Quelle interprétation finale? Pratique-t-on d’autres examens ?

Suspicion clinique :

qui traiter ? Comment ?

L’étape de suspicion clinique

• Absence d’outil (pas de score de

suspicion validé)

• Étape fondamentale car :

–Si suspicion EP : réalisation des examens

–Si pas de suspicion EP : aucun examen

(même pas un D-dimère pour voir !!!)

Suspicion clinique

• Les signes cliniques sont non spécifiques

et inconstants

• L’ECG et la RxP n’ont pas de rôle dans le

diagnostic positif : ils permettent plutôt

d’évaluer le retentissement (ECG) ou d’évoquer un diagnostic différentiel (RxP)

Suspicion clinique

EP - (n = 248)

% 72 59 36 8 68 24 12 2 9

EP (n = 117)

% 73 66 37 13 70 30 7 4 8

Dyspnée Douleur pleurale Toux Hémoptysie Polypnée (> 20/mn) Tachycardie Température > 38,5° Homans Choc

Stein, Chest 1991

Signes cliniques rencontrés chez les patients porteurs d’EP

% 87 77 79 93 93

% 26 36 37 16 23

Sous-décalage PR R tardive en AVR Rabotage S en V1-V2 S1 Q3 T3 T négative en V1-V2 *

Petruzzelli, Respiration 1986

* Corrélé à sévérité, Ferrarri, Chest 1997

Sensibilité et spécificité de l’ECG devant une suspicion d’EP

EP - (n = 247)

% 21* 19 48* 31* 12* 11 11 13* 34*

EP + (n = 117)

% 35 24 68 48 21 15 12 4 16

Infarctus Ascension de coupole Atélectasies planes Pleurésie Hypovascularisation Distension AP Cardiomégalie droite Oedème pulmonaire Radio normale

Radiographie thoracique chez les patients suspects d’EP sans ATCD cardiorespiratoires

Stein, Chest 1991 * p < 0,05

Contrôles (n = 248)%

EP (n = 117)%

Douleur pleurale et /ou hémoptysie Dyspnée isolée Défaillance circulatoire

Syndromes objectivés chez les patients suspects d’EP sans ATCD cardiorespiratoires

Stein, Chest 1991

Dyspnée aiguë admise aux urgences

Patients admis aux urgences sans EP Versus

Patients admis aux urgences avec EP

= même niveau d’hypocapnie

L’hypocapnie ?

Problème d’une BPCO associée

B PCO EPB PCO EP

• Exacerbation aiguë de BPCO (EA-BPCO) =

•Tableau clinique trompeur, diagnostic alternatif toujours possible (Wells).

•EA-BPCO: banalisation des symptômes et de la cause de l’EA-BPCO.

•13% à 20% d’EP dans séries autopsiques mais fréquence “pré-mortem” mal connue.

• BPCO = risque de prise en charge inadaptée (+40%)

• Probabilité clinique non faite

• D-dimères non faits malgré probabilité clinique non haute

BPCO et suspicion d’EP

Roy PM et al, Ann Int Med 2006

Zvezdin et al. Chest 2009

Bertoletti L.

on behalf RIETE Investigators

submitted

Plutôt plus d’EP que de TVP chez le BPCO

Plus d’EP chez le patient BPCO ?

Registre RIETE • 28920 patients avec MVTE et pouvant être suivi 3 mois

• dont 2894 (10%) BPCO.

Retained diagnosis COPD (2984)

No COPD (25935)

DVT 1233 (41.3)

13687 (52.8) 1

PE+/-DVT 1751 (58.7) 12249 (47.2) 1.59 [1.47–1.71] p<0.0001

Chest 1996;110;1212-1219

Impact de l’EP sur le pronostic des BPCO

Mortalité 1 an: 50%

AUGMENTATION DE LA MORTALITÉ DES BPCO

Bertoletti L.

on behalf RIETE Investigators

submitted

3-month evolution

COPD (2984)

No COPD (25935)

Death -Fatal PE

322 (10.8)

84 (2.8)

1970 (7.6)

373 (1.4)

1.47 [1.30 -1.67]

p<0001

1.99 [1.56-2.52] p<0.0001

AUGMENTATION DE LA LÉTALITÉ DE L’EP

Impact de la BPCO sur le pronostic de l’EP

Registre RIETE • 28920 patients avec MVTE et pouvant être suivi 3 mois

• dont 2894 (10%) BPCO.

Chest 1992;102; 17-22 Étude rétrospective de PIOPED (JAMA 1990)

Quand suspecter une EP chez le patient BPCO?

Arch Bronconeumol. 2009;45(6):286-290

Etude monocentrique, Madrid, patients avec EP Score de Wells modifié (2000), calculé a priori

Délai diagnostique allongé si BPCO

63% des BPCO avec EP étaient classées en faible probabilité clinique (Wells) Poids du diagnostic alternatif ?

Impact de la BPCO sur le management des suspicions d’EP?

Ann Intern Med. 2006;144:390-396

Recherche EP pour toute EA sévère (H) de cause inconnue (CT-scan + Doppler vx.) -> 49 EP sur 197 patients : 25% , pour la moitié: TVP associée Facteurs associés à l’EP :

-Cancer : RR=1.82 (1.13–2.92) -antécédents de MVTE : RR=2.43 (1.49–3.94) -baisse de la PaCO2 p/r une référence : RR= 2.1 (1.23–3.58)

Calcul a posteriori du Score de Genève (2001)

EP et EA de BPCO

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162; 2232–2237

Etude ancillaire d’ANTELOPE STUDY (v1) (Thromb

Haemost 2000)

Chez le BPCO suspect d’EP:

-Rendement diagnostic pas ou peu affecté par la présence de la BPCO

-Tendance à une baisse de la sensibilité, scinti comme scanner

-D-Dimères aussi performants ++++

-Malgré un délai diagnostic plus long

BPCO ET PERFORMANCE DES EXAMENS DIAGNOSTIQUES

Cas clinique

Homme de 75 ans,

Douleur d’allure pleurale depuis 24 heures, sans signe de gravité

Ausculatation pulmonaire: baisse MV à gauche, plaquettes 550 000 G/l, CRP 15 mg/l, D-dimères 490 mgr/l (seuil 500)

Q1: quelle interprétation, quels examens

Q3: quelle stratégie (diagnostique, thérpaeutique)?

• QUAND SUSPECTER ? – Pas de score, pas de recette : expertise clinicienne

formuler une probabilité clinique

a priori

suspicion clinique

Pioped, JAMA 1990

Patil, Chest 1990

PISA-PED, Am J Respir Crit Care Med 1996

Probabilité clinique d’EP

Implicite (empirique)

• Basée sur les facteurs de risque, l’anamnèse, l’examen physique, l’expérience…

• Rx thorax, Gazométrie, ECG (pour l’EP)

Explicite (règles de prédiction ou « scores »)

• Derivée par analyse multivariée de grandes bases de données

• +/- simple

• +/- standardisée

Probabilité clinique d’EP

Implicite (empirique)

• Tableau clinique évocateur +1

• Facteur de risque de MVTE +1

• Absence de diagnostic alternatif +1

Score de 1 à 3

Tableau clinique évocateur

- Dyspnée soudaine inexpliquée (normalité de l’examen clinique)

- Douleur latérale thoracique, d’allure pleurale

- Crachats hémoptoïques

- Insuffisance cardiaque droite aiguë (dans l’EP grave)

Facteurs de risque significatifs

Facteurs « provoquants » majeurs

– Chirurgie < 3 mois – Alitement de plus de 72 heures < 3 mois – Trauma membres inférieurs < 3 mois

Facteurs persistants majeurs

– Cancer – Thrombophilie majeure (APL, déficit AT)

Facteurs « provoquants » mineurs

- Oestroprogestatifs oraux - Grossesse - Ttt hormaonal substitutif - Voyage avion

Facteurs persistants mineurs

- FVL ou FII hétérozygote

- Homocystéine

- Déficit C, S

- FVL homozygote

ATCD de MVTE TTT psy ?

Obésité, tabac, varices

Diagnostics alternatifs

Pneumonie, pleurésie OAP, Idm Tassement vertébral Autres (dissection aorte, péricardite,

cholécystite……)

Score de prédiction de l’EP (Wells) Wells PS et al. Lancet 1997; 350: 1795

• Cancer 1 point

• Hémoptysie 1 point

• Antécédent de MVTE 1,5 point

• Fréquence cardiaque > 100/min 1,5 point

• Chirurgie ou immobilisation récente 1,5 point

• Signes cliniques de TVP 3 points

• Diagnostic alternatif moins probable que l’EP 3 points

Probabilité d’EP Score Prévalence de l’EP Faible 0-1 12 % Intermédiaire 2-6 40 % Forte > 7 91 %

score de Genève modifié simplifié

Quelle règle choisir ?

• Les scores implicites et explicites ont les mêmes performances diagnostiques

Absence d’évaluation de la probabilité clinique : conséquences pronostiques

PM. Roy, ann Intern Med, 2006

• 1529 suspicions d’EP aux urgences : suivi 3 mois – 43% de conduites diagnostiques adéquates

– Surtout si : âge (>75 ans), ATCD cardio-respiratoires, grossesse, AVK au préalable

++++ Absence d’évaluation de la probabilité clinique

• Pronostic des 924 patients non anticoagulés:

- Conduite diagnostique adéquate : 1,2% de MVTE

- Conduite diagnostique inadéquate : 7,7% de MVTE (p < 0.001)

+ mortalité accrue

• Quand traiter dans l’attente des examens ? – Pas d’études prospectives

– Propositions ACCP 2012 • Probabilité clinique « scores » (Wells, Genève)

• Délai d’obtention des examens

• Risque hémorragique (ex : chirurgie récente)

• Terrain : Maladie cardio-vasculaire et/ou pulmonaire chronique

Suspicion clinique : qui traiter ?

Pas de traitement

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

ACCP 2012, Chest 2012

PROBABILITE CLINIQUE

Pas de traitement

Faible Forte

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

intermédiaire

Pas de traitement

Faible Forte

Délai

< 24 h

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

intermédiaire

Délai

> 24 h

Pas de traitement

Faible Forte

Délai

< 24 h

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

intermédiaire

Délai

> 24 h Délai

Délai

• Comment traiter dans l’attente des examens ?

– Molécules : Propositions ACCP 2012

= HBPM (celles administrées en 2 injections en priorité)

Quel traitement si besoin ?

1ère intention:

ENOXAPARINE: 1 mg/kg x 2/ j sscut seulement si TVP ± EP

confirmée

Autres :

- TINZAPARINE : [(0,1 ml / 10 kg) - 0,1 ml] x 1 / jour sscut

si insuffisance rénale absente ou peu probable

- FONDAPARINUX: 5, 7.5 OU 10 mg selon poids

- CALCIPARINE : (0,10 ml / 10 kg) x 2 / jour sscut

Si insuffisance rénale avérée ou probable

PAS LES NACOs à ce jour

• Diagnostics alternatifs les plus fréquents, quel risque hémorragique ?

• Cohorte de 852 patients ayant une suspicion d’EP

Bronchopneumonie (104)

Péricardite (30)

RGO, ulcère gastrique et autres manifestations digestives (53)

Pleurésie, DDB (27)

FA, rupture pilier mitral (44)

Testuz A, Thromb Haemost 2006

Poursuite du traitement : où?

• EP confirmée : hospitalisation

• TVP proximale ou distale confirmée :

ambulatoire sauf si

- risque hémorragique,

- Comorbidité importante (I respiratoire, rénale,

cardiaque, hépatique chronique)

Poursuite du traitement : où?

• EP forte probabilité clinique : hospitalisation

d’emblée car

- DD ne permettront pas l’exclusion ni même l’echodoppler

veineux des membres inférieurs

• EP probabilité faible ou intermédiaire : ambulatoire

- DD permettront l’exclusion;

- si DD+ et echodoppler + (TVP prox) = diagnostic d’EP:

hospitalisation

- Si DD + et echodoppler + pour TVP distale ou - = nécessité de

poursuivre les investigations en milieux hospitalier

INTERET DE STRUCTURES D’HOSPITALISATION DE JOUR

Conduite diagnostique

Pas de traitement

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

Pas de traitement

Faible, intermédiaire Forte

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

Pas de traitement

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

D-DIMERES

Pas de traitement

< 500 > 500

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

D-dimères : techniques de référence

VIDAS (ELISA)

LIATEST (LATEX)

SEUIL < 500 G/L

- DIAGNOSTIC D’ÉLIMINATION

- A FAIRE TOUJOURS DU MOMENT QUE LA PROBABILITÉ CLINIQUE EST FAIBLE OU INTERMEDIAIRE

- Si Forte probabilité clinique et DD -: EP non exclue (5% de faux négatifs

TRES SENSIBLE

VALEUR PREDICTIVE NEGATIVE HAUTE

D-DIMERES

Pas de traitement

< 500 > 500

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

D-DIMERES

ANGIOSCANNER

Et EHODOPPLER

Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P

Pas de traitement

< 500 > 500

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

Au choix selon contexte

• Du moins invasif (echodoppler puis explorations thoraciques) si :

• Insuffisance rénale

• Allergie iode

• Signes de TVP

• Scanner thoracique d’emblée si • Diagnostic alternatif évoqué

• Pas de signe de TVP,

• Pas de CI rénale ni allergie

• Diagnostic urgent, disponibilité

• echo cardiaque si grave

Echodoppler veineux des membres inférieurs

Critère diagnostique: veine profonde non compressible

Performance : (Kearon, Ann Intern Med 1998)

- TVP proximales : OUI

- TVP distales : NON

++++ permet une diagnostic d’EP si TVP proximale;

mais si négatif, EP non exclue !

++++ si TVP distale ou musculaire ou TVS: EP non

diagnostiquée !

TEST DE COMPRESSION (NORMAL)

TEST DE COMPRESSION (THROMBOSE)

Performances de la scintigraphie dans l’EP grave

Critère diagnostique : 2 larges défects de perfusion non superposés en ventilation (forte probabilité PIOPED) (JAMA 1990)

- scintigraphie « forte probabilité » et probabilité clinique forte = DIAG +

- scintigraphie normale = DIAG -

Figure 2 : Scintigraphie de perfusion et de ventilation (krypton) de haute probabilité montrant de multiples défauts de perfusion (*) sans anomalie ventilatoire. FA : face antérieure ; PD : profil droit ; OPD : oblique postérieur droit ; OAD : oblique antérieur droit ; FP : face postérieure ; PG : profil gauche ; OPG :oblique postérieur gauche ; OAG : oblique antérieur gauche

Performances de

l’angioscanner

Critère diagnostique : défaut de remplissage intraluminal par le produit de contraste dans une artère segmentaire ou plus proximale.

Performances de l’angioscanner

Angioscanner seul (Rathbun, Ann Intern Med 2000)

- Sensibilité et spécificité accrues avec le scanner

multi-barette (Se et Ps de 95%) (Perrier, NEJM 2005)

- Intérêt pour les diagnostics différentiels

Problème : allergie iode, insuffisance

rénale, invasif

D-DIMERES

ANGIOSCANNER

Et EHODOPPLER

Et/ou SCINTIGRAPHIE V/P

Pas de traitement

< 500 > 500

SUSPICION CLINIQUE

NON OUI

Traitement

Une fois le diagnostic établi

Traitement hospitalier / ambulatoire ?

AMBULATOIRE : quels patient ? Comment ?

Mortalité à 1-3 mois des patientshospitalisés pour une affection cardio/respir aiguë

• EP : 10 % (Riete, Circulation 2008)

• Idm : 10 % (Sutton, NEJM 2012)

• BPCO > 10% (Seemungal, Am J Respir Crit Care Med 2000),

Respir med 2006)

TTT ambulatoire EP : prudence !

« PREP » study * -Démence -Choc cardiogénique -Cancer -BNP -Echo. cardiaque VD/VG

Détecter patients à haut risque de

décès =

Hospitalisation

« PESI » score ** -Âge -Homme -Cancer -Pathologie cardio-respiratoire chronique -Pouls ≥ 110 / min, TAS < 100 mmHg -Fréq. Respir > 30 / min -Température < 36°C -Démence -SaO2 < 90%

Détecter patients à faible

de décès =

Ambulatoire ?

* Sanchez O, Am J Respir Dis Crit Care Med, 2010, ** Aujesky, Lancet 2011

Score = 0 : mortalité 30 jours de 1% Score ≥ 1 : mortalité 30 jours de 9%

Aujesky, Arch Intern Med 2010

AMBULATOIRE

Original Classe I ≤ 65 Classe II 66 – 85 Classe III et > : > 85 Simplifié Faible : 0 Fort : ≥ 1

Etude OTPE : patients avec EP ET score PESI classe I ou II (≤ 85)

Randomisé en ouvert Hospitalisation (> 24 heures) versus Ambulatoire (≤ 24 heures)

Aujesky, Lancet 2011

Caractéristiques

Ambulatoire Hospitalisé

Âge 47 ans 49 ans

Topographie EP

Centrale 14% 10%

Lobaire 35% 39%

Segmentaire 64% 60%

Sous-seg. 30% 21%

Score PESI

moyenne 54 58

Classe I 68% 65%

Classe II 32% 35%

Clearance Créat 110 ml/min 110 ml/min

Résultats

Ambulatoire Hospitalisé p

Nb jours HBPM 11,5 8,9 0,04

Délai AVK 16 h 8 h 0,08

INR 2-3 (TTR)

52% 53% 0,5

Durée Hosp. 0,5 ± 1,0 3,9 ± 3,1

CRITÈRES PRINCIPAUX

Récidive TEV 1 0 0,011 (N.inf)

Hémorragie grave 3* 0 0,086 (N.inf)

Décès 1 1 0,005 (N.inf)

* 2 SEULEMENT EN PER PROTOCOLE

Importance des critères cliniques

Non infériorité démontrée sous AVK

Facilité sous NACO?

Quel traitement ?

Sur quels critères ?

Critères décisionnels

La Clinique

•Signes droits (conduisant à l’écho. cardiaque)

Fonction rénale +++ Cockroft et Gault:

Quel traitement initial et moyen terme

EP « à risque faible »

• Si Clairance < 30 ml/min : HNF-relai AVK

• Si Clairance > 30 ml/min : RIVAROXABAN ou HBPM/FONDA-relai AVK

EP « à risque intermédiaire » (écho. card. BNP)

• HNF IVSE puis relai AVK

EP « à risque élevé » (choc)

• THROMBOLYSE + HNF IVSE puis relai AVK

Traitement initial EP non massive : grade A • HBPM :

– TINZAPARINE : 175 U/kg x 1/ jour ss-cut --> EP ± TVP

– ENOXAPARINE : 100 U/kg x 2 / jours sscut --> TVP ± EP

• PAS D’ANTI-Xa, plaquettes x 2/semaines • De 5 à 10 jours • Contre-indication majeure : Clearance créatinine < 30 ml/min • Pas d’antidote

• HNF : Bolus 80 U/kg puis 18 UI/kg/heure IVSE – TCA > 1,5 et < 2,5 – TCA 6 heures après chaque changement et tous les jours – Plaquettes 2 fois/semaines – ANTIDOTE disponible

• Effet secondaire majeur : Thrombopénie induite à l ’héparine

Traitement initial EP non massive et TVP: AMM, ACCP 2008

FONDAPARINUX (pentasaccharide) :

• pas de TIH -> pas de surveillance de plaquettes • CI si insuffisance rénale (clearance créatinine < 30 ml/minute) • Pas d’antidote

• Non inférieur aux HBPM

• 7,5 mg sscut (50 à 100 kg)

• AMM récente dans l’EP et la TVP

• Relai précoce AVK dès J1 (et lever précoce dès l’héparinothérapie)

• Objectif d ’INR = 2,5 [2 - 3] (Grade A)

• Arrêt héparine : 2 CONDITIONS

– INR entre 2 et 3 à 24 heures d’intervalle (grade A), ET – Chevauchement 5 jours minimum

Traitement initial EP non massive : grade A

Traitement initial TVP : grade A • Mêmes modalités que l’EP mais toutes les HBPM ont

l’AMM • Traitement ambulatoire possible (pas l’EP)

TRAITEMENT PER OS

SINTRON PRÉVISCAN

TRAITEMENT PER OS

SINTRON PRÉVISCAN Aucun nomogramme validé: alors ???

COUMADINE !!!!!!! 60 ans de recul dans le monde SAUF la France

NOMOGRAMMES VALIDÉS pour le traitement initial et au long cours

TRAITEMENT PER OS

1 cp à 20 mg PRÉVISCAN = 1 cp à 5 mg COUMADINE

ADAPTATION INITIALE… avec la Warfarine

> 70 ans

Siguret et all, 2005

ADAPTATION à LONG

TERME… avec la

Warfarine

PROTOCOLE D’AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE DE COUMADINE Principes - INR / 2 à 3 jours pendant 2 semaines, puis 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 1 à 2 fois par mois (1 fois par mois si INR entre deux fois de suite entre 2 et 3). - Si traitement interférent (paracétamol, corticoïdes…), répéter les INR 1 à 2 fois par semaine.

INR Ajustement de la posologie de la Coumadin e

1.0 – 1.4 *

- J1 : donner la dose antérieure journalière + 20% de la dose hebdomadaire - À partir de J2 : Donner chaque jour la ([dose hebdomadaire +20%] divisée par 7) - Recontrôler l’INR dans 7 jours ex : 5 mg/jour = 35 mg/semaine J1 : donner 5 mg + 0, 2 x 35 = 5 + 7 = 12 mg J2…. Donner ([35 mg + (0,2 x 35 mg) = 42 mg] / 7) = 6 mg/jour

1.5 – 1.9 - Administrer chaque jour la ([dose hebdomadaire + 10%] divisée par 7)

2.0 – 3.0 - Ne pas changer la dose

3.1 – 3.9

- Ne pas changer la dose mais recontrôler l’INR une semaine plus tard; si INR toujours entre 3.1 et 3.9, administrer chaque jour la ([dose hebdomadaire moins 10%] divisée par 7) - recontrôler l’INR dans 7 jou r s

4.0 – 5.0

- Ne pas donner la Coumadine pendant 1 jours, puis administrer la ([dose hebdomadaire moins 10% voire 20%] divisée par 7) - Recontrôler l’INR 2 à 5 jours après

> 5. 0 Avis du médecin

cette proposition est valable après 3 mis de traitement anticoagulant. Si avant 3 mois d’AVK, appeler le médecin car il faut reprendre un traitement par HBP

GESTION SURDOSAGE CODIFIÉ… avec la Warfarine

Recommandations de l’HAS 2009

GESTION SURDOSAGE CODIFIÉ… avec la Warfarine

Surdosage symptomatique (hémorragie frave)

GESTES À RISQUE… avec la Warfarine

Recommandations de l’HAS 2009

Nouveaux anticoagulants oraux:

Médicaments en cause

Anticoagulants

Anticancéreux

Psychotropes

Antiarythmiques

Antibiotiques

Divers

Incidence des hospitalisations liées à un accident des AVK : 17 000 / an

4000 à 5000 morts

Taux d’hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France : 3,2 %

8 % 7 % 5 %

ANTICOAGULANTS : MÉCANISMES

FACTEUR TISSULAIRE

Xa + Va

FIBRINOGENE FIBRINE

FACTEUR TISSULAIRE

Xa + Va

FIBRINOGENE FIBRINE

FACTEUR TISSULAIRE

Xa + Va

PC, PS AT

FIBRINOGENE FIBRINE

FACTEUR TISSULAIRE

Xa + Va

PC, PS AT

FIBRINOGENE FIBRINE

CO-FACTEUR dépendants

HNF, HBPM,

FACTEUR TISSULAIRE

Xa + Va

PC, PS AT

FIBRINOGENE FIBRINE

CO-FACTEUR dépendants

HNF, HBPM,

ANTI IIa DIRECTS:

DABIGATRAN

ANTI Xa DIRECT: rivaroxaban , apixaban

Rivaroxaban Dabigatran Etexilate

Apixaban

Origine Synthèse chimique

Synthèse chimique

Mécanisme d’action

Direct Anti Xa

Direct Anti IIa

Direct Anti Xa

Administration Per Os Per Os Per Os

Délai d’action Efficacité immédiate

Efficacité immédiate

Dose fixe Oui Oui Oui 1/2 vie 7 à 11 heures 8 heures 12 heures Métabolisme Cytochrome 3A4

P glycoprotéine P glycoprotéine Cytochrome 3A4

P glycoprotéine

DABIGATRAN • ADAPTATION DES DOSES selon:

– ÂGE – CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

• Problème risque coronarien

• Interactions médicamenteuses avec les drogues qui agissent sur la glycoprotéine P

• vérapamil, AINS, aspirine • MACROLIDES : baisse AUC

• AMIODARONE : augmentation AUC.

• Quinidine contre indiquée.

• Pantoprazole réduit l’AUC de 30 %.

RIVAROXABAN, APIXABAN • ADAPTATION DES DOSES selon:

– ± CLAIRANCE DE LA CRÉATININE

• Pas de risque coronarien

• Interactions médicamenteuses avec les drogues qui agissent sur le cytochrome 3A4

• ANTICONVULSIVANTS

• AINS, aspirine

• MACROLIDES : baisse AUC

• ANTIFONGIQUES

SYNTHÈSE NACO

• MVTE : RIVAROXABAN dans la TVP et EP

• Chirurgie AMM pour DABIGATRAN, RIVAROXABAN,

APIXABAN

– Chirurgie programmée pour prothèse de hanche ou genou

– En l’absence de contre-indication RÉNALE

– (clairance créat > 30 ml/min)

• AMM AC/FA : DABIGATRAN, RIVAROXABAN, et

APIXABAN

Incidence Réduction de risque/AVK

RE-LY Dabigatran 110 mg 1.53% Dabigatran 150 mg 1.11% Warfarin 1.69% ROCKET AF

Rivaroxaban 20mg 1.7% Warfarin 2.2% ARISTOTLE

Apixaban 5 mg 1.27% Warfarin 1.60%

Critère principal : AVC ischémique et embolies systémiques : analyses de non-infériorité

AVC hémorragique

Dabigatran 110 mg 0.12% OUI 70% Dabigatran 150 mg 0.10% OUI 70% Warfarin 0.38%

Rivaroxaban 20 mg 0.26% OUI 40% Warfarin 0.44%

ROCKET

Apixaban 5 mg 0.24% OUI 50% Warfarin 0.47%

ARISTOTLE

Dabigatran 110 mg 2.71% OUI 20% Dabigatran 150 mg 3.11% NON Warfarin 3.36

HÉMORRAGIE MAJEURE

Rivaroxaban 20 mg 3.60% NON Warfarin 3.45%

ROCKET

ARISTOTLE

MORTALITÉ TOUTE CAUSE

Dabigatran 110 mg 3.75% NON Dabigatran 150 mg 3.64% LIMITE 12% Warfarin 4.13%

Rivaroxaban 20 mg 4.52% NON Warfarin 4.91%

ROCKET

ARISTOTLE

Conclusions

•RISQUE AVC ISCHÉMIQUES et EMBOLIES SYSTÉMIQUES: NON-INFRIORITÉ POUR LES 3

•RISQUE D’AVC HÉMORRAGIQUE : DIMINUTION POUR LES 3

•RISQUE DE SAIGNEMENT GRAVE : DIMINUÉ AVEC APIXABAN et DABIGATRAN (110 mg)

• MORTALITÉ : DIMINUTION AVEC APIXABAN seulement

•Dabigatran 150 mg: tendance

•Rivaroxaban : pas de diminution de la mortalité

NACO AVK

DABIGATRAN MVTE (2500 pts) 2,4 2,1

RIVAROXABAN TVP (2500 pts) 2,1 3,0

RIVAROXBAN EP (4880 pts) 2,1 1,8

EDOXABAN MVTE (8300 pts) 3,2 3,5

APIXABAN MVTE (5400 pts) 2,3 2,7

Principaux résultats NACOS (TTT initial) RÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUE

UN RISQUE DE RÉCIDIVE TEV SIMILAIRE AUX AVK

NEJM 2012-

H Majeure H clin pert.

NACO AVK NACO AVK

DABIGATRAN MVTE (2500 pts) 1,6 1,9 5,6 8,8*

RIVAROXABAN TVP (2500 pts) 0,8 1,2 8,1 8,1

RIVAROXBAN EP (4880 pts) 1,1 2,2* 9,5 9,8

EDOXABAN MVTE (8300 pts) 1,4 1,6 7,2 8,9*

APIXABAN MVTE (5400 pts) 0,6 1,8* 3,8 8,0*

HEMORRAGIES

Principaux résultats NACOS (TTT initial)

RISQUE HÉMORRAGIQUE plutôt moindre MOINS D’HÉMORRAGIES CÉRÉBRALES

NEJM 2012-

ANSM 2012

Clairance créatinine (Cockroft)

Traitement curatif TVP

Phase aiguë 21 jours Entretien

x 2 / jour x 1 / jour

≥ 50 ml/min

15 mg 20 mg

30 – 49 ml/min 15 mg

20 mg *

15 – 29 ml/min 15 mg

< 15 ml/min Non recommandé Non recommandé

EVITER en dessous de 30 ml/min

= traitement des TVP et de l’EP la prévention de leurs récidives sous forme de TVP et d’EP.

AMM RIVAROXABAN dans la TVP et EP

Proposer 15 mg/j si risque hémorragique élevé

NACO questions pratiques

Suivi biologique

• Fonction rénale +++ Cockroft et Gault: ≥ 1 fois/an voire 2 ou 3 si clearance entre 30 et 50

ml/mn et dans les situations à risque

Tests hémostase Ils sont tous perturbés

Rivaroxaban TP normal n’exclue pas présence de rivaroxaban Activité anti Xa non spécifique <0,1u/ml

Dabigatran TCA normal probablement peu de dabigatran Temps Thrombine normal peu ou pas de Dabigatran

Apixaban AUCUN TEST normal n’exclue pas présence d’apixaban

Tests spécifiques

• Dabigatran: hémoclot (temps de thrombine modifié)

= activité anti IIa

• Rivaroxaban: activité anti Xa spécifique

pas disponibles en routine ni en urgence

dans tous les centres

GESTES PROGRAMMÉS CAT selon risque hémorragique

• GESTE à risque hémorragique faible

– Arrêt NACO 24h avant, reprise 24h après

• GESTE à risque hémorragique modéré ou élevé : comme les AVK

– Arrêt NACO J-5

– +/- relais HBPM 24h après selon risque de

thrombose (HAS)

– reprise post-op (HBPM préventive voire curative selon risque hémorragique)

En pratique

Peu ou pas de NACO si

TCA < 1,2 x témoins TP > 80% Activité anti-Xa non spécifique < 0,1

MAIS PAS DE CERTITUDE !

GIHP 2013

Hémorragie

• Mineure: Saut d’une prise réévaluer le traitement • Modérée ou sévère Arrêt du traitement Adresser à un spécialiste ou aux urgences

Relais

• AVK NACO – Dabigatran : dès que INR < 2

– Rivaroxaban : dès que INR < 2,5 ??

– Préférer INR < 2 pour tous

Relais

• HBPM/HNF NACO – Pas de chevauchement

Relais

• HBPM/HNF NACO – Pas de chevauchement

• NACO AVK – Chevauchement jusqu’ à INR à 2 ???

– Préférer relai HBPM puis AVK classique

CONCLUSIONS (4)

• MEILLEUR PROFIL BÉNÉFICE - RISQUE ?

– Efficacité : non inférieur

– Risque hémorragique : diminué de façon variable

+++ Amélioration hémorragies majeures

(cérébral)

• DELAI D’ACTION : immédiat

• PER OS

• PAS de TIH

LIMITES actuelles

•CLAIRANCE CRÉATININE +++

•D’AUTRES INTERACTIONS : (cardio, infectieux)

•AUCUN SCHÉMA DE PRESCRIPTION SEMBLABLE D’UN NACO À

L’AUTRE

•Pas d’antidote, mais les HBPM, les pentasaccharides n’ont pas

d’antidotes, demi-vie courte, élaboration en cours

INCERTITUDES : retour de boomerang

• PRUDENCE

– Observance (risque de récidive)

– Manque de surveillance (risque hémorragique)

– RISQUES DE TRAITEMENTS

AMBULATOIRES EXCESSIFS (pour EP)

• NACO : EDUCATION THERAPEUTIQUE

… + que jamais

• NACO : CHEZ QUI PROPOSER ?

– Patient non fragile

– INR instables

– TVP et EP non grave

• NACO : CHEZ QUI EVITER ?

– Patient âgé / fragile

– Cancer

– INR stables

– I. Rénale

– Polymédicamenté (cardio, cancer, antifongiques, DDB….)

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