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新闻·焦点 5 版

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2016年 8月 15日 星期一

通过基因检测等技术找“准”病因，给病人找到最适合的药品和疗法，从而节约费用，提升疗效——精准医学，正将医疗健康事业带入一个全新的时代。

然而记者近日在调研时发现，我国要真正迈入精准医学时代，还需要越过三道坎。

检测不准，就谈不上精准

精准医学的最关键一步：精准评估风险、精准诊断病情。

“病人已经显露出的症状如同水面上的冰山，据此要认识整个冰山，往往难于精准，必须充分运用基因组、分子影像等各种技术。”

中国工程院院士、北大医学部主任詹启敏说，精准医学包括对健康风险的精确预测、对疾病的精确诊断和分类、对药物的精确应用、对疗效的精确评估、对预后的精确预测等。

“没有精准检测，哪里有精准医疗？”国家卫计委临床检验中心副主任李金明说，

“目前，我国做基因检测的独立医学检验所已超过200家，相当一部分实验室所做的检测结果存在准确性问题。一些三甲医院临床实验室的基因检测水平也不尽如人意。”

美国发布精准医学计划的目的之一是有效防控癌症。当前，我国精准医学应用最多的也是在癌症治疗领域。然而，去年12月底，国家卫计委临床检验中心发布2015全国肿瘤诊断与治疗高通量测序室间评估报告：对我国72家医疗机构临床实验室的肿瘤基因突变高通量测序检测进行评估，实验室检测的基因数从 4 个至 377 个不等。100％正确的实验室仅占总实验室数的16.7％，22.2％的实验室成绩为零分，检测结果准确性存在较大问题。

精准医学检测实验室为保证检测质量，应该集中设置，统一管理，但记者采访发现，我国的精准医学检测，除检验科外，大都分布在病理科、妇产科、药剂科、肿瘤科、放疗科、胸外科、呼吸科、心血管科等多科室。

“只要某个科的主任有想法，就自己搞个小实验室，名为科研，实际开展临床收费检测，这一类实验室往往缺乏质量和规范化意识，目前相当一部分实验室没有通过临床基因扩增检验实验室的审核验收。”李金明说。

詹启敏、李金明等专家表示，发展精准医学，第一步针对基因检测实验室，需建立相关规范，技术标准不达标的要淘汰。其次，自主掌握核心关键技术，研发一批国产新型防治药物、疫苗、器械和设备。

缺少“底版”，数据分析难精准

海量的数据，极其复杂的“生命天书”……利用高通量测序技术源源不断产生的生物信息，亟待解读和研究。

中科院精准基因组医学重点实验室教授曾长青说，我国精准医学研究面临的问题是：数据贫，拥有表型数据的全基因组数据匮乏，没有像样的数据库；体系弱，大数据的充分利用和分析能力低下；缺乏中国人群基因组参考序列；转化缺乏基础和机制。

针对精准医学面临的存储、计算、解读等问题，中科院计算所洛阳分所建立了“晶云”平台，可在24小时内完成全基因组测序数据分析并生成临床分析报告。

“测序是精准医疗的引擎，但不是光测序就完了，最关键是要把测序数据和临床数据结合，挖出有价值的‘相关性’。”中科院计算所研究员赵屹说，数据解读的痛点在于缺乏解读人才，遗传咨询师没有形成职业，专业培训老师更是缺乏，“我们的平台整合了超过1万例患者和健康人的遗传图谱、30万种基因疾病关系、1000多种基因－靶向药物知识，借助大数据挖掘算法，可快速准确实现从测序数据到临床分析报告的转化。”

要精准首先要有“底版”，这是很多人的共识。

中国医师协会副会长、北大人民医院外科肿瘤研究室主任王杉说，精准医学的障碍主要是积累不够，我国绝大多数人没有完整的个人医疗档案，也就是说没有“底版”，很难和基因测序的结果比对。另外，没有强制性的医疗信息化国家标准，医院间的数据和信息不能互联共享。

“数据共享、生物样本共享已成为精准医学发展的瓶颈。”詹启敏说，谁拥有生物样本资源，谁就掌握医学科技主动权，谁就能占据医学竞争制高点，这需要高校、研究所、企业、政府主管部门一起合作，共同推动我国精准医学的研究和发展。

“精准医学的发展需要大规模的基因库、电子病历库的建立以及大数据分析手段，并将基础医学的发现转变为临床诊治。”北京朝阳医院副院长童朝晖说。

中国工程院院士、中日友好医院院长王辰认为，应立足中国国情，积极开展基础研究、治疗方案优化研究，建立中国人疾病谱基因库，将我国拥有的巨大的患者资源优势转化为促进临床诊疗技术进步的战略资源。

长期从事生物信息学研究的罗奇斌博士开设了“基因空间”微信公号，从事传播、培训等工作。他说，一直以为最难的事情可能是技术，后来在实践中却发现最难的是给大家做“科普”，我国目前的技术与国际几乎无差距，但是在对基因数据价值的应用上却存在知识盲点。“希望能有更好的环境、更多的政策推动产学研一体化，让数据的价值能真正发挥作用。”

医生、患者对精准医学了解不够，临床推广难

精准医学，最终是要让患者受益，体现在医生给患者开出的每一张化验单里、每一个量身订制的处方上。然而，当前，患者对精准医学仍比较陌生，因其临床应用刚刚开始。

记者在中日友好医院看到，有110多种药物可实现精准用药，医生在开这些药时电脑会自动提示，建议告诉患者进行基因检测。

王辰说，如果全面开展精准医学的临床应用，有可能基本避免别嘌醇、卡马西平、巯嘌呤、华法林等药物所致的死亡等严重不良事件，减少药品的无效使用。

不过，当前在医院进行基因检测的费用，大多没有进入医保范围，因此即使医生建议患者做基因检测，被拒绝的比例也较高。

实施精准医学计划，医院将成为主战场，医生是临床决策的主体。精准医学为医生决策提供更为精准的手段和依据，同时，精准医学也对临床医学人才提出更高要求。

深圳华大基因股份有限公司执行总裁尹烨认为，目前，懂基因检测的医生比例非常低，特别是在三级以下的医院。

专家呼吁，要对临床医生进行再教育，让他们更熟练、准确地掌握精准医学知识。

王辰说，当前美国已修改华法林说明书，要求医生在使用华法林前，首先实施基因检测，以预判药物疗效、预估药物风险、决定药物剂量。目前药物基因组学知识库收录的199种个体化药物中，美国食品药品管理局已将171种药物相关基因信息标注在说明书上，而我国目前只有一种药品“卡马西平”明确需要用基因信息指导使用。

詹启敏、王辰等专家认为，我国的精准医学事业需要尽快与国际接轨，从个体化药物知识的传播与普及到相关技术手段的应用和推广，从管理制度的建立和执行到临床诊疗标准的建立与完善，我们都面临着一系列挑战。

国内外精准医学相关研究主要集中在肿瘤和罕见遗传病领域，这固然与这类疾病的发生与患者遗传背景、基因突变关系较为密切等因素有关，但也凸显其他领域研究的明显不足。

中组部首批“千人计划”入选者、南方医科大学博士生导师徐希平认为，精准医学在心脑血管疾病领域也大有用武之地，尤其在心脑血管疾病现已成为我国居民主要死因之一、其防控多需要持续终生的大背景下，精准医学的重要性不言而喻。

北京大学第三医院院长乔杰呼吁，我国应进一步加大在精准医学等前沿科技研究方面的投入。

“精准医学涉及临床应用，医疗卫生部门不批准、医改不报销，很难推进下去。”徐希平希望我国加大对精准医学的政策和资金支持，将上游的基础研究、中游的产品开发以及下游的产品审批、监管、医保等环节打通。

迈进精准医学时代还需跨过三道坎

不久前，哈工大（深圳）经管学院和华大基因倡议成立精准医疗产业和政策联盟，表示将合作开展生命科学的经济学研究，助推精准医疗产业健康发展。

“我们更应该算一下精准医学带动相关产业发展的‘宏观经济账’。”不久前刚从美国回国工作的哈工大（深圳）经管学院执行院长、美国乔治华盛顿大学兼职教授黄成说，“这个行业将带动信息产业、大数据、云计算、生物

制药等战略性新兴产业的发展，为这些产业提供一个强劲引擎。这是一笔更大的账！”

黄成进一步强调，精准医学是基因革命，也是信息革命。中国在这个领域已经培育出好几百家公司，形成了产业集群，这是中国抢占生命科学、信息技术全球制高点的一个不容错过的机遇。

“DNA的发现引发了生命科学的数字化革命，将彻底改变传统医学的

发展路径，颠覆现有的卫生经济学模式。”哈工大（深圳）筹建办临时党委书记、经济学博士唐杰说，“数字革命已经成为一切新兴产业快速发展的基础，加快精准医学产业的发展将极大推动我国数字革命的深化。我们必须下决心以亿级人口大数据为基础，推动精准医学产业发展取得突破，使我国在数字革命时代成为世界科技创新的领先者。”

“这是一笔更大的账！”

不仅出生缺陷，心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性病也是精准医学可以发挥作用的重要领域。

一个经典的案例，就是抗凝药华法林。2006年，美国一项对个体化用药的综合评估显示，对200万患者，若用基因检测指导华法林用药，可有效避免出血事件 85400例、有效避免中风事件 17100例，除去基因检测的基础花销，总计可净节省开支约11亿美元。

《中 国 慢 性 病 防 治 工 作 规 划（2012－2015年）》的数据显示，由慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近 70％ ，导 致 的 死 亡 人 数 占 全 国85％。

中日友好医院院长王辰院士和研究团队也算了一笔“账”：“由于精准治疗相关药物涉及了几乎所有常见慢病，因此，以 2013年医保的药费支付为基线核算，如果全面开展精准治疗，将减少20％无效支出，每年可为国家节约至少500亿元的支出。”

精准医学，关键在早防早治。以肿瘤诊治为例，业界人士估算，

如果能实现早防早治，治疗成本将是中晚期患者的 1／8，终末期病人的1／100。因为基因和蛋白的改变，远远发生在临床病理出现之前。

高血压，是我国第一大慢性病，患者中单基因遗传性高血压约占10％。

“这类患者一旦借助基因检测技

术明确病因，大部分可有效控制或治愈。”专门从事心脑血管遗传病基因检测的百世诺（北京）医疗科技有限公司创始人刘哲博士说，高血压患者年人均直接医疗费用2801元，而确诊的单基因高血压患者只要“对症下药”，年人均直接医疗费用只需300元左右就可有效控制高血压。

“2015 年，我国居民平均寿命达75.83岁，假设平均确诊年龄为36岁，平均受益年限可达40年，单基因高血压患者人均将节省直接公共卫生支出10万元。”他说。

“临床实践一再提出要求，我们迫切需要更加精准的治疗。”北大医学部主任詹启敏院士说。

“如果全面开展精准治疗，将减少 20％无效支出”

运用基因测序筛查唐氏综合征，已成精准医学的突破口。

全面二孩政策放开前，我国每年新增“唐娃娃”2.3万至2.5万例。全面二孩政策放开后，高龄孕产妇家庭明显增多，孕产期合并症、并发症以及出生缺陷的发生风险进一步增加，唐氏综合征发生率可能会更高。

李金明说，传统血清学唐筛存在较大漏检风险，假阳性率高；羊水穿刺虽准确率高，但穿刺伤口可能引起宫内感染，造成一定几率的流产风险。而无创产前基因检测是一项安全、准

确、非侵入性的新型胎儿染色体疾病检测技术，具有远高于血清学唐筛的准确性，对降低新生儿出生缺陷率具有重大意义。

从2010年12月起，华大基因开始接收全球第一例临床样本进行无创产前基因检测，到今年 3 月完成 100 万例，发现唐氏综合征等染色体异常胎儿1.4 万多个。按每例染色体异常患者平均会为社会带来100万元额外经济支出计算，这项无创产前筛查相当于为社会挽救潜在经济损失上百亿元。

2011年 12月，联合国大会将3月21日定为世界唐氏综合征日。今年3月21日，34名来自各地的权威妇产科专家在深圳签名建立“中国出生缺陷防控精准医学联盟”，旨在推动新技术临床转化与应用，实现以精准防控降低出生缺陷。

“大家签字，就是要把‘唐娃娃’这个病根除掉，从中国历史上抹掉。”华大基因董事长汪建呼吁将无创产前基因检测项目变成一个实实在在的民生项目，将中国的出生缺陷率降到世界最低。

“把‘唐娃娃’这个病根除掉”

“无创产前检测现在的市场价格一般在 2000 多元，有的地方已经降到 1000 多元，但即使价格在 3000 元左右，从总体上算经济账，都值！要知道，用卫生经济学方法计算，一个‘唐娃娃’的直接和间接经济负担达上百万元之巨！”

国家卫计委临床检验中心副主任李金明建议尽快在全国广泛开展假阳性率低、漏检可能性极小的染色体非整倍

体高通量测序无创产前检测，替代目前全国常规开展的假阳性率和漏检率均较高的传统筛查方法。

无创产前检测，只是精准医学发展的一个缩影。精准医学，能给人们、给社会带来怎样的一笔“账”？对

中国又究竟意味着什么？记者在调研中和科学家、企业负责人、临床专家、经济学家共“算”这笔账。

怎样来算“精准医学”这笔账

上海正大基因科学研究院的技术人员在采集受检者的口腔黏膜脱落细胞，这是基因采样的常规方法之一。

8 月 10 日，上海正大基因科学研究院的技术人员正提取脂肪细胞进行 PPC 可编程细胞的培养，以便后期对有缺陷的基因进行功能修复。

8月9日，江苏镇江润州区黎明社区卫生服务中心的医务人员在进行化验。

8 月 10 日，在位于深圳华大基因总部的国家基因库，工作人员从-80℃超低温冰箱中拿取储存的样本。

“唐娃娃”只是一个病例。精准医学在遗传性耳聋、地中海贫血等诸多遗传疾病领域都正在逐步得到应用。

2009年，中国工程院院士程京带领团队研制出遗传性耳聋基因检测芯片，迄今对全国近 140万新生儿进行了遗传性耳聋基因筛查，发现4.4％新生儿携带耳聋基因突变，其中，3489人携带药物性耳聋基因。

“通过基因筛查，‘一针致聋’的悲剧可以提前得到干预和避免。”程京说，“政府工作报告提出，未来五年，我

国人均预期寿命要提高一岁。出生缺陷是精准医学首先要抓的，如果新生儿很多有出生缺陷，那么这‘一岁’要提高上去很难。”

卫生部《中国出生缺陷防治报告（2012）》显示，我国是出生缺陷高发国家，每年约有90万新生儿带有出生缺陷。

“有人曾估算过，一个出生缺陷的孩子经济负担是100万元，对家庭是毁灭性打击，对社会是沉重的负担。”北京大学第三医院院长乔杰说，出生缺陷预

防迫切需要社会重视和关注，传统医学技术在新生儿出生缺陷防控方面存在诸多局限，精准医学在新生儿出生缺陷防控方面的作用愈发重要。

工欲善其事，必先利其器。去年，华大基因研制出具有自主产权的高通量测序仪，掌握了通向精准医学时代的钥匙。

“我们有了自己的‘枪’，也有了自己的大数据库，如果国家足够重视，我们完全可以更好地做好出生缺陷防控工作。这是经济账，更是政治账。”汪建说。

“完全可以更好地做好出生缺陷防控工作”