cáncer vesícula biliar dr. gallardo

Cáncer Vesícula Cáncer Vesícula BiliarBiliar

Dr. Waldo GallardoDr. Waldo Gallardo

El cáncer de la vesícula biliar se caracteriza por ser un tumor de mal pronóstico y diagnóstico tardío

Presenta una alta incidencia en países como India y en América, destacan Chile, Bolivia y México.

En Chile, este tumor es muy frecuente llegando a constituir la principal causa de mortalidad de tipo oncológico en la mujer.

PatogeniaPatogenia La colelitiasis representa el factor

asociado más importante (en el 90% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar)

Esta asociación es cercana al 70% en Japón

En Chile, de los pacientes intervenidos por patología biliar un 5% poseen un tumor vesicular concomitante.

BacteriasBacterias La portación de Salmonella tiphy en la

vesícula, se ha relacionado al desarrollo tumoral.

En la India, 16% de los pacientes con cáncer de la vesícula biliar, comparado a un 2,5% en pacientes portadores de colelitiasis.

Esta asociación sería explicada por la acción de enzimas talescomo azoreductasa, nitroreductasa y β-glucoronidasa sobre los ácidos biliares.

BacteriasBacterias

Los casos con displasia o cáncer vesicular presentaron un 45% de cultivos positivos (Streptococco sp fue el más frecuente).

La presencia de gérmenes fue significativamente más común en pacientes con patología neoplásica, que en el grupo con patología inflamatoria

PóliposPólipos Tamaño mayor de 10 mm tiene indicación

quirúrgica, dada su mayor posibilidad de que represente una neoplasia.

Por otra parte, la factibilidad de que un pólipo de entre 5 y 10 mm sea neoplásico es de 28,9%

En Chile, la mayoría de las lesiones polipoídeas vesiculares corresponden a pólipos de colesterol, siendo los de origen adenomatoso extraordinariamente poco frecuentes.

AntecedentesAntecedentes

El cáncer vesicular se presenta:

Asociado a enfermedad litiásica Con diagnostico tardío Con el peor pronóstico de todos los

cánceres gastrointestinales y hepatobiliares

AntecedentesAntecedentes

Tasa de sobrevida a cinco años

< al 32% en canceres intramucosos

< del 10% al primer año en estadíos mayores.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Enfermedad litiásica crónica Sexo Femenino (2-7 veces mas

frecuente) Obesidad Multiparidad Colesterol-HDL elevado Infección crónica por Salmonella typhi Exposición ambiental a compuestos

químicos carcinogénicos.

El cáncer de vesícula biliar es La principal causa de muerte por cáncer

en la mujer chilena Tasa de 17,8/100.000 hab. en 2002 1.401 muertes, con una tendencia en

aumento permanente en los últimos 30 años

Tasa de mortalidad en hombres que no supera 6,2/100.000 para igual año.

Tasa de mortalidad mas alta del mundo en Araucanía Norte con 38,2/100.000 hab.

El 80 – 95% de los cánceres del tracto biliar corresponden a neoplasia vesícular.

El 67% de los Cánceres Vesiculares incipientes fueron inaparentes macroscópicamente.(Roa I et al. 2001), en este grupo se observo una sobrevida a 5 y 10 años de 92%

AnamnesisAnamnesis

Cólico biliar a repetición, secundario a colelitiasis

Elevación de transaminasas GOT/GPT

Elevación de Bilirrubina total y conjugada

En casos avanzados de CaV el dolor se hace continuo y mas difuso

DefinicionesDefiniciones Las neoplasias del tracto biliar incluyen los

tumores o cánceres originados en la vesícula y vías biliares

Colecistectomía laparoscópica definida como la escisión de la vesícula a través de una incisión abdominal usando un laparoscopio.

En pacientes con contraindicación médica de cirugía laparoscópica, se procederá a cirugía tradicional (abierta).

ConductaConducta

Mujeres con factores de riesgo demostrado

Eco tomografía abdominal Colelitiasis con cálculos ≥3 cm Volumen de cálculos >10 ml Pólipos ≥1 cm

Cirugía ambulatoria (Colecistectomía laparoscópica) o colecistectomía

tradicional, según las condiciones clínicas y sociales de la paciente.

Ecotomografía Ecotomografía AbdominalAbdominal

Examen de screening estándar para confirmación diagnóstica en caso de cólico biliar. 95% de sensibilidad y especificidad en

cálculos superiores a 4 mm de diámetro Signos ecográficos de Cáncer Vesicular

Mucosa irregular ecogénica Submucosa eco lúcida Engrosamiento difuso de la pared vesicular

(>12mm)

Indicaciones de Indicaciones de Colecistectomía Colecistectomía LaparoscópicaLaparoscópica

Edad < 60 años ASA I y II compensado Ecotomografía abdominal (<3 meses): colelitiasis

y/o pólipos, sin dilatación de vía biliar Pruebas de función hepáticas normales Apoyo familiar pre y post quirúrgico Residencia en radio urbano Indice de Masa Corporal(IMC) <35

ASA I: paciente normalmente sano (sin comorbilidad importante, sin antecedentes clínicos pasados o actuales de

importancia. ASA II: paciente con compromiso sistémico moderado.

Biopsia y Estudio Histológico

El estudio anatomopatológico deberá realizarse a toda pieza quirúrgica resecada.

Diferenciación Histológica Tipo Celular Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Indiferenciado

Las biopsias preoperatorias no están recomendadas, por el alto riesgo de siembra y carcinomatosis peritoneal, debiendo evitarse la manipulación tumoral.

El análisis histológico y mapeo de la pieza operatoria es de regla post Colecistectomía

Criterios de InclusiónCriterios de Inclusión

EtapificaciónEtapificación

ColesterolosisColesterolosis La colesterolosis de la vesícula biliar corresponde

a la acumulación lípidos en el citoplasma de histiocitos en el corion de la mucosa.

De acuerdo al número y cantidad de estas células es el aspecto macroscópico que adopta la superficie de la mucosa vesicular.

Los acúmulos pueden ser focales llegando en algunos casos a constituir formaciones nodulares o poliposas o pólipos colesterínicos, o bien, adoptar un carácter difuso con patrones reticulares de color amarillo oro.

Cirugía PaliativaCirugía Paliativa

Objetivo del manejo paliativo Alivio del dolor Ictericia Obstrucción intestinal Mejoría de la calidad de vida.

Instalación percutánea o endoscópica de drenaje biliar

QuimioterapiaQuimioterapia

La quimioterapia paliativa ha mostrado pobres efectos con mitomycin C.

La quimioterapia intraperitoneal y las terapias biológicas se encuentran en estudio.