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C. difficile 027faut il toujours s'en inquiéter ?
Dr M-E ReverdyPH microbiologie
Journée d'échanges du réseau BMR SUD-EST 24 juin 20 08
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Généralités : C. difficile
� Bacille Gram positif 1935� Anaérobie� Sporulé� Responsable de
� 20 % diarrhée post ATB � > 95 % colite pseudomembraneuse � 1ere cause de diarrhées infectieuses nosocomiales
� Sécrétion de toxines en particulier � toxine A, toxine B,� toxine binaire :10 % des souches
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� Portage � 70 % nnés et ↓ 2ans (toxines+, absence /immaturité recepteur ?) � 1 à 3 % adultes sains� 70% en gériatrie� 4 -20 % � 32% en milieu hospitalier si épisode infectieux
� Modification flore digestive� ATB (clindamycine, céphalosporines, amino-pénicillines)
� anti H2, inhibiteurs pompe à protons� chimiothérapie � les plus grands facteurs de risque =
� âge > 60 ans + interventions sur tube digestif
� modifications habitudes alimentaires
Généralités : C. difficile
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� Contamination � endogène mais surtout exogène� par voie féco-orale� Transmission par manuportage ou environnement contaminé
� Traitement :� arrêt de l’antibiothérapie� métronidazole ou vancomycine per os
� Mise en place des procédures d'hygiène
� Rechutes +++ 20% des patients ayant présenté 1er épisode
� ≤ 8 semaines début 1er épisode
� Ré-infection 35-50 % des cas ?
� souche différente
Généralités : C. difficile
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C.difficile 027� Depuis 2003, une souche particulière 027
�hypervirulente�hyperproduction toxines A et B
027 autretoxine A 848 µg/L 54 µg/Ltoxine B 180 µg/L 8 µg/L
�Toxine binaire toujours présente�Résistance
�fluoro-quinolones, érythromycine
� Responsable d'épidémie et d'infections nosocomiales�Canada et Etats-Unis, �Grande-Bretagne, Belgique et Pays-Bas
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� Nord -Pas de Calais� 41 établissements
� 31 avec cas groupés (2-128)� 3 correspondent à 55% des cas
C.difficile 027: France mars 2006
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� Nord -Pas de Calais� 515 cas
� âge médian 82 ans� 14% de formes sévères� 21% de décès (4% imputable Cd)� origine : 82% nosocomiale, 14% communautaire, 4% ?
10% importés� + 15 cas dans 5 maisons de retraites
� 410 souches analysées� 67% de 027 correspondant à 35 établissements
� Début 1/2006, pic 9/2006
C.difficile 027: France mars 2006
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� Autres régions� 347 cas� 118 établissements (55 avec cas groupés (2-33))� 161 souches analysées, 7 % de 027, une à Lyon
� Causes de l'épidémie� la souche 027 et ses toxines� retard à la mise en œuvre des mesures
d'isolement et d'hygiène
C.difficile 027: France mars 2006
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Mise en place de recommandations
� Note DHOS/E2/DGS/5C/2006/335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise des infections à Clostridiumdifficile dans les établissements de santé
� Annexe : Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français
� Circulaire DGAS/SD2C/DHOS/E2/DGS/5C/5D/ 2006-404 du 15 septembre 2006 relative aux recommandations de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée
� Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveilance et principes de prévention et de maîtrise des infections à Clostridium difficile. Document de travail InVS, RAISIN. Version du 26/05/2006
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Depuis l'épidémie qu'est ce qui a changé ?
� Rapidité de prise en charge des patients symptomatiques : � au laboratoire� pour le démarrage du traitement � pour la mise en place procédures d'hygiène� signalisation localement puis générale� déclaration si cas groupés
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Rapidité et amélioration du diagnostic au laboratoire
� Préciser recherche de C.difficile
� Toxine sur selles� tests unitaires, réponse 30 min� dès la positivité le labo doit téléphoner sans délai au
service clinique et aviser la cellule d'hygiène � Mise en culture
� milieux spéciaux ou alcool + milieu standard� identification odeur crottin, aspect, id. biochimique
� Si culture positive� résistance FQ et érythro� toxine sur culture
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Le malade
� Diagnostic rapide des patients symptomatiques � Traitement débuté sans attendre � Un problème
� toxine négative dans les selles, � positivité déclarées sur la culture >> 5 j
� Ne pas diagnostiquer ni traiter les patients asymptomatiques
Signalement et information locale
� à tout le personnel soignant (médecins !! )� visiteurs
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Mise en place des mesures d'hygiène
� Précautions « contact »
� Hygiène des mains ++
� Renforcement du bionettoyage
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Si infections sévères et/ou épidémiques signalement général
� Demander au laboratoire l'envoi de la souche pour caractérisation au� CNR des anaérobies (IPP) ou� laboratoires experts : Paris Saint-Antoine, Nancy,
Rouen, Nice, Montpellier
� Signalement CLIN local,puis CCLIN, Ddass, INVS ….
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État des lieux actuel au Sud Est
� Centre Nice� 2007 : 127 souches, 5 souches 027 � 2008 : 41 souches, absence de 027
� Centre de Montpellier� 2007 : 33 souches, absence de 027
� 2008 : 12 souches
une souche 027 importée d'Allemagne
Résultats communiqués par F.Girard-Pipau et H.Marchandin
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CCLIN Sud Est
� 2006� 74 patients� 19 établissements� 26 épisodes� 1 souche 027� 1/3 décès
potentiellement imputable
� 2007� 104 patients� 31 établissements� 64 épisodes� 4 souches 027
Résultats communiqués par C Bernet
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Centre de Biologie Est -Lyon
� 6 hôpitaux dont un centre de gériatrie� 5 souches de 027
� 3 hôpitaux différents� la souche 2006, pendant l'épidémie� oct 2007
� 1 souche, origine communautaire, en service d'urgence� 3 souches, en gériatrie, 2 dc, communauté de lieux mais
aucun lien retrouvé, provenance des malades différente
� Tous les centres de gériatrie de Lyon et environs ont les mêmes caractéristiques , y a-t-il un biais de sélection ?
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Conclusion � Plus d'épidémie de grande ampleur
� témoin de l’impact des mesures de contrôle
� Amélioration diagnostic :� augmentation probable du nombre de souches isolées
� Si décès appréciation du caractère imputable� revue de mortalité (cliniciens / équipe hygiène)
� Coût socio économique +++� surcoût de détection et de mise en place des mesures d'hygiène
� Ex : B60 toxine, culture B80 soit total de 37.8 euros
� mais négligeable par rapport au surcoût ++ d'une épidémie� durée hospitalisation� fermeture lits ou service� temps personnels soignants toutes catégories� investigation
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