biomecànica de l'extremitat inferior en pediatria

Biomecànica de l’extremitat inferior en pediatria

Lleida, abril de 2014

Biomecànica de l’extremitat inferior en pediatria

Dr. Fernando PifarréDoctor en Medicina i Cirurgia

Metge especialista en Medicina de l’Educació Física i de l’Esport

Diplomat universitari en Podologia

Director del Centre de Medicina Esportiva a Lleida del Departament de

Presidència. Generalitat de Catalunya.

Professor responsable de l’assignatura de Biomecànica. Grau de Podologia (FUB).

Universitat Autònoma de Barcelona

ESQUEMA DE LA PRESENTACIÓ

1. Vicis de torsió de l’EEII

2. Metatars adductor o adductor var

3. Alteracions del genoll en el pla frontal

4. Peu pla Valgo

5. Peu Cavus (buit)

6. Talàlgies

7. Estudis biomecànics de la marxa

8. Tipus de plantilles

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- La torsió femoral es mesura per l’angle que formen l’eix dels

còndils femorals i l’eix del coll-cap del fèmur.

- Al 4t mes, l’embrió té una torsió de -27º -70º (retrotorsió o

retroversió).

- Després disminuirà i poc abans de néixer hi haurà una

anteversió de 25º-50º.

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Aquesta anteversió fisiològica:

- Molt útil: part

- Poc útil: deambulació MARXA ADD / INTRAVERSIÓ

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- Al néixer tenim una anteversió d’entre 50º-60º.

Es reduirà progressivament els primers

anys de vida i anirà cap a una retrotorsió

Sobretot el primer i segon anyMarxa add: peus cap a dins

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- Aquesta evolució cap a la retroversió és perquè en el

moment d’iniciar la bipedestació, el psoas íliac fa pressió a la

càpsula articular del maluc.

- A mesura que creixem, la tendència a la retroversió és més

lenta.

- A partir dels 4 anys: es compensa aquesta detorsió del fèmur

amb: torsió tibial externa

Anteversió definitiva: 10º-20º

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- És normal que en els primers anys de vida hi hagi

Però es corregeix espontàniament

Deambulació dels peus cap a dins

a mesura que es produeix aquesta retroversió femoral per

disminuir l’anteversió del naixement

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- Patologia torsional

Aquesta evolució natural

1. Alteracions posturals

2. Alteracions paralítiques: afectació muscular

3. Traumàtiques: fractura diafisària (fèmur / tíbia)

es pot alterar per diversos factors

Les més freqüents: postures incorrectes durant el

creixement

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- Patologia torsional

Pediatra: durant el primer any de vida es recomana

- dormir cara avall: això és correcte

però si es manté moltes hores i mesos ( +1a)

El nen no sap dormir en una altra posició

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- Patologia torsional

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

1. El nen dorm cara avall i amb les cames en RE (posició de

granota)

- provoca una retroversió del coll femoral

- quan es posi en bipedestació, al caminar:

- caurà fàcilment (no pot mantenir l’equilibri)

- li costarà caminar

HO FARÀ AMB ELS PEUS CAP A FORA

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Tractament:

Modificació: barra curta i recta a fi d’evitar un excés de RE

EVITAR DORMIR D’AQUESTA FORMA

FÈRULA DE DENIS BROWNE, AMB RI

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

2. El nen dorm cara avall i amb les cames en RI o s’asseu a

terra amb les cuixes en RI (posició W)

- provoca una antetorsió femoral

- pèrdua ALI

- Hallux valgus incipient

- Distròfia de les ungles a la zona del canal intern

CAMINARÀ AMB ELS PEUS CAP A DINS

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Tractament:

S’utilitza per la nit i de dia (a estones) amb el nen assegut

EVITAR LA POSTURA VICIOSA

FÈRULA DESROTADORA DF (DESROTACIÓ FEMORAL)

DEL DR. MIRALLES

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Tractament:

Modificació: la barra és més curta

ALTRES FÈRULES

1. FÈRULA DE DENIS BROWNE RE

2. PLAQUES NOCTURNES DE MATLES

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Tractament: ALTRES FÈRULES

3. BOTES DESROTADORES NOCTURNES

SOBRETOT POSTURES

VICIOSES

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Tractament:

L’anteversió femoral gairebé sempre té un tractament

conservador:

* modificar els condicionants que l’han provocat

- A partir dels 5 anys és difícil.

- A vegades apareix una mala compensació: torsió tibial

externa (triple deformitat de Judet o genoll en baioneta)

SOBRETOT POSTURES VICIOSES

ESPECIALMENT LES POSTURES EN RI

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Tractament:

- Això fa que es desplaci cap a fora TTA i arrossegui la ròtula:

subluxació Condropatia rotuliana.

- pseudobloquejos

- signe del raspall +

- mobilitat important de la ròtula pla L/T

- Rx axials

- Després pot aparèixer un peu buit-valgo (patologies

contràries)

- Què cal fer: res / cunyes internes MAI PLANTILLES

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

Perquè succeeix:

adopta una posició RI

POSICIÓ DURANT L’EMBARÀS

CORREGIR POSTURES VICIOSES EN RI

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

- Asseure’s en posició W o de mirar la TV de Salter

- Dormir cara avall amb els peus cap a dins

CORREGIR POSTURES VICIOSES EN RI

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

VICIS DE TORSIÓ FEMORAL

• Temporalitat:

Si hi ha ANTEVERSIÓ FEMORAL + PEU PLA VALGO

Primer: cal tractar l’anteversió

ERROR: PLANTILLA (efecte varitzant)

AUGMENTARÀ LA MARXA EN ADD

METATARS ADDUCTOR/ METATARS ADDUCTOR-VAR

* Metatars adductor:

Desviació de l’avantpeu en add

Postural, reductible, resolució espontània

* Metatars adductor-var

Adducció i supinació de l’avantpeu a nivell de Lisfranc i a

vegades té afegida adducció-supinació a nivell Chopart.

Resistent al tractament

METATARS ADDUCTOR/ METATARS ADDUCTOR-VAR

* Etiopatogènia

Diferents hipòtesis

- postural: solt ser metatars adductor

- anatòmica: subluxació de tipus primari a

- primera falca-metatarsal

- Chopart

- genètica i familiar

METATARS ADDUCTOR/ METATARS ADDUCTOR-VAR

* Clínica

- Metatars adductor:

- la deformitat és a l’avantpeu, va cap a dins

- retropeu normal. No contractura muscular

- no solc a la pell. Correcció fàcil

- Metatars adductor-var:

- adducció i supinació de l’avantpeu

- el costat extern és convex amb prominència externa a la zona de

la base Va meta o cuboides

- el costat intern és còncau amb un solc vertical

- calcani en posició fisiològica

METATARS ADDUCTOR/ METATARS ADDUCTOR-VAR

* Tractament

- Metatars adductor: correcció espontània

- Metatars adductor var: iniciar-lo al més aviat possible

- guixos, embenatges

- fèrula de Denis Brown

- al començar a caminar sabata d’horma neutra

o invertida

- tractament llarg, sinó recidiva

METATARS ADDUCTOR/ METATARS ADDUCTOR-VAR

* Tractament

- Metatars adductor: correcció espontània

METATARS ADDUCTOR/ METATARS ADDUCTOR-VAR

* Tractament

- Metatars adductor: correcció espontània

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Alteracions del genoll en el pla frontal

A. Genu Valg B. Genu Var

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Alineació estàndard EEII

normoalineació: angulació femorotibial entre 3º-9º

cal fer Rx AP/ L / Axial 30º, 60º, 90º

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Angulacions eix femorotibial

Genu Var

- dd en el nen:

- tíbia var congènita

- malaltia de Blount

- disostosi metafisària

- raquitisme

- qualsevol alteració local que afecti a la fisi

-Clínica

- sobrecàrrega compartiment intern

- distensió i inestabilitat progressiva LLE

- si hi ha alteracions en l’alineació patel·lar: condropatia

rotuliana

GENU VARO 3º - 9º GENU VALGO

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Genu Valg

- dd en el nen:

- processos congènits o adquirits que alterin la fisi

- alteracions endocrines

- displàsies epifisàries

- Clínica

- sobrecàrrega en el compartiment extern

- distensió i inestabilitat progressiva LLI

- si hi ha alteracions en l’alineació patel·lar: subluxacions

patel·lars

Tractament de les alteracions en el pla frontal en el nen

- Cal tenir en compte l’evolució EEII: ETAPA VAROIDE /VALGOIDE

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Tractament de les alteracions en el pla frontal en el nen

Cal tenir en compte l’evolució EEII: ETAPA VAROIDE /VALGOIDE.

Cal respetar-les (sense cap tractament)

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Tractament de les alteracions en el pla frontal en el nen

Fins als 2 anys: etapa varoide

Després hi ha un canvi a una etapa valgoide (fins els 7 anys).

Als 9 o 10 anys s’arriba a la maduració biomecànica.

ETAPA VAROIDE: Hi ha + 25º de varus

ETAPA VALGOIDE: Hi ha + 15º de valgo

A LA PRÀCTICA, A LA CONSULTA DE PEDIATRIA:

Varo: + 5 cm de distància entre els condills femorals interns

Valgo: + de 7,5 cm /10 cm de distància intermaleolar

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Tractament de les alteracions en el pla frontal en el nen

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Tractament de les alteracions en el pla frontal en el nen

Distància intermaleolar

Distància intercondilea interna

ALTERACIONS DEL GENOLL EN EL PLA FRONTAL

Tractament de les alteracions en el pla frontal en el nen

- Fèrules correctores de genu varo nocturnes

- Fèrules correctores de genu valgo nocturnes

- Fèrules de sirena nocturnes

Únicament si hi ha DEFORMITAT IMPORTANT

Duració: 12 m - 18 m (si no millora, pensar en un altra

cosa)

Pot combinar-se amb falques internes o externes de

taló

La tensió de la cinta del genoll s’agumentarà de més a

menys d’1 cm setmanal fins a la posició definitiva

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

Alteracionsdel peu

Peu plaPla-Valg

Peu buito Cavus

Talàlgia

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

- Alteració del peu que es caracteritza per:

- desviació en valg del taló

- disminució volta plantar

- Motiu de consulta

- adult: dolor

- nen: deformitat

Abordatge terapèutic

- adult: millorar el dolor

- nen: no sol fer mal. Cal intentar corregir la deformitat

?????

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

La cúpula plantar ve determinada: ADEQUADA INTERACCIÓ

- Elements ossis, musculars i lligamentosos

proporciona to muscular

- SNC que

coordina l’acció muscular

Una alteració d’1º ó 2º de qualsevol d’aquests: DEFORMITAT

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

Diagnòstic:

Inspecció: Valg taló

Supinació avantpeu

Enfonsament ALI

Aparició: 3 prominències òssies: maleol

tibial, cap astràgal i escafoides

Exàmens complementaris

- Podoscopi: fals diagnòstic. Es confon Peu Buit

- Rx: mesurar angle Costa-Bertani (> 125º)

coalicions tarsals

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

Evolució:

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

Evolució:

1. Fase de reductibilitat: es dóna a la infància (no està

estructurat). Es fa caminar de puntetes. No sol donar dolor

2. Fase d’irreductibilitat: no es pot reduir (està estructurat). La

seva evolució és a una sobrecàrrega mecànica amb

deteriorament progressiu del peu. Dolor.

Tractament:

Depèn del moment

- sota dels 2-3 anys: calçat (taló rígid. Avantpeu flexible.

No bota).

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

Tractament:

- Més de 4 anys:

- estimular la propiocepció (caminar de puntetes i altres

exercicis).

- ortopèdic: - si és poc: falques internes

- si és important + laxitud lligamentosa

No som partidaris de plantilla per elements

Posició neutra ASA: MANIOBRA DE ROOT

Si hi ha marxa en add: Gate Plate

PLANTILLES PRÈVIA CONFECCIÓ MOTLLO

DE GUIX NEUTRALITZANT ASA

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU PLA / PLA VALGO

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU CAVUS O BUIT

- Alteració del peu que es caracteritza per:

- augment exagerat de la volta plantar amb

prominència dorsal (II Cñ)

- tendència a dits en urpa

- varo de retropeu

Classificació:

1. Peu cavus neurològic: hi ha un desequilibri muscular

(paràlisi del ms, contractura ang, alt. espinocerebel·losa).

2. Peu Cavus essencial: no hi ha una patologia que expliqui

aquest augment de la volta plantar. Hi ha alteració

neurològica molt mínima.

3. Peu cavus 2a: alteracions osteoarticulars, retracció parts

toves plantars. Cavus congènits

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU CAVUS O BUIT

Tipus

- Peu Cavus anterior

* Pla Sagital - Peu Cavus posterior

- Peu Cavus mixt

- Peu Cavus Varo

* Pla Transversal - Peu Cavus taló recte (PC esencial)

- Peu Cavus - valgo (confonen pediatres)

- Peu cavus 1r

* Pedigrafia

- Peu cavus 2n

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU CAVUS O BUIT

Clínica:

- Caigudes, esquinços recidivants LLE

- Estabilitat en var ( ANTEPEU PRONAT)

- PC neurològic: s’altera la marxa

- Metatarsàlgies, sesamoiditis, bursitis, talàlgies

Diagnòstic:

- Exploració física: segona falca prominent, veure el

retropeu, veure si és reductible

- Exploració neurològica: veure el tipus

- Rx lateral: valorar angle de Costa-Bartani

Tractament: si és poc, seguir l’evolució

si és molt o fa mal: plantilles amb falca externa,

a v descàrrega retrocapital

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

PEU CAVUS O BUIT

ALTERACIONS ORTOPÈDIQUES DEL PEU

TALÀLGIA

Bàsicament dos tipus:

- Tendinitis Aquiles

- Malaltia Sever

ALTERACIONS PRIMER RADI – Hallux Valgus Congènit

ALTERACIONS EN L’ESPORT

- Sesamoiditis

- Escafoiditis tarsiana

- Tendinitis tibial posterior

- Tendinitis peroneus

- Tendinitis Aquiles

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

NO PODOSCOPI:FA QUE ES CONFONGUI EL PEU PLA AMB

EL PEU CAVUS

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

MÈTODES INFORMÀTICS ON ES POT VEURE BÉ LA PRONACIÓ ASA

BANC DE MARXA INFORMATITZAT

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

TIPUS DE PLANTILLES

- SEMIRÍGIDES: Per elements. Només cal pedigrafia. Model

biomecànic francès. Solen tenir en compte només el retropeu.

- RÍGIDES: Cal fer motllo de guix en decúbit o en estàtica.

- FUNCIONALS: Cal fer motllo de guix o un sistema informàtic

d’escaneig del peu. Models biomecànics USA. Es té en compte

tot (retropeu, avantpeu, migtarsiana).

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA

ESTUDIS BIOMECÀNICS DE LA MARXA