basic ekg for new nurse - รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิม ... ekg... ·...

Basic EKG for new nurse

Pakorn Chupinijrobkob

CNE

https://www.youtube.com/watch?v=lpXfQDK_uuw

1. เพอใหผเรยนเขาใจเกยวกบการตรวจ EKG

2. เพอใหผเรยนสามารถอานและแปลผล EKG เบองตน ได

3. เพอใหผเรยนสามารถปฏบตการตรวจ EKG เบองตนได อยางถกตอง

วตถประสงค

Myocardial Ischemia & Infarction Pattern

การอานคลนไฟฟาหวใจ มความส าคญเปนอยางมาก เนองจากเมอมการ

เปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจแลว พยาบาลไมสามารถทจะประเมนได

อาจท าใหเกดความลาชาในการดแลผปวยเมอมภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

หรอหวใจหยดเตนได

คลนไฟฟาหวใจ เปนความตางศกยของกระแสไฟฟาทไหลผานจากจด

ก าเนดไฟฟาไปยงเชลลกลามเนอหวใจ ท าใหหวใจเกดการท างาน หรอหว

ใจเตน

What is EKG ????

จดก าเนดหลก ของคลนไฟฟาคอ Sinus node (Primary pacemaker) และเมอจดก าเนดหลกผลตไฟฟา กระแสไฟฟากจะไหลจากจดเรมตนผานไปยงจดตางๆทมความตางศกยไฟฟา ดงน

Sinus node > AV node > His bundle bundle branch > Purkinje fibers > ventricular myocardium

EKG

กระแสไฟฟาในหวใจเรมท SA node สงผานทาง intra-atrial และ inter-

nodal pathways ไปยง AV node แลวผาน Bundle of His ไปส Left และ

Right bundle branches และไปส Purkinje fibers ไปกระตน mechanical

cells

อตราการสรางกระแสไฟฟาของสวนตางๆ ใน conduction system มดงน

- SA node 60-100 คร งตอนาท

- AV junction 40-60 คร งตอนาท

- Ventricles 15-40 คร งตอนาท

7

Cardiac electrical activity

ระบบการไหลเวยนผานลนหวใจ

9

10

รบสญญาณจาก

baroreceptor และ

chemoreceptor

ตางๆ สง

สญญาณออกทาง

Paronym และ

Sympathetic

เชน

Baroreceptor

reflex

คลนไฟฟาหวใจเกดจากการน าไฟฟาเกด Depolarization & repolarization ในสวนตางๆของหวใจโดยเราใชเครองบนทกทต าแหนงตางๆ ตาม leads ทก าหนดขน

ถากระแสไฟฟาไหลเขาหาขวบวก เครองจะบนทกคลนไฟฟาเปน หวตงหรอเปน

บวก (เหนอ isoelectric line) ถากระแสไฟฟาไหลเขาหาขวลบ เครองจะบนทกคลนไฟฟาเปนหวกลบหรอ เปนลบ (ใตisoelectric line)

P-wave: เกดข นเม อกระแสไฟฟาไหลผาน Atrium จะท าใหเกด Atrial depolarization

( สงไมเกน 2.5 mm และกวางไมเกน 0.11 sec )

QRS complex : เกดข นเม อกระแสไฟฟาไหลผาน Ventricle จะท าใหเกด Ventricular

depolarization

( ปกตกวางไมเกน 0.08 –0.12 sec.)

T – wave : เกดจาก Ventricular repolarization ซงเกดข นภายหลง Ventricular

depolarization (สงไมเกน 5 mm)

ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจ (waveform)

โดยทวไปของการบนทกคลนไฟฟาหวใจ จะบนทก 12 leads มาตรฐาน ทงนการบนทกแตละ Lead มประโยชนในการประเมนความผดปกตของหวใจ เพอดหวใจใหครบทกทศทาง หรอ Area มรายละเอยดดงน

Area ดานหนาของหวใจเรยกวา Anterior wall

Area ดานลางของหวใจเรยกวา Inferior wall

Area ดานขางของหวใจเรยกวา Lateral wall

Area ดานหลงหวใจเรยกวา Posterior wall

โดยปกต ไฟฟาหวใจจะวงเขาหาขวบวกดงภาพตอไปน

Standard Limb Leads (Frontal plane)

18

All Limb Leads

19

QRS หวกลบ

Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6

20

(Horizontal plane)

Summary of Precordial electrode position are as follow:

21

Lead

Positive Electrode Position

View

V 1 วาง exploring electrode ทชองระหวางกระดกซโครงชองท 4 ทางดานขวา ตดกบขอบกระดกหนาอก

Septum

V 2

วางทชองระหวางกระดกซโครงชองท4 ทางดานชาย ตดกบขอบกระดหนาอก

Septum

V 3

อยกงกลางระหวาง V2 และ V4 พอด Anterior

V 4

อยบนเสนกงกลางกระดกไหปลารา (mid-clavicular line) ในชองระหวาง กระดกซโครงชองท 5

Anterior

V 5

อยบนจดซงตดกนระหวางเสน anterior axillary line กบเสนขนาน (horizontal line) ทลากจาก V4

Lateral

V 6

อยบนจดซงตดกนระหวางเสน mid- axillary line กบเสนขนาน ทลากจาก V4 ไป

Lateral

22

การ Run V7, V8, V9

ถาตองการด Area ดานหนาของหวใจ (Anterior wall) เราจะด V1, V2, V3, V4

ถาตองการด Area ดานลางของหวใจ (inferior wall) เราจะด Lead II, III, aVF

ถาตองการด Area ดานขางของหวใจ (Left Lateral) เราจะด Lead I, aVL,

V5,V6

ถาตองการด Area ดานหลงหวใจ (Posterior) เราจะด V1, V2, V3, V4 และใช

วธการดแบบ reversed

ถาตองการดหวใจสวนผนงก นหองหวใจซายขวา (Septum) เราจะดท Lead V1, V2

QRS ในแตละ V จะสงขนเรอยๆ เพราะมนไกลหวใจออกไปเรอยๆ

ลกษณะ ECG ใน Lead ตางๆเทยบกบต าแหนงทบนทก

26

( ดดแปลงจาก Goldman , 1979 )

อานคลนไฟฟาหวใจท ายงไง???

คอ การดความสม าเสมอของคลนไฟฟาหวใจ (Regular rhythm or Irregular rhythm) โดยทวไปจะพจารณาจากความคงท PP interval หรอ การวดระยะ RR interval

คลนไฟฟาหวใจทมระยะ PP interval , RR interval คงท เรยกวา ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจทมความสม าเสมอ (Regular

rhythm)

Step 1 Determine rhythm and Regularity

คอการค านวณอตราของการเตนของหวใจในหนงนาท ( Heart rate )

กรณ HR สม าเสมอ ค านวณไดจาก HR = ชองจาก R – R หารดวย 300

กรณ HR ไมสม าเสมอ ค านวณไดจาก HR = จ านวน QRS (30 ชองใหญ) x 10

ทงนกอนอนผเรยนจะตองทราบถงคา 300 วามาจากไหน

- คลนไฟฟาหวใจทบนทกจากเครองใชอตราเรว คอ 25 mm./ 1 วนาท หรอ 25 ชองเลก หรอ 5ชองใหญ

ดงนน เมอ 60 วนาท เปน 1 นาทจงเทากบ 60x 25 = 1,500 ชองเลก หรอ 60 x 5 = 300 ชองใหญ

การค านวณอตราการเตนของหวใจคอการนบวาในหนงนาท (300 ชองใหญ) มจ านวน QRS complex กตว เราจงค านวณจากสตรขางตน

Step 2 Calculate rate

Rate : Six Second Strip

ถา Heart rate ชามากหรอเตนไมสม าเสมอ ตองค านวณจาก

ชวงเวลาทนานมากขน โดยนบจ านวน QRS Complex ใน 6

sec วามการบบตวกคร งแลวคณดวย 10

HR =QRS Beat ใน 7 sec x 10

32

อตราเรวของหวใจ ?

33

(300 / 6) = 50 ครง/นาท

อตราเรวของหวใจ ?

34

(300 / 1.5) = 200 ครง/นาท

การประเมนลกษณะของ P – wave ดวาม P wave หรอไม ถามP wave แสดงวาจดก าเนดกระแสไฟฟามาจากจดก าเนดหลก ( SA node)

กรณไมม P-wave แสดงวาจดก าเนดกระแสไฟฟามาจากแหลงก าเนดอนๆในหวใจ โดยพจารณาลกษณะของคลนวาเปนอยางไร

ถาม P ตามดวย QRS แสดงวาไฟฟามาจาก SA node

ถาม P รปรางผดปกต เชน ฟนเลอย ยกๆยกๆ แสดงวาไฟฟาอาจมาจาก Atrium

ถาม P หวกลบ (negative) มขนาดกวางมาก แสดงวาไฟฟาอาจมาจาก Ventricle

(lead I,III,aVF)

ถาไมม P ม QRS แสดงวาไฟฟามาจาก AV Junction

Step 3 Evaluate P – wave

คอการดระยะของการเกด PR interval มระยะเวลาเปนปกตหรอไม/เทากนทกตวหรอไม P wave นน สมพนธกบ QRS complex หรอไมซงหากผดปกตจะบงบอกภาวะ Heart block กระแสไฟฟาจาก SA node สงผานมา ท AV node ไมได

จะแบงออกเปน 3 ลกษณะ ไดแก

- First-degree AV block : จดก าเนดไฟฟาเกดจาก SA node แตการเหนยวน า Av node ถกหนวงใหชาลง ดงนนลกษณะคลนไฟฟาจงเหมอน Sinus rhythm ทกอยางยกเวน PR interval จะมระยะเวลามากกวา 0.20 วนาท และคงทเทากน สม าเสมอทกๆชวง

Step 4 Determine PR interval

Second degree AV block : กระแสไฟฟาทสรางจาก SA node เหนยวน าผาน AV node แตถกขดขวางท าใหลงไปยง ventricleไมไดบางสวน แบงเปน

Mobitz Type I : การเหนยวน าไฟฟาผาน AV node จะคอย ๆถกหนวงใหชาลง จงเหนคลนไฟฟาหวใจ PR interval ระยะเวลามากกวา 0.20 และคอย ๆ ยาวออก จนในทสดมแต P wave โดยไมม QRSตามหลง PR interval หายไป 1 ตวและตามดวย QRS 2,3 หรอ 4 รอบ QRS complex จงหายไปอกครง

Mobit type II : จะพบวาหวใจเตนเปนปกต ม PR interval คงท สม าเสมอเทากนทกครง แตมบางครงเกดการขดขวางไมใหไฟฟาผาน AV node แบบทนททนใด จงเหนคลนไฟฟาหวใจ มแต P wave โดยไมม QRS ตามหลง บางครง หายไป 2 หรอ 3 ตว จงตามดวย QRS และ QRS complex จงหายไปอกครง

- Third degree AV block or Complete heart block : ไฟฟาจาก SA node ไมสามารถผาน AV node ลงไป ventricle ไดเลย ท าให ventricle ตองเปน จดก าเนดไฟฟาเอง ลกษณะของคลนไฟฟาจงพบวา P wave และ QRS wave ตางคนตางเตน ไมไปตามกน PR interval ไมมแบบแผนแนนนอนไมคงท QRS complex รปรางผดปกต และกวางกวา 0.12 วนาท

Heart block

ดวา QRS มระยะเวลา มขนาด

ปกตและรปรางเหมอนกนหรอเปลา

และทกตวเกดตามหลง P หรอไม

โดยปกต QRS มระยะเวลา

0.06–0.10 s ถามระยะเวลา

มากกวา อาจเกดจากภาวะ

Hyperkalemia หรอ bundle

branch block

Step 5 Determine QRS Complex duration

ด ST segment วาอยในระดบปกต Isoelectric line หรอไม ด ST

segment วา elevation or depression การประเมน ST segment จะ

ชวยใหทราบถงชนดความผดปกตของกลามเน อหวใจ

Step 6 Evaluate ST –Segment

Myocardial Ischemia & Infarction Pattern

ด T- wave วาไปทศทางเดยวกบ QRS complex /ขนาดปกตหรอไม ถา

ไมไปในทศทางเดยวกน แสดงถงความผดปกตของกลามเน อหวใจ หรอ

Peaked T wave ทเกดจากภาวะ Hyperkalemia

Step 7 Evaluate T – wave

ด QT interval วามระยะเปนปกตหรอไม (ปกตนอยกวา ½ ของ R – R wave) เรมตน

ของ Q wave จนถงส นสด T wave ปกต0.32 - 0.48 sec (12 ชองเลก)

1) Prolonged QT interval มกมสาเหตมาจากความผดปกตของอเลกโตรลยท ต าลง

เชน แคลเซยมต า โปแตสเซยมต า แมกนเซยมต า

2) Shortened QT interval มสาเหตมาจากแคลเซยมสง

Step 8 Determine QT Interval

พจารณาคลนทผดปกต ( ความแปลกแตกตาง,ลกษณะประหลาด)

และประเมนวาคลนไฟฟาหวใจทผดปกตอนตรายหรอไม ตองรบการ

รกษาอยางเรงดวนหรอไม เชน ventricular fibrillation

Step ท 9 Evaluate other component

The QRS Axis

The QRS axis หมายถงผลรวมของ electrical activity

ของหวใจ

คา axis ทผดปกตอาจบงถง :

หวใจหอง ventricle โต

Conduction blocks เชน hemiblocks

วธการอาน Axis อยางรวดเรว Axis Lead I Lead aVF

Normal axis + + Left axis deviation + -

Right axis deviation - + Undetermined axis - -

Right axis deviation เรมจาก +90 ถง + 180 องศา พบไดในคนปกต โดยเฉพาะคนสงอายและคนผอม, emphysema, right ventricular hypertrophy, dextrocardia, และ left posterior hemiblock Left axis deviation เรมจาก -1 ถง -90 องศา พบในคนสงอายและอวน กระบงลมยกสงขน เชน ตงครรภ, ascites, มะเรงในชองทอง, left anterior hemiblock, hyperkalemia และ left ventricular hypertrophy

Normal sinus rhythm

Bradycardia

Tachycardia

Atrial fibrillation

Atrial flutter

Ventricular tachycardia

Lead EKG

การท าคลนไฟฟาหวใจ

ต าแหนงการตด Electrode Monitor

64

ตด Electrode 3 ต ำแหนง (มำตรฐำน) ตด Electrode 5 ต ำแหนง

https://www.youtube.com/watch?v=FThXJUFWUrw

https://www.youtube.com/watch?v=S_wK2cEVpns&t=205s

https://www.youtube.com/watch?v=p_7blGQ9lQk

Thank you for your attention