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Atualização em Reumatologia

Letícia Faleiros TamashiroMÉDICA REUMATOLOGISTA

25 de Abril de 201709 de Maio de 2017

Prefeitura Municipal de Ribeirão PretoEstado de São Paulo - Secretaria Municipal da Saúde

Programa de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas não Transmissíveis

REALIZAÇÃO

Temas

• Fibromialgia

• Lombalgia

• Osteoartrite

• Gota

• Osteoporose

• Exames em reumatologia

FIBROMIALGIA

• Dor difusa mais que 3

meses.

• Excluido outras

causas para a dor.

Definição

Fibromialgia: definição

• Não inflamatória.

• Associada com:

– Distúrbio do sono

– Fadiga crônica

– Distúrbios do humor

Fibromialgia

Fisiopatologia

Estresse psicológico Estresse físico

Predisposição genética

Percepção alterada da dor

Fibromialgia

SerotoninaNoradrenalina

Endorfina

Substância P

Ressonância funcinal

Diagnóstico

• Exames não confirma.

• Exames afastam:

– Hipotireoidismo

– Doenças inflamatórias

– Doenças infecciosas

– Doenças neoplásicas

O que solicitar?

• Hemograma

• VHS

• PCR quantitativa

• TGO/TGP

• TSH

Quanto maior o tempo de sintomas menor a necessidade de exames.

Tratamento

• Medidas não

farmacológicas

• Medidas

farmacológicas

Fibromialgia

Tratamento

• Medidas não

farmacológicas

• Medidas

farmacológicas

• Relação médico-

paciente:

– Esclarecimento

• Atividade física:

– Imprescindível

– Analgésica e antidepressiva

• Psicoterapia

Fibromialgia

Tratamento

• Medidas não farmacológicas

• Medidas farmacológicas

• Anti-depressivos

– Tricíclicos

– ISRS

– Anti-depressivos de ação dual

• Anti-epilépticos

– Pregabalina/Gabapentiva

• Análgésicos, opióides, AINH:

– períodos de exacerbação da dor

Fibromialgia

Tratamento

Anti-depressivos

• Tricíclicos

–Amtriptilina 25 mg

–Nortritptilina 25 mg

– Imipramina 25 mg

–Ciclobenzaprina 5 mg

Fibromialgia

Tratamento

• ISRS

• Fluoxetina 20 mg

• Sertralina 50 mg

• Anti-depressivos de ação dual

• Duloxetina 60 mg

• Venlafaxina 75 mg

Tratamento

• Indutores de sono: zolpidem – pouco

efetivo na dor

• Benzodiazepínicos são pouco efetivos.

Fibromialgia

Por quanto tempo tratar?

• No mínimo 6 meses.

• Suspender quando paciente estiver fazendoatividade física.

• Melhora do fator desencadeante.

• Se recidiva dos sintomas – tratar a vida toda.

Conclusão

• Doença de alta prevalência

• Não inflamatória

• Exames laboratoriais são normais

• Há alteração nos níveis de neurotransmissores

e função cerebral

• Tem tratamento

Fibromialgia

Lombalgia

Generalidades

• Muito prevalente.

• 1º causa de absenteísmo.

• 50% melhoram em 1 semanas

• 95% em 12 semanas.

• Diagnóstico específico é raro.

Classificação

1 – Quanto ao tempo de evolução:

A – Agudas (< 4 semanas)

B – Crônicas (>4 semanas)

2 – Quanto a etiologia:

A - Lombalgia Mecânica (95-97%)

B – Lombalgia Inflamatória (1%)

C - Lombalgia Não-espinhal / visceral (2%)

Deyo, RA; Weinstein, JN, 2001

Classificação Etiológica

1 – Lombalgia Mecânica

• OA coluna

• Hérnia de disco

• Contratura muscular

• Espondilolistese

Classificação Etiológica

- Lombalgia Inflamatória

• Espondiloartrites

–Espondilite Anquilosante

–Artrite psoriásica

–Enteroartropatias

–Artrite reativa

–Espondiloartrite indiferenciada

Classificação Etiológica

- Lombalgia Não-espinhal / visceral

• Pélvica

• Abdominal

• Renal

• Hemoglobinopatias

• Etc

Diagnóstico

1 – Anamnese

2 – Exame Físico

3 – Exames Complementares

– a imagem nem sempre corresponde a clínica.

Diagnóstico

• A dor tem relação como o movimento da coluna?

- Não: dor lombar de etiologia viceral.

Diagnóstico

Lombalgia Mecânica X Inflamatória

Mecânica Inflamatória

Rigidez matinal curta Rigidez matinal longa.

Piora com o movimento Melhora ao longo do dia.

Piora com longos períodosem pé

Diagnóstico

Presença de sinais de alerta ( “Red flags” )

Diagnóstico

• A dor irradia?

– Não: lombalgia sem compressão nervosa.

Lombalgia Mecânica Comum

– Se limita a região lombar e nádegas

– Escoliose antálgica é comum

– Dura 3-4 dias

– Melhora com ou sem tratamento

• Transtornos do humor

• Insatisfação com o trabalho

• Obesidade

• Tabagismo

• Trabalhos pesados

• Sedentarismo

Cronificação da dor lombar:

Diagnóstico

• A dor irradia?

– Não: lombalgia sem compressão nervosa.

– Sim: compressão nervosa?

Diagnóstico

• A irradiação da dor é dermatomérica?

o Não: transtorno somatoforme.

o Sim: compressão nervosa.

Diagnóstico

• A dor piora com a flexão da coluna:

–Hérnia de disco

Hérnia de disco

– Inicia-se pela manhã

– Dor aguda e intensa

– Irradia para um dos membros

– Piora com a flexão da coluna

– Pode melhorar com o decúbito

– Lasegue é positivo

– Valsalva positivo

Lasegue

Manobra

de

Lasègue

Hérnia de Disco

L4 • Reflexo patelar

L5 • Não anda no calcanhar• Força do hálux

S1 • Reflexo aquileu• Não anda na ponta do pé• Força do 2° e 3° dedos

Diagnóstico

• A dor piora com extensão da coluna:

–Estreitamento artrósico do canal

raquidiano

Estreitamento de canal

– Secundário a artrose

– A dor piora com o decúbito

– Pode associar-se a ciatalgia uni ou bilateral

– A ciatalgia melhora ao sentar-se.

– Dor na panturrilha

– Lasegue negativo

– Dor com a extensão lombar

Espondilolistese

– Escorregamento

de vértebra

– Dor à extensão

– Espondilólise é a

fratura da faceta

articular

Exame Complementar

* não indicado nas lombalgias agudas em sua maioria

• Lombalgias atípicas – red flags

• Lombalgias de evolução insatisfatória em 6 semanas

Exame Complementar

• PERIGO

– Cecin e Cols (1993) encontraram 81,5% de

alterações tomográficas em coluna vertebral

de pacientes assintomáticos.

– Maureen e Cols (NEJM vol. 331) encontraram

64,4% de alterações em coluna vertebral à

RNM em pacientes assintomáticos.

Exame Complementar

• RX da coluna

• Tomografia computatorizada

• Ressonância Magnética

• Eletroneuromiografia ?

• Densitometria óssea – não ajuda

Tratamento

• Repouso

– Não deve ser muito prolongado (3-4 dias)

– Retornar atividades habituais o mais rápido

possível

Tratamento

Tratamento

Tratamento

• Cirúrgico: hérnia de disco

– Déficit neurológico grave agudo < 3 semanas

– Lombociatalgia hiperálgica

– Lombociatalgias de menor intensidade após

90 dias sem melhora clínica.

Tratamento

• Cirúrgico: canal estreito

– Sd. cauda equina

– Claudicação neurogênica incapacitante e

progressiva

• Espondilólise com espondilolistes:

– Escorregamento vertebral progressivo

– Dor que não responde ao tratamento clínico

Reabilitação

• Exercícios aeróbicos

• Fortalecimento paravertebral

• Educação e esclarecimento do paciente

• Não há evidências para:

– Frio e calor

– Estimulação elétrica

– Acupuntura

– Tração vertebral

• Coluna

Tratamento

Tratamento

Osteoartrite

• Cabos longos de rodos e vassouras

• Ao calçar sapatos procure sentar ou

ajoelhar ao invés de inclinar o corpo para

frente

• Sempre que carregar sacolas pesadas,

distribuir o peso de forma igual nas duas

mãos.

• Sapato Adequado

Conclusão

• Doença muito prevalente, em todas as

especialidades.

• Lombalgia mecânica é mais comum.

• Anamnese e exame físico sempre antes de

exame de imagem.

Bibliografia

Diretrizes de tratamento em lombalgia e

lombociatalgia 2001

www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/0

72.pdf -

Osteoartrite

Definição

• Doença articular mais comum em humanos

• Perda de cartilagem

• Aumento de osso

• Inflamação sinovial

Causa

• Cartilagem com microfraturas

• Microtraumas– Peso

– Ocupação

– Frouxidão do ligamento

• = início de processo inflamatório

Locais mais comuns

• Vértebras cervicais e lombares

• Interfalangeanas

• 1 carpometacarpiana (rizartrose)

• 1 metatarsofalangeana ( hálux valgo)

• Joelho

• Quadril

Manifestações clínicas

• Dor

• Rigidez curta

• Exame:

– Aumento de volume

– Creptação

– Restrição de movimento

– Edema e calor – períodos de exacerbação

Hálux Valgo Metatarsofalangeana

Salto alto e bico fino

Osteoartrite

Joelhos

• Mulheres

• 51-60 anos

• Valgo ou Varo

• Obesidade

Osteoartrite

Coxofemorais• Homens

• Dor irradiada para joelho

• Dor a rotação interna do quadril

Osteoartrite

Mãos• Nódulos de Heberden – IFD

• Nódulos de Bouchard – IFP

• Rizartrose - 1° CMP

• Mulheres 10:1

• 5° década de vida

• Hereditariedade

Osteoartrite

DISH

• Hiperostose esquelética difusa idiopática

• Calcificação e ossificação dos ligamentos

da coluna vertebral

• T7-T11

• Homens

• Mais de 50 anos

• Poupa sacro-ilíaca

• DM, obesidade, HAS

Osteoartrite

Exames laboratoriais

• Normais

• Discreto aumento de PCR

RX

• Perda de espaço articular

• Osteófitos

• Cistos ósseos

• Esclerose

Diagnóstico diferencial

• A dor é da OA ou não?

– Muitos paciente com OA são assintomáticos

• Dor referida

– Bursite trocantérica

– Bursite pata anserina

• Psicológicia

• Problemas sociais

A OA sempre progride?

• 40% de OA em RX de joelho/Quadril

• 5% prótese

Tratamento

Não Farmacológico

• Mãos

– Não torcer pano

– Alargar cabos de rodo, vassouras

– Órteses

Tratamento

Osteoartrite

• Joelhos e Quadril

– Perder peso

– Melhorar calçado

– Exercícios aeróbicos

– Fisioterapia

Tratamento

Osteoartrite

Tratamento

• Órteses

• Bengala

• Andador

Tratamento Farmacológico

• Farmacológico

– Primeiro passo: Paracetamol

• Cuidado!!! Hepatopatia, álcool, anti-coagulantes

– Dor intensa: AINH

• Cuidado!!! Complicações gastro-intestinais e renais

• AINH seletivos de COX-2

– Analgésicos orais

• Opióides

Tratamento

Osteoartrite

• Farmacológico

– Analgésicos tópicos

– Intra-articular:

• Glicocorticóides de ação lenta

• Viscossuplementação

–Ácido hialurônico

Tratamento

Osteoartrite

• Propostas para modificar a evolução da doença

– Diacereína: inibe IL-1

• 50 mg 12/12 horas ( manipular)

– Sulfato de glucosamina/+- condroitina.

• (1,5/1,2g) sachê ou cápsula

– Cloroquina – hidroxicloroquina ou DFC

• (400 mg ou 200 mg/ 250 mg)

• Fundo de olho

Tratamento

Osteoartrite

• Cirúrgico

– Artroscopia

– Osteotomia

• Desvios angulares das articulações

– Artroplastia

Tratamento

Osteoartrite

Conclusão• Doença de alta prevalência

• Idosos

• Sítios mais comuns: mãos, joelhos, quadril, coluna, pés

• RX alterado não significa doença

• Importância de medidas não famacológicas

Hiperuricemia e Gota

Definição

• Hiperuricemia – Ac. Úrico > 6, 8 mg/dL

• Depósitos de cristais de urato monosódico ao redor de tecidose articulações

• Inflamação

• Prevalência: 2,7% da população

• sexo masculino

Manifestações Clínicas

• Dor intensa

• Crises auto-limitadas – 5 a 14 dias

• Período assintomático

• Podagra - 50% dos pacientes

• Médio pé, tornozelos, calcanhar e joelhos

• Febre – 30% dos pacientes

• Boa resposta a AINE

(John H. Klippel; Primer on the Rheumatic Diseases; Thirteenth Edition)

Gota crônica

• Crises frequentes

• Ausência de períodos assintomáticos

• Osteoartrose secundária

• Tofos

Fatores de risco

Aumento produção AU Redução excreção AU

Dieta Diuréticos Tiazídicos

Álcool Ciclosporina

Mutações em enzimas do metabolismo das purinas

Intoxicação por chumbo

Doenças de alto turn over celular

Doenças renais

AAS baixas doses

Álcool

Fatores de risco - alcool

• Cerveja > liquor > vinho

• Vinho em moderadas quantidades não aumenta o AU

Choi et al., 2004

Fatores de Risco - dieta

• Biodisponibilidade das purinas: - celularidade- atividade metabólica

• Purinas de origem animal:– carne vermelha– frutos do mar

(Choi et al., 2005; Choi et al.; 2004)

Fatores desencadeantes

• Trauma

• Alterações rápidas nos níveis de AU – início do tratameto

Crise

AU>7Micro

tofofos

Trauma/ +AU

Cristal livreInflamação

Confirmação diagnóstica

• Padrão ouro: punção articular ou do tofo –cristais de MUS

• Formato de agulha

• Birrefringencia negativa

• Amarelo – paralelo

• Azul - perpendicular

Confirmação diagnóstica

Líquido Sinovial

• Celularidade – 5000-80000 cel/mm3

• Média: 15000-20000 cel/mm3

• Predomínio de neutrófilos

AU sérico:

• 1/3 pode estar < 7 mg/dl

Dor ACTH Adrenal uricosúrico

(Urano et al., 2002)

Confirmação diagnóstica

AU urinário

• AU> 800 mg/24h hiperprodução

• ClCr > 60

• Útil para indicar tratamento uricosúrico

(Terkeltaub et al., 2003)

Exames de imagem

Radiografia

• Tardia

• Assimétrica

• Erosão não contígua a articulação

• Esclerose peri-erosão

(Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789–1798)

Diagnóstico Diferencial - Artrite séptica

• Enviar líquido para cultura

• Celularidade maior

• Febre

Tratamento – Crise

• AINE

• Corticosteróides sistêmicos

• Corticosteróides IA

• Sem superioridade de um relação a outro• IR e sangramento digestivo• Inibidores de COX-2

• Hiperglicemia

• Uma ou duas articulações

(John H. Klippel; Primer on the Rheumatic Diseases; Thirteenth Edition)

Profilaxia - Colchicina

• Interfere na migração dos neutrófilos

• Dose 0,5 mg 12x12h por 6 meses

• Reduzir se IRC e idade > 70 anos

• Precederer medicação hipouricemiante 1-2 sem

• Tóxica

miopatia, cardiopatia, supressão MO, insuficiênciahepática, neuropatia, intolerância GI

Drogas que aumentam sua toxicidade:

• Eritromicina

• Claritromicina

• Ciclosporina

• Estatinas

• Gemfibrozil

• Cetoconazol

• Ritonavir

ABCB1

(Terkeltaub et al., 2003)

(Terkeltaub et al., 2008)

Redução de AUMedidas farmacológicas

• Objetivo: AU < 6 mg/dL

Alopurinol

• Inibidor da xantina oxidase

• Iniciar com 100 mg/d

• Máximo 800 mg/ dia.

• Até 300 mg – dose única

• 5-10% intolerância GI

Alopurinol

• Reacões cutâneas graves

AHS 20% mortalidade

tiazídicos

• Interações: azatioprina, 6- mercaptopurina, teofilina

• Amoxicilina e ampicilina – desencadeam rash

• Raramente causa doença hepática

• Monitorizar: hemograma e enzimas hepáticas

• Ajustar dose de acordo com a creatinina

Cl Cr 10-20 ml/min – 200 mg/d

Cl Cr < 10 – 100 mg/d

(Marc C. Hochberg; Rheumatology; Fifth Edition)

Uricosúricos

• Probenecide ou Benzobromarona

• CI: Cl cr < 60 e cálculo renal

• Ingerir muita água

• Doses:Probenecide: 500 mg – 2 g/diaBenzobromarona: 50 mg -200 mg/d

• Benzobromarona: risco de hepatite fulminante

Outras medicações uricosúricas

• Losartan

• Fenofibrato – 20% redução do AU

• Atorvastatina

• Estrógeno

• Altas doses de salicilatos

Hiperuricemia assintomática

• Não há medicações aprovadas

• Indicado tratamento não farmacológico

dieta

mudança do estilo de vida

evitar medicações que aumentem o AU

Conclusões

• Prevalência alta

• Potencial destrutivo

• Diagnóstico - Punção articular

Conclusões

• Toxicidade das medicações

• Função renal dos pacientes/ medicações utilizadas

• Investigar sd metabólica

• Sempre tratar hiperuricemia – mesmo que seja com medidas não farmacológicas!

• Não suspender o alopurinol durante a crise de gota

Osteoporose

Osteoporose

• Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas da Osteoporose

– Ministéiro da Saúde

– Março 2014

Osteoporose - Introdução

• Diminuição de massa óssea

• Fraturas

• Prevalência

– 50% mulheres

– 20% homens

• Fratura de quadril

– 5%/12%/20%

– $ 24.0000 (2005)

Osteoporose – definição

• Osteoporose: Ts < - 2,5

• Osteopenia: - 1 < Ts > -2,5

• Osteoporose estabelecida: Ts < -2,5 + fratura

Osteoporose – Fatores de Risco

50% das fraturas ocorrem em pacientes com osteopenia

• Idade

• Índice de massa corporal

• Estilo de vida

• História familiar

Osteoporose – Fatores de Risco

• Secundária

– Doenças endócrinas

– Doenças gastrointestinais

– Doenças inflamatórias

– Deficiências nutricionais

• Medicações

– Glicocorticóides - Anticoagulantes

– Anticonvulsivantes - Hormônios

Fatores de Risco - Fraturas

• Quedas– 90% das fraturas de quadril

• Equilíbrio

• Déficit visual

• Déficit auditivo

• Déficit cognitivo

• Medicamentos psicoativos

• Anti-hipertensivos

Fatores de Risco - Fraturas

Idoso caidor: 2 quedas nos últimos 6 meses

Indicação de DMO

• Mulher > 65a

• Homem > 70a

• Peri-menopausa + fator de risco

• Homem > 50 + fator de risco

• Anormalidades vertebrais radiológicas

Fator de risco:• Índice de massa corporal• Estilo de vida• História familiar• Medicamentos• Fratura prévia

Investigação

• Anamnese: investigar fatores de risco

• Exames:– Hemograma– VHS– Dosagem de Cálcio sérico– Calciúria de 24 h– Fósforo– TSH– Vitamina D ?

Investigação

• RX de coluna vertebral

Osteoporose - Tratamento

• Fratura de baixo impacto

• Osteoporose na DMO

• Ts entre -1,5 e -2,5+ idade > 70 anos+ caidor

• Uso crônico de corticóide

Osteoporose – Tratamentonão medicamentoso

• Exercício físico

• Prevenção de quedas

• Fumo e álcool

Osteoporose – Tratamentomedicamentoso

• Cálcio: 1200 mg -1500 mg

• Vitamina D: 800 UI- 1000 UI

Todo paciente comosteopenia deve recebereste tratamento

Osteoporose – Tratamentomedicamentoso

• Bifosfonados• Alendronato 70 mg/s• Risedronato 35 mg/s• Pamidronato 30 mg a cada 3 meses

– Efeitos colaterais• Esofagite erosiva• Osteonecrose de mandíbula

– Contra-indicação: • DRGE grave• Cl cr < 30

Osteoporose – Tratamentomedicamentoso

• Raloxifeno 60 mg/s

– Contra-indicação:

• Trombose

– Indicação: osteoporose vertebral

Tempo de tratamento

• 5 anos

• Mais de 5 anos– Ts < 3,5

Monitorização do tratamento:

• Adesão das medidas farmacológicas e nãofarmacológicas

• DMO seriada?

Osteoporose - Conclusão

• Doença de alta prevalência e grande morbidade

• Fatores de risco

• Solicitar DMO para diagnóstico

• Tratar adequadamente

• Lembrar da prevenção de quedas

• Cartilha osteoporose – site Sociedade Brasileirade Reumatologia

Exames Laboratoriais na Reumatologia

“ Os exames mais úteis são aqueles solicitadospara responder a perguntas bem definidas”

(Kerstin Morehead, MD)

Provas de Atividade Inflamatória

• VHS (Westergren)

InflamaçãoIl1/Il6/TNF

Fígado Fibrinogênio

VHS

• Aumenta com a idade

• Aumenta com:– Anemia

– DM

– Gravidez

– Obesidade

– ICC

Homem: Id/2 Mulher: Id +10/2

VHS

• Normal: afasta infecção

• Alterado: avaliar com cuidado

• Não distingue: infecção, doença auto-imune, neoplasia

• Demora para normalizar

PCR

• Aumenta com:

– ICC

– Obesidade

– DM

– Tabagismo

InflamaçãoIl1/Il6/TNF

Fígado PCR

PCR

• Aumenta em 4-6 horas

• Normaliza em 1 semana

Provas de Atividade Inflamatória

• Quando solicitar?

– Dor difusa de início recente

– Presença de artrite

– Suspeita de polimialgia reumática

• Não solicitar:

– OA

– Lombalgia

Fator reumatóide

• Anticorpo antifração FC de imunoglobulina G

• Artrite reumatóide: 70%

• AR inicial: 50%

• Inespecífico:

– Infecções crônicas

– Neoplasias

– Idosos - 6%

Fator reumatóide

• Quando solicitar?

– Se o paciente apresentar artrite ao exame físico.

– Dor difusa de início recente?

FAN

• Anticorpos quereagem com antígenosnucleares

• HEP 2

FAN

• 100% LES

• 10% pessoas normais

- E: 20% - VPP: 11-13%

• Não é específico:

– Outras doenças do colágeno

– Infecções crônicas

– Doenças neoplásicas

– Hipotireoidismo

FAN

• Quanto maior o título maior a chance do paciente ter uma doença.

• Quando pedir:

• Suspeita de LES/ Síndrome de Sjogren/ Doença Mista do tecido conjuntivo/ EscleroseSistêmica

FAN

• Artrite

• Lesões de pele em áreas fotoexpostas

• Penias no hemograma

• Alterações urinárias

• Raynauld

• Espessamento cutâneo

• Dor difusa de início recente?

Ácido úrico

• Quando solicitar?

– Suspeita de gota!

– Tratamento!

• Dor intensa

• Crises auto-limitadas – 5 a 14 dias

• Período assintomático

• Podagra - 50% dos pacientes

• Médio pé, tornozelos, calcanhar e joelhos

• Febre – 30% dos pacientes

• Boa resposta a AINE

Ácido úrico

• Não solicitar:

– Dor difusa

– Dor crônica – OA

– Dor lombar

– Descamação em pés

ASO

• Anti-estreptolisina O

• Streptococcos Beta hemolítico do grupo A

• Quando solicitar?

– Apenas se suspeita de febre reumática.

Febre Reumática

• Sequela de amigdalite pelo estreptococo β hemolítico do grupo A em indivíduosgeneticamente predispostos.

• 5-15 anos

• Inicía-se 1-5 s (média -3s) pós infecção

Febre ReumáticaArtrite febre reumática

• Sintomas na primeira semana

• Pode extender até 1-2 semanas

• Grandes Articulações

• Migratória

• Incapacitante

• Não deixa sequela

• Ótima resposta a AINEs

Febre ReumáticaCritérios de Jones Modificado 1992

Critérios Maiores

• Cardite

• Artrite

• Coréia

• Eritema marginado

• Nódulo subcutâneo

Critérios Menores

• Artralgia

• Febre

• Aumento VHS

• Aumento PCR

• Aumento do intervalo PR no ECG

Evidência de infecção prévia pelo Estreptococo do grupo A• ASO• Cultura de orofaringe/teste rápido

ASO

• ASO

– aumenta 7-12 dias pós infecção

– Pico 4-6 semanas

– Declínio

– Pode não normalizar

Conclusão

• Não existe reumatograma!

• História e exame físico são mais importantes queexames laboratoriais.

• PAI, FR e FAN são inespecíficos.

• Ácido úrico – gota

• ASO – febre reumática

• Encaminhamento da prefeitura

• Contato:

lftamashiro13@gmail.com