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Atualização em Reumatologia
Letícia Faleiros TamashiroMÉDICA REUMATOLOGISTA
25 de Abril de 201709 de Maio de 2017
Prefeitura Municipal de Ribeirão PretoEstado de São Paulo - Secretaria Municipal da Saúde
Programa de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas não Transmissíveis
REALIZAÇÃO
Temas
• Fibromialgia
• Lombalgia
• Osteoartrite
• Gota
• Osteoporose
• Exames em reumatologia
FIBROMIALGIA
• Dor difusa mais que 3
meses.
• Excluido outras
causas para a dor.
Definição
Fibromialgia: definição
• Não inflamatória.
• Associada com:
– Distúrbio do sono
– Fadiga crônica
– Distúrbios do humor
Fibromialgia
Fisiopatologia
Estresse psicológico Estresse físico
Predisposição genética
Percepção alterada da dor
Fibromialgia
SerotoninaNoradrenalina
Endorfina
Substância P
Ressonância funcinal
Diagnóstico
• Exames não confirma.
• Exames afastam:
– Hipotireoidismo
– Doenças inflamatórias
– Doenças infecciosas
– Doenças neoplásicas
O que solicitar?
• Hemograma
• VHS
• PCR quantitativa
• TGO/TGP
• TSH
Quanto maior o tempo de sintomas menor a necessidade de exames.
Tratamento
• Medidas não
farmacológicas
• Medidas
farmacológicas
Fibromialgia
Tratamento
• Medidas não
farmacológicas
• Medidas
farmacológicas
• Relação médico-
paciente:
– Esclarecimento
• Atividade física:
– Imprescindível
– Analgésica e antidepressiva
• Psicoterapia
Fibromialgia
Tratamento
• Medidas não farmacológicas
• Medidas farmacológicas
• Anti-depressivos
– Tricíclicos
– ISRS
– Anti-depressivos de ação dual
• Anti-epilépticos
– Pregabalina/Gabapentiva
• Análgésicos, opióides, AINH:
– períodos de exacerbação da dor
Fibromialgia
Tratamento
Anti-depressivos
• Tricíclicos
–Amtriptilina 25 mg
–Nortritptilina 25 mg
– Imipramina 25 mg
–Ciclobenzaprina 5 mg
Fibromialgia
Tratamento
• ISRS
• Fluoxetina 20 mg
• Sertralina 50 mg
• Anti-depressivos de ação dual
• Duloxetina 60 mg
• Venlafaxina 75 mg
Tratamento
• Indutores de sono: zolpidem – pouco
efetivo na dor
• Benzodiazepínicos são pouco efetivos.
Fibromialgia
Por quanto tempo tratar?
• No mínimo 6 meses.
• Suspender quando paciente estiver fazendoatividade física.
• Melhora do fator desencadeante.
• Se recidiva dos sintomas – tratar a vida toda.
Conclusão
• Doença de alta prevalência
• Não inflamatória
• Exames laboratoriais são normais
• Há alteração nos níveis de neurotransmissores
e função cerebral
• Tem tratamento
Fibromialgia
Lombalgia
Generalidades
• Muito prevalente.
• 1º causa de absenteísmo.
• 50% melhoram em 1 semanas
• 95% em 12 semanas.
• Diagnóstico específico é raro.
Classificação
1 – Quanto ao tempo de evolução:
A – Agudas (< 4 semanas)
B – Crônicas (>4 semanas)
2 – Quanto a etiologia:
A - Lombalgia Mecânica (95-97%)
B – Lombalgia Inflamatória (1%)
C - Lombalgia Não-espinhal / visceral (2%)
Deyo, RA; Weinstein, JN, 2001
Classificação Etiológica
1 – Lombalgia Mecânica
• OA coluna
• Hérnia de disco
• Contratura muscular
• Espondilolistese
Classificação Etiológica
- Lombalgia Inflamatória
• Espondiloartrites
–Espondilite Anquilosante
–Artrite psoriásica
–Enteroartropatias
–Artrite reativa
–Espondiloartrite indiferenciada
Classificação Etiológica
- Lombalgia Não-espinhal / visceral
• Pélvica
• Abdominal
• Renal
• Hemoglobinopatias
• Etc
Diagnóstico
1 – Anamnese
2 – Exame Físico
3 – Exames Complementares
– a imagem nem sempre corresponde a clínica.
Diagnóstico
• A dor tem relação como o movimento da coluna?
- Não: dor lombar de etiologia viceral.
Diagnóstico
Lombalgia Mecânica X Inflamatória
Mecânica Inflamatória
Rigidez matinal curta Rigidez matinal longa.
Piora com o movimento Melhora ao longo do dia.
Piora com longos períodosem pé
Diagnóstico
Presença de sinais de alerta ( “Red flags” )
Diagnóstico
• A dor irradia?
– Não: lombalgia sem compressão nervosa.
Lombalgia Mecânica Comum
– Se limita a região lombar e nádegas
– Escoliose antálgica é comum
– Dura 3-4 dias
– Melhora com ou sem tratamento
• Transtornos do humor
• Insatisfação com o trabalho
• Obesidade
• Tabagismo
• Trabalhos pesados
• Sedentarismo
Cronificação da dor lombar:
Diagnóstico
• A dor irradia?
– Não: lombalgia sem compressão nervosa.
– Sim: compressão nervosa?
Diagnóstico
• A irradiação da dor é dermatomérica?
o Não: transtorno somatoforme.
o Sim: compressão nervosa.
Diagnóstico
• A dor piora com a flexão da coluna:
–Hérnia de disco
Hérnia de disco
– Inicia-se pela manhã
– Dor aguda e intensa
– Irradia para um dos membros
– Piora com a flexão da coluna
– Pode melhorar com o decúbito
– Lasegue é positivo
– Valsalva positivo
Lasegue
Manobra
de
Lasègue
Hérnia de Disco
L4 • Reflexo patelar
L5 • Não anda no calcanhar• Força do hálux
S1 • Reflexo aquileu• Não anda na ponta do pé• Força do 2° e 3° dedos
Diagnóstico
• A dor piora com extensão da coluna:
–Estreitamento artrósico do canal
raquidiano
Estreitamento de canal
– Secundário a artrose
– A dor piora com o decúbito
– Pode associar-se a ciatalgia uni ou bilateral
– A ciatalgia melhora ao sentar-se.
– Dor na panturrilha
– Lasegue negativo
– Dor com a extensão lombar
Espondilolistese
– Escorregamento
de vértebra
– Dor à extensão
– Espondilólise é a
fratura da faceta
articular
Exame Complementar
* não indicado nas lombalgias agudas em sua maioria
• Lombalgias atípicas – red flags
• Lombalgias de evolução insatisfatória em 6 semanas
Exame Complementar
• PERIGO
– Cecin e Cols (1993) encontraram 81,5% de
alterações tomográficas em coluna vertebral
de pacientes assintomáticos.
– Maureen e Cols (NEJM vol. 331) encontraram
64,4% de alterações em coluna vertebral à
RNM em pacientes assintomáticos.
Exame Complementar
• RX da coluna
• Tomografia computatorizada
• Ressonância Magnética
• Eletroneuromiografia ?
• Densitometria óssea – não ajuda
Tratamento
• Repouso
– Não deve ser muito prolongado (3-4 dias)
– Retornar atividades habituais o mais rápido
possível
Tratamento
Tratamento
Tratamento
• Cirúrgico: hérnia de disco
– Déficit neurológico grave agudo < 3 semanas
– Lombociatalgia hiperálgica
– Lombociatalgias de menor intensidade após
90 dias sem melhora clínica.
Tratamento
• Cirúrgico: canal estreito
– Sd. cauda equina
– Claudicação neurogênica incapacitante e
progressiva
• Espondilólise com espondilolistes:
– Escorregamento vertebral progressivo
– Dor que não responde ao tratamento clínico
Reabilitação
• Exercícios aeróbicos
• Fortalecimento paravertebral
• Educação e esclarecimento do paciente
• Não há evidências para:
– Frio e calor
– Estimulação elétrica
– Acupuntura
– Tração vertebral
• Coluna
Tratamento
Tratamento
Osteoartrite
• Cabos longos de rodos e vassouras
• Ao calçar sapatos procure sentar ou
ajoelhar ao invés de inclinar o corpo para
frente
• Sempre que carregar sacolas pesadas,
distribuir o peso de forma igual nas duas
mãos.
• Sapato Adequado
Conclusão
• Doença muito prevalente, em todas as
especialidades.
• Lombalgia mecânica é mais comum.
• Anamnese e exame físico sempre antes de
exame de imagem.
Bibliografia
Diretrizes de tratamento em lombalgia e
lombociatalgia 2001
www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/0
72.pdf -
Osteoartrite
Definição
• Doença articular mais comum em humanos
• Perda de cartilagem
• Aumento de osso
• Inflamação sinovial
Causa
• Cartilagem com microfraturas
• Microtraumas– Peso
– Ocupação
– Frouxidão do ligamento
• = início de processo inflamatório
Locais mais comuns
• Vértebras cervicais e lombares
• Interfalangeanas
• 1 carpometacarpiana (rizartrose)
• 1 metatarsofalangeana ( hálux valgo)
• Joelho
• Quadril
Manifestações clínicas
• Dor
• Rigidez curta
• Exame:
– Aumento de volume
– Creptação
– Restrição de movimento
– Edema e calor – períodos de exacerbação
Hálux Valgo Metatarsofalangeana
Salto alto e bico fino
Osteoartrite
Joelhos
• Mulheres
• 51-60 anos
• Valgo ou Varo
• Obesidade
Osteoartrite
Coxofemorais• Homens
• Dor irradiada para joelho
• Dor a rotação interna do quadril
Osteoartrite
Mãos• Nódulos de Heberden – IFD
• Nódulos de Bouchard – IFP
• Rizartrose - 1° CMP
• Mulheres 10:1
• 5° década de vida
• Hereditariedade
Osteoartrite
DISH
• Hiperostose esquelética difusa idiopática
• Calcificação e ossificação dos ligamentos
da coluna vertebral
• T7-T11
• Homens
• Mais de 50 anos
• Poupa sacro-ilíaca
• DM, obesidade, HAS
Osteoartrite
Exames laboratoriais
• Normais
• Discreto aumento de PCR
RX
• Perda de espaço articular
• Osteófitos
• Cistos ósseos
• Esclerose
Diagnóstico diferencial
• A dor é da OA ou não?
– Muitos paciente com OA são assintomáticos
• Dor referida
– Bursite trocantérica
– Bursite pata anserina
• Psicológicia
• Problemas sociais
A OA sempre progride?
• 40% de OA em RX de joelho/Quadril
• 5% prótese
Tratamento
Não Farmacológico
• Mãos
– Não torcer pano
– Alargar cabos de rodo, vassouras
– Órteses
Tratamento
Osteoartrite
• Joelhos e Quadril
– Perder peso
– Melhorar calçado
– Exercícios aeróbicos
– Fisioterapia
Tratamento
Osteoartrite
Tratamento
• Órteses
• Bengala
• Andador
Tratamento Farmacológico
• Farmacológico
– Primeiro passo: Paracetamol
• Cuidado!!! Hepatopatia, álcool, anti-coagulantes
– Dor intensa: AINH
• Cuidado!!! Complicações gastro-intestinais e renais
• AINH seletivos de COX-2
– Analgésicos orais
• Opióides
Tratamento
Osteoartrite
• Farmacológico
– Analgésicos tópicos
– Intra-articular:
• Glicocorticóides de ação lenta
• Viscossuplementação
–Ácido hialurônico
Tratamento
Osteoartrite
• Propostas para modificar a evolução da doença
– Diacereína: inibe IL-1
• 50 mg 12/12 horas ( manipular)
– Sulfato de glucosamina/+- condroitina.
• (1,5/1,2g) sachê ou cápsula
– Cloroquina – hidroxicloroquina ou DFC
• (400 mg ou 200 mg/ 250 mg)
• Fundo de olho
Tratamento
Osteoartrite
• Cirúrgico
– Artroscopia
– Osteotomia
• Desvios angulares das articulações
– Artroplastia
Tratamento
Osteoartrite
Conclusão• Doença de alta prevalência
• Idosos
• Sítios mais comuns: mãos, joelhos, quadril, coluna, pés
• RX alterado não significa doença
• Importância de medidas não famacológicas
Hiperuricemia e Gota
Definição
• Hiperuricemia – Ac. Úrico > 6, 8 mg/dL
• Depósitos de cristais de urato monosódico ao redor de tecidose articulações
• Inflamação
• Prevalência: 2,7% da população
• sexo masculino
Manifestações Clínicas
• Dor intensa
• Crises auto-limitadas – 5 a 14 dias
• Período assintomático
• Podagra - 50% dos pacientes
• Médio pé, tornozelos, calcanhar e joelhos
• Febre – 30% dos pacientes
• Boa resposta a AINE
(John H. Klippel; Primer on the Rheumatic Diseases; Thirteenth Edition)
Gota crônica
• Crises frequentes
• Ausência de períodos assintomáticos
• Osteoartrose secundária
• Tofos
Fatores de risco
Aumento produção AU Redução excreção AU
Dieta Diuréticos Tiazídicos
Álcool Ciclosporina
Mutações em enzimas do metabolismo das purinas
Intoxicação por chumbo
Doenças de alto turn over celular
Doenças renais
AAS baixas doses
Álcool
Fatores de risco - alcool
• Cerveja > liquor > vinho
• Vinho em moderadas quantidades não aumenta o AU
Choi et al., 2004
Fatores de Risco - dieta
• Biodisponibilidade das purinas: - celularidade- atividade metabólica
• Purinas de origem animal:– carne vermelha– frutos do mar
(Choi et al., 2005; Choi et al.; 2004)
Fatores desencadeantes
• Trauma
• Alterações rápidas nos níveis de AU – início do tratameto
Crise
AU>7Micro
tofofos
Trauma/ +AU
Cristal livreInflamação
Confirmação diagnóstica
• Padrão ouro: punção articular ou do tofo –cristais de MUS
• Formato de agulha
• Birrefringencia negativa
• Amarelo – paralelo
• Azul - perpendicular
Confirmação diagnóstica
Líquido Sinovial
• Celularidade – 5000-80000 cel/mm3
• Média: 15000-20000 cel/mm3
• Predomínio de neutrófilos
AU sérico:
• 1/3 pode estar < 7 mg/dl
Dor ACTH Adrenal uricosúrico
(Urano et al., 2002)
Confirmação diagnóstica
AU urinário
• AU> 800 mg/24h hiperprodução
• ClCr > 60
• Útil para indicar tratamento uricosúrico
(Terkeltaub et al., 2003)
Exames de imagem
Radiografia
• Tardia
• Assimétrica
• Erosão não contígua a articulação
• Esclerose peri-erosão
(Neogi T, et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1789–1798)
Diagnóstico Diferencial - Artrite séptica
• Enviar líquido para cultura
• Celularidade maior
• Febre
Tratamento – Crise
• AINE
• Corticosteróides sistêmicos
• Corticosteróides IA
• Sem superioridade de um relação a outro• IR e sangramento digestivo• Inibidores de COX-2
• Hiperglicemia
• Uma ou duas articulações
(John H. Klippel; Primer on the Rheumatic Diseases; Thirteenth Edition)
Profilaxia - Colchicina
• Interfere na migração dos neutrófilos
• Dose 0,5 mg 12x12h por 6 meses
• Reduzir se IRC e idade > 70 anos
• Precederer medicação hipouricemiante 1-2 sem
• Tóxica
miopatia, cardiopatia, supressão MO, insuficiênciahepática, neuropatia, intolerância GI
Drogas que aumentam sua toxicidade:
• Eritromicina
• Claritromicina
• Ciclosporina
• Estatinas
• Gemfibrozil
• Cetoconazol
• Ritonavir
ABCB1
(Terkeltaub et al., 2003)
(Terkeltaub et al., 2008)
Redução de AUMedidas farmacológicas
• Objetivo: AU < 6 mg/dL
Alopurinol
• Inibidor da xantina oxidase
• Iniciar com 100 mg/d
• Máximo 800 mg/ dia.
• Até 300 mg – dose única
• 5-10% intolerância GI
Alopurinol
• Reacões cutâneas graves
AHS 20% mortalidade
tiazídicos
• Interações: azatioprina, 6- mercaptopurina, teofilina
• Amoxicilina e ampicilina – desencadeam rash
• Raramente causa doença hepática
• Monitorizar: hemograma e enzimas hepáticas
• Ajustar dose de acordo com a creatinina
Cl Cr 10-20 ml/min – 200 mg/d
Cl Cr < 10 – 100 mg/d
(Marc C. Hochberg; Rheumatology; Fifth Edition)
Uricosúricos
• Probenecide ou Benzobromarona
• CI: Cl cr < 60 e cálculo renal
• Ingerir muita água
• Doses:Probenecide: 500 mg – 2 g/diaBenzobromarona: 50 mg -200 mg/d
• Benzobromarona: risco de hepatite fulminante
Outras medicações uricosúricas
• Losartan
• Fenofibrato – 20% redução do AU
• Atorvastatina
• Estrógeno
• Altas doses de salicilatos
Hiperuricemia assintomática
• Não há medicações aprovadas
• Indicado tratamento não farmacológico
dieta
mudança do estilo de vida
evitar medicações que aumentem o AU
Conclusões
• Prevalência alta
• Potencial destrutivo
• Diagnóstico - Punção articular
Conclusões
• Toxicidade das medicações
• Função renal dos pacientes/ medicações utilizadas
• Investigar sd metabólica
• Sempre tratar hiperuricemia – mesmo que seja com medidas não farmacológicas!
• Não suspender o alopurinol durante a crise de gota
Osteoporose
Osteoporose
• Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas da Osteoporose
– Ministéiro da Saúde
– Março 2014
Osteoporose - Introdução
• Diminuição de massa óssea
• Fraturas
• Prevalência
– 50% mulheres
– 20% homens
• Fratura de quadril
– 5%/12%/20%
– $ 24.0000 (2005)
Osteoporose – definição
• Osteoporose: Ts < - 2,5
• Osteopenia: - 1 < Ts > -2,5
• Osteoporose estabelecida: Ts < -2,5 + fratura
Osteoporose – Fatores de Risco
50% das fraturas ocorrem em pacientes com osteopenia
• Idade
• Índice de massa corporal
• Estilo de vida
• História familiar
Osteoporose – Fatores de Risco
• Secundária
– Doenças endócrinas
– Doenças gastrointestinais
– Doenças inflamatórias
– Deficiências nutricionais
• Medicações
– Glicocorticóides - Anticoagulantes
– Anticonvulsivantes - Hormônios
Fatores de Risco - Fraturas
• Quedas– 90% das fraturas de quadril
• Equilíbrio
• Déficit visual
• Déficit auditivo
• Déficit cognitivo
• Medicamentos psicoativos
• Anti-hipertensivos
Fatores de Risco - Fraturas
Idoso caidor: 2 quedas nos últimos 6 meses
Indicação de DMO
• Mulher > 65a
• Homem > 70a
• Peri-menopausa + fator de risco
• Homem > 50 + fator de risco
• Anormalidades vertebrais radiológicas
Fator de risco:• Índice de massa corporal• Estilo de vida• História familiar• Medicamentos• Fratura prévia
Investigação
• Anamnese: investigar fatores de risco
• Exames:– Hemograma– VHS– Dosagem de Cálcio sérico– Calciúria de 24 h– Fósforo– TSH– Vitamina D ?
Investigação
• RX de coluna vertebral
Osteoporose - Tratamento
• Fratura de baixo impacto
• Osteoporose na DMO
• Ts entre -1,5 e -2,5+ idade > 70 anos+ caidor
• Uso crônico de corticóide
Osteoporose – Tratamentonão medicamentoso
• Exercício físico
• Prevenção de quedas
• Fumo e álcool
Osteoporose – Tratamentomedicamentoso
• Cálcio: 1200 mg -1500 mg
• Vitamina D: 800 UI- 1000 UI
Todo paciente comosteopenia deve recebereste tratamento
Osteoporose – Tratamentomedicamentoso
• Bifosfonados• Alendronato 70 mg/s• Risedronato 35 mg/s• Pamidronato 30 mg a cada 3 meses
– Efeitos colaterais• Esofagite erosiva• Osteonecrose de mandíbula
– Contra-indicação: • DRGE grave• Cl cr < 30
Osteoporose – Tratamentomedicamentoso
• Raloxifeno 60 mg/s
– Contra-indicação:
• Trombose
– Indicação: osteoporose vertebral
Tempo de tratamento
• 5 anos
• Mais de 5 anos– Ts < 3,5
Monitorização do tratamento:
• Adesão das medidas farmacológicas e nãofarmacológicas
• DMO seriada?
Osteoporose - Conclusão
• Doença de alta prevalência e grande morbidade
• Fatores de risco
• Solicitar DMO para diagnóstico
• Tratar adequadamente
• Lembrar da prevenção de quedas
• Cartilha osteoporose – site Sociedade Brasileirade Reumatologia
Exames Laboratoriais na Reumatologia
“ Os exames mais úteis são aqueles solicitadospara responder a perguntas bem definidas”
(Kerstin Morehead, MD)
Provas de Atividade Inflamatória
• VHS (Westergren)
InflamaçãoIl1/Il6/TNF
Fígado Fibrinogênio
VHS
• Aumenta com a idade
• Aumenta com:– Anemia
– DM
– Gravidez
– Obesidade
– ICC
Homem: Id/2 Mulher: Id +10/2
VHS
• Normal: afasta infecção
• Alterado: avaliar com cuidado
• Não distingue: infecção, doença auto-imune, neoplasia
• Demora para normalizar
PCR
• Aumenta com:
– ICC
– Obesidade
– DM
– Tabagismo
InflamaçãoIl1/Il6/TNF
Fígado PCR
PCR
• Aumenta em 4-6 horas
• Normaliza em 1 semana
Provas de Atividade Inflamatória
• Quando solicitar?
– Dor difusa de início recente
– Presença de artrite
– Suspeita de polimialgia reumática
• Não solicitar:
– OA
– Lombalgia
Fator reumatóide
• Anticorpo antifração FC de imunoglobulina G
• Artrite reumatóide: 70%
• AR inicial: 50%
• Inespecífico:
– Infecções crônicas
– Neoplasias
– Idosos - 6%
Fator reumatóide
• Quando solicitar?
– Se o paciente apresentar artrite ao exame físico.
– Dor difusa de início recente?
FAN
• Anticorpos quereagem com antígenosnucleares
• HEP 2
FAN
• 100% LES
• 10% pessoas normais
- E: 20% - VPP: 11-13%
• Não é específico:
– Outras doenças do colágeno
– Infecções crônicas
– Doenças neoplásicas
– Hipotireoidismo
FAN
• Quanto maior o título maior a chance do paciente ter uma doença.
• Quando pedir:
• Suspeita de LES/ Síndrome de Sjogren/ Doença Mista do tecido conjuntivo/ EscleroseSistêmica
FAN
• Artrite
• Lesões de pele em áreas fotoexpostas
• Penias no hemograma
• Alterações urinárias
• Raynauld
• Espessamento cutâneo
• Dor difusa de início recente?
Ácido úrico
• Quando solicitar?
– Suspeita de gota!
– Tratamento!
• Dor intensa
• Crises auto-limitadas – 5 a 14 dias
• Período assintomático
• Podagra - 50% dos pacientes
• Médio pé, tornozelos, calcanhar e joelhos
• Febre – 30% dos pacientes
• Boa resposta a AINE
Ácido úrico
• Não solicitar:
– Dor difusa
– Dor crônica – OA
– Dor lombar
– Descamação em pés
ASO
• Anti-estreptolisina O
• Streptococcos Beta hemolítico do grupo A
• Quando solicitar?
– Apenas se suspeita de febre reumática.
Febre Reumática
• Sequela de amigdalite pelo estreptococo β hemolítico do grupo A em indivíduosgeneticamente predispostos.
• 5-15 anos
• Inicía-se 1-5 s (média -3s) pós infecção
Febre ReumáticaArtrite febre reumática
• Sintomas na primeira semana
• Pode extender até 1-2 semanas
• Grandes Articulações
• Migratória
• Incapacitante
• Não deixa sequela
• Ótima resposta a AINEs
Febre ReumáticaCritérios de Jones Modificado 1992
Critérios Maiores
• Cardite
• Artrite
• Coréia
• Eritema marginado
• Nódulo subcutâneo
Critérios Menores
• Artralgia
• Febre
• Aumento VHS
• Aumento PCR
• Aumento do intervalo PR no ECG
Evidência de infecção prévia pelo Estreptococo do grupo A• ASO• Cultura de orofaringe/teste rápido
ASO
• ASO
– aumenta 7-12 dias pós infecção
– Pico 4-6 semanas
– Declínio
– Pode não normalizar
Conclusão
• Não existe reumatograma!
• História e exame físico são mais importantes queexames laboratoriais.
• PAI, FR e FAN são inespecíficos.
• Ácido úrico – gota
• ASO – febre reumática
• Encaminhamento da prefeitura
• Contato: