asthme et bpco où se situe la frontière?
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ASTHME ET BPCOoù se situe la frontière?
Fatma TRITAR - CHERIFService de Pneumologie- Pavillon C
Hôpital A. Mami- Ariana
Similitudes : Maladies obstructives (TVO)
Maladies inflammatoires
Différences : Pathogénies différentes
Cliniques différentes
Réponses aux traitement différenteso Bronchodilatateurs BPCOo Corticoïdes Asthme
ASTHME ET BPCOBronche normale crise d’asthme
BPCO modérée BPCO sévère
Broncho-pneumopathie Chronique Obstructive
(BPCO)
Définition de la BPCO
« Maladie qui peut être prévenue et traitée, caractérisée par
un déficit ventilatoire obstructif persistant et habituellement
progressif, associé à une réponse inflammatoire chronique
des bronches et des poumons à des agents nocifs (Tabac ++).
Les exacerbations et les comorbidités contribuent à la
sévérité globale de la maladie ».
GOLD 2011
Déficit ventilatoire obstructif : VEMS/CVF < 70% après BD
Lésions anatomiques au cours de la BPCO
Inflammation / ŒdèmeRemodelage / FibroseImpaction mucoïde
Distension / Destructiondes espaces alvéolaireset des F. élastiques
Localisation prédominante au niveau des PVA et du parenchyme
1- L’inflammation:• Rôle central dans la physiopathologie de la BPCO• Peu sensible à l’effet des corticostéroïdes ++
2- Réaction immunitaire:Rôle dans la genèse et la pérennisation de la
maladie
3- Facteurs génétiques: Identification de « phénotypes de BPCO »
Bronchopneumopathie Chronique Obstructive
1- Maladie des petites voies aériennes:
inflammation et remodelage obstruction bronchique intrinsèque
2- Destruction du parenchyme
pulmonaire:
Perte des attaches alvéolaires
Perte de la réserve élastique
↓du calibre bronchique
Conséquences fonctionnelles => TVO
Le tabagisme ++
Facteurs de risque des BPCO
Cigarette
NeffaChichaCigare
Syndrome Obstructif
Hypoxémie : IRC
Complications : HTAP Ins cardiaque..
GOLD 2009
Histoire de la BPCOAprès plusieurs années d’exposition aux
irritants
Reflux hépato-jugulaire
Oedèmes memb infDyspnée d’effort
Années
CardiomégalieDyspnée d’effort ++
Des patients de la même catégorie de sévérité selon leVEMS ont:
- Des manifestations cliniques et des évolutions très différentes.
- Ils correspondent à des Phénotypes de différents types:
Phénotypes de la BPCO
Prise en charge thérapeutiqueSevrage tabagique
Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés.+/- Théophylline
+ Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées
Prise en charge thérapeutiqueSevrage tabagique
Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés.+/- Théophylline
+ Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées
Prise en charge thérapeutiqueSevrage tabagique
Corticoïdes inhalés + Anti cholinergiques LA et B2 mimétiques LA seuls ou associés inhalés.+/- Théophylline
+ Corticoïdes Inhalés si Exacerbations Répétées
« Maladie inflammatoire chronique des bronches dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle, associée à une hyperréactivité bronchique qui conduit à des épisodes récurrents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, surtout la nuit ou le petit matin, habituellement associés à une obstruction bronchique variable, souvent réversible spontanément ou sous traitement ».
Définition de l’asthme GINA 2011 (1)
(1) GINA 2011 NIH/NHBLI. Global Iniative for Asthma from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention.
VEMS post-BD - VEMS initial > 12% du VEMS initial et > 200 ml
Inflammation dans l’Asthme
Lésions anatomiques des bronches au cours de l’asthme
Hyperplasie et
Nbre et taille des Vx bronchiques et
bouchons muqueuxdépôt sous-épithélial de collagène
(épaississement de la membrane basale)Localisation prédominante au niveau des moyennes et grosses bronches
BPCO
• Atteinte des PVA: bronchioles
• Destruction du parenchyme, avec perte des zones d’attachement bronchiolo-alvéolaires
• Obstruction des petites bronches + remodelage cicatriciel non accessible aux thérapeutiques.
ASTHME / BPCO
Asthme:
• Atteinte de toutes les VA
• Pas de destruction du
parenchyme pulmonaire.
• Tissu musculaire lisse épaissi
et hyperréactivif aux agents
sensibilisants
• BPCO :Tabac: principal facteur de risque.
• Exacerbations fréquentes
• Maladie diagnostiquée > 40 ans.• Symptômes tardifs• Evolution progressive
• TVO fixe
• Asthme :Tabac: facteur aggravant et limitant l’efficacité des traitements.
• Etiologie: allergie• Sujet jeune
• Maladie diagnostiquée < 40 ans
• Evolution : variabilité dans le
temps
• TVO variable
ASTHME / BPCO
ASTHME / BPCO
Points communs
1. Inflammation chronique
2. Réaction immunitaire
3. Facteurs génétiques
4. Obstruction bronchique
Hypothèse hollandaise (Dutch hypothesis) 1960, Orie et collaborateurs
« Asthme, bronchite chronique et emphysème (BPCO) ne sont
pas des maladies séparées mais des expressions différentes
d'une même entité nommée "maladie pulmonaire
chronique aspécifique", avec différentes expressions
cliniques, due à la rencontre de facteurs endogènes liés à
l'hôte et de facteurs exogènes liés à l'environnement »
ASTHME / BPCO
Distinction Asthme/ BPCO ?
Situations frontières ……
Asthme Vieilli ou asthme à dyspnée continu
Asthme tardif ou asthme du sujet âgé
Asthme hyper-sécrétant !!
BPCO spastique
Asthme vieilli/ Asthme à dyspnée continue
Asthme qui évolue depuis plusieurs années
Survenue de crise de dyspnée sifflante sur un fond de dyspnée
continue
Rx thorax : distension thoracique
Perte du caractère réversible de l’obstruction bronchique
TVO fixe
Asthme sévère, difficile à traiter, cortico-dépendant
intérêt du test de réversibilité aux corticoïdes
Asthme tardif
• Asthme intrinsèque
• Prédominance féminine
• Période péri-ménaopause
• Dyspnée continue
• Toux chronique productive + expectorations
• Altération de la qualité de vie
• Dépression / trouble du sommeil +++
BPCO avec composante spastique
• Age > 40 ans
• Tabac
• BPCO confirmée
• Dyspnée d’effort prédomine ++
• TVO réversible aux BDCA / corticoïdes
• Meilleure sensibilité aux corticoïdes
Apport de l’EFR dans l’ASTHME et la BPCO
Distinction Asthme/ BPCO ?
Pas toujours FACILE !!
Volume (L)
Trouble ventilatoire Obstructif modéré
Débit (L/s)
Volume (L)
VEMS VEMS /CV DEP CV NormaleVR Normal
CPT Normale
25%50%75%
Débit (L/s)
VEMS NormalVEMS /CV Normal DEM 25% DEM 50%
25%50%75%
Maladie des PVA
Trouble ventilatoire obstructifApport de l’EFR dans l’asthme et BPCO
• ↓VEMS < 80% et VEMS/CV≤ 70%• CV peut être ↓dans les sd obstructifs • CPT est normale ou ↑
Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO
Apport de l’EFR dans l’asthme et BPCO
200 mg de salbutamol par aérosol-doseur avec chambre d’inhalation et en respectant un délais d’au moins 15 mn.
1- Test de réversibilité aux BDCA
VEMS > 12% VIet > 200 ml
2- Test de réversibilité aux corticoïdes• Prednisone: 0,5- 1 mg/ Kg/ j x 7 à 10 jours• 2ème spirométrie après traitement ( 7 à 10 J )
Syndrome obstructif réversible
ASTHME ET BPCOoù se situe la frontière?
Les asthmatiques présentent un risque élevé de développer plus tard une BPCO
• Les asthmatiques peuvent présenter une baisse de
la fonction respiratoire associée à une obstruction
qui peut devenir irréversible.
• Probabilité de coexistence d’un asthme et d’une
BPCO varie entre 5 et 10 % de la population
Cœxistence de BPCO/asthme chez le sujet âgé Une distinction difficile ?
• Tabac principal facteur de risque de BPCO constaté
chez 30% des asthmatiques
• La BPCO peut, comme l'asthme, être associée à une
hyperréactivité à certains stimulants.
ASTHME / BPCO
Surveillance de 3.000 personnes pendant 20 ans:
– 2751 non asthmatiques
– 249 asthmatiques
• 12 questionnaires sur la fonction respiratoire remplis par les
patients
• 11 EFR pratiquées
(Chest, juillet 2004, vol. 126, n° 1, p. 59-65)
ASTHME / BPCO
1. Le risque que des patients avec un asthme
persistant puissent présenter des symptômes de
bronchite chronique est décuplé par rapport à celui
des non-asthmatiques.
2. Le risque d'emphysème est multiplié par 17 et le
risque de BPCO est multiplié par 12,5.
(Chest, juillet 2004, vol. 126, n° 1, p. 59-65)
ASTHME / BPCO
• Symptômes d’une obstruction bronchique très variable et incomplètement réversible.
• Englobe :• BPCO ayant une réversibilité accrue• Asthmatiques fumeurs avec obstruction fixe : asthme avant
l'âge de 40 ans, à un âge avancé, remplissent les critères de la BPCO.
• Prévalence : • 13 à 20% des BPCO • 50% chez les BPCO âgés de plus de 70 ans.
Syndrome de chevauchement Asthme/BPCO« Overlap syndrome »
Hardin M et al. Respir Res 2011, 12:127Soriano JB. Et al. Chest 2003, 124:474–81
.
En Conclusion…….
Asthme et BPCO
2 maladies distinctes ou 2 expressions d’une même maladie (Hypothèse néerlandaise) ?
Nécessité de : Rechercher le phénotype « syndrome de
chevauchement » Adapter le traitement au phénotype Etablir des recommandations pour la PEC
MERCI
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