asthme du jeune enfant : recommandations cliniques pratiques...
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Asthme du jeune enfant : recommandations cliniques pratiques pour le diagnostic et actualités thérapeutiques
R.Boukari CHU Mustapha Alger
Association Casablancaise des Pédiatres Privés
Hôtel Shératon, Casablanca 06-08 Janvier 2017
Le paradoxe
Avant l’âge de 5 ans et plus encore avant l’âge de
3 ans , les sifflements ne sont pas toujours liés à
l’asthme : 30 % seront asthmatiques à un âge
ultérieur = asthme persistant
Trouver la meilleure attitude thérapeutique dans
cette tranche d’ âge
VERITABLE CHALLENGE
< 2 ans , Age préscolaire : période clé où tout se joue
Fenêtre d’opportunité
Parmi les praticiens travaillant dans les services de soins de santé primaires, la précision du diagnostic de l'asthme est loin d'être idéale, variant de 54 % sous-diagnostic à 34 % sur-diagnostic .
Ces observations démontrent combien il est important de renforcer les capacités des médecins de première ligne pour le diagnostic et la prise en charge de l'asthme.
Jose BP .Diagnostic accuracy of respiratory diseases in primary healthunits. Rev Assoc Med Bras 2014;60:599-612.
Prévalence des sifflements / 12 mois et
prévalence asthme Dc par un médecin
0
5
10
15
20
25
30
35
12 24 36 48 60
sifflements
Asthme Dc médecin
mois
PASTURE / EFRAIM cohorte nouveau né
%
La survenue de sifflements récurrents est une
situation fréquente chez l’enfant de moins de 5 ans
.
Ils sont généralement associés aux infections des
voies respiratoires supérieures (IVRS), qui se
produisent dans ce groupe d'âge plusieurs fois par
an.
Certains virus (VRS et le rhinovirus) sont associés
à une respiration sifflante récurrente tout au long
de l'enfance.
Cependant, la respiration sifflante dans ce groupe
d'âge correspond à différentes situations
Difficile de faire la part des choses : Virus ou
Asthme
Asthme : Maladie variable
Quel phénotype?
Phénotypes des siffleurs: en fonction de l’âge et du profil
évolutif
Taussig JACI 2003
Phénotypes évolutifs: les limites
Groupes non exclusifs et pouvant se chevaucher
Termes : siffleur « transitoire », « tardif » et « persistant » : attribués de façon rétrospectiveDescription d'une cohorte ou d'une population mais non utilisables sur le plan individuel
Phénotypes cliniques du jeune
enfant
• Sifflements épisodiques viro-induits
sifflements intermittents ,souvent associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes
• Siffleurs déclencheurs multiples
Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques
Facteurs déclenchants : virose, allergènes,pleurs, effort.
Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique ?
Phénotypes cliniques
Rhume
Sifflements intermittents associés à des infections virales
Absence de symptômes intercritiques
Seuil de déclenchement
des symptômes
Rhume
episode episode
Brand P. Eur Respir J 2008;32:1096
Sifflement épisodique déclenché par les virus
Fréquence de symptômes entre les exacerbations Facteurs déclenchants : viroses, allergènes,pleurs, effort, tabac... Fréquence de l’atopie
Rhume
épisode
allergie
épisode
Rhume
épisode
exerciceexercice
Brand P. Eur Respir J 2008;32:1096
pleurs
Siffleurs déclencheurs multiples
Phénotypes selon les facteurs déclenchants
• Sifflements épisodiques viro-induits
sifflements intermittents ,souvent associés à une virose respiratoire, asymptomatique entre les épisodes
• Siffleurs déclencheurs multiples
Multiple facteurs déclenchants = exacerbations mais aussi symptômes intercritiques
Facteurs déclenchants : virose, allergènes,pleurs, effort.
Phénotypes selon les facteurs déclenchants : Plus utiles en pratique clinique
Siffleurs
épisodiques
viro-induits
Pas de sifflements
Siffleurs
épisodiques
viro-induits
Siffleurs
multitriggers
Siffleursmultitriggers
Versatilité des phénotypes cliniques
Schultz A et al. The transient value of classifying preschool wheeze into
episodic viral wheeze and multiple trigger wheeze. Acta Paediatrica 2010
Suivi sur 1 an de 109 asthmatiques âgés de 2-6 ans traités
. Classification des phénotypes:
La même: 45.9% Changement de phénotype: 54.1%.
Cette classification est trop simplifiée .
Peu de preuves que ces 2 phénotypes correspondent à l’ évolution des
sifflements ou qu’ils correspondent à des mécanismes physiopath
différents .
La réponse au traitement par CSI et le Montelukast varie
considerablement d’un individu à l’autre dans les 2 groupes EVW, MTW,
L’utilité clinique de cette approche est douteuse .
Pour définir les phénotypes : Données patients plutôt
que sur hypothèses ou opinions d‘experts
Analyse en cluster : Méthode statistique : analyse non
supervisée , sans hypothèse initiale , d‘un grand nombre de
paramètres pertinents et qui va regrouper les individus qui se
ressemblent le plus avec les facteurs mis en commun
(caractéristiques cliniques, biologiques,fonctionnelles …)
Cette méthode évite de classer les phénotypes à partir d‘un
paramètre pré établi ( âge de début , facteurs déclenchants )
Chen et al, Ann Allergy Asthma Immunol. 2012
Analyse non supervisée en cluster 20 paramètres inclus
551 enfants de moins de 36 mois suivis Hôpital Trousseau Paris
3 groupes indépendants de nourrissons siffleurs :
Cluster 1, Léger viro induit (n= 327),Sifflements / rhume (71%), symptômes légers (76%), Rx Thorax normale.
Cluster 2 , Sifflements non atopiques non contrôlés (n = 157), modéré à sévère (91%), Non contrôlé doses élevées de CSI (55%)
Cluster 3, Siffleurs atopiques à facteurs déclenchants multiples (n = 67),
Les phénotypes des enfants siffleurs
Les phénotypes correspondent à de multiples combinaisons des caractéristiques associées à l'asthme et aux sifflements chez les enfants comme l'atopie, la susceptibilité aux infections virales, diminution de la fonction pulmonaire, l'inflammation, l’altération de la fonction de la barrière épithéliale etc ?
En définitive • Ces nouveaux phénotypes demandent à être confirmés
par l’application de ces nouvelles méthodes statistiques à de plus larges populations.
• A l’heure actuelle, aucun phénotype chez le jeune enfant n’a contribué de manière significative à une approche thérapeutique ciblée individualisée ou à un traitement préventif efficace.
• Progrès à faire dans la connaissance des FR et des caractéristiques phénotypiques au cours des 1ers mois de vie pour mettre en place des stratégies efficaces de prévention secondaire et tertiaire de l'asthme et des autres maladies atopiques
Asthme du jeune enfant: le dilemme
diagnostique
Diagnostic difficile chez le jeune enfant
Hétérogenéité
Chevauchement des symptômes respiratoires induits
par une virose avec les symptômes d’asthme
Chevauchements de plusieurs maladies
Evaluation objective : Pas d’outils - Mesure de la
fonction respiratoire non accessible
Diagnostic précis est important
Asthme sévère débute dans le jeune âge
Traitement précoce peut modifier l’évolution
Symptomes fréquents exacerbations, hospitalisations
Le diagnostic est fondé sur :
1. Une histoire compatible (des épisodes de
respiration sifflante, toux, difficulté à respirer et
d'oppression thoracique)
2. Un examen physique confirmant
l'obstruction des voies aériennes (sifflements)
qui s'améliore avec BD à action rapide
(SABA)
3. L’ absence d'une explication alternative
Une respiration sifflante est le signe le plus
spécifique de l'asthme
• Sibilances généralement à l’expiration
• Doivent être confirmées par un examen
physique car le terme de sifflement est
souvent utilisé pour décrire toute sorte de
respiration bruyante non liés à l'asthme.
© Global Initiative for Asthma
Caractéristiques suggérant l'asthme chez les
enfants < 5 ans
Symptômes Suggèrent l’asthme si
Exacerbations Séquence rhinite-toux-sifflement lors des infections VAS
Toux
Toux sèche récidivante ou persistanteAugmente la nuit, Toux à l’exercice, rires, cris, expo tabac En dehors des infections VAS
SifflementsRécidivants, y compris la nuit,avec facteurs déclenchants idem à ceux de la toux
Difficulté respiratoire Survenant à l’exercice, aux rires, aux cris
Limitation activité Par rapport aux autres enfants
Traitements antérieurs
Essai thérapeutique CSI et BCDA Efficace
Antécédents
familiaux ou personnelPrésence DA ou RAAsthme chez parents
GINA 2016, Box 6-2
Le diagnostic d’asthme ne doit pas être retenu si …..une des caractéristiques suivantes suggère un autre diagnostic et
indique la nécessité de poursuivre l'enquête :
Symptômes RespiratoiresPersistent entre les épisodes (toux, encombrement)Persistent même pendant l’été
Chronologie des symptômesDébut brutalPas de corrélation évidente avec les infections VASSurvenue lors de l’alimentation
Symptômes non respiratoires Ralentissement de la courbe de poidsTroubles du transit, difficultés aux solides, vomissements
Signes pulmonaires focalisés ou
signes CV
•, Hippocratisme digital
• Hypoxémie en dehors de contexte d’infection virale
Antécédents Pathologie néonatale
Traitements Inefficacité des traitements anti asthmatiques
GINA 2015
© Global Initiative for Asthma
Common differential diagnoses of asthma in
children ≤5 years
Condition Typical features
Recurrent viral respiratory
infections
Mainly cough, runny congested nose for <10 days; wheeze
usually mild; no symptoms between infections
Gastroesophageal reflux Cough when feeding; recurrent chest infections; vomits easily
especially after large feeds; poor response to asthma
medications
Foreign body aspiration Episode of abrupt severe cough and/or stridor during eating or
play; recurrent chest infections and cough; focal lung signs
Tracheomalacia or
bronchomalacia
Noisy breathing when crying or eating, or during URTIs; harsh
cough; inspiratory or expiratory retraction; symptoms often
present since birth; poor response to asthma treatment
Tuberculosis Persistent noisy respirations and cough; fever unresponsive to
normal antibiotics; enlarged lymph nodes; poor response to BD
or ICS; contact with someone with TB
Congenital heart disease Cardiac murmur; cyanosis when eating; failure to thrive;
tachycardia; tachypnea or hepatomegaly; poor response to
asthma medications
GINA 2016, Box 6-3 (1/2)
© Global Initiative for Asthma
Common differential diagnoses of asthma in
children ≤5 years (continued)
Condition Typical features
Cystic fibrosis Cough starting shortly after birth; recurrent chest infections;
failure to thrive (malabsorption); loose greasy bulky stools
Primary ciliary dyskinesia Cough and recurrent mild chest infections; chronic ear infections
and purulent nasal discharge; poor response to asthma
medications; situs inversus (in ~50% children with this condition)
Vascular ring Respirations often persistently noisy; poor response to asthma
medications
Bronchopulmonary
dysplasia
Infant born prematurely; very low birth weight; needed prolonged
mechanical ventilation or supplemental oxygen; difficulty with
breathing present from birth
Immune deficiency Recurrent fever and infections (including non-respiratory); failure
to thrive
GINA 2016, Box 6-3 (2/2)
AIDE AU DIAGNOSTIC
Essai thérapeutique par CSI
Tests cutanés allergologiques
Rx THORAX : Exploration de base
Fonction respiratoire : Pas de rôle majeur dans le Dc d’asthme à cet âge
Exhaled nitric oxide : Possible en respiration VC- Normes pour âge existent-
Equipement
Profil des risque : IPA + OR 4-10 dev asthme – Bonne VPN 95% des enfants
qui ont un IPA négatif n’évoluent pas vers asthme
Essai traitement au moins 2–3 mois avec faibles doses de corticostéroides
inhalés et BD CA
Sensibilisation : prick test ou immunoglobulin E sp.
Prick tests sont moins performants pour confirmer l’atopie chez les nourrissons .
Atopie est présente chez la majorité des enfants de plus de 3 ans .
L’ absence d’atopie n’exclut pas le diagnostic d’asthme.
Diagnostic d'asthme chez les enfants de moins de 5 ans est basé sur :
• Les symptômes (respiration sifflante, toux, essoufflement , limitation des activités, les symptômes nocturnes ou au réveil)
• La réponse thérapeutique au traitement de fond
• La présence de facteurs de risque pour le développement de l'asthme
Asthme probable
TRAITEMENT selon niveau de sévérité et de contrôle
Efficace: DiagnosticCompatible Compléter exploration Allergologique: Tests cutanés
Echec traitement bien conduit (>6 à 8 sem)
Diagnostic d'asthme conforté par présence d 'un ou plusieurs facteurs prédictifs :Atopie personnelle ou familialeTests cutanés positifsBonne réponse aux bronchodilatateurs
Faire explorations hiérarchisées selon orientation clinique
PositifsNégatifs
Traitement étiologiqueTraitement anti asthmatique
-Stagnation pondérale-Symptômes intercritiques-Déformation thoracique-Terrain particulier : prématurité-Antécédents néonataux de SDR-sd de pénétration : corps étranger-Vomissements chroniques-Infections à répétition-Diarrhée chronique-Souffle cardiaque -Toux productive-Stridor-Anomalies radiologiques ; Adénopathies Cardiomégalie, Atélectasie….
Signes inhabituels cliniqueset ou radio logique*»
Pas d'éléments évoquant d'autres diagnostics
Interrogatoire et examen physique+ Radiographie thoracique
Enfant de moins de 5 ans présentant : Episodes de dyspnée toux et sifflements : persistants ou récidivants
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE DANS L'ASTHME DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT
AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTS
Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic
Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing
2016
Clement L. Ren*, Charles R. Esther, Jr.*, Jason Debley, Marianna Sockrider, Ozge
Yilmaz, Nikhil Amin, Alia Bazzy-Asaad, Stephanie D. Davis, Manuel Durand, Jeffrey
M. Ewig, Hasan Yuksel, Enrico Lombardi, Terry L. Noah, Peggy Radford, Sarath
Ranganathan, Alejandro Teper, Miles Weinberger, Jan Brozek, and Kevin C. Wilson;
Should infants with persistent wheezing despite treatment
with bronchodilators, inhaled corticosteroids, or systemic
corticosteroids undergo other investigations ?
Flexible fiberoptic bronchoscopy?
Bronchoalveolar lavage?
24-hour esophageal pH monitoring?
AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTS
Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic
Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing
2016
Clement L. Ren*, Charles R. Esther, Jr.*, Jason Debley, Marianna Sockrider, Ozge
Yilmaz, Nikhil Amin, Alia Bazzy-Asaad, Stephanie D. Davis, Manuel Durand, Jeffrey
M. Ewig, Hasan Yuksel, Enrico Lombardi, Terry L. Noah, Peggy Radford, Sarath
Ranganathan, Alejandro Teper, Miles Weinberger, Jan Brozek, and Kevin C. Wilson;
Should infants with persistent wheezing despite treatment
with bronchodilators, inhaled corticosteroids, or systemic
corticosteroids undergo other investigations ?
Flexible fiberoptic bronchoscopy? YES
Bronchoalveolar lavage? YES
24-hour esophageal pH monitoring? YES
do NOT use empiric food avoidance or dietary changes
Probabilité Diagnostique d’asthme ou réponse au traitement anti
asthmatique chez l’enfant de moins de ≤5 ans
© Global Initiative for Asthma
Symptom patterns in children ≤5 years
GINA 2016, Box 6-1 (2/2)
Diagnostic d'asthme chez les enfants de moins de 5 ans est basé sur :
• Les symptômes (respiration sifflante, toux, essoufflement , limitation des activités, les symptômes nocturnes ou au réveil)
• La réponse thérapeutique au traitement de fond
• La présence de facteurs de risque pour le développement de l'asthme
Les facteurs de risque de persistance de l’asthme dans l’ enfance et l’adolescence
Génétique
Atopie
Fonction respiratoire
Virus respiratoires : hRV
Illi S. Lancet 2006;368:763
Atopic wheezing
Non-atopic wheezing
Pre
va
len
ce
of w
he
ezin
g-
sym
pto
ms %
age
Rôle de l’allergie
Rôle des virus
• Survenue d’infections respiratoires chez le nourrisson : étape clé dans l’initiation du processus inflammatoire bronchique.
2 VIRUS : VRS HRV
HRV: Le risque d’asthme à 6 ans OR 9. 8
VRS : Le risque d’asthme à 6 ans OR 2.6
Guilbert et al : cohorte
longitudinale d’enfants atopiques
Conclusions: wheezing précoce
due au rhinovirus est le
prédicteur le plus significatif
d’une diminution de la fonction
respiratoire à 8 ans.
Guilbert TW, Jackson DJ, Burton R, et al. J
Allergy Clin Immunol 2011;128:532-8.
CRITERE MAJEUR CRITÈRE MINEUR
ATCD asthme parents Wheezing sans rhinite
ATCD DA (g médical) Pn Eosinophiles > 4 %
Sensibilisation
aux Pneumallergènes
Sensibilisation
Oeuf – lait – arachide
IPA positif = 1 critère majeur ou 2 critères mineurs
Asthma Predictive Index: Identifie les
enfants à haut risque> 3 episodes de sifflements au cours de l’année écoulée ( dont un au moins
diagnostiqué par un médecin)* +
*Castro-Rodriguez, AJRRCM, 2000**Guilbert TW, NEJM 2006 ( étude PEAK)
Index prédictif d’asthme IPA
Leonardi Na et al. Validation of the Asthma Predictive Index and
comparison with simpler clinical prediction rules. J Allergy Clin Immunol
2011;127:1466-72.
Valeur Prédictive Positive modeste
Valeur Prédictive Négative bonne
© Global Initiative for Asthma
Evaluation du contrôle de l’asthme avant 6 ans
A. Evaluation des symptômes
Durant les 4 dernières semaines, l’enfant a t il eu :Bien
contrôléPartiellement
contrôléNon
controlé
• Symptômes d’asthme transitoires la journée plus d’une fois par semaine ?
OUI NON
• Une limitation d’activité à cause de son asthme ? (court, joue moins que les autres, se fatigue plus vite
OUI NON
• Besoin de BD plus d’une fois par semaine?
OUI NON
• Un réveil ou une toux nocturne liés à l’asthme?
OUI NON
B. Facteurs de risque d’évolution défavorable
Niveau de contrôle de l’asthme
Aucun 1-2 3-4
© Global Initiative for Asthma
Facteurs de risque d’évolution défavorable de
l’asthme avant 6 ans
Risque d’exacerbations dans les mois à venir
• Symptômes d’asthme non contrôlés
• ≥ 1 exacerbation sévère dans l’année précédente
• Exposition: tabagisme, pollution intérieure (acariens, blattes, animaux domestiques,
moisissures)
• Problème psycho-sociaux ou socio-économiques importants
• Mauvaise adhérence, technique d’inhalation défectueuse
Risque d’obstruction fixée
• Asthme sévère avec plusieurs hospitalisations
• Antécédents de bronchiolite
Risque d’effets secondaires des médicaments
• Systémique: cures fréquentes de CSO ou doses élevées de CSI
Approche thérapeutique par paliers avant 6 ans
Traitement1er choix
Optionsalternatives
Trt de secours
Palier 1 Palier 2 Palier 3
Palier 4
CSI faibles dosesquotidienne
ALTCSI intermittent
BDCA à la demande
CSI Moyennes doses
Trt Idem +
Avis spécialiste
Nébulisation CI
CSI faible dose + ALT Ajouter ALT dose/fréquence CSI
GINA 2015
BDCA à la demande
Sifflements viro induits peu fréquents ET peu de Symptômes intercritiques
Symptômes consistant avec le Dg d’asthme ET insuffisamment contrôlés ou ≥ 3 exacerbations dans l’annéeSymptômes non consistant avec le Dg d’asthme Mais sifflements fréquents toutes les 6-8 semaines(test thérapeutique diagnostique 3 mois)
Dg d’asthme et pas de contrôle avec
la dose CSI
Dg d’asthme et pas de contrôle avec la
double dose CSI
D’abord vérifier Dg, technique, observance, exposition
Indications
Castro-Rodriguez et al. Treatment of asthma in young children:
evidence-based recommendations Asthma Research and Practice (2016)
2:5
Doses journalières faibles de CSI
0-5 ans 6-11 ans 12-18 ans
Béclométasone CFC 100-200 200-500
Béclométasone HFA * 100 50-100 100-200
Budésonide Néb 500 250-500
Budésonide DPI 200 100-200 200-400
Fluticasone HFA** 100 100-200 100-250
Fluticasone DPI** 100-200 100-200 100-250
Mométasone 110 110-220
* Diviser par deux pour les spécialités avec particules extrafines (QVAR® ) ** Dose maximale 500 mcg/j GINA 2015
Take home messages
L’asthme du jeune enfant est une maladie à plusieurs facettes.
60 % des nourrissons ne sifflent plus à l'âge scolaire
Phénotypes cliniques instables et peuvent changer :REEVALUER
L’atopie est un fil conducteur: facteur de risque prédominant pour la persistance des symptômes
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