askep individu intranatal partus spontan
Post on 21-Jan-2016
1.083 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0
UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN
DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik
Keperawatan Maternitas II
Disusun oleh:
Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny.N G4P3A0 UMUR
KEHAMILAN 39 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN
DI PUSKESMAS MERGANGSAN YOGYAKARTA
Disahkan:
Hari/Tanggal :................
Disusun oleh:
Dita Amanda Sakti NIM. P07120111008
Mengetahui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Pendidikan
( ) ( )
BAB I
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia
kehamilan cukup bulan (setalah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan
perubahan pada serviks(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks. (Depkes RI, 2008).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. (Bagian Obstetri Ginekologi
FKUPB, 2005).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin. (Bari Abdul Saifudin, 2002).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
B. Faktor-Faktor penyebab Dimulainya Persalinan
1. Faktor hormonal
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan terjadi penurunan hormone
esterogen dan progresteron. Dimana progresteron bekerja sebagai relaksasi
otot polos. Sehingga aliran darah berkurang dan hal ini menyebabkan atau
merangasang pengeluaran prostaglandin merangsang dilepaskannya oksitosin.
Hal ini juga merangsang kontraksi uterus. Faktor struktur uterus atau rahim
membesar dan menekan, menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga
menganggu sirkulasi otot plasenta yang berakibat degenerasi.
2. Faktor syaraf
Karena pembesaran janin dan masuknya janin ke panggul maka akan menekan
dan menggesek ganglion servikalis yang akan merangsang timbulnya kontraksi
uterus.
3. Faktor kekuatan plasenta
Plasenta yang mengalami degenerasi akan mengakibatkan penurunan produk
hormon progrestero dan esterogen.
4. Faktor nutrisi
Suplai nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan dikeluarkan.
5. Faktor partus
Partus sengaja ditimbulkan oleh penolong dengan menggunakan oksitosin,
amniotomo gagang laminaria.(prawirohardjo,1997)
C. Etiologi
Penyebab pasti persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah
merupakan teori-teori yang kompleks antara lain dikemukakan factor-faktor
hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.
Teori-teori yang kompleks terdiri dari :
1. Teori penurunan hormon
Satu sampai dua minggu sebelum persalinan mulai terjadi penurunan kadar
hormone estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai
penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.
2. Teori plasenta menjadi tua
Akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang membesar dan merenggang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim, sehingga menganggu sirkulasi utero plasenter.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servix terletak ganglion servikale (fleksus frankenhauser). Bila
ganglion di geser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus
a. Gagang laminaria :beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis
servikalis dengan tujuan merangsang fleksus frankenhauser)
b. Amniotomi : pemecahan ketuban
c. Oksitosin drip :pemberian oksitosin menurut tetesan per infuse.
D. Tanda Permulaan Persalinan
1. Lightening yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul (PAP) terutama
pada primi para.
2. Perut kelihatan lebih besar /melebar, fundus uteri menurun.
3. Pola kesuria dan sasuk miksi karena kandung kemih tertekan bagian bawah
janin.
4. False labair pain yaitu perasaan sakit diperut dan pinggang karena adanya
kontraksi lemah dari uterus.
5. Serviks menjadi lembek, mendatar dan mengeluarkan sekresi lendir, darah dari
vagina (bloedy show). (Praworohardjo, 2000).
E. Tanda dan gejala inpartu
1. Kekuatan his bertambah, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak
kontraksi makin pendek sehingga menimbulkan rasa sakit yang lebih hebat.
2. Keluar lendir dan darah lebih banyak.
3. Kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam serviks mulai mendatar dan pembukaan lengkap.
( Praworohardjo, 2000)
F. Faktor esensial persalinan
1. Power
Kontraksi uterus, dinding perut dan daya meneran. Ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunter secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan
plasenta dari uterus.
2. Passageway
Jalan lahir terdiri panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus ( lubang luar vagina ) janin harus dapat menyesuaikan diri
dengan jalan lahir tersebut.
3. Passanger
Cara penumpang ( passanger ) atau janin bergerak disepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin,
presentasi letak kepala, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Psikologikal respon
Penampilan dan perilaku wanita serta pasangannya secara keseluruhan
merupakan petunjuk yang berharga tentang jenis dukungan yang ia akan
perlukan.
5. Posisi ibu
Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Posisi
tegak memberikan sejumlah keuntungan. Mengubah posisi membuat rasa letih
hilang, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi ( melzack,dkk,1991).
Posisi tegak meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok.
G. Kala dalam persalinan
1. Kala I
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini
berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu:
a. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat
sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
1) Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi
4cm
2) Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm
3) Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap
Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun
terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi
lebih pendek
Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih
dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum
uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah
sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan
pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama.
Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau
sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan
hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum
pembukaan mencapai 5 cm, disebut ketuban pecah dini.
Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada
primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multigravida
kira-kira 7 jam.
2. Kala II
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3
menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul,
maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada
rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan
menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama
kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul
sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan
kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di
bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat
sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada
primi gravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata
0,5 jam.
3. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas
pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta
dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi
lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.
4. Kala IV
Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum.
Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata-rata
perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc
adalah perdarahan abnormal. (Prawirohardjo,2007)
H. Mekanisme persalinan normal
1. Engagement
Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan
telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.
2. Penurunan
Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan
terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung
kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot-otot abdomen
ibu pada tahap kedua persalinan.
3. Fleksi
Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau
dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan
kearah dada janin.
4. Putaran paksi dalam
Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali
terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala
hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.
5. Ekstensi
Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior
oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis,
kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.
6. Restitusi dan putaran paksi luar
Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai
posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar
terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan
kepala.
7. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis.
I. Adapatasi/Perubahan Fisiologi dan Psikologi
1. Adaptasi janin
a. Denyut jantung janin ( DJJ )
Untuk memprediksikan keadaan janin yang berkaitan dengan oksigenasi
DJJ rata-rata pada aterm adalah 140 denyut/ menit sedangkan DJJ normal
ialah 110 sampai 160 denyut/ menit
b. Sirkulasi janin
Sirkulasi janin dipengaruhi oleh posisi ibu, kontraksi uterus, tekanan darah,
dan aliran darah tali pusat.kontraksi uterus selama masa persalinan
cenderung mengurangi sirkulasi melalui anterior spirallis, sehingga
mengurangi perfusi melalui ruang intervilosa.
c. Pernafasan dan perilaku lain janin
Perubahan-perubahan tertentu menstimulasi kemoreseptor pada aorta dan
badan carotid guna mempersiapkan janin untuk memulai pernafasan
setelah lahir. Perubahan yang terjadi:
1) 7-2 ml air ketuban diperas keluar dari paru-paru ( selama
2) persalinan pervaginam)
3) Tekanan oksigen ( PO2 ) janin menurun
4) Tekanan karbondioksida ( PCO2 ) arteri meningkat
5) PH arteri menurun
2. Adaptasi ibu
a. Perubahan kardiovaskuler
Pada setiap kontraksi, 2100 ml darah dikeluarkan dari uterus dan masuk
kedalam system vaskuler ibu. Hal ini meningkatkan curah jantung sekitar
10-15% pada tahap I persalinan dan sekitar 30 % - 50 % pada tahap II
persalinan.
b. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian O2 terlihat dari
peningkatan frekuensi pernafasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan
alkalosis respiratorik ( PH meningkat ) hipoksia dan hipokapnea ( CO2
menurun)
c. Perubahan pada ginjal
Pada trimester ke II kandung kemih menjadi organ abdomen. Apakah terisi
kandung kemih dapat teraba diatas simpisis pubis. Selama persalinan
wanita dapat mengalami kesulitan untuk berkemih secara spontan akibat
dari :
1) Oedema jaringan akibat tekanan bagian presentasi
2) Rasa tidak nyaman
3) Sedasi dan rasa malu
d. Perubahan integument
Terlihat pada daya distensibilitas daerah introtus vagina ( muara vagina).
Pada setiap individu tingkat distensibilitas berbeda, meskipun meregang
namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada kulit sekitar introitus
vagina meskipun tidak dilakukuan episiotomi / terjadi laserasi.
e. Perubahan musculoskeletal
Dapat mengalami stress selama masa persalinan. Diaphoresis, keletihan,
proteinuria dan kemungkinan peningkatan suhu menyertai peningkatan
aktivitas yang menyolok. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai
akibat semakin renggangnya sendi pada masa aterm.
f. Perubahan neuriologis
Menunjukkkan bahwa timbul stress dan rasa tidak nyaman pada masa
persalinan. Perubahan sensori terjadi saat wanita masuk ke tahap I
persalinan dan masuk kesetiap tahap berikutnya. Mula-mula wanita terasa
euphoria kemudian menjadi serius dan mngelami amnesia diantara fraksi
selama tahap ke II akibatnya wanita merasa senang atau merasa letih saat
melahirkan.
g. Perubahan pencernaan
Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita bernafas melalui mulut,
dehidrasi, dan sebagai respon emosi terhadap persalinan.
Selama persalinan, mortilitas dan absorbsi saluran cerna menurun dan
waktu pemasangan lambung menjadi lambat. Mual, muntah, dan sendawa
juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
h. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan. Awitan persalinan dapat
diakibatkan oleh penurunann kadar progresteron dan peningkatan
estrogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme meningkat dan kadar
aliran darah dapat menurun akibat proses persalinan.
J. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Kala I
a. Pengkajian
1) Anamnesa
a) Nama, umur, dan alamat
b) Gravida dan para
c) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
d) Riwayat alergi obat
e) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama
kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah
gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah?
Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya?
Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan
ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
f) Riwayat kehamilan sebelumnya
g) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
h) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau
nyeri epigastrium)
2) Pemeriksaan fisik
a) Tunjukkan sikap ramah
b) Minta mengosongkan kandung kemih
c) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna
konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
d) Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk
akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
e) Pemeriksaan abdomen
(1) Menentukan tinggi fundus
(2) Kontraksi uterus
(3) Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya
kontraksi
(a) Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
(b) Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
(c) Menentukan penurunan bagian terbawah janin
(d) Pemeriksaan dalam
i. Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ii. Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah
masuk rongga panggul
iii. Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
c. Perencanaan
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
Tujuan: diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan
kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai
proses fisiologis persalinan
Intervensi:
a) Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi,
durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan
ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
b) Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialam
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda–beda tiap
individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya,
pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk
orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
c) Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
d) Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
e) Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage,
pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh
ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa
nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
f) Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin
di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi
nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena
memaksimalkan curah jantung ibu.
g) Beberapa teknik pengendalian nyeri Relaksasi Massage
Rasional : Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada
system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-
ansietas-nyeri. Massage yang lebih mudah diingat dan menarik
perhatian adalah yang dilakukan orang lain.
2) Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
Tujuan : Diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan
kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan
masih memiliki cukup tenaga
Intervensi:
a) Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap
status hidrasi dan energy ibu.
b) Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat
energy yang dibutuhkan untuk persalinan
c) Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang
berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
d) Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman
atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi
lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat
kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas /istirahat
a) adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/
relaksasi.
b) Letargi.
c) Lingkaran hitam di bawah mata.
2) Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
3) Integritas Ego
a) Respon emosional dapat meningkat.
b) Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eleminasi.
a) Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus.
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
c) Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidak nyamanan
a) Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
b) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
c) Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
d) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
e) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan
berakhir 60-90 dtk.
f) Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.
7) Keamanan
a) Diaforesis sering terjadi.
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Sexualitas
a) Servik dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
b) Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
c) Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
d) Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
f) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intense lama, hiperventilasi maternal.
2) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
c. Perencanaan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan
kriteria evaluasi :
a) Mengungkapkan penurunan nyeri
b) Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan
control.nyeri.
c) Istirahat diantara kontraksi
Intervensi :
a) Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu
identifikasi pola kontraksi abnormal
c) Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan
persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang
telah dilakukan berarti.
d) Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari
efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan
janin.
e) Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan
persalinan.
f) Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin,
menurunkan resiko trauma kantung kencing.
g) Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai
indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-
obatan dan mencegah komplikasi.
2) Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan,
pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban
Tujuan : diharapkan tidak terjadi infeksi dengan
kriteria evaluasi : Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
a) Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya
infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin
rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.
R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi .
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan tehnik aseptic
R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi
endometrial.
d) Pantau suhu, nadi dan sel darah putih.
R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan
infeksi.
e) Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
Kolaborasi :
f) Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic
dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme
resisten
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi.
c) Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.
4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir
menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau
laserasi jalan lahir mungkin ada.
5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat
plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah
melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus
berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
6) Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu
tubuh), status mental klien.
b) Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah
melahirkan plasenta.
c) Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum
maupun sesudah pengeluaran plasenta.
b. Diagnosa keperawatan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
c. Perencanaan
1) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan
kriteria evaluasi:
a) Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
b) Kesadaran pasien bagus.
Intervensi :
Mandiri
a) Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
b) Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan
pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca
partum.
e) Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
f) Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan
peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan
aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
g) Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima
imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
h) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion
atau pulmoner.
i) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh
anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah
penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan
indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
j) Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
2) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan
kriteria evaluasi :
a) Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
b) Wajah tampak tenang.
c) Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
a) Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan
bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari
ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
b) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan
memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
c) Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
d) Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena
hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi
pada pelepasan plasenta.
Kolaborasi
e) Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas
vagal
b) TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap
pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
c) Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas
bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau
mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
d) Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 –
500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran
sesaria
3) Integritas Ego
a) Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal :
eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak
berminat (kelelahan), atau kecewa
b) Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eleminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang
c) Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan / Cairan Dapat mengeluh haus, lapar, mual
6) Neurosensori: Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya
dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes
mellitus, remaja, atau pasien primipara)
7) Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari
berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan
episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor
dengan “menggigil”
8) Keamanan
a) Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
b) Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat
9) Seksualitas
a) Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus
b) Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan
hanya beberapa bekuan kecil
c) Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
e) Payudara lunak dengan puting tegang
10) Penyuluhan / Pembelajaran. Catat obat-obatan yang diberikan,
termasuk waktu dan jumlah
11) Pemeriksaan Diagnostik. Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah
darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan lain mungkin dilakukan sesuai
indikasi dari temuan fisik.
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
c. Perencanaan
1) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan
pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
a) Pasien melaporkan nyeri berkurang
b) Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
c) Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau
analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang
memperberat ketidaknyamanan nyeri
b) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa
takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi
nyeri
c) Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan
perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
d) Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan
vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
e) Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi
sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
f) Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya
faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak
seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara,
distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi
miometrium
g) Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan
beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi)
dan masase fundus
h) Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang
melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah
kelelahan yang tidak perlu
i) Kolaborasi : pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan
menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri
2) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan
anggota keluarga
Tujuan : diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota
keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
a) Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
b) Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa
bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi
secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara
ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses
kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum
menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
c) Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku
untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi
menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan
menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan
bayi
d) Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau
kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun
sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara,
memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
e) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk
memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya
anggota baru dalam struktur keluarga.
f) Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien
dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu
meningkatkan ikatan
g) Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin
mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2013
Pukul : 08.30 WIB
Oleh : Dita Amanda
Sumber data : Pasien dan status pasien
Metode : Anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan studi dokumen
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : 19 Mei 1978
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Alamat : Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta
Tanggal Masuk :14 Oktober 2013 jam 08.30
Dx Medis : Intra partum G4P3Ab0Ah3
b. Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Mrican Giwangan Umbulharjo Yogyakarta
Hubungan : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
(a) Keluhan utama
Klien datang sendiri ke Puskesmas Mergangsan karena merasa
hamil 9 bulan, kenceng-kenceng, nyeri dijalan lahir dan
mulas.Gerakan bayi aktif. Kenceng-kenceng sudah dirasakan
dihari yang sama pukul 7.30 pagi.
(b) Riwayat kehamilan
Ini adalah kehamilan keempat. Klien menyatakan melakukan ANC
2 kali di Puskesmas Mergangsan. Ibu tidak mendapat imunisasi
TT selama kehamilan. Klien mengkonsumsi suplemen dari
puskesmas. Tidak ada keluhan selama 3 trimester. Klien
menyatakan mengalami mual muntah tidak berkebihan. Tidak ada
penyakit selama kehamilan. Usia kehamilan sekarang 39 minggu.
HPHT : 15 Januari 2013 HPL : 22 Oktober 2013.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
a) Riwayat Penyakit dan alergi
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi ,
diabetes mellitus, TBC, penyakit menular, penyakit menurun atau
keganasan lainnya. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi.
b) Riwayat Reproduksi
(1) Riwayat menstruasi
Klien menarche pada usia 13 tahun, dengan siklus 28 hari
dan lama rata-rata 7 hari. Tidak ada keluhan selama haid.
(2) Riwayat Pernikahan
Klien menikah satu kali di usia 18 tahun, usia pernikahan 17
tahun.
(3) Riwayat Persalinan sebelumnya
Anak ke Kehamilan Persalinan Anak
No Usia UK Penyulit Jenis Penolong JK BB
1 16 th CB - Spontan Bidan L 3000gr
2 13 th CB - Spontan Bidan P 2800gr
3 2 th CB - Spontan Bidan P 2800gr
(4) Riwayat KB
Klien mempunyai riwayat menggunakan KB suntik tiap 3
bulan. Klien pernah lupa untuk kontrol KB.
(5) Riwayat Gangguan Reproduksi
Klien menyatakan tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi.
b. Riwayat Kesehatan keluarga
1) Genogram
Keterangan:
= perempuan
= laki-laki
= klien hamil
= garis pernikahan
= garis keturunan
= tinggal serumah
2) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit tekanan
darah tinggi, DM, penyakit menular, menurun dan keganasan lainnya.
Klien mengatakan tidak ada riwayat kelahiran kembar di keluarga.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek fisik biologis
1) Pola nutrisi
Klien mengatakan nafsu makan meningkat, makan 3x sehari. Klien
mengatakan minum ± 8-10 gelas per hari. Selama masa kehamilan
klien lebih sering minum air putih dan susu ibu hamil. Klien
mengkonsumsi suplemen dari puskesmas. Menjelang persalinan klien
tidak mau makan karena merasa kesakitan. Klien makan terakhir
kemarin malam.
2) Pola eliminasi
Klien mengatakan frekuensi b.a.k di rumah meningkat pada akhir
kehamilan. Klien b.a.b 1-2 hari sekali tidak ada keluhan.
3) Pola aktivitas-istirahat
Selama hamil aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga tidak ada
keluhan, klien mengurangi aktivitas berat menjelang persalinan.
Klien mengatakan dapat tidur cukup dirumah sejak jam 21.00-04.00.
4) Kebersihan diri
Klien menyatakan mandi dua kali sehari. Klien menyatakan ingin
selalu menjaga kebersihan dirinya karena akan merasa lebih nyaman.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Gambaran diri : Klien menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
b) Identitas diri : Klien menyadari dirinya sebagai ibu dari janinnya
dan sebagai istri.
c) Harga diri :klien tidak mengalami rendah diri walaupun hamil
yang keempat ini jaraknya kehamilan hanya 2 tahun
d) Peran diri : peran klien bertambah yaitu menjadi ibu dari
anaknya yang keempat
e) Ideal diri : Klien berharap persalinannya dapat lancar dan
bayinya sehat
2) Intelektual
Klien masih bingung dengan proses persalinan walaupun sudah
kehamilan keempat.
3) Mekanisme koping
Saat persalinan klien merasa tenang ketika ditemani keluarganya.
Klien mengekspresikan kesakitannya dengan berteriak minta tolong
pada tenaga kesehatan dan minta ditemani.
4) Support system
Semua keluarga mendukung klien. Selama dirawat klien ditunggu oleh
suami dan dua anaknya. Klien melahirkan menggunakan jampersal.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Sedang, Composmentis
b. Berat badan : 50 kg
Berat Badan sebelum hamil : 40 kg
c. Tinggi badan : 151 cm
d. Tanda-tanda vital
Tekanan darah :130/90 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 35,5 º C
Respirasi : 24 kali/menit
5. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, wajah anemis (-), udem (-).
b. Mata
Mata bersih, conjungtiva anemis (-) dan sclera ikterik (-), kloasma (-)
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen keluar dari telinga, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
d. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat.
e. Kulit dan kuku
Kuku bersih. Turgor kulit baik, capillary refill < 2 detik, warna kulit merata.
f. Dada
Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, warna kulit sama dengan
sekitarnya, lesi (-) retraksi (-).
g. Payudara
Puting menonjol, areola warna kehitaman, ASI keluar .
h. Abdomen
Inspeksi
Membesar sesuai UK 39 minggu, bekas luka operasi (-)
Palpasi
Janin tunggal, memanjang, TFU 31 cm
Leopold I : bokong
Leopold II : punggung di sebelah kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP
His 3x30”/10’
Auskultasi: DJJ 137x/menit
i. Anogenetalia :
Bersih, varises (-), labia membesar, lesi perineum (-), air ketuban (-)
Pemeriksaan dalam:
V/u tenang dinding vagina licin, serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm,
selaput ketuban (+), presentasi kepala, STLD (+), air ketuban (-).
Anus : belum membuka, hemoroid (-)
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tonus otot (+), udem (-)
Ekstermitas bawah : tonus otot (+), udem (-)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Hemoglobin ( 12 Juni 2013)
Komponen Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12,8 12 – 16 g/dL
b. Pemeriksaan Golongan darah
Golongan Darah : O
7. Persiapan alat
a. Partus Set steril, terdiri dari :
1) Duk 2 buah
2) Sarung tangan 2 pasang
3) Benang tali pusat
4) ½ kocher 1 buah
5) Klem tali pusat 2 buah
6) Gunting tali pusat 1 buah
7) Gunting episiotomy 1 buah
8) Kassa dan deppres 5-6 buah
9) Kapas kering
10) Duk penahan perineum 1 buah
11) 2 air steril (klorin)
12) Heatching set, terdiri dari :
Nald folder 1 buah
Pinset anatomi 1 buah
Pinset cirurgis 1 buah
Gunting benang 1 buah
Jarum, catgut, cromix, ceide
Tampon vagina 1 buah
Kassa/depress 4-5 buah
kom kecil 1 buah
Sarung tangan 1 buah
b. Peralatan non steril :
a) Underpad 2 buah
b) Obat emergency : Oksitosin:syntoxin 10 IU, Lidocaine, Metergin 0,2
mg
c) Kapas kering steril
d) Betadine 10 %
e) Cairan DTT
f) Baskom berisi klorin 2 buah
g) Ember untuk alat tenun kotor
h) Bengkok 2 buah
i) Kendil untuk plasenta
j) Waslap
k) Pembalut wanita
l) Pakaian bayi (baju, popok, sepasang sarung tangan dan sarung
kaki, topi
m)Kain untuk bedong
B. Asuhan Keperawatan Kala I-IV
1. Kala I
a. Pengkajian Kala I
Tanggal : 14 Oktober 2013
Jam : 08.30 WIB
1) Keluhan utama
Klien mengeluh kenceng-kenceng lebih teratur, nyeri dipinggang,
dorongan mengejan bertambah. Klien tampak gelisah dan tidak bisa
tenang.
2) Pengkajian fokus
Pengkajian Hasil
Kondisi Ibu KU : sedang, CM
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 35,5 oC
Resp : 24x/ menit
Nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi uterus,
kepala bayi masuk pap
Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas
R : nyeri terjadi di daerah abdomen menjalar
ke pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
Kemajuan persalinan PD( 8.30) : V/u tenang dinding vagina licin,
serviks tipis, lunak, pembukaan 3 cm,
selaput ketuban (+), presentasi kepala,
STLD (+), air ketuban (-)
His 3x30”/10’ sedang
Janin DJJ (+) 137x/menit, gerakan (+)
Intake dan outake
cairan
Klien minum teh setengah, klien belum
b.a.k
b. Analisis Data Kala I
Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2013
Jam : 8.30 WIB
Data Masalah Etiologi
DS:
a. Klien mengeluh kenceng-
kenceng lebih teratur, nyeri
dipinggang, dorongan mengejan
bertambah
b. Pengkajian nyeri :
P : nyeri karena adanya kontraksi
uterus, kepala bayi masuk pap
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah
abdomen menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
DO:
a. TD : 130/90 mmHg
b. His 3x/10’/30’’
c. PD : Pembukaan 3 cm,
presentasi kepala
Nyeri akut Kontraksi uterus
DS:
a. Klien terus meminta tolong pada
tenaga kesehatan
b. Klien mengatakan tidak kuat
menahan nyeri
c. Klien menanyakan kapan boleh
mengejan
DO:
a. TD: 130/90 mmHg, Nadi :
86x/menit, Suhu : 35,5 oC, Resp
: 24x/ menit
b. Klien tampak gelisah dan tidak
bisa tenang
Ansietas sedang Kurang
pengetahuan
tentang prosedur
persalinan
c. Rencana Keperawatan Kala I
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 8.30
Nyeri akut berhubungan dengan
kontraksi uterus, ditandai dengan
DS:
a. Klien mengeluh kenceng-
kenceng lebih teratur, nyeri
dipinggang, dorongan
mengejan bertambah
b. Pengkajian nyeri :
P : nyeri karena adanya
kontraksi uterus, kepala bayi
masuk pap
Q : nyeri kenceng-kenceng
R : nyeri terjadi di daerah
abdomen menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
DO:
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama kala I nyeri klien
dapat teratasi dengan
kriteria:
a. Klien mampu
menerapkan teknik
penurunan nyeri non
farmakologis(nafas
dalam)
b. Klien memahami
nyeri adalah proses
fisiologis persalinan
c. RR: 16-20 x per
menit
d. N: 60-100 x per
menit
e. TD:100-120/80-90
mmHg
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Lakukan tindakan yang
membantu meredakan
nyeri, misal : penggunaan
teknik nafas dalam, miring
kiri, berikan musik relaksasi
c. Anjurkan klien cukup makan
dan minum
d. Beri tahu pada klien tentang
kemajuan persalinannya.
e. Lakukan pemeriksaan
dalam tiap 4 jam dan
observasi His dan DJJ tiap
30 menit
a. Tanda-tanda vital
meningkat dapat
menunjukkan tingkat
nyeri
b. Teknik nafas dalam dan
miring kiri dapat
meningkatkan rasa
nyaman sehingga nyeri
dapat berkurang
c. Nyeri membutuhkan
penggantian energi yang
cukup
d. Pengetahuan tentang
kemajuan persalinan
menyebabkan
kecemasan berkurang
sehingga nyeri
berkurang.
e. Mengetahui kemajuan
kala I
a. TD : 130/90 mmHg
b. His 3x/10’/30’’
c. PD : Pembukaan 3 cm,
presentasi kepala
Dita Dita
2 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 08.30
Ansietas sedang berhubungan
dengan kurang pengetahuan
tentang prosedur persalinan d.d :
DS:
a. Klien terus meminta tolong
pada tenaga kesehatan
b. Klien mengatakan tidak kuat
menahan nyeri
c. Klien menanyakan kapan
boleh mengejan
DO:
a. TD : 130/90 mmHg, Nadi :
86x/menit, Suhu : 35,5 oC,
Resp : 24x/ menit
b. Klien tampak gelisah dan
tidak bisa tenang
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama kala I ansietas
klien dapat teratasi
dengan kriteria:
a. Klien mengetahui
proses persalinan
b. Klien memahami
nyeri adalah proses
fisiologis persalinan
c. Kecemasan klien
berkurang
d. RR: 16-20 x per
menit
e. N: 60-100 x per
menit
f. TD:100-120/80-90
mmHg
a. Bina hubungan saling
terbuka dan saling percaya
dengan klien
b. Tunjukkan sikap menerima
rasa takut dan kecemasan
klien
c. Kaji tingkat kecemasan
klien
d. Beri tahu klien tentang
proses persalinan dan
kemajuan persalinan klien
e. Ajarkan klien kapan harus
mengejan
f. Dampingi klien dan
anjurkan orang terdekat
mendampingi
Dita
a. Hubungan saling terbuka
dapat meningkatkan
kepercayaan klien
b. Pengungkapan
kecemasan klien akan
membantu klien dalam
mengatasi cemas
c. Menentukan kebutuhan
intervensi yang sesuai
d. Pengetahuan dapat
menurunkan kecemasan
e. Pengetahuan tentang
mengejan mengurangi
kecemasan
f. Pendampingan dari
orang terpercaya
menurunkan kecemasan
Dita
d. Catatan Perkembangan Kala I
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 8.30
1) Mengukur TTV
2) Menganjurkan klien
nafas dalam
3) Mengobservasi His dan
DJJ
4) Membantu pemeriksaan
dalam
5) Menganjurkan klien
posisi miring kiri
6) Menganjurkan klien
sarapan dan minum
Dita
S : Klien mengatakan nyeri
berkurang dengan miring kiri,
tidak lapar, cemas
O : TD : 130/90 mmHg
- Jam 8.45 His 3x30”/10’
DJJ 137x/menit
pembukaan 3cm
- Jam 9.30 His 4x40”/10’
DJJ 139x/menit
pembukaan 6
- Jam 9.50 DJJ
132x/menit pembukaan
lengkap
Selaput ketuban (+), STLD
(+), anus membuka
A : nyeri akut
P : Persiapkan persalinan
Dita
2 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 8.30
1) Mengkaji tingkat
ansietas klien
2) Menginformasikan
kemajuan persalinan
3) Memberitahu proses
persalinan normal
4) Menganjurkan suami
klien menunggu klien
Dita
S :Klien mengatakan mengerti
proses persalinan normal
O :Klien tampak mengerti
kapan harus mengejan,
tampak lebih tenang
A : ansietas sedang
P : pantau kemajuan
persalinan
Dita
2. Kala II
Tanggal : 14 Oktober 2013
Jam : 9.50
a. Pengkajian Kala II
1) Keluhan utama
Klien mengeluh sudah tidak kuat menahan ingin mengejan, dorongan
b.a.b bertambah.
2) Pengkajian fokus
Pengkajian Hasil
Kondisi Ibu KU : sedang, CM
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 35,5 oC
Resp : 24x/ menit
Nyeri :
P : nyeri karena adanya proses pengeluaran
janin
Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas
R : nyeri terjadi di daerah perut menjalar ke
pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
Usaha mengejan baik, posisi litotomi, tanda
dehidrasi (-)
Jalan lahir Kepala janin masuk dasar pap,pembukaan
10 cm , vulva dan anus membuka, perinium
tidak ada tanda ruptur, ketuban belum
pecah
Janin DJJ (+) 132x/menit, presentasi kepala,
gerakan (+)Kepala masuk 5/5 bagian
Intake dan outake
cairan
Klien minum teh setengah gelas, tidak ingin
minum, klien belum b.a.k
Proses Persalinan
Waktu Proses
9.50 Pasien tampak ingin mengejan, portio tidak teraba,
kepala turun, pembukaan lengkap
10.15 Partus spontan presentasi kepala, Apgar score
7/9, jenis kelamin perempuan, BBL 2800 gram
10.20 Plasenta lahir spontan, lengkap, manual
eksplorasi kesan bersih, kontraksi uterus baik,
uterus 2 jari diatas umbulikus,perineum utuh,
perdarahan normal
b. Analisis Kala II
Hari, tanggal :Senin, 14 Oktober 2013
Jam : 9.50
Data Masalah Etiologi
DS:
a. Klien mengeluh sudah tidak kuat
menahan ingin mengejan, dorongan
b.a.b bertambah
b. Nyeri :
P : nyeri karena adanya proses
pengeluaran janin
Q : nyeri kenceng-kenceng, mulas
R : nyeri terjadi di daerah perut
menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
DO:
a. Kepala janin sudah masuk pap
b. PD : pembukaan 10 cm
c. Vulva dan anus membuka
d. Ibu tampak kesakitan dan ingin
mengejan
Nyeri akut Proses
persalinan
DS :
a. Ibu mengatakan ingin mengejan
b. Ibu mengatakan nyeri di jalan lahir
DO :
a. Ibu mengejan sebelum
diperintahkan bidan/perawat
b. Perineum tampak menipis dan anus
terbuka
c. PD: pembukaan lengkap
Resiko
injury ibu
Pengeluaran
janin spontan
d. Ketuban belum pecah
DS :
a. Klien mengeluh haus dan lelah
b. Klien mengatakan tidak ingin
minum
c. Klien mengatakan makan terakhir
tadi malam
DO :
a. Terdapat perdarahan normal kala II
b. Klien berkeringat banyak
Risiko
defisit
volume
cairan
Perdarahan
persalinan,
intake tidak
adekuat
c. Rencana Keperawatan Kala II
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 9.50
Nyeri akut berhubungan dengan
proses persalinan, ditandai
dengan
DS:
a. Klien mengeluh sudah tidak
kuat menahan ingin
mengejan, dorongan b.a.b
bertambah
b. Nyeri :
P : nyeri karena adanya
proses pengeluaran janin
Q : nyeri kenceng-kenceng,
mulas
R : nyeri terjadi di daerah
perut menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terus menerus
DO:
a. Kepala janin sudah masuk
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama kala II nyeri klien
dapat teratasi dengan
kriteria:
a. Klien mampu
menerapkan teknik
penurunan nyeri non
farmakologis (nafas
dalam)
b. Klien memahami
nyeri adalah proses
fisiologis persalinan
c. RR: 16-20 x per
menit
d. N: 60-100 x per
menit
e. TD:100-120/80-90
mmHg
a. Observasi tanda-tanda vital
b. Lakukan tindakan yang
membantu meredakan
nyeri, misal : penggunaan
teknik nafas dalam, miring
kiri, berikan musik relaksasi
c. Anjurkan klien cukup makan
dan minum
d. Beri tahu pada klien tentang
kemajuan persalinannya.
Dita
a. Tanda-tanda vital
meningkat dapat
menunjukkan tingkat
nyeri
b. Teknik nafas dalam dan
miring kiri dapat
meningkatkan rasa
nyaman sehingga nyeri
dapat berkurang
c. Nyeri membutuhkan
penggantian energi yang
cukup
d. Pengetahuan tentang
kemajuan persalinan
menyebabkan
kecemasan berkurang
sehingga nyeri
berkurang.
Dita
pap
b. PD : pembukaan 10 cm
c. Vulva dan anus membuka
d. Ibu tampak kesakitan dan
ingin mengejan
2 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 9.50
Risiko injuri berhubungan
dengan pengeluaran janin
spontan ditandai dengan:
DS :
a. Ibu mengatakan ingin
mengejan
b. Ibu mengatakan nyeri di jalan
lahir
DO :
a. Ibu mengejan sebelum
diperintahkan bidan/perawat
b. Perineum tampak menipis
dan anus terbuka
c. PD: pembukaan lengka
d. Ketuban belum pecah
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama kala II klien
terhindar dari resiko
injury dengan kriteria
a. Tanda vital dalam
batas normal TD :
systole 120-100
mmhg, diastole 80-
60 mmHg Nadi : 60-
100x permenit RR :
20-24 x permenit
b. Posisi ibu aman dari
injuri
c. Jalan lahir dan
perineum terhindar
dari ruptur
a. Kaji elastisitas perineum
b. Membantu kateterisasi
kandung kemih
c. Anjurkan ibu mengejan
sesuai perintah dengan
benar
d. Kelola pemberian oksitosin
5 IU/500 cc RL 20 tpm
Dita
a. Mengidentifikasi
indikasi dilakukan
episiotomy
b. Mencegah trauma
kandung kemih dan
mempermudah
turunnya janin.
c. Menghindari terjadinya
rupture.
d. Oksitosin memacu
berkontraksinya rahim
Dita
3 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 9.50
Risiko deficit volume cairan
berhubungan dengan
perdarahan persalinan dan
intake tidak adekuat ditandai
dengan :
DS :
a. Klien mengeluh haus dan
lelah
b. Klien mengatakan tidak ingin
minum
c. Klien mengatakan makan
terakhir tadi malam
DO :
a. Terdapat perdarahan normal
kala II
b. Klien berkeringat banyak
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama kala II, klien
terhindar dari risiko
kekurangan volume
cairan dengan kriteria:
a. Pola intake klien
adekuat
b. Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
c. RR: 16-20 x per menit
d. N: 60-100 x per menit
e. TD:100-120/80-90
mmHg
f. S: 36,0-37,50C
g. Turgor kulit elastis
a.Monitor tanda-tanda vital,
inspeksi turgor kulit dan
membrane mukosa terhadap
kekeringan
b.Monitor kehilangan cairan
(darah, keringat)
c.Anjurkan banyak minum
selama proses persalinan
jika tidak ada mual dan
muntah
d.Lakukan pemberian cairan
parenteral dengan infuse
Dita
a. Perubahan TTV
mengindikasikan
gangguan hemostasis
kemungkinan karena
dehidrasiatau kelelahan
b. Memonitor tanda dehidrasi
lebih dini dapat
menyelamatkan klien
c. Cairan lebih cepat
diabsorbsikan melalui
lambung dibandingkan
dengan makanan padat
dan untuk mencegah
dehidrasi
d. Memberi rehidrasi dengan
cepat pada pembuluh
darah
Dita
d. Catatan Perkembangan Kala II
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 9.50
1) Menganjurkan klien
nafas dalam
2) Memberikan intake
cairan
3) Memberikan musik
untuk relaksasi
Dita
S : Klien mengatakan nyeri,
masih kuat untuk mengejan
O : Bayi lahir spontan
presentasi kepala, Apgar score
7/9, jenis kelamin perempuan,
BBL 2800 gram.Ibu tampak
kesakitan.
A : nyeri akut
P :Manajemen aktif kala III
Dita
2 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 9.50
1) Mengatur posisi klien
litotomi
2) Menganjurkan klien
mengejan dengan benar
3) Memberikan oksitosin 5
IU IM
Dita
S : Klien mengatakan nyeri
dijalan lahir
O : Perineum utuh, jalan lahir
utuh, kontraksi uterus (+)
A : Risiko injury ibu
P : Manajemen aktif kala III
Dita
3 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 9.50
1) Menganjurkan klien
sering minum
2) Memonitor perdarahan
3) Memasang infus RL 30
tpm di tangan kiri
Dita
S : Klien mengatakan lelah
dan lega
O : perdarahan normal, tidak
ada tanda dehidrasi berat
A :Risiko devisit volume cairan
P : Manajemen aktif kala III
Dita
3. Kala III
a. Pengkajian Kala III
Hari, tanggal :Senin , 14 Oktober 2013
Jam : 10.25 WIB
1) Keluhan utama: Klien mengeluh mulas di rahim, lelah
2) Pengkajian focus
Pengkajian Hasil
Kondisi ibu KU sedang, CM, tampak lelah, tidak tampak
tanda dehidrasi berat
Plasenta Lahir spontan, manual eksplorasi kesan bersih,
lengkap, insersi tali pusat di tengah agak tepi
Uterus Uterus teraba keras, kontraksi kuat
Jalan lahir Ruptur ringan, tidak terdapat luka episiotomi
Perdarahan Perdarahan dalam batas normal dari pelepasan
plasenta dan rupture <500cc
Intake cairan Intake cairan 150 cc, infuse RL
3) Pertolongan BBL
Waktu Tindakan
10.15 Membersihkan jalan nafas dengan suction
Memotong dan merawat tali pusat.
Menghangatkan bayi dengan duk
Mengidentifikasi jenis kelamin : laki-laki
Mengidentifikasi distress dan kecacatan : Tidak ada
Mengidentifikasi APGAR skor menit 1 : 7
Memberikan pada ibu untuk IMD
b. Analisis data kala III
Hari, tanggal : Senin, 14 Oktober 2013
Jam : 10.15 WIB
Data Masalah Etiologi
DS :
Ibu mengeluh haus dan lelah
DO :
a. Terdapat perdarahan normal
b. Ibu berkeringat banyak
c. Intake cairan 150 cc + RL infuse
Risiko deficit
volume cairan
Perdarahan
persalinan
c. Rencana Keperawatan Kala III
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 10.20
Risiko deficit volume
cairan berhubungan
dengan perdarahan
persalinan, intake tidak
adekuat
DS :
a. Ibu mengeluh haus
dan lelah
DO :
a. Terdapat
perdarahan normal
b. Ibu berkeringat
banyak
c. Intake cairan 150
cc + RL infus
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama kala III,
klien terhindar dari deficit
volume cairan dengan
kriteria:
a. Pola intake klien adekuat
b. Perdarahan dalam batas
normal
c. Tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
d. RR: 16-20 x per menit
e. N: 60-100 x per menit
f. TD:100-120/80-90 mmHg
g. S: 36,0-37,50C
h. Turgor kulit elastis
a. Monitor tanda-tanda
vital, inspeksi turgor kulit
dan membrane mukosa
terhadap kekeringan
b. Monitor kehilangan
cairan (darah, keringat)
c. Observasi keutuhan
plasenta dan membran
amnion
d. Monitor keras lembutnya
uterus setelah lepasnya
plasenta
e. Anjurkan banyak minum
selama proses
persalinan jika tidak ada
mual dan muntah
f. Berikan methergin IM
0.2 mg
Dita
a. Perubahan TTV mengindikasikan
gangguan hemostasis
kemungkinan karena
dehidrasiatau kelelahan
b. Memonitor tanda dehidrasi lebih
dini dapat menyelamatkan klien
c. Plasenta yang tidak utuh
beresiko mengakibatkan
perdarahan
d. Uterus yang lembek beresiko
perdarahan
e. Cairan lebih cepat diabsorbsikan
melalui lambung dibandingkan
dengan makanan padat dan
untuk mencegah dehidrasi
f. Methergin mengurangi jumlah
perdarahan
Dita
d. Catatan Perkembangan Kala III
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 10.20
1) Mengkaji jumlah
perdarahan
2) Memberikan intake
cairan
3) Memberikan injeksi
metergin 0.2 mg IM
4) Memonitor infuse RL
Dita
S : Klien mengatakan lemas,
tidak pusing, perut mulas
O : Plasenta lahir spontan,
manual eksplorasi kesan
bersih, lengkap, insersi tali
pusat di tengah agak tepi.Ibu
tidak tampak tanda dehidrasi
berat.
A : Risiko deficit volume cairan
P:monitor TTV dan perdarahan
Dita
4. Kala IV
a. Pengkajian
Hari, Tanggal : Senin, 14 Oktober 2013
Jam : 10.25
1) Keluhan utama : Ibu mengeluh nyeri dan mulas di jalan lahir. Ibu lelah
dan lemas.
2) Pengkajian Fokus
Pengkajian Hasil
Kondisi Ibu KU : sedang TD: 100/60 mmHg
Stabil, composmentis, segera melakukan
IMD
Kontraksi uterus Kontraksi uterus baik, fundus uteri 2 jari
dibawah umbilicus
Perineum Ruptur ringan, tidak dilakukan heatcing
Perdarahan Perdarahan <500 cc
Kondisi BBL KU sedang, usaha nafas spontan, warna
merah muda, gerak aktif, reflek mencari
putting baik. Antropometri : BBL 2800
gram, LD 32 cm, PB 49 cm, LK, 34 LP
31, Jenis kelamin perempuan. APGAR
skor 5 menit : 9. Injeksi vit k (+), salep
mata chlorampenicol (+)
Plasenta Lahir spontan, lengkap, manual
eksplorasi kesan bersih, tidak ada
peradarahan abnormal
b. Analisis Data Kala IV
Data Masalah Etiologi
DS :
a. Klien mengeluh perih pada
jalan lahir
b. Klien mengatakan darah nifas
keluar dari jalan lahir
DO :
a. P4A0Ah4 hari ke-0
b. Terdapat lokea rubra
Risiko infeksi Pertahanan
tubuh primer
tidak adekuat
(integritas kulit
di perinium tidak
utuh)
DS :
Ibu mengatakan sudah lupa
dengan perawatan setelah
melahirkan
DO :
Ibu tampak bingung dengan
perawatan sesudah
melahirkan
Kurang
pengetahuan
Kurang terpapar
informasi
tentang
perawatan post
partum
c. Rencana Keperawatan Kala IV
NO DIAGNOSAPERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Senin, 14 Oktober 2013
Jam 10.20 WIB
Risiko infeksi berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer tidak
adekuat (integritas kulit di perinium
tidak utuh)
DS :
a. Klien mengeluh perih pada jalan
lahir
b. Klien mengatakan darah nifas
keluar dari jalan lahir
DO :
a. P4A0Ah4 hari ke-0
b. Terdapat lokea rubra
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama kala IV
klien tidak terjadi infeksi
dengan kriteria:
a. Meningkatnya
penyembuhan luka
b. Bebas tanda-tanda
infeksi (rubor, kalor,
dolor, tumor) luka bekas
jahitan ruptur perinium
c. Tanda vital dalam batas
normal
TD: 100-120/80-90
mmHg
N: 860-100x/menit
R: 16-20x/menit
S:36-37,5oC
a. Observasi tanda-tanda
vital dan tanda infeksi
pada luka jahitan
b. Ajarkan ibu untuk merawat
perinium dan perawatan
luka jahitan secara
mandiri.
c. Anjurkan ibu untuk
merawat luka setiap
selesai mandi
d. Anjurkan ibu menjaga
kebersihan genetalia dan
mengganti pembalut
sesering mungkin
e. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian makanan
tinggi protein selama
dirawat di Puskesmas dan
anjurkan ibu
a. Observasi tanda infeksi
mengetahui
ketidaknormalan lebih dini
b. Perawatan perinium yang
rutin dengan antiseptik
meminimalkan resiko infeksi
c. Merawat luka secara rutin
setelah mandi dapat
mencegah infeksi
d. Genetalia yang bersih bebas
dari bakteri patogen sehingga
mencegah infeksi
e. Makanan tinggi protein
mempercepat penyembuhan
luka
mengkonsumsi makanan
tinggi protein
f. Kelola pemberian
amoxicilin 3 x 500 mg.
Dita
f. Amoxicilin merupakan
antibiotik sebagai profilaksis
Dita
2 Senin, 14 Oktober 2013
jam 11.00 WIB
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan kurang terpapar informasi,
ditandai dengan:
DS :
Ibu mengatakan sudah lupa
dengan perawatan setelah
melahirkan
DO :
Ibu tampak bingung dengan
perawatan sesudah melahirkan
Setelah diberi asuhan
keperawatan selama kala IV,
pengetahuan klien
meningkat dengan kriteria:
a. Klien dapat mengetahui
perawatan perinium dan
perawatan luka jahitan
b. Klien dapat
mempraktekkan cara
perawatan luka jahitan di
perinium
a. Kaji ulang tentang
kebutuhan belajar klien
b. Jelaskan dan
demonstrasikan
perawatan perinium
c. Kaji pemahaman klien
setelah dilakukan
pendidikan kesehatan
Dita
a. Dasar untuk melakukan
pendidikan kesehatan
b. Penjelasan dan demonstrasi
membuat klien lebih paham
cara perawatan perinium
dan luka jahitan
c. Mengevaluasi pemahaman
klien mengetahui
perkembangan pemahaman
klien.
Dita
d. Catatan Perkembangan Kala IV
No Dx Waktu Implementasi Evaluasi
1 Senin, 14
Oktober 2013
Jam 10.20
1) Menganjurkan pada
klien untuk selalu
menjaga kebersihan
jalan lahir
2) Mengajarkan ibu untuk
merawat perinium
3) Menganjurkan ibu untuk
mengompres perinium
dengan betadin
4) Mengelola pemberian
amoxicilin 3 x 500 mg.
Dita
S : klien mengatakan mengerti
dengan anjuran perawat
O : Klien tampak mengerti
dengan anjuran perawat
A : risiko infeksi
P : anjurkan ibu melakukan
perawatan perineum dirumah
Dita
2 Seninm 14
Oktober 2013
Jam 11.00
1) Memberi penjelasan
perawatan post partum
2) Mengajari teknik
menyusui yang benar
Dita
S : KLien mengatakan paham
dengan penjelasan perawat
O : Posisi menyusui benar,
ASI (+)
A : kurang pengetahuan
P : anjurkan ibu melakukan
teknik menyusui yang benar
Dita
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan intrapartum pada
persalinan spontan meliputi pengkajian, menyusun diagnosa keperawatan, menyusun
perencanaan keperawatan, melakukan implementasi dan melakukan evaluasi serta
dokumentasi dengan kasus persalinan normal di kamar bersalin Puskesmas
Mergangsan.
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada kasus Ny. N dengan persalinan
normal didapat diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Kala I
a. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur
persalinan
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan proses pengeluaran janin dan rupture perinium
b. Risiko injury berhubungan dengan proses persalinan, pengekuaran bayi
c. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan
pengeluaran darah
3. Kala III
a. Risiko deficit volume cairan berhubungan dengan Penurunan intake cairan dan
pengeluaran darah
4. Kala IV:
a. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat
(integritas kulit di perinium tidak utuh)
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Ketercapaian tujuan keperawatan belum semua dapat tercapai karena pasien
masih membutuhkan perawatan dan observasi post partum.
A. Saran
Untuk perawat/bidan
1. Diharapkan dapat menjaga kerjasama yang bagus yang sudah terjalin antara
sesama perawat maupun tim kesehatan lain
2. Diharapkan memeprtahankan dan meningkatkan kinerja dalam melakukan
asuhan keperawatan sesuai standar
3. Diharapkan dapat mempertahanan sikap profesional dan ramah tamah kepada
klien
Untuk praktikan
1. Diharapkan mampu menerapkan teori yangsudah dipelajari dengan praktik
nyata di kamar bersalin Puskesmas Mergangsan
2. Diharapkan mampu memanfaatkan kesempatan yang singkat untuk
mendapatkan pembelajaran yang banyak di kamar bersalin Puskesmas
Mergangsan
3. Diharakan aktif bertanya kepada perawat maupun tim kesehatan lainnya
apabila ada hal yangbelum dimengerti
Untuk Keluarga Klien
1. Diharapkan selalu menaati program pengobatan yang ada
2. Diharakan mampu kooperatif terhadap semua instruksi dari para tenaga
kesehatan
DAFTAR PUSTAKA
Bagian obstetric, Ginekologi, 2005. Obstetri Fisiologis, Jakarta : EGCMochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta: EGCManuaba, IB. 2001. Konsep Obstetri dan Ginekologi Sosial Indonesia. Jakarta: EGCPrawirohardjo Sarwono, 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina PustakaWiknjosostro, Hanita. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima Pustaka
Sarwana Prawirohardjo
top related