apuntes de neonatología sede centro dr aspillaga
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2013 Universidad de Chile Facultad de Medicina
Sede Centro
APUNTES DE NEONATOLOGA Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga
Transcripciones por Alejandro Iglesias, Patricio Jara y Gastn Nally
Versin Beta 1.0.0
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Apuntes de Neonatologa Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga
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TABLA DE CONTENIDO
Generalidades de la Neonatologa .............................................................................................................. 4
Atencin Inmediata del recin nacido ........................................................................................................ 5
Anticipacin a los eventos ....................................................................................................................... 5
Preparacin de Equipos ........................................................................................................................... 6
Seleccin de personal: ............................................................................................................................. 6
Procedimientos: ....................................................................................................................................... 6
Recin nacido normal y examen fsico ...................................................................................................... 10
RN Normal: ............................................................................................................................................. 10
Cmo precisar Edad Gestacional (EG)? ................................................................................................ 11
Mtodo de USHER ............................................................................................................................. 11
Mtodo de DUBOWITZ ...................................................................................................................... 11
Examen fsico ......................................................................................................................................... 12
Cefalohematoma ............................................................................................................................... 12
Bolsa serosangunea Caput succedaneum ...................................................................................... 12
Nevus Flameus ................................................................................................................................... 12
Mscara equimtica (cara morada) ................................................................................................... 13
Paresia Facial ..................................................................................................................................... 13
Paresia Braquial ................................................................................................................................. 13
Eritema txico del RN ........................................................................................................................ 13
Termorregulacin o Control Trmico en el Recin Nacido ....................................................................... 14
Infecciones neonatales menores ............................................................................................................... 16
Candidiasis oral (Algorra bucal).............................................................................................................. 16
Moniliasis (candidiasis) gltea ............................................................................................................... 16
Imptigo neonatal .................................................................................................................................. 16
Conjuntivitis purulenta .......................................................................................................................... 17
Onfalitis .................................................................................................................................................. 17
Infecciones neonatales mayores ............................................................................................................... 18
Grficas de Crecimiento Intrauterino ........................................................................................................ 21
Problemas Frecuentes en RN Pretrmino .............................................................................................. 21
Problemas Frecuentes en RN Postrmino ............................................................................................. 22
Problemas Frecuentes en RN Bajo P10 (PEG) ........................................................................................ 22
Problemas Frecuentes en RN Sobre P90 (GEG) ..................................................................................... 22
Ictericia fisiolgica Hiperbilirrubinemia neonatal .................................................................................... 24
Clasificacin hiperbilirrubinemia (fisiopatologia) .................................................................................. 24
Clasificacin clnica (segn momento de aparicin) .............................................................................. 25
Ictericia fisiolgica .................................................................................................................................. 26
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Ictericia por leche materna .................................................................................................................... 26
Kernicterus ............................................................................................................................................. 27
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia ................................................................................................... 27
Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido ........................................................................... 28
Sd. Adaptativo o Taquipnea transitoria (Pulmn Hmedo): .................................................................. 28
Sd. de Distress Respiratorio Infantil: ...................................................................................................... 28
Bronconeumona Neonatal: ................................................................................................................... 29
Sd. Aspirativo Meconial: ........................................................................................................................ 29
Otras Causas de Dificultad Respiratoria: ................................................................................................ 29
Asfixia Perinatal ......................................................................................................................................... 30
Diagnstico de Asfixia Neonatal............................................................................................................. 31
Tratamiento de la Asfixia Neonatal ........................................................................................................ 32
Reanimacin Neonatal .............................................................................................................................. 33
Infecciones intrauterinas y perinatales TORCH ........................................................................................ 37
Toxoplasmosis congnita ....................................................................................................................... 38
Sfilis congnita ...................................................................................................................................... 38
Citomegalovirus ..................................................................................................................................... 39
Rubola congnita ................................................................................................................................. 39
Varicela congnita .................................................................................................................................. 40
Malformaciones congnitas ...................................................................................................................... 45
Malformaciones del tubo neural............................................................................................................ 46
Anencefalia ........................................................................................................................................ 46
Espina bfida ....................................................................................................................................... 47
Atresia esofgica .................................................................................................................................... 47
Hernia diafragmtica .............................................................................................................................. 48
Malformaciones del aparato urinario .................................................................................................... 49
Malformaciones cardiovasculares ......................................................................................................... 50
Riesgos y complicaciones de la prematurez.............................................................................................. 51
Hemorragia intraventricular .................................................................................................................. 51
Enterocolitis Necrotizante...................................................................................................................... 53
Displasia Broncopulmonar (GES) ............................................................................................................ 55
Ductus Arterioso Persistente ................................................................................................................. 57
Retinopata del Prematuro (GES) ........................................................................................................... 58
Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro .............................................................................. 59
Apnea del Prematuro ............................................................................................................................. 59
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GENERALIDADES DE LA NEONATOLOGA
Perodo Neonatal Nacimiento 28 das
Nacido Vivo Todo recin nacido que tiene latidos y alguna evidencia de vida.
Mortinato Muerto en tero
Mortalidad Fetal Tarda Muere despus de ser viables; despus de 22 semanas (desarrollo de va
area) (x1000 nacidos vivos)
Mortalidad Neonatal Nio que muere durante los primeros 28 das
Precoz Nacimiento 7 das (pesa mucho ms en la mortalidad)
Tarda 7 - 28 das
Causas de Mortalidad Neonatal
Prematurez Extrema
Malformaciones
Infecciones
Mortalidad perinatal (Chile 8,8 x 1000)
Fetal Tarda (>22 semanas) + Neonatal precoz (< 7 das)
Hay un aumento de mortalidad perinatal a nivel nacional, producto de que nacen nios con
malformaciones, y otras patologas que se intentan intervenir.
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ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO
Si el nio no respira inmediatamente en el momento de nacer, como sucede a veces, en
especial si ha inspirado aire en la matriz, lmpiele la boca, aplique su boca a la del nio y al mismo
tiempo cirrele la nariz con el pulgar y el ndice para que el aire no escape, e nflele os pulmones,
frotndolo delante del fuego: con este mtodo he salvado a muchos
Benjamin Pugh, 1754
En las ltimas dcadas hemos sido testigos de avances cientficos y tecnolgicos acelerados
tendientes a mejorar las expectativas y calidad de vida de los recin nacidos. Es habitual que en las
unidades de Neonatologa del pas nos enfrentemos a nios con diferentes patologas y situaciones que
eran imposibles de tratar en pocas pasadas. Es as como vemos por ejemplo sobrevida sobre el 80% en
RN de pretrmino con peso al nacer entre 750g y 1000g, correccin quirrgica de malformaciones
cardiovasculares, digestivas, neurolgicas o de vas urinarias entre otras, con excelente resultado y
pronstico futuro.
Estos avances se han logrado entre otros aspectos, por el entrenamiento adecuado del
personal que participa en la atencin del nio al nacer. Afortunadamente una proporcin mayoritaria de
nios nacen luego de cumplidas las 38 semanas de gestacin y experimentan exitosamente las mltiples
adaptaciones que implican el paso de la vida intra a la extrauterina. Por los motivos anteriormente
expuestos, se justifica que en los programas curriculares de la carrera de Medicina se contemple la
atencin inmediata y los cuidados bsicos que debe recibir un nio luego de su nacimiento. El esfuerzo
del equipo neonatal especializado ser enorme y a veces estril cuando en la sala de atencin inmediata
de RN se omiten acciones sencillas pero con gran impacto sobre el futuro de neonato.
A continuacin enumeraremos y comentaremos los procedimientos habituales que deben ser conocidos
y practicados por los alumnos durante su capacitacin neonatal:
Anticipacin
Preparacin de equipos
Seleccin de personal
Procedimientos
ANTICIPACIN A LOS EVENTOS
Partiendo de la premisa que el RN es un ser que se inicia en la vida extrauterina, pero que ya
cuenta con vatios meses de vida intrauterina como dice un destacado profesor de obstetricia chilena,
el Dr Mario Herrera, es un viejo de 9 meses se entiende la trascendencia de que el equipo obsttrico
informe al mdico neonatlogo el detalle de los antecedentes perinatales de importancia en cada caso y
adems se contemple una conversacin con la madre embarazada, para obtener mayor informacin
como tambin para informar de los procedimientos a realizarle a su hijo por nacer. De esta forma es
posible solicitar personal, equipos, insumos, medicamentos, etc. que en determinado caso pudieran ser
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de utilidad; en ocasiones ser necesario establecer contacto con otros profesionales o practicar
exmenes de laboratorio y radiolgicos inmediatamente despus del parto; todas estas situaciones
debieran ser anticipadas.
PREPARACIN DE EQUIPOS
Esto implica contar con un lugar ptimo para recibir al nio y efectuar los procedimientos que
se detallarn a continuacin. Esta sala debiera estar integrada a la sala de partos o en su vecindad para
garantizar rapidez de acciones en casos que as lo requieran. La temperatura ptima recomendada para
este lugar flucta entre 25 y 28C, con adecuada luminosidad. Debe existir una cuna con calor radiante o
una cuna de procedimientos funcionando, donde se recibir al RN. Bajo esta fuente de calor se
mantienen mantillas o sbanas y toallas estriles tibias preparadas para recibir y secar al nio en la sala
de partos. Es indispensable verificar el adecuado funcionamiento de los equipos para aspiracin de
secreciones como tambin de la disponibilidad de oxgeno y dispositivos para su administracin. Si se
sospecha la posibilidad de una depresin neonatal que requiera reanimacin se debe disponer del
material necesario y chequear su correcto funcionamiento. Un reloj de pared con segundero y/o un
marcador de tiempo (timer) resultan muy tiles en sta sala de atencin inmediata.
Hay que insistir en la necesidad de una bandeja estril sellada con lo indispensable para
seccionar, ligar y desinfectar correctamente el mun de cordn umbilical. Los materiales necesarios
para prevenir la enfermedad hemorrgica del RN y la infeccin ocular se detallarn en su oportunidad,
pero debiera en este momento verificar su disponibilidad.
Los instrumentos para efectuar la antropometra del RN y el libro de registro como tambin los
materiales de identificacin son elementos que deben estar en la sala de atencin inmediata y que
exigen su ptimo funcionamiento y utilizacin
SELECCIN DE PERSONAL:
Para efectuar una correcta atencin inmediata del RN el equipo profesional, debe estar
constituido al menos por el mdico pediatra neonatlogo o un profesional capacitado (enfermera o
matrona) y una persona auxiliar que colabore cuando se requiera. El personal participante debe conocer
la ubicacin de los aparatos, el funcionamiento de ellos de tal forma que exista una colaboracin
eficiente y efectiva. Esta seleccin de personal debe hacerse tomando en cuenta sus antecedentes
tcnicos como tambin su experiencia clnico-prctica.
PROCEDIMIENTOS:
o Recepcin del nio en sala de partos
o Limpieza de cara y va area proximal
o Secado rpido del nio
o Posicionamiento adecuado
o Seccin y ligadura del cordn umbilical
o Prevencin de enfermedad hemorrgica
o Limpieza ocular y prevencin de colonizacin bacteriana oftlmica
o Antropometra completa
o Examen completo del RN
o Identificacin del RN
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RECEPCIN DEL NIO:
En condiciones ptimas de trabajo, debiera contemplarse la participacin directa del mdico
neonatlogo en la sala de partos previo al expulsivo del nio; la utilizacin de guantes y material estril
reducen los riesgos de colonizacin e infeccin microbiana tanto para la madre y su hijo como tambin
para el personal de salud participante.
La recepcin con sbanas o toallas estriles tibias permiten al neonatlogo secar el lquido
amnitico que mantiene hmedo al nio; de esta forma se reduce significativamente la emisin y
prdida de calor por el RN, evitndose el enfriamiento.
LIMPIEZA DE CARA, BOCA Y FOSAS NASALES:
Su limpieza facilita que se realice en forma eficiente la primera ventilacin; la presencia de
secreciones bucales o que obstruyen las coanas dificulta la entrada de aire, por lo que es aconsejable
aspirarlas, luego de producida la salida de la cabeza del nio. Se utilizan sondas de aspiracin de
diferente dimetro, segn el tamao de los orificios nasales, las que son conectadas a una red central de
aspiracin o a una bomba para aspiracin. Tambin se pueden incorporar en la bandeja para la atencin
inmediata una pipeta o pera de succin. La introduccin buco-nasal de la sonda o la pera para succin,
pretenden en este momento de la atencin del RN solo limpiar la porcin ms proximal de la va area,
la introduccin profunda de sondas en el primer minuto de vida estimulan receptores vagales ubicados
en la faringe generando bradicardia, bradipnea, cianosis, incluso paro cardio-respiratorio. La presencia
de lquido amnitico con meconio espeso y reciente, tiene especial importancia ya que frecuentemente
es una evidencia indirecta de periodos hipoxmicos intrauterinos generalmente relacionados con el
trabajo de parto, que requiere de una vigilancia adecuada. La entrada de meconio espeso a la va area
puede ocurrir antes del nacimiento o al iniciarse la primera inspiracin extrauterina, su impactacin
hacia la va area distal genera grados variables de obstruccin a la ventilacin pulmonar. Su adecuado
manejo adems de lo mencionado anteriormente, requiere de tcnicas de intubacin y aspiracin
traqueal que exceden los objetivos de estas pautas, para las cuales se debe contar con personal
adiestrado en estas maniobras.
La introduccin de una sonda por va orogstrica hasta el estmago con la finalidad de certificar
una adecuada permeabilidad esofgica debe efectuarse varios minutos despus del parto cuando se ha
logrado una mayor estabilidad cardiorrespiratoria. En varios centros neonatales cuando el recin nacido
est en perfectas condiciones, este procedimiento no se est efectuando.
FACILITAR LA TERMORREGULACIN:
Durante el periodo fetal el nio vive en un ambiente de estabilidad trmica, rodeado por el
lquido amnitico. El calor producido por el metabolismo basal fetal es disipado por el torrente
circulatorio en la placenta. El feto tiene habitualmente una temperatura 0,5C ms alta que la madre. Al
ser dependiente de la temperatura de la madre, cuando sta tiene alza trmica, en el feto sube
paralelamente; la fiebre materna prolongada es de mal pronstico fetal y puede llegar a producir su
muerte.
Es el momento del nacimiento cuando el ser humano se enfrenta por primera vez a un
ambiente fro y tiene que poner en marcha su sistema termorregulador. La facilidad del RN para
enfriarse se debe a que tiene mayores prdidas de calor y porque tambin en ciertas condiciones hay
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menor produccin de calor en relacin nio mayor y al adulto. La comprensin de esto explica la
importancia de mantener una temperatura ambiental ptima para el RN.
En todo momento debe privilegiarse realizar los procedimientos en un ambiente trmico
adecuado (entre 25 y 28C); las unidades neonatales en su gran mayora cuentan con calefactores
radiantes bajo los cuales se efecta la atencin inmediata de los neonatos.
SECCIN Y LIGADURA DEL CORDN UMBILICAL:
Es conveniente efectuar una inspeccin del cordn umbilical en toda la extensin disponible;
los nudos verdaderos, desgarros o laceraciones, zonas de estrechez, tumoraciones, anormalidades de la
implantacin de sus vasos sanguneos en la placenta, son algunos de los hallazgos frecuentes que deben
ser consignados. En ocasiones es recomendable medirlo ya que cordones umbilicales cortos o
excesivamente largos explican episodios de bradicardia fetal e incluso sufrimiento fetal agudo
detectados previamente al parto.
La seccin del cordn umbilical debe efectuarse con material y tcnica estril 2,5 a 3cm de su
base cutnea, con un corte preciso evitando generar desgarros y hematomas. Posteriormente se
procede a su ligadura con una argolla de ltex o hulito, o con un clump plstico en los caos de
cordones muy gruesos y gelatinosos. La utilizacin de un cordonete de camo o hilo son prcticas poco
habituales y se reserva cuando no se dispone de los medios previamente comentados o cuando hay
riesgos de sangrado umbilical a pesar de la ubicacin de un hulito o de un clump.
La aplicacin de alcohol sobre la zona de seccin umbilical y en su base es recomendable para
reducirla colonizacin bacteriana local. Las soluciones yodadas en algunos neonatos pueden conducir a
absorcin exagerada del yodo por esta va, frenando la funcin tirodea en forma transitoria por lo que
no es recomendable su utilizacin.
En sta etapa debe efectuarse una inspeccin del mun sobrante del cordn umbilical para
corroborar la existencia de dos arterias y una vena y descartar malformaciones en la zona, como son el
uraco persistente o la presencia de un conducto onfalomesentrico.
PREVENCIN DE ENFERMEDAD HEMORRGICA:
Muchos recin nacidos de trmino en pocas pasadas presentaban sangramientos profusos por mucosas,
va urinaria, tubo digestivo y cordn umbilical como consecuencia de un trastorno en su coagulacin
sangunea. La vitamina K sintetizada por la flora bacteriana intestinal (ausente en el neonato) acta
como cofactor en la sntesis heptica de factores de coagulacin. Esto explica la recomendacin mundial
de administrar vitamina K por va IM profunda en el tercio medio del muslo de todos los RN en sus
primeros minutos de vida. Se ha establecido empricamente que a nios con peso menor a 2.000 grs. al
nacer se les administre 0,5 mg y a los que superen este peso, poner 1 mg, sin considerar su edad
gestacional; esto se efecta porque la vitamina K administrada en exceso, tiene un alto coeaficiente de
unin a la albmina plasmtica, saturndose la albmina, impidiendo su unin a otras sustancias
circulantes entre ellas la bilirrubina, con elevado riesgo de aumentar exageradamente su fraccin libre,
molcula muy txica para el encfalo especialmente del nio prematuro.
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LIMPIEZA OCULAR Y PREVENCIN DE COLONIZACIN BACTERIANA OFTLMICA:
El paso de la cara del RN por el canal del parto lo expone a la presencia de la flora vaginal
habitual de la mujer embarazada. En ocasiones hay grmenes que pueden provocar grados variables de
compromiso ocular en el RN. Por este motivo se efecta una cuidadosa limpieza de ambos ojos desde el
ngulo interno al externo del ojo, usando trulas hmedas y estriles. Cuando no se dispona de
antibiticos y la infeccin gonoccica era un problema frecuente de salud en la mujer embarazada, se
utiliz nitrato de plata al 1% (profilaxis de Cred) con excelentes resultados sobre la erradicaciin del
gonococo desde la conjuntiva ocular del RN, pero se provocaban severas conjuntivitis qumics con
alguna frecuencia. Siendo en la actualidad la gonococia materna un problema menos frecuente y dado
el riesgo antes descrito es preferible utilizar antibiticos en forma de colirios o ungentos oftlmicos con
esta finalidad, aplicados por va intraocular a todos los nacidos durante la atencin inmediata.
ANTROPOMETRIA
El peso, la talla y la circunferencia craneana se miden al nacer de acuerdo a tcnicas de
enfermera estandarizadas. Estos parmetros son ubicados en las curvas de crecimiento intrauterino, lo
que permite observar su adecuacin a la edad gestacional y definir grupos de riesgo.
Examen fsico:
Una prolija exploracin fsica del RN es fundamental ya que revela mas alteraciones que
cualquier otro examen durante la vida del ser humano, Por ello, es muy importante que sea cuidadosa
para tomar las acciones teraputicas oportunas en caso de encontrar problemas. El primer examen
debe realizarse inmediatamente despus del parto y sus objetivos son verificar la recuperacin frente al
stress del parto y de la capacidad de adaptarse al medio extrauterino; identificar anomalas graves,
malformaciones mayores que requieran atencin inmediata y evaluar la edad gestacional.
La adaptacin a la vida extrauterina, especialmente desde el punto de vista cardiorrespiratorio
implica la expansin de los pulmones, el inicio de una respiracin regular y la cada de la resistencia
vascular pulmonar con el cierre de cortocircuitos que permiten un gran aumento de flujo sanguneo
hacia los pulmones. Los parmetros clnicos para evaluar cmo est ocurriendo la transicin son la
frecuencia cardiaca, el esfuerzo respiratorio y el color. stos deben ser observados inmediatamente
despus de nacer, ya que en ellos se basan las acciones a realizar en una reanimacin si es necesario.
El RN luego de nacer esta habitualmente llorando, moviliza activamente sus cuatro
extremidades las cuales mantiene semiflectadas y sus manos empuadas. La falta de movimientos de
los brazos puede indicar lesin de plexo braquial o cervical. Tambin deben buscarse lesiones
traumticas del parto, especialmente en los nios grandes para su edad gestacional y la presencia de
malformaciones mayores o deformaciones posturales en todos los recin nacidos.
El puntaje de Apgar es un mtodo clnico que permite evaluar al nio inmediatamente despus
del parto. Se realiza de rutina al primer y quinto minuto de vida y consiste en la evaluacin de 5 signos
clnicos: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad refleja (llanto) y color; a
cada uno se le asigna un puntaje de 0 a 2; la suma de los puntajes da un valor total entre 0 y 10 segn su
grado de vitalidad. El nio que nace en buenas condiciones tiene un puntaje de apgar que va entre 7 y
10 y refleja su condicin al nacer, siendo til para realizar estudios y comparaciones entre diversas
poblaciones de RN. Hay que ser cauto en la interpretacin de este puntaje, especialmente en los nios
de muy bajo peso ya que pos su inmadurez tienen un menor tono muscular y mayor labilidad. La
persistencia de un apgar bajo ms all de los 5 minutos se correlaciona con el riesgo de dao
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neurolgico. La progresiva recuperacin del puntaje en un nio que nace gravemente deprimido es de lo
mejores predictores de su pronstico; en estos casos debe realizarse una valoracin seriada del puntaje
de apgar a los 5-10-15 o ms minutos de vida.
Es posible estimar la edad gestacional (EG) del nio a travs del examen fsico en base a
caractersticas somaticas y neurolgicas. Aunque las caracteristicas fsicas pueden ser evaluadas
inmediatamente depues del parto, los criterios neurolgicos requieren que de un RN en un estado de
alerta y tranquil. Esto no siempre ocurre, especialmente si el nio ha nacido deprimido o asfixiado o
tiene alguna enfermedad aguda que comprometa primaria o secundariamente su estado neurolgico.
Existen varios autores que han desarrollado distintos esquemas para evaluar la EG, siendo el ms
utilizado en la sala de atencin inmediata el mtodo de Usher que se basa en la evaluacin de
caracteres fsicos externos del RN que se modifican en el ltimo mes de la gestacin y se alteran muy
poco con el retardo del crecimiento intrauterino. Da una seguridad de ms menos 2 semanas y es fcil
de realizar; los parmetros evaluados son los siguientes: Pliegues plantares, pabelln auricular, pelo,
nodulo mamario y genitales masculino o femenino.
Identificacin:
Inmediatamente despus del parto, el RN debe ser identificado con un brazalete puesto en una
de sus muecas, asegurndose de que no se salga con las movilizaciones del nio, debiendo permanecer
hasta ser dado de alta desde la maternidad. En el brazalete quedan consignados los apellidos completos
del nio, la fecha y hora de nacimiento, la via de parto y el puntaje de apgar; en muchas unidades de
neonatologa para identificar el sexo del nio se disponen de brazaletes celestes o rosados segn
corresponda. Es de gran importancia que la persona que efectua la identificaioj haya participado en el
momento del parto para evitar confusiones
Inmunizacin con BCG:
En muchos centros se procede en este momento a administrar la vacuna BCG intradrmica
como una forma de prevenir la Tuberculosis, inyectada en el musculo deltoides del hombro izquierdo.
Administrarla en otras etapas del periodo neonatal no tendra una cobertura del 100% y tampoco la
seguridad de su adecuada administracin.
RECIN NACIDO NORMAL Y EXAMEN FSICO
RN NORMAL:
Nio nacido entre 37 a 42 semanas cumplidas, que en el momento de nacer es capaz de llorar, tiene un
examen fsico y reflejos normales, regula su temperatura, no presenta malformaciones y tiene un peso y
talla adecuados para su edad gestacional y sexo.
80% de trmino incluye en vas de prolongacin (40-42 semanas)
8% de post-trmino (cada vez menos)
12% de pre-trmino
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CMO PRECISAR EDAD GESTACIONAL (EG)?
Informacin Obsttrica
o Si es segura es muy confiable. Altura uterina, movimientos fetales (20-22 semanas)
o Ecografa: antes de 12 semanas es muy fidedigna
o Si coincide con FUR evaluacin es casi exacta
Examen del RN (caractersticas somticas y neurolgicas de diversos tests puede dar
informacin bastante confiable)
o Usher
o Dubowitz
o Ballard
o Parking
MTODO DE USHER
Evaluacin de caractersticas fsicas del RN que se diferencian en el ltimo mes
Se alteran muy poco en RN con RCIU
El Unto sebceo se desprende a medida que va madurando y queda en el lquido amnitico como
grumos (signo de trmino)
MTODO DE DUBOWITZ
Parmetros Neuromusculares
Postura Reposo Signo de Ventana cuadrada Retroceso Piernas ngulo poplteo Maniobra taln oreja Signo de la bufanda
Mayor precisin en
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Despus de las 24 horas de vida (descartar influencia del parto sobre componente neurolgico)
Resultado variable (segn estado de vigilia, hambre, fro, irritabilidad)
Se utiliza un grfico que relaciona este puntaje con la EG
Por qu es importante calcular la edad gestacional? Sirve para generar grficas de crecimiento
intrauterino. Normalidad se define entre percentil 10 y 90 segn poblacin
EXAMEN FSICO
Consignar fecha y hora
Impresin general (Actividad, alimentacin, meconio)
Ex Fsico Segmentario
Cabeza y cuello : deformidad plstica del crneo, edema palpebral, palpacin clavculas
Cardiopulmonar: respiracin abdominal, FR (40-60), auscultacin estertores hmedos en
primeras horas, sin significado patolgico. FC 120-140 y baja a 100-120 en las semanas
siguientes. Anormal bajo 100 o sobre 180. Buscar soplos
Abdomen : visceromegalias, maniobra de enganche por dos ciclos respiratorios, sangrado del
cordn, infeccin del cordn
Genitales :varn, testculos descendidos; cristales de cido rico en orina son normales; Ano
perforado, Fosita pilonidal
CEFALOHEMATOMA
Sangrado subperistico
Llega hasta la sutura
Puede durar de 1 a 3 meses
Puede producir ictericia neonatal importante (por hemlisis)
No puncionar por riesgo de infeccin
Dg dif. Con Bolsa serosangunea
BOLSA SEROSANGUNEA CAPUT SUCCEDANEUM
Hematoma de Cuero cabelludo (Partes blandas)
Se reabsorbe en 24-48 horas (est por arriba de las fontanelas)
Puede abarcar extensiones mayores
Traspasa suturas
NEVUS FLAMEUS
Mancha Vinosa
Distribucin en V, vrtice en labio superior
Disminuye cuando la piel toma coloracin
Buen pronstico
Ubicado en la regin occipital Picotn de la cigea
Hemangioma capilar plano
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Ubicado en la regin occcipital
MSCARA EQUIMTICA (CARA MORADA)
Miles de puntitos como petequias
Refleja circular de cordn
Congestin pasiva
Conjuntiva ocular y boca rosadas (sin cianosis)
Revierte en 3 a 5 das
PARESIA FACIAL
Producto del frceps
Se recupera rpido
PARESIA BRAQUIAL
Lesin del plexo braquial
ERITEMA TXICO DEL RN
Parecen pstulas pero son ppulas (diferente a Eritema Pustuloso)
En Dorso se acentan
Casi todos los RN tienen un poco
Siempre palpar clavculas (fractura), columna (descartar disrafias ocultas), caderas (maniobra de
Ortolani-Barlow)
Es normal no palpar lambda, en caso de que se palpe pensar en:
Hidrocefalia
Hipotiroidismo
PEG
Pretrmino
Miliumpuntitos blancos en rea nasal
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TERMORREGULACIN O CONTROL TRMICO EN EL RECIN
NACIDO
Introduccin
Al nacer el Neonato debe adaptarse al medio extra-uterino mediante una adecuada termorregulacin, a
travs de mecanismos de produccin de calor (A partir de reservas de grasa y movimientos musculares),
y eliminacin del mismo. Lo anterior se debe a que la hipo/hipertermia afectan negativamente al RN.
Produccin de Calor en el Recin Nacido:
Termognesis no Termorreguladora: Termognesis qumica o del metabolismo basal.
Termognesis Termorreguladora: Termognesis muscular (En el perodo neonatal es poco
relevante), y grasa parda (Tejido adiposo presente en las zonas: interescapular, base del cuello,
mediastino, y perirrenal. Corresponde a un tejido ricamente vascularizado e inervado, es muy
sensible a los cambios ambientales. La mujer tiene ms grasa parda que el hombre, y los
prematuro presentan menos que uno RN de trmino. Adems est el tejido graso subcutneo,
pero este sirve de aislante trmico).
Prdidas de Calor en el Recin Nacido:
Evaporacin: Se debe secar rpidamente al RN para evitar prdidas por este medio.
Radiacin: Al RN se le emiten ondas calricas a distancia (Ej: Cunas Radiantes).
Conduccin: Transferencia por contacto. Depende de la gradiente de temperatura, superficie
de contacto y tiempo. Por lo cual, hay que abrigar a los RN y evitar su contacto con buenos
conductores de calor.
Conveccin: Por corrientes de aire (Puertas, ventanas, etc.) y lquidos (intra-tero).
Ambiente Trmico Neutral:
Corresponde al rango de temperatura ambiental en el que las prdidas de calor son equivalentes al calor
producido por el metabolismo de mantencin, por lo cual, el RN no requiere activar mecanismos de
produccin o eliminacin de calor adicionales.
Clnica del Recin Nacido Fro:
El recin nacido se presenta plido, ciantico, con llene capilar lento, quejidos, dificultad respiratoria,
vasoconstriccin perifrica, e incluso hipertensin pulmonar lo cual puede causar daos neurolgicos
por la hipoxia provocada.
Efectos de la Hipotermia
Altera el crecimiento, y genera y agrava patologas (Patologas Respiratorias).
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Situaciones de Riesgo de Enfriamiento en el Recin Nacido
Al nacer, prematurez, durante la reanimacin, al efectuar un traslado, durante los procedimientos, y
durante la ciruga neonatal.
No se debe cortar el pelo del Recin Nacido, porque de esta forma el RN puede perder calor.
Como Evitar el Enfriamiento del Recin Nacido
Recibirlo con mantillas tibias, secarlo vigorosamente, ubicarlo sobre su madre (apego precoz), utilizar
cuna de calor radiante, y vestirlo rpidamente.
Durante las atenciones diarias, se debe evitar mantenerlo desnudo por un tiempo prolongado.
Cmo Aportar Calor al Recin Nacido Fro)
Mediante la utilizacin de cuna radiante, frazada elctrica e incubadora.
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INFECCIONES NEONATALES MENORES
CANDIDIASIS ORAL (ALGORRA BUCAL)
Mayor frecuencia en los primeros 3 meses de vida
Nula experiencia inmunolgica previa
Alta colonizacin en medio ambiente familiar
Concomitante con el uso de antibiticos prolongados
Clnica:
Dificultad en la succin
Salivacin exagerada
Ardor bucal o lingual
Llanto disfnico
Mucosa bucal eritematosa, con exudado blanquecino adherido, similar a grnulos de smola
Tratamiento: (Despus de cada alimentacin)
Limpieza bucal con agua + bicarbonato o borato de sodio (Miel de Brax)
Nistatina oral 100.000 unidades (20 gotas) 4 veces al da por 10 das.
Nistatina en pezones maternos.
Chupetes de entretencin mantenerlos sumergidos en agua + bicarbonato cuando no sean
utilizados.
MONILIASIS (CANDIDIASIS) GLTEA
Clnica:
Nio irritable, con dolor en zona glteo- genital.
Lesiones drmicas eritematosas, en placa, con piel erosionada y a veces exudativa.
No respeta los pliegues (Diegnstico diferencial con dermatitis del paal, que s los respeta).
Refractaria a terapia con cremas protectoras de uso habitual.
Generalmente coexiste con algorra bucal (candidiasis bucal).
Tratamiento:
Mantener zona afectada lo ms seca posible (dejar sin paal por algunos minutos).
Aplicar unguentos o cremas con Nistatina, en todas las mudas durante 10 das.
Tratar candidiasis bucal si existe.
IMPTIGO NEONATAL
Agente ms comn: Staphilococcus aureus
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Clnica:
Generalmente ocurre en las primeras 2 a 3 semanas de vida, especialmente en las pocas de
calor o por sobreabrigo.
Los agentes ms frecuentemente aislados son el Streptococo grupo b (agalactie) y el Stafilococo
aureus.
Antecedente de colonizacin, en algn familiar o persona que cuida al RN.
Tratamiento:
Aseo prolijo de las manos del que cuida al RN.
Limpiar zona afectada con povidona yodada o clorhexidina, 2 veces al da.
Aplicar unguento de Mupirocina durante 7 das.
Si hay zonas extensas comprometidas, adems del tratamiento local, usar antibitico va oral:
Flucloxacilina durante 7 a 10 das.
CONJUNTIVITIS PURULENTA
Clnica:
Presencia de secrecin purulenta en la conjuntiva ocular o saco conjuntival.
Puede ser uni o bilateral.
Puede asociarse a quemosis y/o edema periorbitario.
Tratamiento:
Limpieza ocular frecuente con suero fisiolgico o agua hervida tibia.
Masaje lagrimal 3 o ms veces al da.
Abrir prpados y aplicar localmente antibitico seleccionado.
Antibiticos usados:
Cloranfenicol-Gentamicina-Bacitracina con Neomicina (Aminoglucsido)
Presentacin: Colirio o ungento
Tiempo: Depende de la intensidad de la infeccin y el germen, generalmente entre 5 a 7 das, aunque la
secrecin haya desaparecido.
ONFALITIS
Clnica:
Aparicin de secrecin amarilla o verdosa de mal olor en zona umbilical.
A veces hay enrojecimiento periumbilical y salida de material purulento a la compresin local
(perionfalitis).
Tratamiento:
Prevencin de la infeccin: Limpieza umbilical con alcohol puro antes de cada mudada. Evitar
humedad en zona periumbilical.
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Infeccin:
Mantener cuidados preventivos
Cultivo de la zona
Antibitico sistmico
INFECCIONES NEONATALES MAYORES
Son causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN.
Diagnstico de egreso habitual, especialmente en UTI.
Importante costo asociado.
Cules son:
Bronconeumonia (Ver captulo de Sndrome de dificultad respiratoria del RN)
Meningitis bacteriana
Sepsis
ECN
Infeccin urinaria
Diarrea
Endocarditis bacteriana
Osteoartritis
Definiciones:
Bacteremia: Invasin bacteriana del torrente circulatorio, asintomtica, sin foco a distancia.
Septicemia: Invasin bacteriana del torrente circulatorio, con cuadro clnico concomitante y
hemocultivo (+).
Sepsis :se clasifica en precoz (primeros 7 das) y tarda (entre los 7 y 60 das).
o Sepsis precoz: Se obtiene la mayora por el paso por el canal del parto, el 85% inicia
clnica en las primeras 24 horas.
o Sepsis tarda: La mayora es de causa nosocomial, principalmente en RN pre trmino.
Factores de riesgo:
Embarazo previo con infeccin.
ITU de la madre.
Colonizacion con Streptococo grupo b (agalactie): entre un 16 y un 25% de las embarazadas.
Infeccin materna periparto.
Trabajo de parto prematuro.
RPM > 18 horas.
Parto prolongado.
Instrumentalizacion del parto.
Agentes etiolgicos:
Streptococo grupo B (agalactie)
E. Coli K1 (poco antignica y altamente neuroptica)
Listeria monocitogenes:
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o Bacilo gram (+) dbil, oportunista.
o Madre oligoasintomtica (resfro y adenopatas)
Fiebre materna
LA con meconio en embarazo pre-trmino
Parto pretrmino
Prematurez
Manifestaciones clnicas (Inespecficas)
Hipoactividad
Llanto dbil
Succin dbil
Mala perfusin
Letargia
Hipotona
Inestabilidad trmica
Palidez
Quejido y dificultad respiratoria
Oligoanuria
Distensin abdominal y vmitos
Prpura y petequias
Ictericia y hepatoesplenomegalia
Acidosis metablica
Laboratorio
Hemograma (baja sensibilidad y especificidad)
o Leucocitos > 30.000 o < 5.000
o Neutropenia < 1000
o Neutrfilos inmaduros/totales > 0,3
o Trombocitopenia < 100.000
PCR: Buen VPN (Valor predictivo negativo)
Hemocultivos: Negativo no descarta!! (Sensibilidad 50%).
PL: Al pensar en posible meningitis.
Urocultivo: En toda sepsis, especialmente si es tarda.
Cultivos:
o Secrecin traqueal (en intubacin orotraqueal
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Enfermedad de comienzo tardo:
o Menos frecuente.
o entre 1 semana y 4 meses de vida.
o Principalmente meningitis (50% con secuelas neurolgicas).
Infecciones nosocomiales
Principalmente en unidades de cuidados intensivos.
Prevenir!
Etiologas:
o Staphilococo coagulasa (-)
o Staphilococo aureus
o Pseudomona aeruginosa
o Candida albicans (RN pre-trmino)
Tratamiento:
Considerar factores de riesgo maternos
Monitorizacin estrecha siempre. Vigilancia y apoyo multisistmico del nio
Antibioterapia: Ante la sospecha.
o Sepsis precoz:
Streptococo agalactie, gram (-), Listeria monocitogenes.
Ampicilina 100 mg/kg + Amikacina (Aminoglucsido); segn edad
gestacional y edad postnatal. 10-14 das.
Streptococo agalactie confirmado:
Penicilina 200.000 U/kg/da por 10 das.
Meningitis:
Gram (+): 14 das; Gram (-): 21 das.
Ampicilina 200 mg/kg + Cefotaxima .
Streptococo agalactie confirmado: Penicilina 400.000 U/kg/da.
Tabla resumen sobre infecciones neonatales mayores, extrada del manual CTO
*En el tratamiento de sepsis precoz, aparece Ampicilina + Gentamicina. En la clase, el profe puso
Ampicilina + Amikacina. Tener en cuenta que tanto la Gentamicina como la Amikacina son
aminoglucsidos.
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GRFICAS DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Introduccin
Para su confeccin se necesita conocer el peso y la edad del recin nacido.
Lo ideal es que las grficas sean en funcin de la poblacin especfica.
Madurez del Recin Nacido
La madurez del RN depende de la edad gestacional del RN:
1) Pretrmino: Menor a 37 semanas completas o menor a 259 das.
2) Trmino: Entre 37 a 42 semanas o entre 259-293 das.
3) Postrmino: Mayor a 42 semanas o mayor a 294 das.
Grficas de Crecimiento Intrauterino
Son grficas que relacionan las semanas de gestacin (eje x) con el peso en gramos (eje y), y permiten la
agrupacin de los Rn en 9 grupos.
PROBLEMAS FRECUENTES EN RN PRETRMINO
Se presenta asfixia, prematurez, problemas de alimentacin, infecciones, inmadurez pulmonar,
hipotermia, trastornos metablicos, acidosis pulmonar, persistencia del ductus arterioso, apneas
(Centro respiratorio no activo), y hemorragia intracraneana (Por fragilidad vascular).
La funcin renal se normaliza rpidamente como un nio de trmino, a diferencia de la respiracin,
termorregulacin, y alimentacin.
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PROBLEMAS FRECUENTES EN RN POSTRMINO
Se presenta enflaquecimiento (Por placenta insuficiente), trastornos metablicos, poliglobulia (Por
disminucin del oxgeno por insuficiencia placentaria, lo cual aumenta la eritropoyetina), asfixia al nacer,
aspiracin de meconio, y anencefalia (Al carecer de hipfisis, esta no puede iniciar el trabajo de parto).
Los RN postrmino nacen impregnados en meconio, y con su piel arrugada y descamada.
PROBLEMAS FRECUENTES EN RN BAJO P10 (PEG)
Se presenta con asfixia al nacer, enfriamiento (son delgados, desnutridos, con poca grasa y piel delgada),
hipoglicemia (no presentan reservas energticas, por lo que hay que alimentarlo rpidamente),
poliglobulia, infecciones intrauterinas (TORCH). Las enfermedades genticas (cromosomopatas) se
presentan frecuentemente como PEG, por lo tanto hay que sospecharlas ante cualquier pequeo para
su edad gestacional.
PROBLEMAS FRECUENTES EN RN SOBRE P90 (GEG)
Se presenta con traumatismos del parto (parlisis, el RN puede tener un peso de trmino adecuado pero
enfrentarse a un cuello uterino inmaduro), asfixia al nacer (por dificultades del canal del parto),
hipoglicemia (principalmente en hijos de madre diabtica), hijo de madre diabtica (Condicin asociada
a hipoglicemia, distocia de hombros a mayor peso, entre otras), Sd. de Wiedemann-Beckwith (Sd.
caracterizado por macroglosia, onfalocele, viceromegalia, gigantismo, e hipoglicemia por hiperplasia de
las clulas beta de los islotes pancreticos de Langerhans), y transposicin de grandes vasos.
Otros problemas que se podran presentar son hiperbilirrubinemia y acidosis.
Restriccin del Crecimiento Intrauterino y Macrosoma
Dependen del potencial gentico del RN, de la funcin tero-placentaria, y del ambiente materno.
Origen Fetal de las Enfermedades del Adulto (Hiptesis de Barker)
Establece que el ambiente intrauterino determina un fenotipo de crecimiento, que determina las
enfermedades del adulto, por lo cual, no seran adecuadas las condiciones GEG (Los RN GEG hijos de
madres obesas y/o diabticas tienen mayor riesgo de desarrollar Sd. Metablico) ni PEG.
Consecuencias de ser RN PEG
Existe mayor riesgo de morbimortalidad neonatal, prematurez, obesidad, alteracin del desarrollo
cognitivo, retraso del crecimiento postnatal, pubertad precoz, Sd. de ovario poliqustico, enfermedad
cardiovascular, diabetes tipo 2, Sd. metablico, osteoporosis, y sordera congnita.
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Entre los PEG, es importante clasificarlos segn simetra, en: Simtricos (Por constitucin gentica
pequea (Proporcionado y sano) o por restriccin de crecimiento fetal precoz), y Asimtricos (Por
disfuncin placentaria tarda (Tienen un buen pronstico)).
Bajo Peso al Nacer
Los nios de mayor riesgo son aquellos con bajo peso al nacer (menor a 2500g), que aumentan su IMC
durante la niez y adolescencia, ya que aumentan su riesgo de desarrollar enfermedades
cardiovasculares.
Enfermedad Cardiovascular
La vida fetal es un perodo crtico para el desarrollo de factores de riesgo.
La desnutricin y la excesiva disponibilidad de nutrientes afectan al individuo en la etapa fetal y
postnatal.
Los nios PEG y GEG tienen mayor riesgo de patologa cardiovascular.
La alteracin persistente del eje somatotrfico tendra un rol fundamental.
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ICTERICIA FISIOLGICA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
Metabolismo de la Bilirrubina
CLASIFICACIN HIPERBILIRRUBINEMIA (FISIOPATOLOGIA)
Exceso de produccin
Disminucin de la excrecin
Mixtas
HIPERBILIRRUBINEMIA POR SOBREPRODUCCCIN (CAUSAS)
Alteraciones hemolticas
o Incompatibilidad Sangunea F-M
o Hemlisis inducida por drogas
Vit K, NFT, Sulfas
o Trastornos genticos
Hemoglobinopatas (talasemias)
Dficit enzimticos (G6PDH- Piruvatokinasa)
Esferocitosis familiar hereditaria
Sangre extravasada
o Petequias y hematomas
o Sangre deglutida
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o Hemorragias internas
Policitemia (Hto>65%)
o Hipoxia fetal crnica
o Transfusin M-F o F-F
o Transfusin placentaria
Aumento de la circulacin enterohepatica
HIPERBILIRRUBINEMIA POR SUBSECRECIN
Obstruccin al flujo Biliar
Reduccin de la captacin, conjugacin y excrecin heptica
o Disminucin de ligandinas Y-Z
o Ictericia por leche materna y fisiolgica
o Sindrome de Gilbert, Dubin Johnson y Rotor
o Hipotiroidismo
o Galactosemia-Tirosinemia-Deficit de alfa 1 antitripsina
HIPERBILIRRUBINEMIA MIXTA (CAUSAS)
Prematurez
Asfixia
Hijo de madre diabtica
Infeccin
o Sepsis
o TORCH, lues, SIDA
CLASIFICACIN CLNICA (SEGN MOMENTO DE APARICIN)
Ictericia Temprana (primeras 24 horas) o Enfermedad hemoltica severa
o Infecciones parasitarias y vricas
APRECIACIN CLNICA SEGN EXTENSIN
1- Solo Cara Bili: 5 mg
2- Tronco Bili: 10 mg
3- Segmentos Proximales Ext. Bili: 15 mg
4- Segmentos Distal Ext. Billi: 15-20 mg
5- Plantas y Palmas Bili: >20 mg
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Ictericia Intermedia (24 horas a 10 das[7 das segn algunos autores]) o Ictericia fisiolgica
o Enfermedad Hemoltica leve por incompatibilidad sangunea de grupo clsico
o Reabsorcin de colecciones sanguneas
o Ictericia por leche materna
o Infecciones bacterianas y les congnita
o Enfermedad de Gilbert y Criglerr-Najjar
o Hipotiroidismo congnito
o Dficit de G6PDH
Ictericia Tarda (despus de los 10 das) o Hepatitis Neonatal
o Atresias de las vas biliares
o Sndrome de espesamiento biliar
o Hipotiroidismo neonatal
Laboratorio
Bilirrubinemia directa e indirecta
o En el perodo neonatal, la mayora es de predominio indirecto
Clasificacin sangunea y Rh
Test de Coombs directo
Hemograma con frotis sanguneo y reticulocitos
ICTERICIA FISIOLGICA
Aumento de la produccin
o Vida media del GR (90 das)
o Cantidad de GR (Hto 50-60%)
o Reabsorcin intestinal (circulacin enteroheptica)
Disminucin de la captacin heptica
o Disminucin de ligandinas Y-Z
Disminucin de la conjugacin heptica
o Actividad de Enzima Glucuronil transferasa
Disminucin de la Excrecin
ICTERICIA POR LECHE MATERNA
Etapas Clnicas
o RN de aspecto saludable
o Es de aparicin intermedia y/o tarda
o El nio ha sido alimentado con leche materna exclusivamente
o Similar antecedente en hijos previos
o Los valores de bilirrubinemia indirecta fluctan entre15 a 18 mg%
o Se reduce notoriamente al suspender la lactancia materna por 24 a 48 horas
o Generalmente no reaparece al reiniciar la lactancia materna
Hiptesis
o Metabolitos en la leche materna
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3-20-pregnandiol
Inhibe la conjugacin heptica
Alta actividad lipasa y de componentes lipdicos
Inhiben la captacin
Inhiben la conjugacin
Aumentan la reabsorcin intestinal de bilirrubina
KERNICTERUS
Etapas clnicas
o I.- Hipotona, Letargia, Succin dbil, vmitos, reflejo de moro alterado
o II.-Espasticidad, convulsiones y fiebre
o III.-(Final de 1 semana)
Reduccin de espasticidad
Hipertona moderada
o IV.- (despus del 2do mes)
Movimientos extrapiramidales
Alteraciones de la audicin y de motilidad ocular, dficit intelectual y displasia
dental
Factores a considerar
TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
Fototerapia
Exsanguneo transfusin (EXT)
Fenobarbital
Protoporfirinas metlicas
Uso de Fototerapia
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta
Enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO
Enfermedad hemoltica por factor Rh
Post-EXT
En espera de la EXT?
Preventiva en RN MBPN?
Recomendaciones uso Fototerapia
Paciente totalemente desnudo (slo con antifaz)
Uso de 8 a 10 tubos de luz fluorescente blanca o azul a 50 cm de distancia del nio
Control frecuente de T del nio (cada 4 hrs)
Control peridico de bilirrubinemia
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SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIN
NACIDO
Sintomatologa Respiratoria:
Polipnea: Frecuencia respiratoria mayor a 70 ciclos por minutos (Lo normal oscila entre 40-50).
Quejido Espiratorio
Retraccin de Partes Blandas
Cianosis en Grado Variable*
Etiologas Frecuentes:
Sd. Adaptativo o Taquipnea Transitoria.
Sd. de Distress Respiratorio Infantil o Membrana Hialina.
Bronconeumona Neonatal.
Sd. de Aspiracin Meconial.
Otras Causas.
SD. ADAPTATIVO O TAQUIPNEA TRANSITORIA (PULMN HMEDO):
Antecedentes Clnicos: Cesrea electiva cercana al trmino (36-38 semanas), sin trabajo de
parto, lquido amnitico claro con pocos grumos, y edad gestacional del recin nacido por
exmen peditrico de 36-38 semanas.
Ex. Clnico: Ausencia de otras patologas, murmullo pulmonar disminuido pero presente,
dificultad respiratoria leve (a veces progresiva), y existe un predominios de quejidos y polipnea.
Laboratorio: Gases arteriales normales o leve hipoxemia, y radiografa de trax que evidencia
congestin hiliar y perihiliar, cisuritis y lneas de Kerley.
Evolucin Clnica: Resolucin espontnea, eventual necesidad de oxgeno adicional, dificultad
respiratoria leve, y no deja secuelas.
SD. DE DISTRESS RESPIRATORIO INFANTIL:
Antecedentes Clnicos: Parto pretrmino (menor o igual a 34 semanas), lquido amnitico
inmaduro (ndice de lecitina (pulmn maduro):esfingomielina (pulmn inmaduro)= o menor a
2:1 o Test de Clements (-) o positivo leve), y madre diabtica o con diabetes gestacional.
Ex. Clnico: Recin nacido con aspecto prematuro, presencia de unto sebceo (doble positivo),
sntomas de inicio precoz, dificultad respiratoria de intensidad progresiva (con predominio de la
retraccin), y murmullo pulmonar escaso o ausente**.
Laboratorio: Gases arteriales con evidencias de hipoxemia variable, acidosis metablica y
retencin de dixido de carbono si hay fatiga, y radiografa de trax con evidencias de trax
acampanado con disminucin del dimetro AP, Pulmn con opacidad difusa (vidrio esmerilado)
y broncograma areo***.
Evolucin Clnica: Agravamiento progresivo despus del nacimiento, requiere de apoyo
ventilatorio (Oxgeno o VPP), mejora despus del tercer da de vida, durante la ventilacin
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Apuntes de Neonatologa Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga
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mecnica pueden haber escapes areos (Neumotrax), y no deja secuelas (excepto en Displasia
Broncopulmonar en prematuro extremo)**.
Prevencin: Evitar parto prematuro, uso de corticoides prenatales, evitar asfixia neonatal e
hipotermia, y uso de surfactante artificial en el recin nacido.
BRONCONEUMONA NEONATAL:
Antecedentes Clnicos: Embarazo previo o actual con infeccin, embarazo actual con infeccin
ovular, ruptura prematura de membranas (aumenta la probabilidad despus de 18h), lquido
amnitico purulento o de mal olor, y cultivo de crvix uterino o urocultivo materno positivo.
Ex. Clinico: Recin nacido de pretrmino, trmino o postrmino, los sntomas se inician despus
de horas-das de nacer, dificultad respiratoria progresiva y a veces acompaada de shock, y
crpitos en la auscultacin pulmonar.
Laboratorio: Hemograma (Leucocitosis/Leucopenia, desviacin a izquierda, ndice
inmaduros/fetales mayor a 0,3, y aumento de la PCR), radiografa de trax AP-L, y gases
arteriales*. Adems se puede realizar estudio de contenido gstrico (hemocultivo u otro
cultivo), y reaccin de polimerasa en cadena.
Evolucin Clnica: Agravamiento progresivo hasta que se logra el control de la infeccin y del
shock, y requiere terapia antibitica asociada y asistencia ventilatoria (oxgeno y/o ventilacin
mecnica). Los sobrevivientes (muchos) en general quedan sin secuelas.
SD. ASPIRATIVO MECONIAL:
Antecedentes Clnicos: Sufrimiento fetal agudo, restriccin de crecimiento intra-uterino,
estudio ecogrfico con Doppler alterado, embarazo de trmino o postrmino, y lquido
amnitico con meconio.
Ex. Clnico: Recin nacido impregnado en meconio, aspecto de recin nacido de trmino o PEG,
aspiracin de meconio desde la trquea, y dificultad respiratoria precoz y rpidamente
progresiva.
Laboratorio: Radiografa de trax con insuflacin pulmonar por efecto vlvula y
neumotrax/neumomediastino (ante ruptura pulmonar), y gases arteriales***. Por otro lado, la
Listeria es el nico microorganismo que produce liberacin de meconio.
Evolucin Clnica: Agravamiento rpido con intensa signologa respiratoria, necesidad de
asistencia ventilatoria (oxgeno y/o ventilacin mecnica), son frecuentes los escapes areos
(principalmente neumotrax), estadas intrahospitalarias prolongadas, y frecuentemente se
sobreinfectan.
Prevencin: Evitar sufrimiento fetal agudo, evitar aspiracin de meconio durante el parto
(aspiracin buco-nasal precoz), y en recin nacido, no vigoroso, efectuar aspiracin
endotraqueal.
OTRAS CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:
De Origen Torcico: Neumotrax, hernia diafragmtica, malformaciones pulmonares, derrame
pleural, quilotrax, entre otras***.
De Origen Cardiaco: Cardiopata congnita, insuficiencia cardiaca ms edema pulmonar, ductus
arterioso descompensado, entre otras.
De Origen Metablico: Acidosis metablica severa, defectos en el ciclo del amonio, entre otras.
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ASFIXIA PERINATAL
Incidencia
1-8 por cada 1000 nacidos vivos. (La presencia de meconio refleja el perodo de hipoxia).
Definicin
Estado que se presenta despus de una insuficiencia en el intercambio gaseoso del feto o RN. Se
caracteriza por depresin cardiorespiratoria, secundaria a hipoxemia asociada o no a isquemia tisular
fetal.
En la fisiopatologa de la condicin, cabe destacar, se desarrollan hipoxemia, acidosis metablica, y
retencin de dixido de carbono.
Esta patologa se origina en un 20% de los casos antes del inicio del parto, un 70% en el perodo
intraparto y expulsivo, y un 10% en el posparto (perodo neonatal).
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGAS
Maternos: Hipotensin, preclampsia, diabetes mellitus, hemorragias, y enfermedades
cardiorrespiratorias.
Placentarios: Insuficiencia placentaria, desprendimiento placentario, placenta previa,
accidentes del cordn (circular de cordn), placenta prematura, y embarazo mltiple (sobre
todo si es monocorial).
Fetales: Distocias, macrosomia, infeccin, RCIU, y anomalas congnitas.
Neonatales: Enfermedad pulmonar, cardiopata congnita, shock, y anemia hemoltica.
FISIOPATOLOGA
Cambios a nivel respiratorio: Existe una respuesta bifsica a la asfixia, correspondiente a una
apnea primaria (Caracterizada por: intentos rpidos de respiracin profunda y regulada seguido
de un cese de la respiracin, disminucin leve de la frecuencia cardiaca, generalmente se
mantiene la presin sangunea, y existe respuesta a la reanimacin) y una secundaria o
terminal (Caracterizada por: intentos de respiracin incoordinados y de profundidad variable
seguido de un cese de la respiracin, disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin
arterial con lo cual se altera la perfusin de los rganos, y no existe respuesta a la reanimacin).
Como resultado de la hipoxia, el feto puede presentar apneas primarias y secundarias dentro
del tero, y el RN tambin puede presentar ambos tipos de apneas. Por otro lado, ambos tipos
de apneas pueden ser indistinguibles, pero siempre debe asumirse que la apnea es
secundaria.
Cambios a nivel Cardiovascular: Existe disminucin y redistribucin del dbito cardiaco,
aumentando hacia el corazn, cerebro y glndulas supra-renales, y disminuyendo hacia los
pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico.
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Apuntes de Neonatologa Basados en las clases del Dr. Carlos Aspillaga
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Cambios a nivel Metablico: De la glucosa (Se pasa de un metabolismo aerbico a uno
anaerbico, con lo cual, aumente el consumo de glucosa y el cido lctico a nivel tisular, y
disminucin de la produccin de energa), de las hormonas (Aumentan la ACTH, ADH y
Catecolaminas), y de los electrolitos (Aumentan las transaminasas, calcitonina, retencin de
nitrgeno y creatinina, y disminucin de la calcemia).
Cambios a nivel Enceflico: Existen modificaciones del flujo sanguneo cerebral, inicialmente
hay vasodilatacin cerebral con aumento del flujo sanguneo, hay aumento de la gliclisis
anaerbica y cada del pH intracerebral, disminuye la capacidad de autorregulacin del flujo
sanguneo (Por la acidosis el flujo depende principalmente de la presin arterial). En etapas
avanzadas, existen isquemia tisular y dao permanente (Por una disminucin de la presin
arterial y dbito cardiaco). Adems hay que considerar que debido a la asfixia, el cerebro sufre
dao por el mecanismo de isquemia-reperfusin.
DIAGNSTICO DE ASFIX IA NEONATAL
Acidosis metablica o mixta con un pH menor a 7 en sangre de cordn umbilical.
APGAR 0-3 a los 5 minutos.
Evidencia de compromiso multiorgnico (hipotona severa, anuria, y shock cardiognico).
Presencia de signos neurolgicos (Basta con un signo de la Encefalopata hipxico-isqumica:
Convulsiones, hipotona, coma, entre otros.).
Test de APGAR
Se realiza al minuto y a los 5 minutos.
No define la condicin de asfixia por s solo.
La reanimacin no debe ser demorada por la obtencin del APGAR.
Parmetros a analizar: Frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, irritabilidad
refleja, y color.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Del Sistema Nervioso Central: Se puede presentar encefalopata hipxico-isqumica (Se utiliza
la clasificacin de Sarnat: I-alerta; II-letargia; III-coma) y/o hemorragia intracerebral
parenquimatosa (Del RN de trmino) o intraventricular (del RN prematuro).
Del Corazn: Evidencia de isquemia miocrdica, por compromiso de los msculos papilares e
insuficiencia cardaca derecha (polipnea, cianosis, hipotensin, y hepatomegalia).
Del Sistema Respiratorio: Se puede presentar vasoconstriccin pulmonar, aumento de la
resistencia vascular pulmonar, corto-circuito de derecha a izquierda (Hipertensin pulmonar
fetal persistente), y Sd. aspirativo meconial.
Del Sistema Renal: Se debe a la redistribucin del flujo cardiaco, en base al cual, se puede
presentar necrosis tubular aguda (Insuficiencia renal aguda con oliguria, retencin nitrogenada
e hipertensin arterial) y parlisis vesical con presencia de globo vesical.
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Del Sistema Gastrointestinal: Se pueden presentar alteraciones del trnsito intestinal (no
eliminacin de deposiciones), y lceras de estrs y enterocolitis necrotizante en el borde
antimesentrico.
TRATAMIENTO DE LA ASFIXIA NEONATAL
Consiste en un diagnstico adecuado, con reanimacin oportuna y eficiente, manejo del edema cerebral
y dao neurolgico (terapia de hipotermia corporal o a nivel de cabeza cool cap), estabilizacin
cardiovascular y hemodinmica, asistencia ventilatoria, adecuado manejo de la funcin renal, y vigilar el
compromiso gastrointestinal y metablico (hipoglicemia, hipocalcemia, y acidosis).
El 20% de la mortalidad neonatal es secundaria a la asfixia.
Indicadores de mal Pronstico
APGAR menor a 3 luego de 10 minutos de reanimacin, estado III de Sernat, convulsiones prolongadas y
difciles de tratar, oligoanuria por ms de 36 horas, anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de
vida, EEG anormal precoz y persistente, hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida, y TAC
con anormalidades cerebrales sugerentes de encefalomalacia.
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REANIMACIN NEONATAL
Reanimacin de la Embarazada
Entre las 20-24 semanas se realiza cesrea para salvar la vida materna, por el contrario, despus de las
24 semanas la cesrea se realiza con la finalidad de tener un feto vivo.
Los pasos a seguir en la reanimacin son: C(Circulation)-A(Airway)-B(Breathing).
Consideraciones Bsicas
Evaluacin de la Respiracin y Frecuencia Cardiaca: Las decisiones y acciones durante la
reanimacin neonatal se basan en la respiracin y frecuencia cardiaca.
Administrar Oxgeno: Se administra una mezcla de oxgeno con aire comprimido, en la cual, la
concentracin de oxgeno se regula segn el pulso. La recomendacin inicial para la
reanimacin es utilizar una FiO2 de 21%. El aumento de FiO2 debe ser segn los objetivos. Se
da oxgeno por mascarilla (debe cubrir desde el mentn hasta la nariz) cuando el RN es capaz
de ventilar. Si se entrega oxgeno mediante una bolsa auto-inflable o AMBU, se lograr una
administracin de FiO2 de 21%, pero si se conecta a una red de O2 este valor aumenta a 45%, y
si se incorpora un reservorio este valor aumenta a 90-100%.
Uso de Saturmetro: El saturmetro se demora 1-2 minutos en obtener la seal. En el contexto
de la reanimacin del RN se utiliza el saturmetro preductal, el cual, se utiliza en mueca
derecha o palma. Este instrumento se debe usar ante: Ventilacin a presin positiva (VPP),
cianosis persistente, prematuro, y cada vez que haya requerimiento de oxgeno.
Cantidad Necesaria de Oxgeno para Saturar: La saturacin preductal, despus del nacimiento,
debe ser de: 60-65% al minuto, 65-70% a los 2 mins, 70-75% a los 3 mins, 75-80% a los 4mins,
80-85% a los 5 mins, y 85-95% a los 10 mins. (Recordar que cada minuto aumenta en un 5% el
valor de los lmites superior e inferior, excepto a los 10 mins, ya que en este caso el lmite
superior aumenta en 10%).
Si el Nio no Mejora y el Trax no se Expande Adecuadamente: Ante esta situacin, se debe
pensar en: Sello o mascarilla inadecuada, va area obstruida, y/o presin insuficiente.
RN Prematuro menor a 28 semanas: El RN no se debe secar, sino que debe ser cubierto
completamente hasta el cuello con una bolsa de polietileno, y mantener una temperatura
mayor o igual a 26 C.
Recomendaciones para Hipotermia Moderada Inducida: En RN de trmino o cercano con
encefalopata hipxica-isqumica (33,5-34,5C).
Evaluando al RN
Inmediatamente despus del parto, se deben hacer las siguientes preguntas:
El embarazo es de trmino?
Respira o llora?
Presenta un tono muscular adecuado?
Presenta meconio?
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Si las respuestas fueron afirmativas excepto la ltima, se deben realizar cuidados de rutina: Dar calor,
posicionar para aspirar va area proximal si es necesario (se lateraliza la cabeza del RN para aspirar, con
perita de aspiracin, la boca primero y luego la nariz. A veces basta con estimular y limpiar), secar, y
evaluacin continua. Adems se administra la vitamina K, se liga el cordn umbilical, se realiza la
antropometra y examen fsico, se realiza la identificacin y se realiza la profilaxis ocular.
Si una de las respuestas 3 primeras preguntas es negativa, se deben realizar los siguientes cuidados
(CAPOSEERO): Proporcionar calor (Para prevenir la prdida de calor mediante la colocacin del RN bajo
una cuna radiante, secndolo completamente, y removiendo paos hmedos), posicionar para aspirar la
va area proximal (segn necesidad), secar, estimular (Se debe estimular: frotando con compresas la
espalda, brindando suaves golpecitos en la planta del pie y estimulando tambin la aspiracin. No se
debe estimular, por ser peligroso, mediante: golpes en espalda o nalgas, compresin de la parrilla costal,
forzar los muslos sobre el abdomen, dilatar el esfnter anal, compresas o baos calientes o fros, ni
sacudir al RN.), reposicionar con la cabeza hacia el mdico y en posicin de olfateo (El RN se pone de
espalda o de lado y con el cuello ligeramente extendido, para alinear la faringe posterior, laringe y
trquea. Lo anterior corresponde a la posicin de reanimacin), y brindar oxgeno. Por ende, no se debe
olvidar de los pasos: CAlor-POsicionar-SEcar-Estimular-Reposicionar-Oxgeno.
Se aspira la va area proximal solamente, ya que de esta forma se evita producir bradicardia por
estimulacin vagal.
De ser necesaria la evaluacin de los latidos cardacos, se aprecian mejor a nivel del cordn umbilical.
Si la cuarta respuesta fue positiva (El 10% de los nios nacen con meconio), se debe evaluar si el RN est
vigoroso (con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular, y con frecuencia cardiaca mayor a 100.
No se cuenta el color del RN) o no. Si est vigoroso entonces se usa una pera de goma o una sonda de
aspiracin de calibre grande para limpiar la boca y nariz solamente, para luego seguir con la reanimacin
si se necesita (Se contina con los pasos iniciales). Si no est vigoroso entonces se realiza limpieza de
boca y nariz, se seca, y se prosigue con la aspiracin traqueal (Consiste en dar oxgeno y monitorizar la
frecuencia cardiaca, luego se inserta el laringoscopio y se usa una sonda de aspiracin de 12F o 14F para
limpiar la boca, posteriormente se inserta el tubo endotraqueal en la traquea para luego conectarla a la
fuente de aspiracin, y as aplicar succin a medida que el tubo es retirado. Finalmente, de ser
necesario, se repite la maniobra, siempre y cuando la frecuencia cardiaca se mantenga estable) antes de
continuar con cualquier otro paso.
Despus de 30 segundos de reanimacin, se deben plantear las siguientes preguntas: La frecuencia
cardiaca est bajo 100? Existe gasping/apnea?
Si la respuesta a ambas preguntas es no, y no existe respiracin dificultosa o cianosis persistente, se
deben realizar cuidados de rutina. Pero si existe respiracin dificultosa o cianosis persistente, se debe
realizar aspiracin de va area, monitorizacin de saturacin de oxgeno y considerar CPAP, para
finalmente realizar cuidados post-reanimacin.
Si hay alguna respuesta afirmativa, se debe realizar VPP y monitorizacin de la saturacin de oxgeno. En
esta situacin, y una vez que el RN cumpli 1 minuto de vida, se debe reevaluar si la frecuencia cardiaca
est bajo 100.
Si la FC no est bajo 100, se realizan cuidados post-reanimacin. Pero si la FC es menor a 100 se deben
tomar pasos correctivos de la ventilacin (Recordar Mr. SOPEA: Utilizar Mscara, Reposicionar, aspirar
Secreciones, Open Mouth o abrir la boca, aumentar la Presin, Verificar fallas en el Equipo y manejo de
va Area).
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Posteriormente, cuando el RN cumple 1 minuto y 30 segundo de vida, se realiza la siguiente pregunta:
La FC est bajo 60?
Si la respuesta es negativa, se debe preguntar: La FC esta bajo 100?, y dependiendo de la respuesta se
toman las medidas previamente mencionadas para las respuestas correspondientes.
Si la respuesta es afirmativa se considera intubacin, masaje cardiaco, y coordinacin con VPP.
Una vez que el Rn cumple 2 minutos de vida, se vuelve a realizar la pregunta: La FC est bajo 60? Si la
respuesta es afirmativa, se debe aplicar epinefrina e.v. hasta que la FC supere 60.
Si se tomaron las medidas correctivas de la ventilacin (Mr. SOPEA) y an as el trax no se eleva, se
deben considerar los diagnsticos de: Hipovolemia y/o neumotrax. En esta situacin se debe realizar la
pregunta: La FC est bajo 60? Si la respuesta es afirmativa, se debe aplicar epinefrina e.v. hasta que la
FC supere 60.
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Algoritmo de la Reanimacin Neonatal
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INFECCIONES INTRAUTERINAS Y PERINATALES TORCH
Anlisis del caso clnico sospechoso
Aclarar exposicin a agentes infecciosos
Antecedentes maternos propios y del embarazo o Infecciones durante la infancia: Varicela, Rubeola, Sarampin, Hepatitis,
Herpes, etc. o Inmunizaciones recibidas o Actividad laboral (jardines infantiles, colegios, consultorios) o Promiscuidad sexual
Sntomas durante el embarazo Preguntas frente a la infeccin fetal
Se asocia a efectos embriopticos y patolgicos?
Hay morbilidad fetal, RCIU, secuelas?
Cul es el estudio y vigilancia adecuada?
Llegar a trmino la gestacin? Preguntas frente a la infeccin materna durante la gestacin
De qu agente se trata? (virus, bacteria, parsito, hongo)
Es primoinfeccin?
En qu momento de la gestacin estamos?
Existe riesgo de transmisin al embrin o feto?
Cules son los principales efectos? (Aborto, disrupcin, malformacin, etc) Manifestaciones clnicas frecuentes
RCIU
Hidrocefalia o microcefalia
Cardiopatas congnitas
Hidrops
Hepato-esplenomegalia
Ictericia o prpura
Catarata
Sordera Laboratorio
Serologa
Inmunofluorescencia
Aislamiento y cultivo viral
Reaccin de polimerasa en cadena
Biologa molecular Sindrome TORCH: T: Toxoplasmosis O: Otros (Chagas, Sfilis, VIH, Parvovirus B19) R: Rubola C: Citomegalovirus H: Herpes simplex
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TOXOPLASMOSIS CONGNITA:
Agente: Toxoplasma Gondii
Husped: Gato y otros felinos
Mujer puede presentar infeccin aguda o crnica: o Ingestin de carne cruda contaminada o Ingestin de quistes por contaminacin con heces de gato
Transmisin vertical al feto Slo en primoinfeccin
Chile 25-50% de las mujeres en edad frtil ha estado expuesta y tienen Ac
Primoinfeccin durante el embarazo: 0,1-1%
Transmisin materno - fetal: 40% de los casos ocurre en el 3 trimestre
RN con infeccin congnita: o 50-80% asintomticos o Secuelas: Catarata, ceguera, convulsiones, retraso del desarrollo psicomotor
Diagnstico:
Madre: Serologa (IgG, IgM) y RCP
Placenta: histologa y cultivo
RN: Serologa (IgG, IgM seriada) y RCP Prevencin: Deteccin de mujeres susceptibles para evitar la infeccin durante el embarazo.
SFILIS CONGNITA:
Agente: Treponema pallidum
Transmisin al feto en cualquier etapa de la gestacin
Infeccin fetal durante el embarazo resulta: o Aborto o Mortinato o hidrops fetal no inmunolgico o parto prematuro o manifestaciones clnicas precoces o tardas en el recin nacido
Manifestaciones en el RN:
Asintomtico, oligosintomtico, sintomtico
RN PEG generalmente bajo peso de nacimiento (
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RPR O VDRL, estudio de LCR, Rx huesos largos, pruebas hepticas, microscopa de campo oscuro y cultivo de secresin nasal
CITOMEGALOVIRUS:
Agente: Virus de inclusin citomeglica.
Slo primoinfeccin materna puede derivar en infeccin congnita.
La infeccin puede ocurrir en cualquier etapa de la gestacin.
30-40% de transmisin fetal. La infeccin puede ocurrir en:
Canal del parto
Leche materna
Exposicin a sangre u otros hemoderivados
Nosocomial (sangre u orina infectada) poco frecuente En USA, Infeccin congnita ocurre en:
1% de los RN vivos
Slo 7% asintomtico
93% sintomticos: 15% secuelas Manifestaciones en recin nacido:
Presentacin: o Aguda (sepsis viral) o Intermitente (PEG, microcefalia)
Prdida de audicin es la secuela ms comn de infeccin por CMV
5 - 15% de los sintomticos pueden tener anomalas del desarrollo Diagnstico:
Madre: Serologa IgG, IgM.
RN: Serologa IgG, IgM o Cultivo de orina o saliva, Shell vial o Evaluacin por oftalmlogo
RUBOLA CONGNITA
Slo mujeres no vacunadas y susceptibles (primoinfeccin)infeccin de la madre es asintomtica en 50% de los casos
Transmisin fetal en cualquier momento del embarazo: 30-70% de transmisin
A mayor precocidad, mayor severidad del compromiso fetal o Aborto o Defectos congnitos: ocurren antes de las 12 semanas o Infeccin asintomtica o Trastornos del desarrollo
Diagnstico:
En madre susceptible no vacunada: IgG seriada, IgM (al menos 5 das de brote cutneo)
RN: IgM en sangre de cordn o muestra venosa; aislamiento en orina o nasofarinx Prevencin: Vacunacin a todos los nios al ao de edad, refuerzo en nias prepberes
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VARICELA CONGNITA:
Transmisin fetal en cualquier perodo de la gestacin.
Antes de las 20 semanas: Sndrome de varicela congnita
Madres con brote varicelario 1 a 3 semanas antes del parto: hasta 40% de RN con infeccin clnica al nacer o manifestaciones en los primeros das de vida.
Manifestaciones clnicas:
Sndrome de varicela congnita: o RN PEG, cicatrices cutneas asociadas o Hipoplasia de extremidades y dedos, con amputaciones de segmentos o Microftalmia, catarata, coriorretinitis, atrofia muscular, retraso psicomotor
variable
RN oligosintomtico: o Vesculas caractersticas en piel o exantema hemorrgico o Neumonitis o Encefalitis o Focos necrosis viscerales (encfalo, hgado u otro parnquima)
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MALFORMACIONES CONGNITAS
1960 Talidomida: Comienza la vigilancia epidemiolgica de las malformaciones congnitas.
Definiciones:
Malformacin congnita: Defecto estructural de la morfognesis presente al nacimiento.
Deformidad: Las estructuras han sido bien desarrolladas durante la embiognesis y la
organognesis y sufren alteraciones por factores mecnicos externos durante la vida
intrauterina (por ejemplo asimetras craneofaciales secundarias a la
presin ejercida por masas ocupantes en la matriz, como pueden ser los miomas o los
embarazos gemelares).
.
Disrupcin: Defecto que se produce en un tejido bien desarrollado por fuerzas extrnsecas,
daos vasculares u otros factores queproducen falta de continuidad anatmica en uno o varios
tejidos, independientemente de la causa que lo origin. Un ejemplo externo puede ser las
bandas amniticas. Una situacin similar ocurrira en la fisura palatina aislada, donde la
disrupcin se presenta entre las conchas palatinas independientemente de su causa.
Complejo malformado: Causa nica compromete a un tejido embrionario del que
posteriormente se desarrollan varias estructuras anatmicas, o bien la causa provoca una
malformacin conocida como primaria, que genera malformaciones secundarias.
Sndrome malformado: Causa nica afecta a varias estructuras (por ejemplo sndrome de
rubola congnita).
2 o ms malformaciones: Estudio citogentico, investigar exposicin a teratgenos
ambientales.
Etiopatogenia: Genticas:
Causa ms frecuente (1/3)
Aberraciones cromosmicas numricas o estructurales. Factores ambientales:
7% (fsicos, qumicos, infecciosos)
Mientras ms precoz, mayor probabilidad de provocar anomalas.
Perodo crtico: desde la fecundacin hasta las semanas 12-16 (1 trimestre). Multifactoriales:
Malformaciones congnitas ms frecuentes, generalmente nicas.
Factor gentico (susceptibilidad) + factor ambiental (gatillante)
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Malformaciones congnitas:
Sistema esqueltico: 1 ms frecuente
Cardacas: 2 ms frecuente
SNC: 3 ms frecuentes
Urogenitales
Craneofaciales y cuello
Aparato respiratorio
Pared abdominal
Aparato digestivo
Tegumentarios
En gemelos Prevencin:
Evitar uniones consanguneas
Evitar embarazos en madre > 40 aos
Evaluar antecedentes de abortos, mortinatos u otros hijos con malformaciones (descartar enfermedad autosmica recesiva).
Medidas poblacionales (cido flico 400 mug/da a todas las embarazadas).
Evitar exposicin a teratgenos.
MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL
6/10.000 RN vivos
25% de los embarazos con defecto llegarn a dar un hijo vivo.
Teora multifactorial. Dficit de cido flico en el embarazo.
Mayor incidencia en madres < 20 aos y > 40 aos. Las malformaciones ms frecuentes del tubo neural son:
Espina bfida oculta (lejos la ms frecuente)
Anencefalia
Meningocele
Mielomeningocele
ANENCEFALIA Definicin: Ausencia de crneo y de hemisferios cerebrales. Tambin carecen de hipfisis, y es por eso que al tener un parto post-trmino, tener en cuenta este diagnstico. - 6 a 35/10.000 RN vivos - Mayor riesgo en mujeres embarazadas > 40 aos. - < 50% sobrevive ms de 24 horas. - Prcticamente ningn RN sobrevive despus de la semana de vida.
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ESPINA BFIDA: Columna vertebral y conducto raqudeo no se cierran antes del nacimiento. Se presenta en la 4 semana de gestacin.
Incluye:
Espina bfida oculta
Meningocele
Mielomeningocele Siempre se intenta llegar a trmino del embarazo, para evitar las complicaciones de un RN pretrmino. Espina bfida oculta:
La alteracin ms leve.
La v
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