anorexia e bulemia-monica duchesne

Transtornos Alimentares Transtornos Alimentares

Anorexia e Bulimia: Diagnóstico e TratamentoAnorexia e Bulimia: Diagnóstico e Tratamento

Mônica Duchesne

Coordenadora do Grupo de Obesidade e

Transtornos Alimentares (GOTA - IEDE/UFRJ)

Anorexia nervosa

• Medo intenso de ganho de peso (ou de tornar-se gorda), mesmo estando com peso inferior

• Recusa em manter o peso acima do mínimo adequado

à idade e altura – 15% abaixo do ideal

Anorexia nervosa

• Perturbação no modo de vivenciar o peso, forma ou tamanho corporal– relação peso x distorção da imagem corporal

• Ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos

Bulimia nervosa

• Ocorrência de episódios de “Binge

Eating”

• festim, orgia, excessos, ação

desregrada

• não tem tradução exata

• Episódio de compulsão alimentar

Bulimia nervosa

• Empenho recorrente em comportamentos compensatórios inadequados:

• dieta restritiva ou jejum • indução de vômito• uso abusivo de laxantes, diuréticos, enemas ou

outros medicamentos• exercícios físicos excessivos

A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica

(1) ingestão de uma grande quantidade de alimento

em um período delimitado de tempo

(2) falta de controle sobre o consumo alimentar

durante o episódio

Transtorno da compulsão alimentar periódica

(Apêndice B)

B. Episódios de compulsão alimentar periódica associados a pelo menos 3 dos seguintes critérios:

- comer muito mais rapidamente do que o normal

- comer até sentir-se desconfortavelmente “cheio”- comer grandes quantidades de alimento, sem sentir fome - comer sozinho, por se sentir constrangido pela quantidade de

alimentos que consome- sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa

após comer excessivamente

Transtorno da compulsão alimentar periódica

• C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica

• D. Compulsão alimentar ocorre pelo menos 2 dias na semana, por 6 meses– determinação de freqüência diferente da usada para BN

• E. Não está associada com o uso regular de comportamentos compensatórios inadequados

Transtorno da compulsão alimentar periódica

Tratamento: equipe multidisciplinar

• nutricionista• psicólogo• endocrinologista e/ou clínico geral• psiquiatra• terapeuta de família

• trabalho em equipe

AN - Dificuldades para a adesão

• Falta de insight sobre a doença

– distúrbio de imagem corporal

– ideal de magreza acentuada (habituação)

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)

Características gerais

• Terapia breve• Orientada para o presente e futuro• Orientada para metas

• trabalho em equipe• Semi-estruturada • Educativa

• “o paciente deve tornar-se seu próprio terapeuta”

Liao , 2000Beck ,1997

Terapia Cognitivo-Comportamental da Anorexia Nervosa

TCC - Anorexia Nervosa

Objetivos do tratamento: • aceitação da manutenção de um peso

considerado normal • diminuição da restrição alimentar• diminuição da freqüência de atividade física• correção do distúrbio de imagem corporal

TCC - Anorexia Nervosa

Objetivos do tratamento:

• aumento da auto-estima• aumento das habilidades sociais • modificação do sistema de crenças

TCC- Anorexia Nervosa

Estabelecer um padrão regular de alimentação

• aumento gradual do número de refeições• aumento gradual da quantidade de alimento ingerido

– neste estágio é permitida a seleção de alimentos de baixa caloria

– inicialmente algumas pacientes tomam suplementos ou alimentos liquefeitos

• predefinição da quantidade e tipo de alimento• predefinição dos horários das refeições

TCC- Anorexia Nervosa

Flexibilizar a alimentação

• introdução gradual de alimentos com maior valor energético (parte de uma refeição)

• Organização da alimentação feita pelo paciente de acordo com as sensações de fome e saciedade

AN - Redução da restrição alimentar

Pensamentos disfuncionais associados

• “Mesmo uma pequena porção de alimento pode engordar muito”

• “Certos alimentos são inerentemente muito engordativos”

– prescrição médica inadequada– aprendizado através das dietas da mídia

AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal

Componentes da imagem corporal

1) perceptivo: precisão da percepção do tamanho 2) subjetivo: - grau de satisfação - níveis de ansiedade e preocupação 3) comportamental: situações evitadas

AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal

1- Componente perceptivo

• aumento da conscientização do grau de distorção• desenho do formato corporal• fotografias / filmagem• “experimentos”

AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal

2- Componente subjetivo

• diminuição da discrepância entre a imagem

corporal real e a ideal• modificação do ideal de imagem corporal • lidar melhor com “imperfeições” corporais

AN - Tratamento do distúrbio de imagem corporal

3 – Componente comportamental

hierarquia de exposição espelho roupas justas/curtas

TCC- Anorexia Nervosa

Modificação do sistema de crenças

• Aparência = destino• ‘‘É essencial que eu seja magra para que eu atinja todos

os meus objetivos de vida”.• “Meu valor é diretamente medido por minha aparência”.• “As mulheres gordas são infelizes e malsucedidas”.• “Minha vida está ruim porque não tenho um corpo

suficientemente magro”.

TCC- Anorexia Nervosa

Avaliação de Eficácia - AN

• diminuição da restrição alimentar• melhora das escolhas nutricionais• aumento de peso• redução de pensamentos disfuncionais acerca de

peso e alimentação• melhora do funcionamento sexual e do humor

Fernandez-Aranda e cols 1998,

Channon e cols 1989, Brambilla e cols 1995

Terapia Cognitivo-Comportamental da Bulimia Nervosa

TCC - Bulimia Nervosa

Objetivos do tratamento: • modifcação do sistema de crencas• modificação da relação com a imagem corporal• melhora da auto-estima • desenvolvimento de um padrão regular e flexível de

alimentação• desenvolvimento de estratégias para controle dos

episódios de compulsão alimentar e dos comportamentos compensatórios

Eliminação dos episódios de compulsão alimentar

Treinamento em resolução de problemas

Passo 1: Identificar o problema o mais cedo possível.Passo 2: Considerar o máximo de soluções que forem possíveisPasso 3: Pensar na provável eficácia de cada solução. Passo 4: Escolher a melhor solução ou uma combinação de soluções.Passo 5: Os passos necessários para a execução da solução escolhida devem ser definidos.Passo 6: Praticar a soluçãoPasso 7: O processo inteiro de resolução de problemas deve ser avaliado.

Eliminação dos episódios de compulsão alimentar

Pensamento “Tudo ou Nada”

“ Agora que furei um pouco o regime estraguei tudo, falhei completamente, posso atacar. Como amanhã recomeço minha dieta rígida de forma perfeita, essa é minha última chance de comer”

Eliminação dos métodos compensatórios

• Indução de vômito

• Uso de laxantes e diuréticos

• Exercício físico excessivo

TCC- Bulimia Nervosa

Avaliação de Eficácia - BN

• diminuição da freqüência de ECA • diminuição da freqüência dos comportamentos purgativos• diminuição da restrição alimentar • diminuição da preocupação com peso e formato corporal• redução dos níveis de depressão• melhora da auto-estima e do funcionamento social

Bacaltchuk 1999, Garner e cols 1993, Fairburn e cols 1992, Agras e cols 1992, Rossiter ecols

1991.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR

PERIÓDICAPERIÓDICA

Manual de Oxford

• Publicação do Manual de Oxford

– inicialmente desenvolvido para o tratamento da Bulimia Nervosa

• Publicações posteriores com versões expandidas do manual

– inserção de diretrizes gerais para o tratamento de pacientes com

Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica

Fairburn CG (1981);Fairburn CG (1985); Fairburn CG, Marcus MD & Wilson GT, (1993);

Wilson GT; Fairburn CG & Agras WS (1997) e Fairburn CG, Cooper Z & Shafran R (2003).

TCC – Transtorno da compulsão alimentar periódica

Eficácia

• De acordo com o National Institute for Clinical Excellence:

A TCC é eficaz no tratamento do TCAP (grau A de evidência) Há menos estudos controlados do que na BN

• Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders (APA)

NICE (2004)Yager J; Devlin MJ; Halmi KA e cols. (1995)

Adaptação do Manual de Oxford

Estágio 1 8 sessões semanais estratégias comportamentais

Estágio 28 sessões semanais reestruturação cognitiva

Estágio 33 sessões quinzenais estratégias para prevenção de recaída

Adaptação do Manual de Oxford

Objetivos:

• Desenvolvimento de estratégias para controle dos episódios de compulsão alimentar

• Redução do peso secundária a:– modificação dos hábitos alimentares– a adesão ao exercício físico

• Aumento da auto-estima• Redução da ansiedade associada ao peso e formato

corporal• Modificação do sistema de crenças

Adaptação do Manual de Oxford

Estágio 1

8 sessões semanais estratégias comportamentais

• relação terapêutica• explicação do modelo de manutenção dos ECA

Fairburn, CG; Marcus MD e Wilson GT, 1993Marcus MD, 1997

Adaptação do Manual de Oxford

Estágio 1

• estabelecimento de um padrão regular de alimentação• estabelecimento de um padrão regular de exercício físico• estratégias para controle de estímulos• treinamento em resolução de problemas• pesagem semanal

Fairburn, CG; Marcus M D e Wilson GT, 1993Marcus MD, 1997

Adaptação do Manual de Oxford

Estágio 2

• Reestruturação cognitiva– explicação do modelo cognitivo

• pensamento “tudo ou nada” • abstração seletiva

– grande atenção aos estereótipos sociais associados à obesidade

Adaptação do Manual de Oxford

Estágio 3

3 sessões quinzenais estratégias para prevenção de recaída

• identificação dos eventos facilitadores de recaída• estabelecimento de um plano de manutenção

Adaptação do Manual de Oxford

Freqüência de Episódios de Compulsão Alimentar

14%

76%

10%Abandono

Remissão

Diminuição

Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (in press)

Adaptação do Manual de Oxford

Perda de peso

39%

39%

22%< 5%

≥ 5 e <10 %

≥ 10%

Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul (in press)

7 a 9 de junho de 2007

Hotel Rio Othon Palace

Av. Atlântica, 3264 - Copacabana

Rio de Janeiro – RJ

Organização:

Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares

IEDE/UFRJ/PUC

Informações:

Tels.: (21) 2553.6626 / 2540.0367 / 2551.4012

E-mail: viiebtao@yahoo.com.br

Site: http://www.transtornosalimentares.com