anesthesie voor niet- cardiale heelkunde bij congenitale ... · 23-5-2018 1 anesthesie voor...
Post on 28-Oct-2019
45 Views
Preview:
TRANSCRIPT
23-5-2018
1
Anesthesie voor niet-cardiale heelkunde bij
congenitale hartafwijkingenDr. Maarten Hendrickx en Dr. Jente Grietens
Supervisie: Dr. A. Teunkens
• Incidentie
• Overzicht belangrijkste/meest voorkomende afwijkingen
• Belangrijkste correctieve procedures
� Tetralogie van Fallot
� Transpositie grote vaten
� UVH: 3 fasische correctie: shunt/Norwood � Glenn � Fontan
• Anesthesiologisch management
�Hemodynamisch plan
�Preoperatieve voorbereiding
�Perioperatief beleid
2
Inhoud
Incidentie
• Congenitale hartafwijkingen een van de meest voorkomende afwijkingen in pasgeborenen
• 25% van de congenitale afwijkingen zijn “kritisch” en hebben nood aan heelkundige correctie of catheterisatie
• Meeste worden prenataal of onmiddellijk postnataal vastgesteld
• Morbiditeit en mortaliteit nemen toe naarmate de tijd tot diagnose en behandeling toe nemen
Incidentie
23-5-2018
2
Belangrijkste afwijkingen
• Linkerhartobstructie
• Rechterhartobstructie
• Links-rechtsshunt
• Cyanose met verminderde pulmonale flow
• Cyanose met verhoogde pulmonale flow
• Totale mixing
Belangrijkste afwijkingen
• Aortastenose
• Coarctatio aortae
• Onderbroken aortaboog
• Mitralisstenose
• Hypoplastischlinkerhartsyndroom
Linkerhartobstructie
• Pulmonaalstenose
• Perifere pulmonaalstenose
Rechterhartobstructie
23-5-2018
3
• Ventrikelseptumdeffect (VSD)
• Open ductus Botalli
• Atriumseptumdeffect (ASD) +/- partiële abnormale pulmonaalveneuze retour (PAPVU)
• Atriventriculairseptumdeffect (AVSD)
Links-rechtsshunt
• Tetralogie van Fallot (TF)
• Tetralogie van Fallot met pulmonalisklepatresie
• Pulmonalisklepatresie met intact interventriculairseptum
• Ebsteinmalformatie van de tricuspidalisklep
Cyanogene met verminderde pulmonale flow
• Meest voorkomende cyanotische afwijking: ongeveer 10% van de aangeboren hartafwijkingen
• Prognose: ziekenhuisverlaters
• 10 jaar 93% overleving
• 20 jaar 91% overleving
Tetralogie van Fallot
• Groot niet restrictief perimembraneus VSD
• Pulmonalisstenose
• Overrijdende aorta
• RV-hypertrofie
Tetralogie van Fallot
23-5-2018
4
• Sluiten VSD
• Opheffen van PS
• Infundibulaire resectie
• Valvotomie of dilatatie pulmonalisklep
• Supravalvulaire patchplastie
• Aberrante longperfusie herstellen (MAPCA’s)
Behandeling
• Transpositie van de grote vaten (TGA)
• Transpositie van de grote vaten met VSD
• Transpositie van de grote vaten met VSD en PS
Cyanose met verhoogde pulmonale flow
• Tweede meest voorkomende cyanogen hartafwijking (5%)
• Vooral bij jongens
• Behandeling
• Rashkindballonseptostomie
• Open houden ductus
• Heelkundige correctie
• Prognose
• Normale groei en levensverwachting
Transpositie van de grote vaten Transpositie van de grote vaten
• Aorta ontspringt op de rechter ventrikel
• Pulmonaal arterie ontspringt op de linker ventrikel
• Parallelschakeling van de circulatie: belang van open ductus en foramen ovale
23-5-2018
5
• Bij intact atriaal septum: urgente Rashkindprocedure bij geboorte
• Openhouden ductus dmv Prostaglandines
• Meestal binnen eerste 2 weken heelkundige correctie: arteriële switch met reïmplantatie van de coronairen
Behandeling
• Truncus arteriosus
• Totale abnormale pulmonaalveneuze retour (TAPVU)
• Univentriculaire hartafwijkingen
• Hypoplastischlinkerhartsyndroom
• Double inlet linkerventrikel
• Hypoplastischrechterhartsyndroom
• Ongebalanceerd AVSD
Totale mixing
• 3,8% van de congenitale afwijkingen met 30% meisjes en 70% jongens
• Preoperatief doel
• Openhouden ductus van botalli
• Voldoende hoge pulmonaal vasculaire weerstand
• Heelkunde in 3 stappen
• Norwood procedure
• Glenn procedure
• Fontan procedure
Hypoplastischlinkerhartsyndroom
• Hypoplasie van linkerventrikel en linker atrium
• Atresie of stenose van de aortaklep
• Hypoplasie of kleine aorta ascendens en aortaboog met coarctatio aortae
• Atresie of stenose van mitralisklep
Hypoplastischlinkerhartsyndroom
23-5-2018
6
Belangrijkste correctieve procedures
• Bij hypoplastischrechterhartsyndroom
• vb. Blalock-taussigshunt
Centrale shunt
• Bij hypoplastischlinkerhartsyndroom
• Creatie van neo-aorta
Norwood procedure
• Anastomose van de VCS op de rechter arteria pulmonalis
• Verbreken centrale shunt
Glenn procedure
23-5-2018
7
• VCI wordt ook op de arteria pulmonalis geplaatst
• Initieel nog fenestratie met rechter atrium om systeemveneuze stuwing tegen te gaan
Fontan procedure
Anesthesiologisch managementHemodynamisch plan
1. Shunt management (Pulmonaal flow Qp �Systemische flow Qs)
2. Passief pulmonale circulatie – Fontan
3. Pulmonaal hypertensie
Anesthesieplan
23-5-2018
8
• Vb: ASD, VSD, AVSD, PDA
• Gevolg:
➢Normale oxygenatie
➢Rechter volume overbelasting
➢Chronisch: ReHF + PHT
➢Extreem: lage voorwaartse CO met hypoperfusie
• Beleid
➢Vermijd toename SVR � cave vasopressoren, zeker boli!!!
➢(Vermijd afname PVR)
Shuntmanagement: Links � Rechts (Qp>Qs)
• Vb: Ongecorrigeerd TvF, PDA met PHT, Eisenmenger, …
• Gevolg:
➢Hypoxemie – cyanose
➢Chronisch: verminderd cardiovasculair reserve, verhoogde sympatische tonus, Polycythemie, stollingsstoornissen
• Beleid:
➢SVR: bewaren of verhogen – vermijd hoge dosis anesthetica, evt ketamine
➢PVR: vermijd toename
➢Vasopressine > fenylephrine/noradrenaline (eerder selectief systemischvasopressie) MAAR laatste lijn
Shuntmanagement: Rechts � Links (Qp<Qs)
• Pulmonale circulatie passief, niet pulsatiel➢Afhankelijk van transpulmonale drukgadiënt (PBF ~ CVD – PLA )
➢Dus preload en afterload afhankelijk
• Beleid:➢Bewaar preload – (vermijd overvulling (congestief HF, MI, AI))
➢Bewaar/ondersteun contractiliteit en sinusritme
➢Vermijd afterload toename
➢Vermijd PHT
➢Vermijd hoge intrathoracale druk (Maar altijd PEEP � vermijd atelectase)
➢Zo mogelijk: bewaar spontane ventilatie
• Toegenomen bloedverlies mogelijk (Hogere CVD)
Totaal cavopulmonale anastomose: Fontan
• Beperkt hypercarbie � toename CBF � Bloedflow preferentiëel bovenste lichaamshelft � meer veneuze retour via VCS
• Vermijd hyperventilatie � hypoxie door afname CBF
Superior cavopulmonale anastomose: Glenn
23-5-2018
9
• Hoog perioperatief risico – pulmonaal hypertensieve crisis / acuut ReHF
• Gevolg: ReVH / ReHF
• Beleid:
➢Bewaar preload – vermijd overvulling (congestief LiHF, MI, AI - ReHF)
➢Bewaar/Verlaag PVR:
➢Vermijd cardiodepressie
➢Bewaar afterload bij ReVH (coronaire perfusie)
Pulmonale hypertensie
Anesthesiologisch managementPreoperatieve voorbereiding
23-5-2018
10
• Anatomie en fysiologie➢Oorspronkelijk – correcties – Huidig � Resultaat individueel sterk variabel➢Ouders!➢Laatste cardiologisch verslag
• Huidige functionele status ~ Cardiac Output / Chronisch hypoxie➢Inspanningstolerantie (zweten bij voeding ! )➢Trofische toestand➢Squating?➢Cyanose bij huilbui?➢Recente veranderingen
Preoperatieve evaluatie
• Klinisch onderzoek: • Perifere pulsaties, pulse-delay• BD en saturatie in alle ledematen• Leverpalpatie, CVD• Tachypnoe, dyspnoe (hartfalen)• Clubbing, cyanose (chronisch hypoxie)
Preoperatieve evaluatie
• Extracardiale afwijkingen en syndromen
➢associatie verhoogde mortaliteit
➢Frequent trisomie 21
• Comorbiditeit – niet cardiale sequellen➢Polycythemie – hyperviscositeit (Gevolg van chronisch
hypoxie)
➢Coagulopathie
➢Luchtweg - subglottisstenose
• Pacemakers en ICD’s
Preoperatieve evaluatie
• Devices groeien niet mee
• Malfunctie van devices
• Residuele/nieuwe shunts
• Stenosen (bv thv anastomosen)
• Aritmieën
• Progressief hartfalen
• …
Preoperatieve evaluatie:Lange termijn problemen
23-5-2018
11
• Huidige Medicatie!!! – Bijna altijd verdergezet
• Anticoagulatie / antiaggregatie:
➢Iom chirurg, cardioloog en hematoloog
➢Ifv prosthetisch materiaal, stents, …
• Cardiovasculair – ifv anesthesieplan en chirurgie
➢β-blockers
➢ACE-I: meestal verdergezet tenzij grote fluidshifts. – literatuur niet eenduidig
• Pulmonaal vasodilatatie
➢Phosphodiesterase-remmers (vb: sildenafil)
➢Prostacyline analogen (vb: epoprostenol)
Preoperatief: medicatiebeleid
Goede premedicatie!
• Vermijden acuut PHT opstoot
• Cave respiratoir depressie
• Midazolam
• Ketamine (Geen respiratoire of hemodynamische onderdrukking)
• Chloraalhydraat (weinig respiratoir onderdrukking)
Preoperatief: medicatiebeleid
• Klassieke regels
• Cave deshydratatie
➢ Toename hematocriet � 70% (risico op CVA, verminderde perfusie, …)
➢ Preload afhankelijke circulatie (Glenn, Fontan, myocardhypertrofie, …)
Preoperatief: Fasting
• AHA: enkel hoog risico patiënten
1. Kunstkleppen
2. VG van infectieuze endocarditis
3. Niet- of palliatief hersteld cyanogeen CHD
4. Hersteld CHD met prosthetisch / device materiaal <6m na plaatsing
5. Residueel defect thv herstel, na herstel met prosthetische patch met endothelialisatie-inhibitie
• UZLeuven:
• Congenitale corvitia indien: - niet hersteld cyanogeen congenitaal corvitium, inclusief palliatieve shunts en verbindingen- hersteld congenitaal corvitium met prothetisch materiaal of toestel, hetzij chirurgisch geplaatst hetzijvia endovasculaire interventie, en dit tijdens de eerste 6 maanden na de procedure - hersteld congenitaal corvitium met residueel defect nabij prothetisch luik of toestel
• Ingrepen van mond en luchtwegen / urogenitaal en abdominaal
• Amoxicilline (of clindamycine) / amoxicilline (of vancomycine) plus amikacine
Endocarditisprofylaxe
23-5-2018
12
• Zeer weinig literatuur
• Hoog en matig- risico CHD / majeure chirurgie: multidisciplinair en specialistisch
• Hoogste risico
�Fontan
�Pulmonaal hypertensie
�LVOTO
�Gedilateerd cardiomyopathie
• Laag risico CHD – volledig gecorrigeerd – laag risico chirugie: dagkliniekvermoedelijk mogelijk.
Dagkliniek?
Anesthesiologisch managementPerioperatief beleid
• Standaard ASA Monitoring
• Arteriële katheter: majeure chirurgie en/of hoog risico CHD
• Centraal veneuze katheter
➢ Majeure chirurgie en/of hoog risico CHD
➢ Igv moeilijk vasculaire acces (voorgaande puncties, invasieve monitoring, ECMO, …)
➢ Igv verhoogd risico op trombose: vroegtijdig verwijderen (vb.: Fontan)
➢ Punctie echogeleid (tromboses?, voorgaande puncties)
• PAP-katheter: zeldzaam noodzakelijk
• TEE: overweeg bij majeure chirurgie + hoog risico CHD
Monitoring en installatie
• Cerebraal oxymetrie: Bij ernstige ventriculaire dysfunctie en/of cyanose
➢Indirect ScvO2
➢DO2 (CO adequaat? Transfusienood?)
• Ontlucht IV leiding!!! (shunts)
• Defibrillatiepads voor inductie
➢Voorgeschiedenis / Risico op maligne aritmieën
➢Tachy-aritmieën slecht verdragen?
• Normothermie!!!
Monitoring en installatie
23-5-2018
13
• Acute veranderingen
➢ Hypoxie/Hyperoxie
➢ Hypercarbie/Hypocarbie
➢ Stijging/daling sympatische tonus
➢ IPPV
• Inhalatie: trager en hogere MAC nodig bij R � L shunt.
• IV: sneller bij R � L shunt
• L � R shunt geen invloed
Inductie
• Anesthetica – geen contra-indicaties
• Afhankelijk van hemodynamische doelen
• Ketamine zo afterloadreductie en/of myocarddepressie tegenaangewezen
• Sevoflurane inductie bij kinderen – Snel dosis reduceren
• Opiaten:
• Soms high-dose-opiod inductie bij ernstig ventrikeldysfunctie
• Cave bradycardie (Remifentanil)
Inductie
• Denk aan Subglottisstenose
• Majeure casus / complexe CHD / TEE � postop ventilatie
• Low risk CHD en korte/mineure chirurgie � LMA aanvaardbaar
• NMBA:
• Pancuronium: tachycardie
• Niet cardiale HK: Rocuronium / Cisatracurium / Mivacurium
• Rocuronium + sugamadex igv vermoeden moeilijke luchtweg
Inductie - luchtwegmanagement
• Minimaliseer intrathoracale druk
• Altijd PEEP � Zo laag mogelijk (P/V loops, compliantie, …)
• Spontane AH asap - verminderde AH-arbeid met PEEP
• Vermijd hypoxie
• Pulmonaal V/Q mismatch ook oorzaak van hypoxie.
• iNO
Ventilatiestrategie: shunts en Fontan
23-5-2018
14
• Risico’s
• Hypercarbie
• Atelectase
• Afname preload, toename afterload
• Afname afterload bij desuflatie
• Niet gecontraïndiceerd zo goed gecontroleerd
• Laparatomie met majeur fluid shifts en instabiliteit ook risicovol
• Lage druk pneumoperitoneum � diepe curarisatie
Laparoscopie – CO2 pneumoperitoneum
• Hoog risico CHD / Majeure chirurgie / Postop ventilatie � ICU
• Snel spontane AH – Vroeg extubatie
• Respiratoir monitoring – vermijd LW obstructie (hypoxie, hypercarbie)
• Zo nodig verder sedatie
➢Dexmedetomidine
• Adequate pijnstilling en PONV profylaxe
➢ Vermijd stress en pijn
➢ Respiratoire monitoring
Postoperatief
• 1. Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA. Anesthesia for Congenital Heart Disease. Andropoulos DB, Stayer SA, Russel IA, editors. Futura Blackwell Publishing; 2005. 99-385 p.
• 2. Baehner T, Boehm O, Kliemann M, Heinze I, Breuer J, Hoeft A, et al. Anästhesie bei Kindern und Jugendlichen nach angeborenen Herzfehlern. Anaesthesist. 2015;64(6):424–37.
• 3. Baehner T, Ellerkmann RK. Anesthesia in adults with congenital heart disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2017;30(3):418–25.
• 4. Dütschke P. Anästhesie bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern bei nicht ‐ kardiochirurgischen Eingriffen Angeborene Herzfehler - Häufigkeit Angeborene Herzfehler - Prognose. 2012;1–15.
• 5. Friesen RH, Williams GD. Anesthetic management of children with pulmonary arterial hypertension. Paediatr Anaesth. 2008;18(3):208–16.
• 6. Gewillig M. Congenitale en Pediatrische cardiologie. Leuven; 2004.
• 7. Gottlieb EA, Andropoulos DB. Anesthesia for the patient with congenital heart disease presenting for noncardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(3):318–26.
• 8. Jooste E, Machovec K. Anesthesia for adults with congenital heart disease undergoing noncardiac surgery. In: Post TW, editor. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate; 2018. Available from: https://www.uptodate.com/
• 9. Junghare S, Desurkar V. Congenital heart diseases and anaesthesia. Indian J Anaesth [Internet]. 2017;61(9):744. Available from: http://www.ijaweb.org/text.asp?2017/61/9/744/214509
• 10. Junghare S, Desurkar V. Congenital heart diseases and anaesthesia. Indian J Anaesth [Internet]. 2017 Apr;61(9):744. Available from: http://www.ijaweb.org/text.asp?2017/61/9/744/214509
• 11. Krane E. Anesthesia in Children with Congenital Heart Disease. Pediatr Anesth Pain Manag. :1–15.
• 12. Morozowich S, Ramakrishna H. Pharmacologic agents for acute hemodynamic instability: Recent advances in the management of perioperative shock: A systematic review. Ann Card Anaesth [Internet]. 2015;18(4):543. Available from: http://www.annals.in/text.asp?2015/18/4/543/166464
• 13. Rao S, Ginns JN. Adult congenital heart disease and pregnancy. Semin Perinatol [Internet]. Elsevier; 2014;38(5):260–72. Available from: http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2014.04.015
• 14. Rohaert M, Desmet L, Vlasselaers D. Vademecum PICU. 2nd ed. Rohaert M, editor. Antwerpen: Standaard Uitgeverij; 2010. 456 p.
• 15. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA, et al. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults with Congenital Heart Disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines on the management of a. Circulation. 2008;118(23).
• 16. White MC. Approach to managing children with heart disease for noncardiac surgery. Paediatr Anaesth. 2011;21(5):522–9.
• 17. Yacoubian S. Changes in cardiac index during labour analgesia: A double-blind randomised controlled trial of epidural versus combined spinal epidural analgesia - A preliminary study Stephanie. Indian J Anaesth. 2017;61(4):295–301.
• 18. Yamamoto T, Schindler E. Anaesthesia management for non-cardiac surgery in children with congenital heart disease Anaesthesia management for non-cardiac surgery in children with congenital heart disease Short title: Anaesthesia management in children with CHD. Anaesthesiol Intensive Ther. 2016;48(5):305–13.
Literatuurlijst
top related