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I - INTRODUCTION � Spécialité chirurgicale la + fréquente
� Grande variété de � Terrain et comorbidités � Intervention � Mode d'anesthésie � Installation
� Répercussions respiratoires � Répercussions hémodynamiques
I - INTRODUCTION � Spécificité peropératoire
� Prothèse et ciment orthopédique � Saignement peropératoire et économie
de sang � Garrot
� Spécificité périopératoire � Douleur postopératoire : ALR+++ � Infection � Maladie thromboembolique
II - LE TERRAIN ET LES DIFFERENTS TYPES DE CHIRURGIE
� L’enfant � Les prothèses articulaires � Les rhumatismes articulaires � La carcinologie � La fracture du col du fémur
1- L’enfant
� L'anesthésie en orthopédie de l'enfant : � très habituelle :
� correctrice : pied bot, scoliose � ALR postop +++
� chirurgie traumatologique � Réduction sous AG ou ALR � Immobilisation plâtrée
2- Les prothèses articulaires
� Hanche, genou, épaule
� patients âgés � souvent atteinte cardio-vasculaire,
respiratoire, rénale, diabète : ASA III ou IV
� donc exposés à de nombreuses complications peropératoires et postopératoires (neuropsychiques, CV, thrombo-emboliques, infectieuse...)
� Il s'agit d'une chirurgie fonctionnelle et programmée
� Faire la part entre :
� le bénéfice réellement escompté par l'intervention (douleur, mobilité, qualité de vie)
� le risque périopératoire réel, d'autant que l'impotence fonctionnelle fait sous-estimer une insuffisance cardiaque, coronarienne, respiratoire...
2- Les prothèses articulaires
� Importance de la consultation d'anesthésie � Évaluation clinique soigneuse du patient et
examens complémentaires (explorations cardiologiques)
� au besoin à revoir en consultation pour information du patient et de sa famille
� Stratégie d'épargne sanguine adaptée
� Monitorage et réanimation per et postopératoire � optimisés en fonction des données de la
consultation
2- Les prothèses articulaires
3- Les rhumatismes inflammatoires
� Fréquents : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante...
� Atteinte articulations périphériques et rachis
� Problèmes � Comorbidités associées : insuffisance
respiratoire restrictive (spondylarthrite ankylosante), atteinte cardiaque, rénale
� Traitements spécifiques
Polyarthrite rhumatoïde
� Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent � Inflammation synoviale (synovite)
polyarticulaire chronique � Mains, poignets et pieds
� Douloureuse et enraidissante � Déformation et destruction des
articulations.
� Handicap important jusqu’à mettre en jeu le pronostic vital (CV…)
3- Les rhumatismes inflammatoires
Spondylarthrite ankylosante � Plus fréquente chez l’homme
� Atteinte articulaires axiales : rachis, articulations sacro-iliaques
� Atteintes + périphériques chez la femme � Genou, hanche, cheville, poignet
� Manifestations articulaires � Enthésite et synovite � Ossification ligamentaire � Fusion ostéoarticulaire progressive � Ankylose rachidienne : colonne de « bambou »
� Risque de difficulté ventilatoire par ankylose costovertébrale
3- Les rhumatismes inflammatoires
Risques particuliers
� Risque d’intubation difficile++++ � Existence ou non d'une atteinte de la
charnière occipito-cervicale avec risque médullaire lors de l'intubation (clichés dynamiques du rachis cervical)
� Rechercher des signes d'intubation difficile
� raideur du rachis cervical, � petite ouverture de bouche par atteinte
temporo-mandibulaire � intubation sous fibroscopie ++++
3- Les rhumatismes inflammatoires
� Risques liés aux corticoïdes et AINS � Insuffisance surrénalienne � Infectieux � Digestif � Ischémie myocardique
� Problèmes anatomiques � difficultés pour l'ALR � difficultés d'installation chirurgicale
3- Les rhumatismes inflammatoires Risques particuliers
4- La carcinologie � Types
� Tumeurs bénignes � Tumeurs malignes primitives : exérèse
carcinologique � Tumeurs malignes secondaires : Métastases
osseuses
� Buts � Exérèse � Analgésique � Facilite ttt carcinologique autre � Fonctionnel
� Etiologies des métastases � Essentiellement: sein, prostate,
poumon, rein, tube digestif, thyroïde � Rachis +++, fémur, humérus…
� Risques liés à la chimiothérapie � Cardiologique (anthracyclines), � Rénal (cis-ddp), � Hépatique (métho-anthracyclines), � Hématologique
4- La carcinologie
� Risques liés à la radiothérapie � Difficulté d’intubation, � Difficulté de fibroses, cicatrisation,
� Risques hémorragiques +++ � Embolisation préopératoire � EPO +++
4- La carcinologie
� Hypercalcémie par lyse tumorale � Problème d’analgésie (analgésie
multimodale et intérêt des anti-NMDA, de la gabapentine)
� Risque septique +++
4- La carcinologie
5- Fracture du col du fémur
� Très fréquente chez les patients âgés � <3% avant 75 ans et >12% après 85 ans � Surtout femmes âgées ostéoporotiques
� Atteinte fonctionnelle +++ � Mortalité
� Dépend de l’âge et des comorbidités � 15% à 6 mois par décompensation
cardiaque, respiratoire, neuropsychique, complication thromboembolique
� Doit être opérée car � évolution non opérée mortelle 2/3 à ¾ des cas � évaluation préopératoire +++ en pesant l'intérêt
des examens complémentaires
� AG avec produits d'élimination rapide, peu dépresseurs � Etomidate, morphiniques, Desflurane
� Rachianesthésie de préférence en contrôlant parfaitement le niveau (D10), la volémie, l'oxygénation
� Clou gamma, vis-plaque ou prothèses cervicocéphaliques (attention au ciment)
5- Fracture du col du fémur
III - Installations chirurgicales
� Très variée et dépendent du geste chir � Autant de variantes que de services voire de
chirurgiens... � Bien connaître le matériel (table, appuis)
� Parfois : � acrobatique � susceptible d'entraîner des complications � la responsabilité de l'anesthésiste est engagée
au même titre que celle du chirurgien en cas de complication
� D'où nécessité d'y consacrer le temps nécessaire à l'installation et de tout vérifier avant de laisser commencer l'intervention
Table normale: DD
� Décubitus dorsal : � Position naturelle du corps au repos � Position lors de l’induction
� Chirurgies
� membre sup � membre inf
III - Installations chirurgicales
Table normale : DL
� Décubitus latéral
� Chirurgies � Prothèse de hanche � Vissage de fracture du col � Chirurgie du coude � Rachis par voie antéro latérale (table
cassée)
III - Installations chirurgicales
� Installation � avant et après installation d'un coussin
sous la tête, d'un billot pour dégager l'épaule inférieure, flexion du membre inférieur sous-jacent et éventuellement un coussin entre les membres inférieurs
� installation des 2 bras sur 2 appuis-bras, avant d'installer les appuis pubien, fessier et dorsal
� vérifier après installation que le membre supérieur sous-jacent n'est pas comprimé (pouls radial, saturation)
Table normale : DL
III - Installations chirurgicales
Table normale : DL � Conséquences et risques
� î CRF avec hypoventilation du poumon inférieur, anomalies du rapport V/Q, atélectasie hypoxémiante (en pratique… non chez patient sain)
� Hémodynamique peu modifiée � Gêne du retour veineux en DLD
� Mauvaise position de la tête � Douleurs cervicales � Lésion ophtalmo : atteinte cornée, OACR
� Lésions cutanées dues aux appuis (pubien, fessier, appuis des bras)
III - Installations chirurgicales
� Conséquences et risques � Etirement des racines du plexus
brachial (hyperabduction du bras sup)
� Compression des racines du plexus brachial (défaut de dégagement l'épaule)
� Lésions nerveuses sur les appuie-bras (cubital : membre sup en supination)
� Compression du sciatique poplité externe
Table normale : DL
III - Installations chirurgicales
� Décubitus ventral
� Chirurgies � Rachis � Epaule � Tendon d'Achille
Table normale : DV
III - Installations chirurgicales
� Installation � Appui longitudinaux
� Thorax � Ceinture pelvienne
� Rachis cervical rectiligne et tête sur un coussin
� Bras � Le long du corps � Sur des appuis-bras
� Gélose sous les chevilles
Table normale : DV
III - Installations chirurgicales
� Conséquences � î du retour veineux par compression de la
VCI et/ou des vaisseaux ilio-fémoraux � d'où î du débit cardiaque, hypotension
� mauvais drainage des veines paravertébrales
� turgescence du canal médullaire � augmentation du saignement � ì de la pression intraoculaire
� MAIS si absence de compression abdominale = moins de répercussions respiratoires que le DD et le DL
Table normale : DV
III - Installations chirurgicales
� Risques � compression oculaire � lésion du pavillon de l'oreille � douleurs cervicales � lésion du plexus cervical, brachial � lésion du nerf cubital au coude � si rachis instable (malformation,
fracture) : déplacement de la lésion entraînant des lésions neurologiques
Table normale : DV
III - Installations chirurgicales
Table orthopédique
� Permet la mise en traction des membres inférieurs dans des chaussures ou des broches transosseuses
� Utilisée pour la réduction des fractures du col du fémur, du bassin ou la chirurgie du rachis
� DD - DL - DV � inconfortable +++ = AG � Risques
� installation � compression du nerf honteux et compression
cutanée
III - Installations chirurgicales
- Elle consiste à mettre le patient en position demi-assise avec une flexion du tronc de l'ordre de 60 à 70° - Jambes surélevées de 45° - Tête tournée du coté opposé à l’intervention - Mise en place d’un arceau pour installer les champs opératoires, dégager et protéger la tête. - La tête est maintenue en place grâce à une bande collante.
III - Installations chirurgicales Position demi-assise
� Lors de la mise en position relever les jambes en premier afin d’éviter l’hypotension,
� Ne relever le buste que si l’hémodynamique est satisfaisante.
� Bras le long du cours durant toute la mobilisation � Risque EMBOLIE GAZEUSE +++ � En cours d’intervention, contrôler régulièrement le
positionnement de la tête et du plexus brachial � Risque de compression oculaire � Risque d’étirement du plexus brachial
III - Installations chirurgicales Position demi-assise
� Les vaisseaux � Les pouls distaux � Axe tête-cou-tronc � VCI
� Les nerfs � SPE � Fémoro-cutané � Ulnaire
� Les muscles (rhabdomyolyse, syndrome des loges) � L’œil � Le périnée � Risques majorés chez : obèses, myopathes…
III - Installations chirurgicales Compressions
Antibioprophylaxie IV
� Fréquence en chirurgie prothétique sans ATBp = 3 à 5%
� Si ATBp < 1%
� L’intérêt de l’ATBp locale par ciment imprégné d’ATB n’est pas établi.
IV – Spécificités peropératoires
Antibioprophylaxie IV
� Check list � Administration 30 min avant la
chirurgie � Permet de diminuer d’environ 50% le
risque d’infection du site opératoire � Dose initiale = dose usuelle x 2
IV – Spécificités peropératoires
Ciment orthopédique
GÉNÉRALITÉS � Ciments acryliques
� Méthacrylate de méthyle � Monomère liquide
� Permet de réaliser une fixation stable des prothèses au sein du fût diaphysaire
� Réaction d’un mélange poudre et liquide = pâte qui durcit en 7 à 10 mn en dégageant une réaction exothermique à 60 et 80°
IV – Spécificités peropératoires
PHYSIOPATHOLOGIE � Effet pharmacologique du ciment : Toxicité
directe des produits ? � aucune propriété pharmacologique,
aucune toxicité de la poudre � Propriétés vasodilatatrices, dromotropes et
inotropes négatives pour le monomère mais à concentration 100 fois supérieure aux concentrations dosées
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
PHYSIOPATHOLOGIE � Hypothèse neurovégétative ? � douleur et réaction provoquées par
pression et chaleur � n'est plus retenue actuellement
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
PHYSIOPATHOLOGIE � Embolisation de moelle osseuse et
d'agrégats fibrino-plaquettaires � mécanisme actuellement retenu pour
expliquer les accidents � hyperpression intra médullaire =>
embolisation de moelle osseuse, responsable de l'hypoxémie => activation de l'agrégation des plaquettes et la libération de substances vasodilatatrices, responsables de l’hypotension
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
PHYSIOPATHOLOGIE 1 - Cavité médullaire alésée
� Plus cette surface est vaste, plus l’ouverture des sinus veineux est importante
� Plus l’os est ostéoporotique plus il y a d’accidents
2 - Hyperpression dans le fût diaphysaire fémoral � Responsable de l’expulsion de microemboles
par les sinus veineux � Hyperpression corrélée à la durée et la quantité
d’emboles (ETO)
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
PHYSIOPATHOLOGIE � Migration de l’embole
� Moelle, graisse, débris de ciment, matériel fibrino-cruorique, AIR +++ qui augmente de volume au contact du ciment (chaleur)
� migration par veine fémorale, puis OD, � Gravité non corrélée à la quantité et durée � Hypotension, désaturation, retentissement sur
le cœur droit puis gauche, chute du débit cardiaque,
� Arrêt cardiaque et/ou troubles du rythme.
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
� Attention ce phénomène est décrit même au cours de � PTH non cimentées � De chirurgies intramédullaires :
alésages, enclouages
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
ACCIDENTS CARDIO-VASCULAIRES � rarement des arrêts cardiaques � dans les minutes qui suivent le scellement
des pièces intramédullaire � baisse PA au moins de 20 mmHg � parfois sévère et prolongée surtout si
défaillance cardiaque ou hypovolémie
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
HYPOXÉMIE � fréquente surtout si baisse TA � passe parfois inaperçue si patient reçoit O2 � capnie normale ou basse � surveillance de la SpO2
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
PREVENTION PAR DIMINUTION DE L'HYPERPRESSION INTRA MÉDULLAIRE
� aspiration de la cavité médullaire avant mise en place du ciment +++
� cimenter avec un pistolet pour éviter le piégeage de bulles
� mise en place d'un drain de redon dans la cavité avant mise en place du ciment +++
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
DIMINUTION DES CONSÉQUENCES D'UN POSSIBLE ACCIDENT PAR
� analgésie +++ lors du scellement � compenser les pertes pour éviter les
hypovolémies lors du scellement � FiO2 > 50 voire 100% lors du
scellement
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
TRAITEMENT � Hypoxie : augmenter la FiO2 � Chute tensionnelle, collapsus :
� simple remplissage � +/- éphédrine � +/- catécholamines sous contrôle des
pressions de remplissage et du débit cardiaque
Ciment orthopédique IV – Spécificités peropératoires
� UTILISÉ POUR � diminuer le saignement � rendre le champ opératoire exsangue
et ainsi faciliter le travail du chirurgien � raccourcir le temps de la chirurgie
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
� PRINCIPE � exsanguination du membre (bande velpeau ou
Esmarch) � mise en place du garrot à la racine du membre � gonflage supérieur à la pression artérielle � Largeur du garrot supérieur à 0,4 fois la
circonférence � Durée max
� Mb sup 90 min � Mb inf 120 min � Tps de reperfusion= 5mn toutes les 90min
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
CONSEQUENCES � nerveuses
� Douleurs après 30 à 60 minutes de garrot � Lésions nerveuses
� paresthésie constante après 2h30 de garrot à 350 cmHg
� bande d'esmarch responsable de lésion directe par étirement
� musculaires � lésions mécaniques sous le garrot � lésions ischémiques en aval du garrot : nécrose
après 90 mn sans retentissement clinique avec baisse de la force musculaire, voire œdème avec augmentation des CPK
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
CONSEQUENCES � vasculaires
� ischémie artérielle par thrombose in situ ou embole d'athérome (CI du garrot chez les artéritiques)
� Veine résiste bien à la compression extrinsèque (fibrinolyse locale) mais risque de thrombose veineuse si ATCD de phlébite
� gonflage du garrot � augmentation brutale de la volémie de 400 à 500
ml (cuisse) � HTA 20 à 30 mmHg due à la douleur ischémique � hyperthermie chez l'enfant réchauffé par diminution
de la surface d'échanges
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
CONSÉQUENCES DU LÂCHAGE DU GARROT � Hypotension par revascularisation de
membre vasodilaté : chute PAM ≥ 30%, tachycardie
� Baisse modérée du pH, hyperkaliémie, augmentation VO2, augmentation VCO2, augmentation PetCO2, SpO2 stable
� Embolisation (accident le plus grave) : microemboles de caillot, moelle osseuse, air, ciment mais parfois embolie pulmonaire si un phlébite est déjà constituée
� Hypothermie relative par redistribution de chaleur d'un membre froid et vasodilaté
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
� AUTRES COMPLICATIONS � Lésions cutanées sous le brassard � Garrot inefficace
� insuffisamment gonflé, fuite, garrot veineux seul, défectueux, lâché brutal
� exsanguination insuffisante � artère calcifiée incompressible
� Saignement après dégonflage, hématome
� SURVEILLANCE DU GARROT +++
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
COMPLICATIONS IMMEDIATES � Collapsus par hypovolémie à la levée du garrot:
prévention = remplissage � Choc anaphylactique à la levée du garrot,
associant signes cutanés, hémodynamiques et respiratoires
� Complications emboliques : EP massives parfois � Complications septiques: libération de toxines
lors de chirurgie septique (ulcères cutanés) � Complications vasculaires ischémiques
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
COMPLICATIONS SECONDAIRES � Atteinte neurologique: rare, 0,15% � Déficit moteur ou sensitif de type
dysesthésie, hyperalgésie � Atteinte variable suivant la localisation (au
mb sup, nerf radial surtout) � régressive sans séquelle dans les 6 mois � pas toujours prévenue par les précautions
habituelles
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
COMPLICATIONS SECONDAIRES � Atteinte musculaire
� diminution de la force musculaire très fréquente, (hypothyroïdie = facteur favorisant?)
� œdème, parfois syndrome de loge
� Retard de cicatrisation � Sepsis post-opératoire favorisé par
l’ischémie � Rôle de l’antibioprophylaxie suffisamment
longtemps avant l’insufflation du garrot, et au dégonflage
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES � Artériopathie évoluées, prothèses
vasculaires � fragilité vasculaire (pontage vasculaire,
fistule artério-veineuse) � lambeau pédiculé � thrombose veineuse � fragilité cutanée excessive � cachexie, cal vicieux (risque de lésion nerveuse
par écrasement)
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
� CONTRE-INDICATIONS RELATIVES � hypertension intracrânienne (du fait de
l’hypercapnie à la levée du garrot) � drépanocytose (ischémie, acidose)
� SITUATIONS À DISCUTER � insuffisance cardiaque � insuffisance respiratoire � sepsis de la zone opératoire
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
REGLES D’UTILISATION � Le garrot est-il utilisable ? pression constante. � Absence de CI � Taille du garrot adaptée � Préférer la bande velpeau à la bande d'esmarch � Pression de 60 à 100 mmHg + PAS pour le mb sup � maximum 350 mmHg pour le membre inférieur � Durée maximum 90 mn � Temps de reperfusion 5 à 10 mn avant regonflage � Prévention des maladies thromboemboliques � Bonne volémie avant le dégonflage � ATBprophylaxie 10 mn avant gonflage � Vérification et entretien du matériels
Le garrot pneumatique IV – Spécificités peropératoires
Stratégie transfusionnelle
GENERALITES � VVP de bon calibre � Evaluer le saignement, hémocue � Calcul de la perte sanguine autorisée � Connaître le rendement des techniques
de prévention
IV – Spécificités peropératoires
Quantité de sang perdue � Chirurgie sans garrot = chirurgie
proximale � PTH � Synthèse humérus ou fémur
� Chirurgie avec garrot = saignement secondaire � PTG � Penser au lâcher de garrot
IV – Spécificités peropératoires
Quantité de sang perdue � PTH : 500 à 1000 ml (1/3;1/3;1/3) � PTG sous garrot : 500 à 1500 ml surtout en
postopératoire � Reprise de PTH : 800 à 2000 ml � Laminectomie : 300 à 1000 ml � Scoliose : 500 à 6000 ml � Fracture de la diaphyse fémorale : 1000 à
3000 ml � Fracture du col du fémur : 300 à 1000 ml � Fracture du cotyle : 2000 à 4000 ml
IV – Spécificités peropératoires
Evaluation de la PSA
� Perte acceptable = VST x (Hti-Htf)/Hti
� VST = poids x 65 ou 70 en ml � Evaluer le SEUIL TRANSFUSIONNEL
� 7g/dl � 10g/dl
IV – Spécificités peropératoires
Rendement des techniques
� TAD séquentielle + fer = 55% des GR prélevés en 3 sem
� TAD EP+ fer= 66% des GR prélevés pdt 2 sem � EPO + fer Si 10<Hb<13 g/dl: 2% Ht/sem pour
40 000 UI SC � TAPO= 50% des pertes épanchées � Redon récup: 1 CGR en 6 h
IV – Spécificités peropératoires
Economie de produit sanguin labile
� Préopératoire : � autotransfusion différée � EPO
� Peropératoire : � cell saver � Exacyl � (hémodilution)
� Postopératoire : récupérateur de sang de drain
IV – Spécificités peropératoires
Techniques de diminution du saignement
� Hypotension contrôlée par les médicaments n'est plus utilisée
� Hypotension contrôlée par AG profonde : isoflurane (vasodilatateur) + morphiniques � PAM 60mmHg
� Installation (pas de gêne au retour veineux, pas d'hyperpression thoracique)
IV – Spécificités peropératoires
� Erythropoïétine humaine recombinante (EPO) � +/- TAD � Seule si risque hémorragique important � Permet d’augmenter la masse globulaire � Si Hb entre 10 et 13g/dL � A débuter 3 semaines avant chirurgie
IV – Spécificités peropératoires
Transfusion Autologue Différée (TAD) � Contre indications réelles
� anémie préop : Hb < 12 g/dl � états infectieux � insuffisance coronarienne, cardiaque non stabilisées
� Sont nécessaires � coordination entre consultation d'anesthésie,
service chirurgical (programmation opératoire) et Centre de Transfusion Sanguine (CTS)
� supplémentation en fer +/- acide folique dès le début des prélèvements
� rarement : érythropoïétine (taux d'Hb insuffisant pour programme de plus de 3 prélèvements) mais coût très élevé
IV – Spécificités peropératoires
TAD � Difficultés en cours de prélèvement � anémie < 10 g/dl en cours de prélèvement � décompensation coronarienne, cardiaque, métabolique � syndrome infectieux en cours de prélèvements � mobilité des patients âgés et arthrosiques pour se rendre
au CTS � En pratique � 2 à 4 ou + CG prélevés ; 1 prélèvement par semaine ;
dernier prélèvement 1 semaine avant chirurgie � règles de prélèvement identiques à celles d'un don
homologue (examen médical, sérologies syphilis, Ag HBs, AC anti HBc, AC anti HCV, VIH, HTLV1, ALAT, ASAT) ; problème des sérologies positives
IV – Spécificités peropératoires
Acide tranexamique : Exacyl
� Molécule de synthèse bloquant de façon réversible un de sites de liaison lysine, prévient la fixation de plasminogène et donc de plasmine sur fibrine.
� Indications : chirurgies hémorragiques � CI : EP, TVP, angor, IDM, AVC, I rénale � Epargne sanguine +++ : PTH, PTG,
rachis
IV – Spécificités peropératoires
Récupération peropératoire
� Système traitant le sang recueilli � Le sang aspiré
� est pauvre en facteur d'hémostase � contient des particules osseuses, des
lobules graisseux, des particules de ciment, des agrégats fibrino-plaquettaires
� l'aspiration chirurgicale détruit une partie des GR : présence d'hémoglobine libre, de débris cellulaires
IV – Spécificités peropératoires
� DEUX TYPES DE SYSTÈME � centrifugation-lavage : Cell-Saver 2, 3, 4,
Dideco, ... � le sang aspiré (< 100 mmHg) est anticoagulé avec du
sérum physiologique hépariné (25000 UI/1 000 ml) � filtré (12 à 170 µ) et recueilli dans un réservoir de 2 litres � puis traité : centrifugation (à 5 600 tr/mn) dans un bol
de 125 à 375 ml et lavage (500 à 1 000 ml de sérum physiologique)
� on obtient en 5 mn un CG dont l'hématocrite est de 60%, dépourvu de protéines de coagulation, taux de 2-3 DPG normal, à retransfuser dans les 2 heures
� système avec filtre à membrane sous haute pression : � Haemacel 350 Stryker � une membrane sépare les GR en flux tourbillonnant
sous pression
Récupération peropératoire IV – Spécificités peropératoires
Ces appareils � sont efficaces � sont coûteux
� investissement initial et consommables � d'où intérêt de les rentabiliser : un
appareil avec récupération dans plusieurs salles, et traitement séquentiel
� utilisation de ces appareils pour la récupération postopératoire
Récupération peropératoire IV – Spécificités peropératoires
Indications des moyens d'épargne
HORS URGENCE, EN CHIRURGIE RÉGLÉE � TAD suivant l'âge et l'état du patient et les
besoins � + récupération peropératoire : reprise de PTH
et rachis � + récupérateurs postopératoire : PTG, reprise
de PTH, rachis � association de plusieurs techniques évite les
transfusions homologues
IV – Spécificités peropératoires
Indications des moyens d'épargne
EN CHIRURGIE URGENTE � fracture de la diaphyse fémorale, � fracture du bassin, � fracture du rachis, � => récupérateur per et postopératoire
IV – Spécificités peropératoires
Indications des moyens d'épargne
NON INDICATION EN PER ET POSTOPÉRATOIRE
� PTH simple � fracture du col du fémur
IV – Spécificités peropératoires
Indications des moyens d'épargne
INDICATIONS MÉDICALES À DISCUTER
� anémie � groupe sanguin rare, RAI +
IV – Spécificités peropératoires
Indications des moyens d'épargne
CONTRE INDICATIONS DES MOYENS DE RÉCUPÉRATION
� sepsis � Carcinologie � Colle biologique
IV – Spécificités peropératoires
INDICATIONS � Prothèses de genou : essentiel du
saignement en postop (garrot) � Reprises de prothèse de hanche � Chirurgie rachidienne : fractures,
laminectomies étendues, corrections de scolioses
Récupération postopératoire V – Spécificités postopératoires
SYSTÈMES SIMPLES � avec récupération de sang total,
hématocrite inférieur de 1 à 5 % à celui du sang circulant, pauvre en plaquettes et en facteurs de coagulation
� contient de l'hémoglobine libre, des particules graisseuses => filtration nécessaire
Récupération postopératoire V – Spécificités postopératoires
4 SYSTÈMES � Solcotrans plus ®
� aspiration avec poire, puis vide mural (50 - 100 mmHg)
� pour retransfuser, on branche une tubulure avec filtre 40 µ sur le réservoir retourné
� capacité 600 ml
� OrthEvac ® � vide mural � capacité : 900 ml
Récupération postopératoire V – Spécificités postopératoires
� Consta Vac ® Stryker � pompe incorporée au dispositif avec 3
niveaux de vide � le sang recueilli est transféré dans une
poche transfert (système totalement clos) en laissant le surnageant
� capacité : 800 ml
� Vaculite ® Haemonetics � aspirateur électrique autonome � réservoir type cell-saver
Récupération postopératoire V – Spécificités postopératoires
DISPOSITIFS À POMPE � Dideco Recovery 797, Haemacel System
350 � aspiration régulée � retransfusion après filtration dans une
poche ou après traitement par un séparateur de cellules
Récupération postopératoire V – Spécificités postopératoires
ARTHROSCOPIES
� Genou surtout, épaule � Rares pour les autres articulations � Peu algique en postop � Durée courte � AG/RA
Principales chirurgies VI – Spécificités opératoires
LIGAMENTOPLASTIES
� Surtout LCA pour le genou � RA, AG � KT postop = fémoral+++
� Coiffe des rotateurs � Douloureux � AG + BIS
Principales chirurgies V – Spécificités opératoires
PTH � personne âgée, tarée, obèse � DL, DD � ALR possible � accident du ciment � risque infectieux et thromboembolique � saignement 1litre => TAD, cell saver � Douleurs moyennes à fortes pendant 24 à
48h : ALR +++ KT fémoral, morphine SC et PCA
Principales chirurgies V – Spécificités opératoires
PTG � personne âgée, obèse, tarée � DD � AG ou RA � ALR+++ pour analgésie postopératoire � accident du ciment � problème dû au garrot � saignement surtout postopératoire � risque infectieux et thromboembolique � analgésie post opératoire : ALR avec KT fémoral
VI – Spécificités opératoires Principales chirurgies
PROTHESE D’EPAULE � Indications plus rares � Douleur et risque hémorragique est fonction de
chaque prothèse � AG car position difficilement tolérable � Analgésie : KT interscalénique
VI – Spécificités opératoires Principales chirurgies
OSTEOTOMIE � Correction axiale du mb inf la plus courante � Ostéotomie tibiale de valgisation � AG, RA � Peu hémorragique � Douleur pendant 24h � Bloc fémoral
VI – Spécificités opératoires Principales chirurgies
TRAUMATOLOGIE � Vaste domaine… � Urgences vraies � Luxations articulaires � Fractures ouvertes � Compressions nerveuse � Ischémie de membre � Délabrement de membre � ….
VI – Spécificités opératoires Principales chirurgies
TRAUMATOLOGIE � Garrot possible � Chirurgie de longue durée +++ � Attention au bénéfice fonctionnel
� Ne pas prendre de risque vital
� Estomac plein � ALR/AG à discuter
VI – Spécificités opératoires Principales chirurgies
Infections � GERMES
� Staphylocoque doré, épidermidis � Streptocoque � Entérobacteries (plus rares)
� PRÉVENTION � élimination des foyers infectieux en préop :
dentaire, urinaire, ORL � hospitalisation la veille pour le lendemain � flux laminaire, éviter les va et viens � ATB prophylaxie pendant 48 h
V – Spécificités postopératoires
Maladie thromboembolique
� Bas de contention � HBPM si pas ATCD ni risque � HBPM ou HNF si risque
V – Spécificités postopératoires
Comparaison des avantages & inconvénients ALR/AG
L'ALR � Avantages
� analgésie postopératoire, éventuellement prolongée par cathéter
� qualité du " réveil " et de la phase post-opératoire
� réalisation possible de blocs tronculaires ou plexiques chez des patients en très mauvais état
� stabilité hémodynamique � préserve les fonctions mentales des sujets âgés
V – Spécificités postopératoires
L'ALR � Inconvénients
� pas d'amnésie � expérience de l'anesthésiste � taux d'échecs incompressible
� Il n'est pas prouvé que l'ALR � diminue le saignement par rapport à
une AG hypotensive � réduise le nombre de complications
thrombo-emboliques
Comparaison des avantages & inconvénients ALR/AG
V – Spécificités postopératoires
AG � Avantages
� amnésie � confort du patient � confort du chirurgien & de l'anesthésiste � facilité de réalisation
� chirurgie longue
Comparaison des avantages & inconvénients ALR/AG
V – Spécificités postopératoires
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