anesteesia maksapuudulikkusega haigele · zb-hepatiit zkrüptogeenne za-hepatiit Ägeda...

1

Anesteesia maksapuudulikkusega

haigele

Urmas MittTartu Ülikooli Kliinikum

Maksa normaalsed funktsioonid

Lipiidide metabolismSapi metabolismKoagulatsioon

Maks sünteesib kõiki hüübimisfaktoreid, välja arvatud III (koe tromboplastiin), IV (Ca) ja VIII (von Willebrandi faktor).Maks sünteesib proteiine, mis modulleerivad fibrinolüüsi ja hüübe teket (plasminogeeni aktivaatori inhibiitor, antitrombiin III, proteiin C, proteiin S).

2

Maksa normaalsed funktsioonid

Valkude metabolismMaks sünteesib ja degradeerib proteiide, peptiide ja aminohappeid.Hepatotsüütides muudetakse aminohapped ketohapeteks, glutamiiniks ja ammoonium uureaks.

Karbohüdraatide metabolism (vere glükoositaseme homeostaas)

Maksa normaalsed funktsioonid

ErütropoeesHeemi ja bilirubiini metabolism

Endokriinne funktsioonMaksal on keskne roll hormoonide ja hormoonidega seotud proteiinide metabolismis. N: angiotensinogeen, trombopoetiin. Maksas inaktiveeritakse aldosteroon, östrogeenid, androgeenid, antidiureetiline hormoon.

3

Maksa normaalsed funktsioonid

Immunoloogiline funktsioon

Maks on suurim retikuloendoteliaalne organ. 10 % maksa massist moodustavad Kuppferi rakud, mis filtreerivad splanchnikuse süsteemi verd enne selle sattumist tsentraalsesse tsirkulatsiooni (fagotsütoos, antikehad).

Maksa normaalsed funktsioonid

Ravimite metabolism

Maks on põhiline ravimeid metaboliseeriv organ. Neerud ei suuda elimineerida lipofiilseid substraate, sest lipofiilsed molekulid seotakse peamiselt valkudega ja ei eritu glomerulaarfiltratsiooni teel.

4

Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused

Viirushepatiidid (A; B; D; C; E; G)Geneetilised maksahaigused

Arteriohepaatiline düsplaasiaα1-antitrüpsiini defitsiitTsüstiline fibroosGalaktoseemiaPärilik fruktoosi talumatusPärilik hemokromatoosTürosineemiaWilsoni tõbi (Hepatolentikulaarne degeneratsioon)

Ravimitest põhjustatud (Halotaan, Paratsetamool, Tetratsükliin, Amiodaroon, Isoniaziid, Rifampitsiin, sulfoonamiidid, Metotreksaat)Išeemiline maksakahjustus (šokk)Alkohoolne hepatiit ja maksatsirroosBiliaarne tsirroos

Primaarne biliaarne tsirroosSekundaarne biliaarne tsirroos

Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused

5

Primaarne skleroseeruv kolangiitRasedusega kaasnevad maksahaigused

Rasedate intrahepaatiline kolestaasPreeklampsia ja eklampsiaHELLP sündroomMaksa infarkt ja ruptuur

Maksapuudulikkuse etioloogilised põhjused

Asümptomaatilise või kroonilise maksa düsfunktsiooniga patsiendi

perioperatiivne käsitlus

Asümptomaatilise aminotransferraaside, alkaalse fosfataasi või bilirubiini tõusuga patsientide, aga ka eelnevalt diagnoositud maksahaigusega patsientide käsitlus seisneb ägeda maksapuudulikkuse preventsioonis või juba olemasoleva maksakahjustuse edasise progresseerumise vältimises.

6

Asümptomaatilise või kroonilise maksa düsfunktsiooniga patsiendi

perioperatiivne käsitlus

Oluline on hinnata perioperatiivseid riske ja suunata ravi hepatotoksilisuse minimaliseerimiseleja maksimaliseerida maksa O2 pakkumist.

Adekvaatne oksügenisatsioon, O2 transport (hemoglobiin ja hemodünaamika/monitooring).

Preoperatiivne käsitlus

Anamnees: varasem või käesolev maksahaigusmuud kaasuvad haigusedravimid (hepatotoksilised)kokkupuuted toksiliste ainetegaalkoholfüüsiline võimekus mentaalne võimekuspikenenud veritsust varasemalt?

7

Preoperatiivne käsitlus

Objektiivne staatusikterus, astsiit, portaalhüpertensioonile viitavad muud sümptomidneerude puudulikkusele viitavad sümptomid

Preoperatiivne käsitlus

Objektiivne staatus:Kardiovaskulaarsüsteemsundasendid, hingeldus, tursed, RR,

südame löögisagedus, veenide täituvusRespiratoorne süsteemhingamiskahin, hingeldus, tsüanoos

Kesknärvisüsteementsefalopaatia ilmingud

8

Preoperatiivne käsitlus

UuringudLaboratoorsed uuringud

kliiniline vereanalüüs (trombotsüüdid!),biokeemiline vereanalüüs (bilirubiin, albumiin, alkaalne fosfataas, aminotransferraasid, laktaadi dehüdrogenaas, uurea, kreatiniin, elektrolüüdid),hüübimisnäitajad (INR, protrombiini aeg),Astrupi analüüs, uriini analüüs.

Preoperatiivne käsitlus

Instrumentaarsed uuringudkopsuröntgen, EKG ehhokardiograafia (eriti kahtlusel pulmonaalhüpertensioonile ja/või perikardi efusioonile), sonograafia.

9

Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused

KoagulatsioonihäiredFaktorite sünteesi häireFibrinolüüsDIKTrombotsütopeenia

Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused

Metaboolsed häired

Hüpoglükeemia, glükoosi intolerantsus.Respiratoorne alkaloos sageli koos hüpokseemiast põhjustatud tahhüpnoega.Metaboolne atsidoos perifeersest šunteerumisest ja kudede hüpoperfusioonist.Metaboolne alkaloos ringleva mahu vähenemisest, paratsenteesist, diureetikumidest, oksendamisest.

10

Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused

KardiovaskulaarsüsteemSuur CO ja CI, madal perifeerne resistentsus.Perifeerne arteriovenoosne šunteeruminepõhjustab kudede išheemiat.Tõusnud endogeensete vasodilataatorite (metaboliseeruvad maksas) tase.Tõeliste arteriovenoossete fistlite formeerumine.

Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused

Kaasnev kardiomüopaatia (alkoholism).Perikardi efusioon võib vajada preoperatiivset dreneerimist.Portopulmonaalne hüpertensioon tõstab oluliselt perioperatiivset riski ja surevust.

11

Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused

HingamissüsteemSageli hüpokseemia:

Astsiit ja pleuraefusioonIntrapulmonaalne šunteerumineendogeensete vasodilataatorite toimelHepatopulmonaalne sündroom koos intrapulmonaalse vasodilatatsioonigaARDS

Kroonilise maksapuudulikkusega kaasnevad patoloogilised muutused

KNS Entsefalopaatia (intrakraniaalse rõhu tõusust, metaboolsetest häiretest)

NeerudHepatorenaalne sündroomAnuurilised patsiendid võivad vajada hemodialüüsi.

12

Maksatsirroosi klassifikatsioon (Child-Pugh)

(2,3)(1,7 - 2,3)(< 1,7)(INR)

> 64 – 60 – 4Protrombiini aeg

Halvasti kontrollitav

Kergelt kontrollitav

PuudubAstsiit

< 3030 - 35> 35Albumiin (g/L)

> 300200 - 300< 200Bilirubiin mkg/L

321Faktor ja skoor

Child klas A (5 - 6)

B (7 - 9)

C 10 või rohkem

Maksatsirroosi komplikatsioonid

PortaalhüpertensioonAstsiitVarikoosne verejooks HüpoalbumineemiaKoagulopaatiaNeerude puudulikkus (Hepatorenaalne sündroom)

13

Maksatsirroosi komplikatsioonid

KNS (entsefalopaatia)Hepatopulmonaalne sündroomPleuraefusioonid (hepatic hydrothorax)Portopulmonaalne hüpertensioonGlükoosi talumatusTsirkulatoorsed muutused: kõrge CO ja madal süsteemne vaskulaarne resistentsus

Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral

KoagulatsioonihäiredHoia protrombiiniaeg 2 sek normistKasuta värskelt külmutatud plasmat, krüopretsipitaatiKorrigeeri trombotsütopeenia juba enne operatsiooniValmistu suuremaks verekaotuseks kui tavaliselt

14

HemodünaamikaValmistu relatiivseks hüpovoleemiaks astsiidivedeliku väljutamisel.Eelda kõrget CO ja madalat perifeerset resistentsust.Mõtle portaalhüpertensiooni ja/ või varikoosse verejooksu peale.Arvesta vähenenud vastusega inotroopsetele ja vaspressoorsetele ravimitele.Invasiivne monitooring

Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral

Farmakokineetika ja farmakodünaamikaVähenenud seerumi albumiin, tõusnud gammaglobuliinidIntravaskulaarne voluumen on ettearvamatu, eriti astsiidi ravi korralVere shunteerumine portaalsüsteemis maksast mööda. (eriti mõjutab maksa poolt elimineeritavate ravimite toimet n. bensodiasepiinid)

Anesteesia ettevalmistus ja läbiviimine maksatsirroosi korral

15

Ägeda ehk fulminantse maksapuudulikkuse definitsioon

Hepatotsellulaarne puudulikkus (ikterus või koagulopaatia) Pole eelnevalt diagnoositud maksahaigustEntsefalopaatia areneb 8 nädala jooksul

Ägeda maksapuudulikkuse määratlus sündroomi tekke kiiruse alusel

Subfulminantne: entsefalopaatia 2 nädalat - 3 kuudFulminantne: entsefalopaatia 2 nädalagaHüperakuutne: 1 nädalagaAkuutne: 1. – 4. nädala vahelSubakuutne: 5. – 12. nädala vahel

16

Ägeda maksapuudulikkuse põhjused

SagedasemadMürgistused (ka ravimid)B-hepatiitKrüptogeenneA-hepatiit

Ägeda maksapuudulikkuse põhjused

Harvem esinevadWilson tõbiVaskulaarsed haigusedRasedusega kaasnevIšheemiaReye` sündroomMuud infektsioonid (välja arvatud hepatiit A ja B)

17

Äge hepatiit ja urgentne kirurgia

Taga maksa verevool.Väldi Halotaani. Kaalu regionaalanesteesiat (kui operatsioon ja koagulatsioon seda võimaldavad).Säilita normokapnia.Kasuta PEEPi, kui võimalik.Säilita piisav veremaht.

Hoidu potentsiaalselt hepatotoksilistest ravimitest (Paratsetamool, Sulfoonamiidid, Tetratsükliin, Penitsilliinid, Amiodaroon).

Äge hepatiit ja urgentne kirurgia

Hinda postoperatiivselt dünaamikas maksa funktsiooni nii kliiniliselt kui ka biokeemiliselt.

Hinda infektsiooni etioloogiat. Võimalusel viiruse etioloogiline ravi.

18

Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud

surmapõhjusedEntsefalopaatia

Intrakraniaalse rõhu tõus ja ajuturseMuud põhjused nagu hüpokseemia, hüpoglükeemia, elektrolüütide nihked.

Hemorraagiad GastrointestinaalsedKoagulopaatia

HingamispuudulikkusARDSPneumoonia ja / või aspiratsioon teadvushäire foonil

Neerude puudulikkusHüpovoleemiaÄge tubulaarne nekroosHepatorenaalne sündroom

Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud

surmapõhjused

19

Ägeda maksapuudulikkuse komplikatsioonid ja võimalikud

surmapõhjusedHüpoglükeemiaHüpotensioon

Relatiivne hüpovoleemiaGeneraliseerunud vasodilatatsioon

Sepsis

Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile

Sarnane ägedale hepatiidileVõib esineda ICP tõus ja aju perfusioonirõhu häirumine (võimalusel invasiivne ICP monitooring)

Tõstetud pea asendKasuta osmodiureesiKasuta barbituraate ajuprotektsiooniksHüpertooniline soolalahusVäldi süsteemset hüpotensiooni

20

Kasuta perioperatiivselt EEG monitooringutVäldi hüpoglükeemiat (perioperatiivne stress)ARDS tekke võimalus

Kasuta PEEP-i Kasuta väiksemat tidal volume, väldi hüperkapniat

Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile

Väldi hüpotensiooniRelatiivne hüpovoleemiaHemorraagiaPerifeerne vasodilatatsioon

Valmistu massiivseks transfusiooniksKasuta invasiivset hemodünaamika monitooringutTaga normotermia

Anesteesia ägeda maksapuudulikkusega patsiendile

21

Anesteesia maksa resektsiooni korral

Infusioonravi strateegia (madal CVP vs. euvoleemia).Hinda epiduraalanesteesia kasu ja riske.Mõtle invasiivse hemodünaamika monitooringule.Veeniteed peavad võimaldama kiiret transfusiooni.Informeeri verejaama võimalikust suurest transfusioonist.

Anesteesia maksa resektsiooni korral

Mõtle retransfusioonile (cell saver) ja kiirinfusiooni pumbale.Võimalik postoperatiivne maksapuudulikkuse teke (hüpoglükeemia, koagulopaatia).Võimalikud postoperatiivsed komplikatsioonid: pneumoonia, kopsuatelektaasid, efusioon.

22

Arvesta võimaliku postoperatiivse maksapuudulikkuse süvenemisega.

hüpoglükeemia, koagulopaatia Arvesta postoperatiivsete tüsistuste võimalusega (atelektaasid, efusioon, pneumoonia).

Anesteesia maksa resektsiooni korral

Anesteesia ja sapiteede kirurgia

Jälgi protrombiini aega (K-vitamiin, VKP).Pööra tähelepanu voluumeni staatusele (oksendamine, vähene söömine ja joomine, palavik).Perioperatiivsed opioidid (fentanüül, morfiin, petidiin), võivad põhjustada Oddi sfinkteri spasmi ja intrabiliaarse trakti rõhu tõusu. Väiksem mõju agonist-antagonistidel. Kõige sobivam on remifentanüül.

23

Avatud sapiteede kirurgia korral oluline adekvaatne valuravi, et vältida kopsukomplikatsioone.

(epiduraalanalgeesia, interkostaalnärvide blokaad)

Anesteesia ja sapiteede kirurgia

Laparoskoopiline kirurgia

Pneumoperitoneumiga võib kaasneda:Suurem risk pneumotooraksi ja pneumomediastinumi tekkeksSubkutaanne emfüseemVenoosse naasu vähenemine (v. cava kompressiooni sündroom)Suureneb inspiratoorne peak pressureHüperkapnia (CO2 imendumine, vähenenud compliance)

24

Tänan tähelepanu eest!