ago 25 dislipidemias

DislipemiasDislipemias

Dr. Claudio BerardiDr. Claudio Berardi

Definición Las dislipemias son alteraciones

cualitativas o cuantitativas en las lipoproteinas plasmáticas

Constituyen un factor de riesgo mayor y modificable para la aterosclerosis.

AteroesclerosisAteroesclerosis Término acuñado por Marchand (1904), para describir un proceso que Término acuñado por Marchand (1904), para describir un proceso que

comienza con depósito lipídico en la pared arterial y evoluciona hacia un comienza con depósito lipídico en la pared arterial y evoluciona hacia un eventual endurecimiento.eventual endurecimiento.

La OMS define la ATE como: combinación variable de cambios en la La OMS define la ATE como: combinación variable de cambios en la intima arterial con acumulación focal de lípidos y de HC complejos con intima arterial con acumulación focal de lípidos y de HC complejos con sangre y sus componentes, acompañados de tejido fibroso, calcificación sangre y sus componentes, acompañados de tejido fibroso, calcificación y modificaciones en la túnica media.y modificaciones en la túnica media.

La aterosclerosis (ATE) es considerada como la enfermedad más importante a nivel universal, dada la elevada morbimortalidad resultante de la misma por eventos cardiovasculares, siendo la causa más frecuente de muerte.

Las muertes por enfermedad cardiovascular ocurren en población menor de 70 años, discapacitando a buena parte de la población en edades productivas.

Podemos afirmar que la ATE es una enfermedad prevenible y modificable, por lo que debe cambiarse el concepto de ATE como enfermedad vinculada inexorablemente al proceso de envejecimiento.

Lipoproteinas Macromoléculas formadas por

LIPIDOS PROTEINAS

Colesterol esterificado Colesterol no esterificado Triglicéridos Fosfolípidos.

Apoproteinas

Lipoproteinas

Clasificación de las lipoproteínas

ClasificaciónClasificación FenotípicaFenotípica

Etiológica: primarias o secundariasEtiológica: primarias o secundarias

Clasificación Fenotípica Fredrickson (1967)Clasificación Fenotípica Fredrickson (1967)

Fenotipo Lipoproteínas

aumentadas

Concentración

plasmática de

colesterol

Concentración

plasma TAG

Aterogénesis

Frecuencia relativa

I Quilomicrones

Normal o ↑

↑↑↑↑ ninguna <1%

IIa LDL ↑↑ Normal +++ 10%IIb LDL y

VLDL↑↑ ↑↑ +++ 45%

III IDL ↑↑ ↑↑↑ +++ <1%IV VLDL Normal o

↑↑↑ + 45%

V VLDL y quilomicr

ones

↑↑↑ ↑↑↑↑ + <1%

Hoy se prefiere hablar de…Hoy se prefiere hablar de… Dislipemias:Dislipemias:

1. 1. PrimariasPrimarias: por interacción de : por interacción de múltiples múltiples genesgenes con factores ambientales (alimentación, con factores ambientales (alimentación, alcohol, sedentarismo) y hormonales.alcohol, sedentarismo) y hormonales.

2. 2. SecundariasSecundarias: a patologías que afectan el : a patologías que afectan el metabolismo, ej DBT, metabolismo, ej DBT,

Dislipemias PrimariasDislipemias PrimariasEntidad Gen

mutanteherencia Prevalenc

iaClínica

Hipercolesterolemias aisladas (fenotipo IIa)

Hipercolesterolemia

poligénica

desconocidos

desconocida 5/100 Cardiopatía isquémica

Hipercolesterolemia familiar

Receptor LDL

Autosómica dominante

1/500 heterocigot

os

Xantomas tendinosos, cardiopatía isquémica

Apo B 100 Apo B Idem 1/1000 IdemHiperlipemia familiar

combinada

desconocido Idem 1/100 Cardiopatía isquémica

Hipertrigliceridemias aisladas (fenotipos I, IV y V)

Deficit fliar LPL

LPL Autosómica recesiva

1/106 Xantomas eruptivos,

pancreatitisDeficit fliar

apo C IIApo C II Idem idem Idem

Hiperlipemia familiar

combinada

desconocido Autosómico dominante

1/100 Cardiopatía isquémica

Dislipemias Primarias (continuación)Dislipemias Primarias (continuación)

Entidad Gen mutante

herencia prevalencia

Clinica

Hipertrigliceridemia fliar

Desconcido

Autosómica dominante

0,5-1/100 Pancreatitis, cardiopatía isquemica

Hiperlipemias mixtas o combinadas

Disbetalipoproteinemia familiar

Apo E Autosómica recesiva

1/10.000 Xantoma spalmares y tuberosos, cardiopatía

Hiperlipemia fliar combinada

desconcido

Autosómica dominante

1/100 Cardiopatía isquémica

DiagnósticoDiagnósticoAnamnesis Tipo de dislipemia, edad de aparición, tiempo de

evolución Características clínicas.Xantomas tendinosos,

xantelasmas, xantomas eruptivos, lipemia retinalis Antecedentes de patologías vasculares Patologías asociadas Antecedentes familiares Estilo de vida Causas secundarias Medicación

DiagnósticoDiagnósticoExamen físicoExamen físico Antropometría: BMI 18,5 a 25, perímetro de cintura menor Antropometría: BMI 18,5 a 25, perímetro de cintura menor

94 en H y 80 en M94 en H y 80 en M

Medición de TAMedición de TA

Pulsos periféricoPulsos periférico

Signos de otras patologías que pueden producir DLP Signos de otras patologías que pueden producir DLP secundariassecundarias

Signos característicos de DLPSignos característicos de DLP:Xantomas tendinosos, xantelasmas, xantomas eruptivos, lipemia retinalis, Striata palmaris

DiagnósticoDiagnóstico LaboratorioLaboratorio Ayuno de 12 horas previo a toma de muestraAyuno de 12 horas previo a toma de muestra

Suspender OH en las 24 hs previasSuspender OH en las 24 hs previas

Estado metabólico estableEstado metabólico estable

Peso estable en las últimas 2 semanasPeso estable en las últimas 2 semanas

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

EVALUACIÓN SISTEMÁTICA DE RIESGO CORONARIO

TratamientoTratamiento Disponemos básicamente de 2 modalidades

terapéuticas: Modificación de hábitos de vida

Tratamiento farmacológico

Tratamiento: Tratamiento: Hábitos de vidaHábitos de vida

Tratamiento: Tratamiento: Hábitos de vidaHábitos de vida

La Modificación de Hábitos de vida es el primer paso frente a un paciente con una dislipemia o frente a valores lipídicos no deseables para su nivel de riesgo.

Cabe destacar que cuando debe asociarse tratamiento farmacológico, la modificación de hábitos debe mantenerse e incluso reforzarse.

Los lineamientos dietéticos desde el punto de vista práctico se traducen en aconsejar una dieta de tipo “Mediterráneo”.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Actualmente existen 5 grupos farmacológicos:

Fibratos

Resinas de intercambio

Estatinas

Inhibidores selectivos de la absorción de colesterol

Acido nicotínico

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

ESTATINASESTATINAS

Las estatinas son utilizadas y aprobadas por la FDA para el Las estatinas son utilizadas y aprobadas por la FDA para el tratamiento de la hipercolesterolemia en humanos.tratamiento de la hipercolesterolemia en humanos.

Simvastatina Simvastatina FluvastatinaFluvastatina Pravastatina Pravastatina LovastatinaLovastatina Atorvastatina Atorvastatina RosuvastatinaRosuvastatina

Estatinas FarmacodinamiaEstatinas Farmacodinamia Bloquean la conversión de HMG CoA a ácido mevalónico con

la consecuente atenuación de la biosíntesis de colesterol.

La disminución de la síntesis de colesterol produce up regulatio de receptores para LDL, lo que aumenta el aclaramiento de las LDL circulantes!!!Reducen también la sintesis de apo B y de las VLDL, logrando disminuir también un 15-20% los TAG.

Estatinas: FarmacocinéticaEstatinas: Farmacocinética

Estatinas:Efectos AdversosEstatinas:Efectos Adversos

HepatotoxicidadHepatotoxicidad: : se produce entre el 4º y 12º mes. se produce entre el 4º y 12º mes. < 2% de los pacientes< 2% de los pacientes Aumento de la got y gpt 3 o mas veces lo Aumento de la got y gpt 3 o mas veces lo

normal.normal.MiopatíaMiopatía

0,1% de los pacientes.0,1% de los pacientes. Aumento de 10 veces o mas la CPK, con o sin Aumento de 10 veces o mas la CPK, con o sin

mioglobinuria.mioglobinuria. Aumenta con ac nicotínico, gemfibrozil, Aumenta con ac nicotínico, gemfibrozil,

macrólidos, inhibidores proteasas, imidazólicos, macrólidos, inhibidores proteasas, imidazólicos, IRC y ancianosIRC y ancianos

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico EstatinasEstatinas

Determinan una significativa reducción del Col LDL, de Determinan una significativa reducción del Col LDL, de tal magnitud que las estatinas se han transformado en tal magnitud que las estatinas se han transformado en una de las drogas más ampliamente usadas en una de las drogas más ampliamente usadas en pacientes con hipercolesterolemia.pacientes con hipercolesterolemia.

Son múltiples los estudios de intervención tanto en Son múltiples los estudios de intervención tanto en prevención primaria como en prevención secundaria que prevención primaria como en prevención secundaria que han demostrado disminución de morbilidad y mortalidad han demostrado disminución de morbilidad y mortalidad cardiovascular así como reducción en mortalidad total.cardiovascular así como reducción en mortalidad total.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicoPrevención secundaria

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

ENSAYO ENSAYO CLINICOCLINICO

FARMACOFARMACO ESTATINAESTATINA PLACEBOPLACEBO VALOR DE pVALOR DE p

4S4S SIMVASTATINASIMVASTATINA 8,2%8,2% 11,5%11,5% <0,001<0,001

CARECARE PRAVASTATINAPRAVASTATINA 8,6%8,6% 9,4%9,4% <0,1<0,1LIPIDLIPID PRAVASTAINAPRAVASTAINA 11%11% 14,1%14,1% <0,001<0,001HPSHPS SIMVASTATINASIMVASTATINA 12,9%12,9% 14,6%14,6% <0,001<0,001

PROSPERPROSPER PRAVASTATINAPRAVASTATINA 10,5%10,5% 10,3%10,3% 0,740,74GREACEGREACE ATORVASTATINAATORVASTATINA 2,9%2,9% 5%5% 0,0020,002ALLIANCEALLIANCE ATORVASTATINAATORVASTATINA 9,9%9,9% 10,4%10,4% 0,520,52METAANALISISMETAANALISIS 14 14

ensayosensayos8,5%8,5% 9,7%9,7% <0,001<0,001

Prevención secundariaMortalidad

Estatinas: Importante Estatinas: Importante En los últimos años los estudios experimentales han mostrado efectos

probablemente independientes de la propiedad de modificar el colesterol plasmático, lo que se ha denominado efectos pleiotrópicos.

Las estatinas bloquean la biosíntesis de otros metabolitos intermediarios a partir del mevalonato, que son los denominados isoprenoides, compuestos esenciales para la modificación de proteínas involucradas en reacciones celulares a nivel molecular.

Estos efectos incluyen corrección de la función endotelial, reducción de factores trombogénicos, reducción de parámetros inflamatorios y protecciónde la oxidación lipídica.

Aunque el rol exacto de estos efectos en la reducción de riesgo no ha sido definido, ellos pueden explicar al menos parcialmente los beneficios observados en trabajos clínicos; y han puesto en consideración, examinar la ampliación de la indicación de estatinas más allá de su indicación primaria en pacientes con hipercolesterolemia.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicoPrevención primaria: ensayos clínicos

WOSCOPS: Pravastatina Vs placebo en 6595 hombres con hipercolesterolemia.

End point principal: IAM no fatal o muerte CV Resultados: Reducción del 31%

AFCAPS/TexCAPS : Lovastatina y dieta Vs dieta solamennte en 6605 hombres y mujeres sanos y con nieveles promedio de colesterol total

End point: IAM no fatal, angina inestable o muerte súbita Resultados:Reducción del 37%.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicoPrevención primaria: ensayos clínicos

ALLHAT-LLT: Pravastatina Vs placebo en 10355 personas mayores de 55 anos con un factor de riesgo adicional, LDL entre 120 y 189 mg/dl y triglicéridos < 350 mg/dl .End point mortalidad CV o IAM no fatal

Resultados:Reducción 9% p 0,16

MEGA: Pravastatina y dieta Vs Pravastatina en 7832 japoneses sanos. End point combinado: muerte CV, IAM no fatal, nueva angina,

revascularización. Resultados: Reducción del 33% p 0,01

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

Los resultados del ASCOT-LLA, señalanla evidencia del beneficio de la utilización de estatinas en pacientes hipertensos con numerosos factores de riesgo asociados y con valores lipídicos dentro del rango para su nivel de riesgo.

Prevención primaria

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico

ENSAYOSENSAYOSCLINICOSCLINICOS

ESTATINASESTATINAS CONTROLCONTROL RIESGO RIESGO RELATIVORELATIVO

IC 95%IC 95%

WOSCOPSWOSCOPS 5,5%5,5% 7,9%7,9% O,69O,69 0,56 a 0,830,56 a 0,83

AFCAPSAFCAPS 3,5%3,5% 5,5%5,5% 0,620,62 0,50 a 0,790,50 a 0,79

ALLHAT-LLTALLHAT-LLT 7,3%7,3% 8,1%8,1% 0,900,90 0,78 a 1,040,78 a 1,04

ASCOT-LLAASCOT-LLA 1,7%1,7% 2,7%2,7% 0,620,62 0,48 a 0,810,48 a 0,81

MEGAMEGA 0,5%0,5% 0,9%0,9% 0,530,53 0,33 a 0,870,33 a 0,87

METAANALISISMETAANALISIS 3,7%3,7% 4,9%4,9% 0,740,74 0,67 a 0,820,67 a 0,82

Prevención primariaMortalidad coronaria e IAM no fatal

Tratamiento con estatinas a Tratamiento con estatinas a altas dosisaltas dosis

4 estudios analizaron la hipótesis de que un tratamiento más 4 estudios analizaron la hipótesis de que un tratamiento más intensivo con estatinas podría lograr un beneficio adicional.intensivo con estatinas podría lograr un beneficio adicional.

PROVE-IT: Incluyó a 4162 pac. Con un SCA en los días PROVE-IT: Incluyó a 4162 pac. Con un SCA en los días precedente a 40 mg de pravastatina Vs 80 mg de precedente a 40 mg de pravastatina Vs 80 mg de atorvastatina. End point primario a 2 años: muerte, IAM, atorvastatina. End point primario a 2 años: muerte, IAM, angina inestable, ACV o revascularización disminuyó un 16% angina inestable, ACV o revascularización disminuyó un 16% (p 0,005). La reducción de LDL fue de 33 mg%.(p 0,005). La reducción de LDL fue de 33 mg%.

El A to Z trial randomizó 4497 pac. Con SCA a Simvastatina 40 El A to Z trial randomizó 4497 pac. Con SCA a Simvastatina 40 mg el primer mes, y luego 80 mg los meses siguientes Vs mg el primer mes, y luego 80 mg los meses siguientes Vs placebo los primeros 4 meses y luego simvastatina 20 mg. El placebo los primeros 4 meses y luego simvastatina 20 mg. El end point primario de muerte CV, IAM no fatal, ACV y end point primario de muerte CV, IAM no fatal, ACV y reinternación por SCA. No se observaron diferencias reinternación por SCA. No se observaron diferencias significativas en los primeros 4 meses, disminuyendo luego de significativas en los primeros 4 meses, disminuyendo luego de este périodo significativamente (25%). este périodo significativamente (25%).

Tratamiento con estatinas a Tratamiento con estatinas a altas dosisaltas dosis

El TNT asignó un total de 10.001 pac. Con enf. Coronaria El TNT asignó un total de 10.001 pac. Con enf. Coronaria crónica a atorvastatina 10 mg Vs. 80 mg. Con una media de crónica a atorvastatina 10 mg Vs. 80 mg. Con una media de seguimiento de 4,9 años. Los niveles de LDL fueron de 101 mg% seguimiento de 4,9 años. Los niveles de LDL fueron de 101 mg% Vs. 77 mg%. End point primario: Muerte CV, Resucitación de Vs. 77 mg%. End point primario: Muerte CV, Resucitación de PCR, IAM no fatal, ACV no fatal. Resultados 8,7 Vs. 10,9 % (p PCR, IAM no fatal, ACV no fatal. Resultados 8,7 Vs. 10,9 % (p 0,001). Se redujo significativamente IAM no fatal, ACV no fatal y 0,001). Se redujo significativamente IAM no fatal, ACV no fatal y mortalidad CV, no habiendo dif. Significativas en mortalidad mortalidad CV, no habiendo dif. Significativas en mortalidad total.total.

El IDEAL randomizó 8.888 pac. Con historia de IAM a El IDEAL randomizó 8.888 pac. Con historia de IAM a simvastatina 20/40 mg Vs. Atorvastatina 80 mg con una media simvastatina 20/40 mg Vs. Atorvastatina 80 mg con una media de seguimiento de 4,8 años y niveles de LDL 22 mg% menores de seguimiento de 4,8 años y niveles de LDL 22 mg% menores en el grupo atorvastatina. End point primario: Muerte CV, PCR en el grupo atorvastatina. End point primario: Muerte CV, PCR resucitado, IAM nofatal. Resultados: Reducción no significativa resucitado, IAM nofatal. Resultados: Reducción no significativa en el grupo Atorvastatina en el end point primario, pero en el grupo Atorvastatina en el end point primario, pero observándose una reducción significativa en eventos CV observándose una reducción significativa en eventos CV mayores 13% (p 0,02) y eventos coronarios 16% (p 0,001)mayores 13% (p 0,02) y eventos coronarios 16% (p 0,001)

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Los nuevos estudios de intervención sustentan el planteo de que

las estatinas tienen indicaciones terapéuticas adicionales al tratamiento exclusivo de las dislipemias en los pacientes de alto riesgo vascular, beneficiándose del tratamiento con éstas, con indicaciones tan amplias como la aspirina y con independencia de los niveles lipídicos, efecto que de acuerdo a las últimas evidencias se extendería a los pacientes hipertensos en prevención primaria.

Los efectos secundarios de importancia (Miositis, Hepatotoxicidad) son de muy baja incidencia; señalándose como elementos predisponentes a los mismos, la asociación con fármacos, la insuficiencia renal, la edad, etc.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológicoOtros fármacos

FibratosFibratos

Fibratos

Mecanismo de acción:

Regulan la expresión de genes que intervienen en el metabolismo lipídico a través de la familia de receptores nucleares denominada PPAR (Proliperation Peroxisomes Activation Receptors ).

Fibratos:FarmacodinamiaFibratos:Farmacodinamia

Estimulando PPAR α, que son receptores nucleares que controlan funciones celulares (oxidación y metabolismo de acidos grasos)

Disminuyen la producción de Apo C III. Favorecen la oxidación de ácidos grasos. Aumentan la actividad de la LPL (lipoproteinlipasa) en el

tejido adiposo y músculo incrementando el catabolismo TAG circulantes.

Activan la expresión hepática de los genes de Apo AI y Apo A II,estimulando su síntesis.

Disminuyen la actividad de la CETP (proteína transportadora de ésteres de colesterol).

FibratosFibratos

Las acciones descritas se traducen en incremento del catabolismo de las partículas ricas en TG, con disminución de las concentraciones plasmáticas de VLDL y TG.

Los efectos sobre el LDL son variables.

Las concentraciones de LDL pequeñas y densas (aterogénicas) descienden durante el tratamiento con Fibratos, transformándose en partículas grandes LDL patrón A de menor aterogenicidad.

EA: Litiasis biliar Hepatotoxicidad Miopatía (aumentan has ta 8% cuando se asocian a estatinas) No usar Gemfibrozil y estatinas!!!

Indicaciones: Hipertrigliceridemias 1 o 2 as Dislipemias mixtas con predominio de TAG

Fibratos: FarmacocinéticaFibratos: Farmacocinética

Acido NicotínicoAcido Nicotínico

Perteneciente al grupo de la vitamina B.

Su uso data de 1955 como hipolipemiante

Mecanismo de acción: Potente efecto antiadrenérgico supresor de lipólisis que priva al hígado de su principal sustrato, los ácidos grasos libres, para la síntesis de VLDL. Secundariamente determina descenso de LDL por falta de sus partículas precursoras.

Incrementa colesterol HDL hasta 35%

Se podria usas en todas las dislipemias menos en la tipo I de Fredrickson.

Acido nicotínicoAcido nicotínico Via lipolítica normalVia lipolítica normal

Estímulo lipolítico catecolaminasEstímulo lipolítico catecolaminas

lipasa hormono sensiblelipasa hormono sensible

Tejido adiposo

higado

VLDL

IDL

LDL

Acidos Grasos libres

ACIDONIOCOTINICO

Desciende TAGDesciende LDL CAumenta HDL

Efectos adversosEfectos adversos Hepatoxicidad 3%Hepatoxicidad 3%

Aumentas liberación Pgs, generando Aumentas liberación Pgs, generando sofocos.sofocos.

Hiperglucemia Hiperglucemia (se debería a que la inhibición lipólisis (se debería a que la inhibición lipólisis inicial genera luego lipólisis compensadora a las 3-4 hs, inicial genera luego lipólisis compensadora a las 3-4 hs, generando ac grasos que aumentan la insulino resistencia, que generando ac grasos que aumentan la insulino resistencia, que altera la glucemia).altera la glucemia).

Aumento acido úricoAumento acido úrico

miopatíamiopatía

RESINAS DE INTERCAMBIO

Son polímeros insolubles en agua, no absorbibles, resistentes a las enzimas digestivas y capaces de unirse a los ácidos biliares en la luz intestinal.

Mecanismo de acción: Impiden la circulación enterohepática de ácidos biliares y colesterol. Aumentan la eliminación fecal de ácidos biliares disminuyendo así el reservorio hepático de colesterol, lo que estimula la síntesis de receptores de LDL y su catabolismo.

Resinas de IntercambioResinas de Intercambio Son el COLESTIPOLSon el COLESTIPOL la COLESTIRAMINAla COLESTIRAMINANo se absorben, por lo que pueden usarse en niños y en No se absorben, por lo que pueden usarse en niños y en

embarazadas!!!embarazadas!!!

Se administran antes de las comidas (por mayor Se administran antes de las comidas (por mayor secreción acidos biliares)secreción acidos biliares)

El uso crónico de colestiramina reduce el poll de El uso crónico de colestiramina reduce el poll de colesterol hepático y produce mayor actividad de colesterol hepático y produce mayor actividad de síntesis de éste, lo que atenúa su efecto primario: hay síntesis de éste, lo que atenúa su efecto primario: hay que asociar una estatina!!!.que asociar una estatina!!!.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL

Inhibidor selectivo de la absorción de colesterol

intestinal, que es sumatoria del colesterol alimentario (300-600mg/d) y el biliar (900-2500mg/d) !!!

Se encuentra en el mercado Ezetimibe (Inhibidor de la enzima ACAT) que inhibe la absorción del colesterol biliar y de la dieta sin afectar la absorción de otros compuestos liposolubles (vitaminas, ácidos biliares).

Ya se encuentran publicados resultados de su utilización a nivel clínico, solo o combinado con atorvastatina, con agonistas de PPAR alfa (fibratos); observándose atractivos descensos de Col Total, LDL y TG.

Actualmente se promueven futuras áreas de investigación asociando esta droga con agonistas PPAR gama (roziglitazona, pioglitazona)

EzetimibeEzetimibe Inhibe la proteína transportadora esterolpermeasa Inhibe la proteína transportadora esterolpermeasa

(NPC1L1): proteína de Niemanpeak, que posibilita la (NPC1L1): proteína de Niemanpeak, que posibilita la absorción del colesterol por el enterocito, reduciendolo absorción del colesterol por el enterocito, reduciendolo un 50%.un 50%.

El resultado final es descenso del 18% de las LDL por El resultado final es descenso del 18% de las LDL por estimulación de la actividad de la síntesis hepática.estimulación de la actividad de la síntesis hepática.

No pasa a la circulación sistémica (como las resinas), y No pasa a la circulación sistémica (como las resinas), y recircula con la bilis 10 a 12 veces en el día, con una recircula con la bilis 10 a 12 veces en el día, con una vida media 24 hs!!!vida media 24 hs!!!

La asociación 10 mg de ezetimibe + 10 mg La asociación 10 mg de ezetimibe + 10 mg simvastatina es igual en efecto a 80 mg simvastatina, simvastatina es igual en efecto a 80 mg simvastatina, lo que permite disminuir su dosis y efectos adversoslo que permite disminuir su dosis y efectos adversos

EzetimibeEzetimibe

Dosis 10 mg/díaDosis 10 mg/día

EA: GI (diarrea y nauseas)EA: GI (diarrea y nauseas) hepatotoxicidad (mas al asociar hepatotoxicidad (mas al asociar

estatinas)estatinas)

Guias actuales dicen…..Guias actuales dicen…..

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Asociación de fármacos En la práctica clínica, actualmente las dislipemias son

manejadas con monoterapia y el número de pacientes que llega a los objetivos terapéuticos es subóptimo.

La combinación de drogas podría mejorar este objetivo al igual que en la HTA.

Las combinaciones actuales, con dosis plenas, por ej.: estatinas con fibratos, con ácido nicotínico o con resinas, han demostrado ser eficaces para disminuir niveles lipídicos y eventos pero, en ciertas ocasiones, los efectos secundarios pueden ser inaceptables.

Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico Asociación de fármacos

Se busca asociar drogas a bajas dosis para disminuir los efectos adversos de las altas dosis de drogas actuales, así como la asociación de fármacos con diferentes acciones sobre las lipoproteínas.

Se plantea asociación de fármacos electivamente en pacientes de alto riesgo vascular, cuando con la aplicacion de todas las medidas no es posible llegar a los objetivos terapéuticos deseados.

Aplicaciones terapeúticasAplicaciones terapeúticas

Recordar que actualmente el principio básico que debe aplicarse cuando se apunta a la prevención es que la intensidad del tratamiento debe ser ajustada al riesgo cardiovascular absoluto.

Los cambios en los hábitos de vida constituyen en muchos casos la única arma terapéutica necesaria para lograr los objetivos terapéuticos; debe enfatizarse que cuando es necesario asociar el tratamiento medicamentoso, la modificación de hábitos debe reforzarse y mantenerse.

El ATP III define los objetivos lipídicos a tratar, así como un novedoso concepto: el Col no HDL es el que representa las fracciones lipídicas aterogénicas.

Aplicaciones terapeúticasAplicaciones terapeúticas

La evidencia señala que las estatinas deberían adoptarse independentemente de los valores lipídicos:

Precozmente, cuando se produce un evento coronario agudo.

En los pacientes de alto riesgo vascular (diabetes o enfermedad vascular).

En los pacientes HT, en prevención primaria, con múltiples factores de riesgo asociados.

No se ha demostrado un nivel de LDL por debajo del cual su descenso deje de ser beneficioso en la disminución de morbimortalidad CV, ni se acompañe de otros efectos adversos.

Aplicaciones terapeúticasAplicaciones terapeúticas

La evidencia ha mostrado además que el riesgo de Cardipatía isquémica puede ser reducido más allá de la modificación del Col LDL y otras fracciones lipídicas:

Modificando otros factores de riesgo en forma concomitante.

Incorporando fármacos con efecto protector sobre la pared vascular

Impacto socialImpacto social La estrategia adoptada en diferentes países ha sido la

creación y consolidación de programas diseñados para el manejo global de la enfermedad coronaria, basados en equipos multidisciplinarios y especializados.

Diferentes estudios han demostrado que estos programas son una herramienta útil para estimular los cambios en el estilo de vida de los pacientes, controlar los Factores de Riesgo y aumentar el uso de fármacos de demostrada eficiencia.