การใช้นมผงผสมโพรไบโอติกแลคโต ... ·...
Post on 04-Mar-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
41
การใชนมผงผสมโพรไบโอตกแลคโตบาซลลสพาราเคซอายเอสดวนเพอปองกนฟนผในเดกเลก
อาย 9 เดอน – 1 ป อ าเภอจะนะ จงหวดสงขลา : การวจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม
อารรตน สทธเบญจกล*, เพยงใจ รตนมณ**, ธดา ยามาเจรญ**, พนฏา ชมมง**, อนนญา ก าเนดด**
บทคดยอ
วตถประสงคของการศกษาน เพอเปรยบเทยบผลของการใชนมผงผสมโพรไบโอตกแลคโตบาซลลสพาราเคซอายเอสดวนในการปองกนฟนผในเดกเลก โดยใชวจยเชงทดลองแบบสมและปกปดสามทาง (Triple-blinded randomized controlled trial study) ในเดกเลก อ าเภอจะนะ จงหวดสงขลา จ านวน 90 คน มเดกเลกในกลมทดลอง 45 คนทไดรบนมผงผสมโพรไบโอตกแลคโตบาซลลสพาราเคซอายเอสดวนและกลมควบคม 45 คนไดรบนมผงปกตทมลกษณะและรสชาตเหมอนกน กลมตวอยางจะไดรบการตรวจสภาวะฟนผเมอเรมตนการศกษา (T0) หลงจากทานนมไป 6 เดอน (T6) และเมอสนสดการศกษาท 1 ป (T12) ผลการศกษาเมอเรมโครงการพบวามความแตกตางของคาเฉลยฟนผทงทเปนดานฟนและเปนซฟนระหวางกลมทดลองและกลมเปรยบเทยบอยางมนยส าคญทางสถต ภายหลงการศกษา 6 เดอนและ 12 เดอน พบวาคาเฉลยฟนผทงทเปนดานฟนและเปนซฟนในกลมทดลองและกลม
เปรยบเทยบไมแตกตางกน โดยคาเฉลยฟนผทเพมขนเปนซฟนท 12 เดอนของกลมควบคม ( x =0.31, SD =0.34) มแนวโนมมากกวา
กลมทดลอง ( x =0.28, SD =0.35)
การศกษานมจดออนจากอตราการออกกลางคน (Dropout rate) ทมมาก และในชวงทด าเนนการวจยไดเกดสถานการณความไมสงบในพนท ท าใหกลมตวอยางทเหลออยไมสามารถท านายผลไดอยางมนยส าคญในการปองกนฟนผในเดกเลก ดงนนในการศกษาตอไปควรเพมจ านวนกลมตวอยางใหมมากเพยงพอตอการวเคราะหผล
ค ำส ำคญ เดกเลก โพรไบโอตก นมผง แลคโตบาซลลส ฟนผ
* ทนตแพทยช านาญการพเศษ ฝายทนตสาธารณสข โรงพยาบาลจะนะ
**เจาพนกงานทนตสาธารณสขช านาญงาน ฝายทนตสาธารณสข โรงพยาบาลจะนะ
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
42
บทน า
จลนทรยมท งชนดทมประโยชนและไมม
ประโยชนตอรางกาย โพรไบโอตกเปนจลนทรยทม
ชวตหากไดรบในปรมาณทเหมาะสมจะท าใหเกดผลด1 และเกดความสมดลทงรางกาย2 มการใชประโยชน
จากโพรไบโอตกเพอปองกนฟนผมานานและใชกน
อยางแพรหลายในผลตภณฑตางๆ3-10 โดยโพรไบโอ
ตกแตละสายพนธกใหประโยชนทแตกตางกนตาม
คณสมบตในการคดเลอกโพรไบโอตก และในรางกาย
ของมนษยกมโพรไบโอตกหลากหลายสายพนธ11-13 ม
การใชโพรไบโอตกในการรกษาหรอปองกน ทองรวง
ล าไสแปรปรวน แพอาหาร14, 15 และปจจบนน ามาใช
ในการปองกนโรคฟนผ16-18
โพรไบโอตกท างานโดยผานกลไกหลาย
ประการ ไดแก ลดการยดเกาะของแบคทเรยกอโรค
จากการหลงสารไบโอเซอรแฟคแตนท (biosurfactant
substances) สงผลใหเชอแบคทเรยกอโรคไมสามารถ
ยดเกาะกบพนผวในชองปากได สรางสารโปรตนใน
การย บย งแบคทเรย (antimicrobial substances) และ
สารยบย งอนๆ ซงสารเหลานจะมผลในการยบย งการ
เจรญเตบโตของเ ชอแบคทเ รย กอโรค อกท งย ง
สามารถแยงแหลงอาหารของเชอแบคทเรยกอโรค ท า
ใหเชอกอโรคขาดแหลงอาหารในการเจรญเตบโต19
ผลขางเคยงทอาจเกดขน คอ ท าใหมอาการทองผก
หากใชในปรมาณมากเกนไป หรอในเดกบางคนท
ปกตทองผกอยแลวกอาจสงผลใหทองผกไดมากขน
หรอทองอด ทองเฟอ แตผลเหลานเกดขนไดนอยใน
ระดบต าๆ มบางรายงานพบการตดเชอในกระแสเลอด
จากการใชโพรไบโอตกในกลมผปวยทมภมคมกน
บกพรอง ภาวะหลงการผาตด20
การศกษาทางคลนกหลายการศกษาแสดงให
เหนวาการบรโภค นม หรอชส หมากฝรงทมสวนผสม
ของเชอโพรไบโอตกสามารถลดปรมาณเชอสเตรปโต
คอคไค (streptococci) ทกอใหเกดโรคฟนผไดทงใน
น าลายและคราบจลนทรยในชองปาก21 การศกษาของ
Nikawa และคณะในป 200422 รายงานวาการบรโภค
นมทมสวนผสมของเชอ Lactobacillus reuteri เปน
เวลา 2 สปดาห สามารถลดความเขมขนของเชอ
สเตรปโตคอคคสมวแทนในน าลายไดมากกวารอยละ
80 เชนเดยวกบการศกษาของ Caglar และคณะในป
200721 ทไดผลในการลดเชอดงกลาวไดใกลเคยงกน
เมอบรโภคหมากฝรงทมสวนผสมของโพรไบโอตก
เชอแลคโตบาซลลสเปนเชอโพรไบโอตกท
ชวยยบย งการเจรญเตบโตของเชอมวแทนสเตรปโต
คอคไคได ปจจบนไดมแนวคดในการพฒนาเชอโพร
ไบโอตกสายพนธตางๆ มาใชเพอปองกนโรคฟนผ
โดยพบวาโพรไบโอตกสามารถชวยปองกนและลด
การเกดโรคฟนผในกลมเดกเลกได จากการศกษาของ
Piwat และคณะในป ค.ศ. 201023 ทไดท าการศกษา
เพอหาเชอโพรไบโอตกทมคณสมบตในการลดเชอ S.
mutans และมความสามารถในการคงอยในชองปาก
ไดนาน โดยท าการคดเลอกเชอโพรไบโอตกมาจาก
ชองปากเดก ทปราศจากฟนผ พบวา เ ชอแลคโต
บาซลลสพาราเคซอายเอสดวนเปนเชอทมคณสมบตท
ด จงไดน ามาศกษาในทางคลนกทงระยะสนและระยะ
ยาว โดยการทดลองแรกเรมท าในอาสาสมครทเปน
ผใหญสขภาพด เพอตรวจสอบเรองผลขางเคยงวาม
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
43
ความปลอดภย พบวาแลคโตบาซลลสพาราเคซอายเอ
สดวน สามารถลดเชอสเตรปโตคอคคสมวแทน และ
ยงสามารถพบการคงอยของเชอแลคโตบาซลลส
พาราเคซอายเอสดวน ในชองปากไดนานถง 3 เดอน
หลงจากหยดทานนมและไมพบผลขางเคยงใดๆ
จากนนจงไดใชนมชนดเดยวกนกบอาสาสมครทเปน
ผใหญสขภาพด น าไปศกษาในกลมเดกเลกอาย 2-5 ป
โดยการผสมในนมผงรบประทานเปนเวลา 3 เดอน
พบวาเชอโพรไบโอตกแลคโตบาซลลสพาราเคซอาย
เอสดวน สามารถลดจ านวนเชอสเตรปโตคอคคสมว
แทนได อกทงไมพบผลขางเคยงใด ๆ ดงนนขอสรป
ของนมโพรไบโอตก ลดเชอได ลดการเกดฟนผได
และกระตนภมคมกน ขอส าคญคอไมพบผลขางเคยง
ใดๆ24 จงสามารถน ามาใชในเดกเลกได
จากการศกษาระยะยาวของ Teanpaisan R.
และคณะในป 201525 เปนการวจยในเดกนกเรยน
มธยมศกษาตอนตนทมอายอยในชวง 13-14 ป ไดรบ
นมทมสวนผสมของโพรไบโอตกแลคโตบาซลลส
พาราเคซอายเอสดวน โดยทานวนละ 1 ครงเปนเวลา 6
เดอนและตดตามตอไปอก 6 เดอนหลงหยดทานนม
ผลการศกษาพบวาปรมาณของเชอมวแทนสเตรปโต
คอคไคในน าลายหลงจากทานโพรไบโอตกไป 3
เดอนนนลดลงอยางมนยส าคญทางสถต และเชอมว
แทนสเตรปโตคอคไคสามารถเพมกลบขนมาไดเมอ
เราหยดทานโพรไบโอตก ดงนนการทานโพรไบโอ
ตกจะตองทานตดตอกนอยางตอเนอง แตอยางไรก
ตามชวงททานโพรไบโอตกอยกจะสามารถลดเชอมว
แทนสเตรปโตคอคไคในน าลายได และเมอสนสด
การศกษาท 1 ปพบวากลมททานโพรไบโอตกเกดฟน
ผนอยกวากลมควบคมอยางไมมนยส าคญทางสถต
และเมอแยกเปนกลมทมความเสยงตอฟนผต าและ
กลมทมความเสยงตอฟนผสง โดยกลมทมความเสยง
ตอฟนผสงจะมเชอสเตรปโตคอคคสมวแทนหรอม
ฟนผมาก และกลมทมความเสยงตอฟนผต าจะเปน
กลมทมเชอสเตรปโตคอคคสมวแทนหรอมฟนผนอย
พบวาการเกดฟนผในกลมทมความเสยงตอฟนผสงทง
กลมทไดทานโพรไบโอตกและกลมควบคมนนไมม
ความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถ ต ซ ง
สอดคลองกบการศกษาของกานตรว รงสตเสถยร26 ท
ศกษาผลของโพรไบโอตกแลคโตบาซลลสพาราเคซ
อายเอสดวนตอการเกดฟนผ โดยเปรยบเทยบจ านวน
ดานฟนผ ท เพม ขนโดยแบงออกเปน 3 ก ลมตาม
จ านวนฟนผทมเมอตรวจเรมตน คอ ฟนผต า (ฟนผ 0-
2 ซ) ฟนผปานกลาง (ฟนผ 3-5 ซ) และฟนผสง (ฟนผ
≥ 6 ซ) พบวากลมโพรไบโอตกในกลมฟนผต าและ
ปานกลางมจ านวนดานฟนผทเพมขนนอยกวากลม
ควบคมอยางไมมนยส าคญทางสถต แตในกลมฟนผ
สงพบวาจ านวนดานฟนผทเพมขนในกลมควบคม
นอยกวากลมโพรไบโอตก ดงนนในการศกษานจงคด
เดกทมฟนผเปนรมากกวา 5 ซออก
โรคฟนผในเดกเลก นบไดวาเปนปญหา
สขภาพทส าคญปญหาหนงของประเทศไทย27 ตวเลข
คาเฉลยฟนผของเดกไทยสงกวาทองคการอนามยโลก
ก าหนดไว โดยเฉพาะในพนททหางไกลการเขาถงการ
บรการทางดานทนตสาธารณสข การพบฟนผเปน
จ านวนมากในเดก จะสงผลตอการบดเคยวอาหาร ท า
ใหเดกไดรบสารอาหารลดลง มผลตอการเจรญเตบโต
ของรางกายและสตปญญา 28 นอกจากน นความ
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
44
เจบปวดทเกดจากฟนผทะลเนอในโพรงฟนจะสงผล
ถงภาวะจตใจของเดก ซงจะสงผลถงความฉลาดทาง
เชาวปญญา (I.Q) และความฉลาดทางอารมณ (E.Q)
ของเดกไทยในภาพรวม นอกจากนการมฟนน านมผ
ยงสงผลตอหนอฟนแททอยขางใต และยงท าใหฟน
แททขนมาผงายขนเนองจากมแหลงเชอฟนผอยเดม29
นอกจากนน การสญเสยฟนกอนวยอนควร ยงสงผล
ใหฟนแททขนมาซอนเก ท าใหดแลความสะอาดได
ยาก และหากฟนผลกลามเกดการตดเชอทวรางกาย
อยางเฉยบพลน อาจท าใหเดกเสยชวตได
ฝายทนตสาธารณสข โรงพยาบาลจะนะ ไดม
การเกบขอมลสภาวะฟนน านมผในเดกเลก (0-4 ป) ท
ไดรบทนตสขศกษา สอนการดแลสขภาพชองปากเดก
เลก และไดรบการทาฟลออไรดวานชในเขตพนท
อ าเภอจะนะ ตงแตกมภาพนธ 2558 – มกราคม 2559
จ านวนทงสน 4,871 คน พบวาเดกกลมอาย 0-4 ป ม
ความชกของการเกดโรคฟนผอยท รอยละ 1, 10.3,
34.5, 51.8 และ 64.1 ตามล าดบ โดยมอตราการเกด
โรคฟนผเพมขนอยางรวดเรว โดยเฉพาะในชวงอาย 1-
2 ป ซงเปนชวงทเดกอาศยอยกบผปกครองเปนหลก
อกทงในป 2559 กระทรวงสาธารณสขไดมนโยบาย
ในการสงเสรมสขภาพตามกลมวยตามสภาพปญหา
ของพนท โดยเขตบรการสขภาพท 12 ไดก าหนด
นโยบายการแกไขปญหาโรคฟนผในกลมเดกกอนวย
เรยนลดลงรอยละ 3 ตอปในพนท 5 จงหวดชายแดน
ใตประกอบดวย สงขลา ปตตาน ยะลา นราธวาส และ
สตล
การปองกนฟนผอาจท าไดหลายวธ เชน การ
ใหฟลออไรด การเคลอบหลมรองฟน การแปรงฟน
อยางถกวธ การใชสารตานจลชพทาผวฟน อยางไรก
ตามพบวาคาฟนผในเดกเลกของอ าเภอจะนะยงคงสง
ดงน นการหาแนวทางทเหมาะสมเพอชวยในการ
แกปญหาจงเปนสงจ าเปน
วตถประสงค
เปรยบเทยบผลของการใชนมผงผสมโพร
ไบโอตกสายพนธแลคโตบาซลลสพาราเคซอายเอสด
วนกบกลมควบคมในการปองกนฟนผเดกเลกอาย 9
เดอน – 1 ป ตงแตมนาคม 2559 – เมษายน 2560
วธด าเนนการวจย
การศกษานเปนการวจยเชงทดลองแบบสม
และปก ปดส ามทา ง (Triple-blinded randomized
controlled trial study) โดยแบงเปนกลมทดลองและ
กลมควบคมจากกลมเดกเลกโดยวธการจบฉลาก และ
ปกปดแบบสามทาง คอ ตวเดกและผปกครองทเขา
รวมการศกษาจะไมทราบวาตนเองอยก ลมใด
เนองจากลกษณะของนมผงทใหเปนนมผงทมลกษณะ
เดยวกนไมสามารถแยกออกจากกนได ผวจยไมทราบ
วานมผงทกลมตวอยางไดรบเปนนมผงกลมใด โดยจะ
มผชวยวจยทจะเตรยมนมผงในซองซปขนาดเลกทตด
ล าดบหมายเลขตามเลขทไดจากการสม รวมทงผตรวจ
ฟนจะไมทราบกลมของกลมตวอยางเชนเดยวกน และ
ผท าการวดผลและประเมนผลไมทราบวากลมตวอยาง
อยกลมใด
เกณฑการคดเลอกของกลมตวอยาง
เกณฑการคดเขา (Inclusion Criteria)
1. เดกอาย 9 เดอน – 1 ป มสขภาพด
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
45
2. ผปกครองสมครใจและยนยอมใหเขารวมการวจย
เกณฑการคดออก (Exclusion Criteria)
1. มโรคทางระบบ เชน โรคภมคมกนบกพรอง ผปวยปลกถายอวยวะ ผ ปวยทไดรบยากด ภมค มกน โรคมะเรง โรคเยอยหวใจอกเสบ โรคหวใจรมาตก เปนตน
2. มประวตการแพนมววและ/หรอน าตาลแลคโตส
3. มประวตการใชยาตานจลชพมากอนเขา รวมโครงการในเวลาอยางนอย 2 สปดาห
4. มพฤตกรรมไมรวมมอจนไมสามารถตรวจฟนได
5. มฟนผเปนร (cavitated caries) มากกวา 5 ซ25, 26
การศกษา นผ านการอนมตจากคณะกรรมการ
จรยธรรมส าหรบการท าวจยในมนษย คณะทนต
แพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร คดเลอก
พ น ท ในการท าว จยมาจาก เขตรบผดชอบของ
โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพสต.) ในอ าเภอ
จะนะ จ านวน 8 แหงจาก รพสต. 22 แหง โดยวเคราะห
จากผลการเกบขอมลสภาวะฟนน านมผในเดกเลก (0-
4 ป) เขตพนทอ าเภอจะนะ ต งแตกมภาพนธ 2558 –
มกราคม 2559 ไดเปนพนททมความชกของโรคฟนผ
ในเดกเลกสงจ านวน 8 แหง ขนาดตวอยางไดจากการ
ค านวณโดยอางองขอมลจากการศกษาของกานตรว
รงสตเสถยร26 ค านวณขนาดตวอยางโดยก าหนดใหม
ความเชอมน 95% และอ านาจการทดสอบ (power of
the test) 90% ไดขนาดกลมตวอยางกลมละ 45 คน
รวม 2 กลมไดขนาดตวอยางจ านวน 90 คน โดยม
รายละเอยดในแตละพนทดงน
Sample selection
Figure 1 Reasearch flow chart
Randomization (n = 90)
12 months measurement (T12)
(n = 20)
Interv
entio
n
Follo
w u
p
12 months measurement (T12)
(n = 13)
Probiotic group (n = 45)
Baseline dental exam (T0)
Non-probiotic group (n = 45)
Baseline dental exam (T0)
6 months measurement (T6)
(n = 22)
6 months measurement (T6)
(n = 17)
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
46
กลมตวอยางทน ามาว เคราะหเ มอสนสด
การศกษา ใชการวเคราะหตามหลกการ Per Protocol
analysis (PP)30 คดเดกเลกทไมสามารถตดตามผลจน
ครบก าหนดออกจ านวน 57 คน เหลอเดกเลกทน ามา
วเคราะหในการศกษาจ านวน 33 คน โดยเปนเดกเลก
จากกลมโพรไบโอตกจ านวน 20 คน และเปนเดกเลก
จากกลมควบคมจ านวน 13 คน
การเตรยมนมก าหนดใหทานนม 1 ซอง/วน
โดยในแตละซองจะมชอ-นามสกลของเดกตดไวเพอ
ปองกนการสลบกนของเดกแตละคน แลวท าการจด
รวมเปนถงใหญนบจ านวนใหครบส าหรบการทาน
เปนเวลา 2 เดอน โดยผวจยจะมการไปสงซองนมให
กลมตวอยางครงละ 2 เดอน รวม 3 ครง เปนจ านวน 6
เดอน เดกจะทานนมในปรมาณ 3 กรม/วน ผสมน า
ประมาณ 100 ซซ (โดยตองไมใชนารอนจด) และดม
ทกวนชวงเชา วนละ 1 ครง เปนเวลา 6 เดอน โดย
ก าหนดใหผปกครองเปนผจดบนทกการทานนมของ
เดกทกว นตามแบบบนทกททางผ วจ ย เตรยมให
รวมทงมการตดตามอาการแพหรอผลขางเคยงจากการ
ทานนมตลอดการศกษา หากเดกทมอาการแพหรอ
อาการทสงสยวา เ กดจากนมทไดรบ ผ ปกครอง
สามารถใหเดกหยดทานนมไดทนทและลงขอมลใน
แบบบนทกถงอาการขางเคยงทเกดขน รวมทงแจง
ผวจยเพอตรวจสอบหาสาเหตและแนวทางการแกไข
ปญหา
การตรวจฟนจะท าการตรวจ 3 ครง คอ กอน
เรมใหนม (T0) หลงจากทานนมครบ 6 เดอน (T6)
และหลงจากหยดใหไปนม 6 เดอน (T12) โดยใช
เกณฑการตรวจฟนผโดยปรบปรงจากดชนของ
Nyvad และคณะ 201131 ดงตาราง ท 1 โดยแบ ง
ออกเปน 7 ระดบ (index) มคะแนน (score) ตงแต 0-5
การเปลยนแปลงระดบฟนผของดานฟน แบงเปนฟนผ
เพมขน คงท และลดลง มรายละเอยดดงน
ฟนผเพมขน คอ จากดชนดงน
จากดชน 0 เปนดชน 1 หรอ 2 หรอ 3 หรอ 4 หรอ 5
จากดชน 1 เปนดชน 2 หรอ 4 หรอ 5
จากดชน 3 เปนดชน 1 หรอ 2 หรอ 4 หรอ 5
จากดชน 4 เปนดชน 2 หรอ 5
ฟนผคงท คอ ไมมการเปลยนแปลงระดบคะแนน
ฟนผลดลง
จากดชน 1 เปนดชน 3
จากดชน 2 เปนดชน 4
การตรวจฟนผจะตรวจทกดานของฟนดวย
กระจกสองปากและ probe WHO-621 ภายใตแสงจาก
ไฟฉาย ผตรวจฟนคอ ทนตาภบาล จานวน 2 คน ซง
ไดรบการปรบมาตรฐานการตรวจฟนกบผเชยวชาญ
กอนเรมการศกษา และประเมนความเหมอนของการ
ตรวจซ าระหวางผ ตรวจ (inter-examiner reliability)
โดยมคาสมประสทธแคปปา (Kappa) ของการตรวจ
ฟน เทากบ 0.592 และประเมนความเหมอนของการ
ต ร ว จซ า ภ า ย ใน ผ ต ร ว จ คน ท 1 (inra-examiner
reliability) โดยมคาสมประสทธแคปปาของการตรวจ
ฟนเทากบ 0.715 และประเมนความเหมอนของการ
ตรวจซ าภายในผตรวจคนท 2 โดยมคาสมประสทธ
แคปปาของการตรวจฟน เทากบ 0.778
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
47
Table 1 The modified Nyvad caries diagnostic index used in this study
Index Modified Nyvad caries
diagnostic criteria score
0 Sound 0
1 Active caries: intact surface 2
2 Active caries: cavity 4
3 Inactive caries: intact surface or
surface discontinuity
1
4 Inactive caries: cavity 3
5 Extraction from caries 5
88 Unerupted or Partial erupted 0
ทดสอบการแจกแจงขอมลดวยโคลโมโกรอฟ-สเมยร
น อ ฟ (Kolmogorov-Smirnov test) ว เ ค ร า ะ ห
เปรยบเทยบความแตกตางขอมลของเดกเลกระหวาง
กลมทดลองและกลมเปรยบเทยบ ใชสถตดงตอไปน
ขอมลทวไปของเดกเลกใช Independent t-test และ
Chi-square และในกรณทขอมลมการแจกแจงไมปกต
ใช Mann Whitney U Test ในการเปรยบเทยบระหวาง
กลมทระดบนยส าคญทางสถต 0.05
ผลการศกษา
Table 2 Baseline comparison of children characteristic
Characteristic
Experimental group (n =
45 ) Control group (n = 45 )
Retention
(n = 20)
Losses
(n = 25)
Retention
(n = 13)
Losses
(n = 32)
Age (Month) Mean (SD)
Range
10.62 (1.33)
9 - 13
11.00 (1.48)
9 - 13
10.62 (1.33)
9 - 13
11.07 (1.43)
9 - 14
Sex (%)
Male 60.0 60.0 53.8 68.8
Female 40.0 40.0 46.2 31.3
Religion (%)*
Buddhism
Islam
35.0
65.0
8.0
92.0
46.2
53.8
9.4
90.6
Number of children Mean (SD)
Range
1.62 (0.65)
1 - 3
1.68 (0.69)
1 - 3
1.62 (0.65)
1 - 3
1.84 (0.95)
1 - 4
* Chi-square test: p = 0.024 Experimental group between Retention and Losses groups
p = 0.005 Control group between Retention and Losses groups
เมอเรมตนการศกษามเดกเลกทงหมด 90 คน
โดยเปนกลมทดลองและกลมควบคมจ านวนกลมละ
45 คน เมอสนสดการศกษาพบวาเหลอเดกเลกจ านวน
33 คน โดยเปนกลมทดลอง 20 คนและกลมควบคม
13 คน อายของเดกเลก เพศ ศาสนา และล าดบทของ
บตร ระหวางกลมทดลองและกลมควบคมทยงคงอย
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
48
ในการศกษาพบวาไมมความแตกตางกนอยางม
นยส าคญ และอายของเดกเลก เพศ และล าดบทของ
บตร ระหวางกลมทดลองและกลมควบคมทออกจาก
การศกษาไป พบวาไมมความแตกตางกนอยางม
นยส าคญ สวนศาสนาของเดกเลกทยงคงอยและทไม
อยในการศกษาทงกลมทดลองและกลมควบคม พบวา
มความแตกตางกนอยางมนยส าคญ โดยเดกเลกทนบ
ถอศาสนาอสลามจะออกจากการศกษามากกวาเดกเลก
ทนบถอศาสนาพทธท งในกลมทดลองและกลม
ควบคม ดงแสดงในตารางท 2
Table 3 Mean decay teeth (dt) ± sd at T0, T6 and T12 and mean caries increments (∆dt) ± sd at
T0 and T12 in control and Experimental groups.
Dental
caries
Experimental Group (n = 20 ) Control Group (n = 13 ) p-value*
Mean ± sd (Min – Max) Mean ± sd (Min – Max)
dt at T0 0.00 ± 0.00 (0.00 – 0.00) 0.03 ± 0.06 (0.00 – 0.15) 0.027
dt at T6 0.08 ± 0.14 (0.00 – 0.00) 0.16 ± 0.21 (0.00 – 0.10) 0.251
dt at T12 0.28 ± 0.35 (0.00 – 1.00) 0.34 ± 0.34 (0.00 – 0.10) 0.465
∆dt12-dt0 0.28 ± 0.35 (0.00 – 1.10) 0.31 ± 0.34 (0.00 – 0.95) 0.721
*p-value of the Mann-Whitney U test
กอนทเดกเลกจะไดรบประทานนมผง (T0)
พบวาคาเฉลยฟนผเปนซฟนระหวางกลมทดลองและ
กลมควบคมมความแตกตางกน โดยในกลมควบคมม
คาเฉลยฟนผสงกวาในกลมทดลอง (p = 0.027) และ
เมอรบประทานนมผงไป 6 เดอน (T6) และหลงจาก
รบประทานนมผงไป 12 เดอน (T12) พบวาคาเฉลย
ฟนผเปนซฟนระหวางกลมทดลองและกลมควบคม
ไมมความแตกตางกน แตพบวาเดกเลกทอยในกลม
ควบคมมแนวโนมคาเฉลยฟนผเพมขนอยางไมม
นยส าคญทางสถต ดงแสดงในตารางท 3
Table 4 Mean decay surface (ds) ± sd at T0, T6 and T12 and mean caries increments (∆ds) ± sd
at T0 and T12 in control and Experimental groups.
Dental caries Experimental Group (n = 20 ) Control Group (n = 13 ) p-value*
Mean ± sd (Min – Max) Mean ± sd (Min – Max)
ds at T0 0.00 ± 0.00 (0.00 – 0.00) 0.01 ± 0.01 (0.00 – 0.05) 0.027
ds at T6 0.02 ± 0.37 (0.00 – 0.11) 0.04 ± 0.06 (0.00 – 0.16) 0.243
ds at T12 0.11 ± 0.16 (0.00 – 0.48) 0.11 ± 0.12 (0.00 – 0.32) 0.525
∆ds12-ds0 0.11 ± 0.16 (0.00 – 0.48) 0.10 ± 0.11 (0.00 – 0.32) 0.707
*p-value of the Mann-Whitney U test
กอนทเดกเลกจะไดรบประทานนมผง (T0)
พบวาคาเฉลยฟนผเปนดานฟนระหวางกลมทดลอง
และกลมควบคมมความแตกตางกน โดยในกลม
ควบคมมคาเฉลยฟนผสงกวาในกลมทดลอง (p =
0.027) และเมอรบประทานนมผงไป 6 เดอน (T6)
และหลงจากรบประทานนมผงไป 12 เดอน (T12)
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
49
พบวาคาเฉลยฟนผเปนดานฟนระหวางกลมทดลอง
และกลมควบคมไมมความแตกตางกน ดงแสดงใน
ตารางท 4
Table 5 Dental caries status of children at different ages and areas.
Age in
months
Children with decay teeth (%)
Amphoe
Thepha32
Experimental
Group
Control
Group
9 4.2 0 23.1
24 84.5 65 76.9
เมอเปรยบเทยบสภาวะการเกดฟนผในเดก
เลกกบพนทใกลเคยงคออ าเภอเทพา32 พบวาเดกเลกใน
อ าเภอจะนะทเขารวมโครงการวจยท งกลมทดลอง
และกลมควบคมมอตราการเกดฟนผนอยกวาเดกเลก
ในอ าเภอเทพา ดงแสดงในตารางท 5
วจารณ
จ านวนกลมตวอยางทไมสามารถตดตามผล
จนครบตามก าหนดในการศกษานมคามากถงรอยละ
63 ผ วจยไดว เคราะหผลการศกษาเฉพาะผลการ
ทดลองจากกลมตวอยางทเปนไปตามเงอนไขการ
ท ด ล อ ง เ ท า น น (per protocol analysis)30 ท า ใ ห
การศกษานมจดออนจากอตราการออกกลางคน
(Dropout rate) ทมมาก อนเนองมาจากไมไดมการเพม
กลมตวอยางเพอส ารองการลดลงของกลมตวอยาง
และในชวงทด าเนนการวจยไดเกดสถานการณความ
ไมสงบในพนทอ าเภอจะนะ โดยสาเหตทเดกเลกออก
จากการศกษา คอ ทานนมผงแลวมอาการทองเสย
ทองอด ไมมนใจในความปลอดภยของนมผง ม
รายงานเพยงเลกนอยทกลาวถงผลขางเคยงของการใช
โพรไบโอตกวามผลกบระบบทางเดนอาหาร เชน
คลนไส ถายนม ทองอด ทองเฟอ33 เดกเลกในงานวจย
เกอบทงหมดทานนมแมเปนหลก เมอตองมาทานนม
ผงททางผวจยจดเตรยมไวให อาจท าใหเดกเลกเกด
ภาวะพรองเอนไซมยอยนม34 โดยจะมอาการทองไส
ปนปวนหรอทองเสยขนมาทนท จนท าใหผปกครอง
เกดความกงวลจนไมกลาใหทานนมทใชในงานวจย
โดยเปนภาวะปกตทสามารถเกดขนไดในเดกทอายต า
กวา 2 ป35 และกลมตวอยางบางสวนตดตอไมได ไมม
คนน าเดกเลกมารบการตรวจ ย ายทอย และจาก
ขอสงเกตของผ วจ ยพบวากลมตวอยางทออกจาก
การศกษาไปมาจาก รพสต. 2 แหง ซงเปนพนททม
อตราฟนผสงทสด 2 อนดบแรกของอ าเภอจะนะเมอ
เปรยบเทยบกบพ น ทท งหมด ซ งสอดคลองกบ
การศกษาของ Lourenco CB และคณะในป 201336 ท
กลาววาในเดกทมฟนผสงมกเกดจากผปกครองละเลย
ไมดแลเอาใจใส โดยมสาเหตมาจากเชอชาต เศรษฐ
สถานะ ศาสนา วฒนธรรมและการศกษาทผปกครอง
ไดรบ
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
50
แตอยางไรกตามคณลกษณะทวไประหวาง
เดกเลกทยงคงอยและทไมอยในการศกษาทงในกลม
ทดลองและกลมควบคมไมมความแตกตางกนอยางม
นยส าคญ ยกเวนในเดกเลกทออกจากการศกษาไป
สวนใหญนบถอศาสนาอสลาม อาจเปนผลมาจากนม
ผงทเดกเลกใชในการรบประทานยงไมมเครองหมาย
ฮาลาล ซงสอดคลองกบการศกษาของนารศา หมสหร37 ในบทบญญตของศาสนาอสลามทกลาววามสลม
จะตองบรโภคอาหารฮาลาลเทาน นยกเวนกรณท
จ าเปน หากอาหารทผานเขาสรางกายเปนอาหารฮา
รอม (อาหารตองหาม/ทไมไดรบการอนมต) การ
ปฏบตศาสนกจตลอดจนภารกจตางๆ จะแปดเปอน
ดวยมลทนถงขนทจะไมไดรบการตอบสนองจากพระ
ผเปนเจา โดยการจดเตรยมนมจะไดด าเนนการตาม
มาตราฐานของฮาลาลและผ วจ ยไดชแจงใหแก
กลมเปาหมายไดรบทราบไวในเบองตนแลวกตาม
อาจเปนความไมเขาใจจากการสอสารทไมสามารถ
อธบายไดเปนรายบคคล หรอผลตภณฑทใชในการ
วจยไมมสญลกษณฮาลาลนนเอง
เมอสนสดการศกษาพบวาเดกเลกทอยใน
กลมควบคมมแนวโนมคาเฉลยฟนผเปนซเพมขน
มากกวากลมไดรบโพรไบโอตกอยางไมมนยส าคญ
ทางสถต แตเมอพจารณาจากคาเฉลยฟนผเปนดานก
ไมพบความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต โดย
อาจเปนผลมาจากอตราการออกกลางคน (Dropout
rate) ทมมาก ท าใหกลมตวอยางทเหลออยไมสามารถ
ท านายผลไดอยางมนยส าคญในการปองกนฟนผใน
เดกเลก มบางการศกษาทพบวากลมโพรไบโอตกม
จ านวนซฟนผทเพมขนนอยกวากลมควบคมอยางไมม
นยส าคญสถต26 แตการศกษาสวนใหญพบวาโพร
ไบโอตกสามารถลดเชอ mutans streptococci ในชอง
ปาก ลดการลกลามของโรคฟนผทงในระยะเรมตน
และฟนผทเปนร และไมพบผลขางเคยงใดๆ จากการ
ใชผลตภณฑโพรไบโอตก3-5
ในการศกษานพบวาเดกทเขารวมโครงการ
แตแรกเรม (มอายเฉลย 1 ป) ไมมสภาวะฟนผหรอม
ฟนผในระดบต า ระหวางการเขารวมโครงการ 1 ป
เดกทงสองกลม (ปจจบนมอาย 2 ป) มอตราการเกด
ฟนผใหมต า ไมถง 1 ซ ในขณะทเมอเปรยบเทยบ
สภาวะการเกดฟนผของเดกเลกในพนทใกลเคยง ม
รายงานวาเดก 2 ป มคาเฉลยของฟนผ 5 ซ32 ทงนอาจ
เนองมาจากการใหความสนใจในการเขารวมวจยของ
ผปกครองเอง ซงผปกครองกลมทเขารวมวจยนให
ความส าคญในการดแลสขภาพฟนของเดกๆ อยแลว
เหนไดจากอตราการเกดฟนผในฟนน านมของเดกเลก
ทง 2 กลมพบวาอยในระดบต า แสดงใหเหนวาการ
ไดรบการเอาใจใสดแลตงแตเรมมฟนจะชวยลดการ
เกดฟนผได36
สรป
การใชนมผงผสมโพรไบโอตกแลคโต
บาซลลสพาราเคซอายเอสดวนส าหรบเดกเลกใน
อ าเภอจะนะ พบวาคาเฉลยฟนผทเพมขนระหวางกลม
ทดลองและกลมควบคมเมอสนสดการศกษาไมม
ความแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต อาจเปนผล
เนองมาจากการศกษานมจดออนจากอตราการออก
กลางคน (Dropout rate) ทมมาก ท าใหกลมตวอยางท
เหลออยไมสามารถท านายผลได ดงนนในการศกษา
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
51
ตอไปควรเพมจ านวนกลมตวอยางใหมมากเพยงพอ
ตอการวเคราะหผล
กตตกรรมประกาศ
ข อ ข อบ ค ณ คณ ะ ทน ต แ พท ย ศ า ส ต ร
มหาวทยาลยสงขลานครนทร ฝายทนตสาธารณสข
โรงพยาบาลจะนะ ส านกงานสาธารณสขอ าเภอจะนะ
โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบลทเขารวมวจย
ศ า ส ต ร า จ า ร ย ด ร . ร ว เ ถ ย ร ไ พ ศ า ล ผ ศ .
ดร.ทพญ.จรญญา หนศรสกล ผศ.ดร.ทพญ.สพชร
นทร พวฒน คณนนทยา พาหมนโต และผปกครอง
เดกเลกทเขารวมวจยทกๆ ทาน
เอกสารอางอง
1. Food and Agriculture Organization of the
United Nations and World Health
Organization. Guidelines for the evaluation
of probiotics in food. 2002
2. Bermudez-Brito M, Plaza-Díaz J, Muñoz-
Quezada S, Gómez-Llorente C, Gil A.
Probiotic mechanisms of action. Ann Nutr
Metab 2012;61(2):160-74.
3. Nase L, Hatakka K, Savilahti E, Saxelin M,
Ponka A, Poussa T, et al. Effect of long-
term consumption of a probiotic bacterium,
Lactobacillus rhamnosus GG, in milk on
dental caries and caries risk in children.
Caries Res. 2001;35(6):412-20.
4. Stecksen-Blicks C, Sjostrom I, Twetman S.
Effect of long-term consumption of milk
supplemented with probiotic lactobacilli
and fluoride on dental caries and general
health in preschool children: a cluster-
randomized study. Caries Res.
2009;43(5):374-81.
5. Jindal G, Pandey RK, Singh RK, Pandey N.
Can early exposure to probiotics in children
prevent dental caries? A current
perspective. J Oral Biol Craniofac Res.
2012;2(2):110-5.
6. Campus G, Cocco F, Carta G, Cagetti MG,
Simark-Mattson C, Strohmenger L, et al.
Effect of a daily dose of Lactobacillus
brevis CD2 lozenges in high caries risk
schoolchildren. Clin Oral Investig.
2014;18(2):555-61.
7. Stensson M, Koch G, Coric S,
Abrahamsson TR, Jenmalm MC, Birkhed
D, et al. Oral administration of lactobacillus
reuteri during the first year of life reduces
caries prevalence in the primary dentition at
9 years of age. Caries Res. 2014;48(2):111-
7.
8. Hedayati-Hajikand T, Lundberg U, Eldh C,
Twetman S. Effect of probiotic chewing
tablets on early childhood caries – a
randomized controlled trial. BMC Oral
Health. 2015;15:1-5.
9. Rodriguez G, Ruiz B, Faleiros S, Vistoso
A, Marro ML, Sanchez J, et al. Probiotic
compared with standard milk for high-
caries children: a cluster randomized trial. J
Dent Res. 2016;95(4):402-7.
10. Siddiqui M, Singh C, Masih U, Chaudhry
K, Deepa Hegde Y, Gojanur S. Evaluation
of streptococcus mutans levels in saliva
before and after consumption of probiotic
milk: a clinical study. J Int Oral Health.
2016;8(2):195-8.
11. Daliri EB-M, Lee BH. New perspectives on
probiotics in health and disease. Food
Science and Human Wellness.
2015;4(2):56-65.
12. Shi LH, Balakrishnan K, Thiagarajah K,
Mohd Ismail NI, Yin OS. Beneficial
Properties of Probiotics. Trop Life Sci Res.
2016;27(2):73-90.
13. Barbu A, Neamtu MB, Zahan M, Miresan
V. Novel uses of probiotics in human
health. Acta Medica Transilvanica.
2016;21(3):26-30.
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
52
14. Meurman JH. Probiotics: do they have a
role in oral medicine and dentistry? Eur J
Oral Sci. 2005;113(3):188-96.
15. Vandenplas Y, Huys G, Daube G.
Probiotics: an update. J Pediatr.
2015;91(1):6-21.
16. Gruner D, Paris S, Schwendicke F.
Probiotics for managing caries and
periodontitis: systematic review and meta-
analysis. J Dent. 2016;48:16-25.
17. Agarwal G, Ingle NA, Kaur N, Yadav P,
Ingle E, Charania Z. Probiotics and oral
health: A review. J Int Oral Health.
2015;7(10):133-136.
18. Aggarwal A, Bala D. Role of probiotics in
the treatment of oral diseases. Indian J Oral
Sci. 2013;4(1):3-7.
19. Haukioja A. Probiotics and Oral Health.
Eur J Dent. 2010;4(3):348-55.
20. Husni RN, Gordon SM, Washington JA,
Longworth DL. Lactobacillus bacteremia
and endocarditis: review of 45 cases. Clin
Infect Dis. 1997;25(5):1048-55.
21. Caglar E, Kavaloglu SC, Kuscu OO,
Sandalli N, Holgerson PL, Twetman S.
Effect of chewing gums containing xylitol
or probiotic bacteria on salivary mutans
streptococci and lactobacilli. Clin Oral
Investig. 2007;11(4):425-9.
22. Nikawa H, Makihira S, Fukushima H,
Nishimura H, Ozaki Y, Ishida K, et al.
Lactobacillus reuteri in bovine milk
fermented decreases the oral carriage of
mutans streptococci. Int J Food Microbiol.
2004;95(2):219-23.
23. Piwat S, Teanpaisan R, Thitasomakul S,
Thearmontree A, Dahlen G. Lactobacillus
species and genotypes associated with
dental caries in Thai preschool children.
Mol Oral Microbiol. 2010;25(2):157-64.
24. Borriello SP, Hammes WP, Holzapfel W,
Marteau P, Schrezenmeir J, Vaara M, et al.
Safety of probiotics that contain lactobacilli
or bifidobacteria. Clin Infect Dis.
2003;36(6):775-80.
25. Teanpaisan R, Piwat S, Tianviwat S,
Sophatha B, Kampoo T. Effect of Long-
Term Consumption of Lactobacillus
paracasei SD1 on Reducing Mutans
streptococci and Caries Risk: A
Randomized Placebo-Controlled Trial.
Dent J. 2015;3(2):43-54.
26. กานตรว ร ง ส ต เส ถ ยร . ผลของนม ท ม
สวนผสมของโพรไบโอตกแลคโตบาซลลส
พาราเคซอายเอสดวนตอเชอมวแทนสเตรป
โตคอคไคและสภาวะฟนผในเดกเลก : การ
วจยเชงทดลองแบบสมและมกลมควบคม
[วทยานพนธ] .วทยาศาสตรสขภาพชองปาก
มหาบณฑต สาขาทนตกรรมส าหรบเดก คณะ
ท น ต แ พ ท ย ศ า ส ต ร
มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2558.
27. ส านกทนตสาธารณสข กรมอนามย ; 2556.
รายงานผลการส ารวจสภาวะสขภาพชองปาก
ระดบประเทศ ครงท 7 พ.ศ. 2555
28. Firmino RT, Gomes MC, Clementino MA,
Martins CC, Paiva SM, Granville-Garcia
AF. Impact of oral health problems on the
quality of life of preschool children: a case-
control study. Int JPaediatr Dent.
2016;26(4):242-9.
29. Peretz B, Ram D, Azo E, Efrat Y. Preschool
caries as an indicator of future caries: a
longitudinal study. Pediatr Dent.
2003;25(2):114-8.
30. นภดล พมพจนทร , อรณ จรวฒนกล . การ
ว เ ค ร า ะ ห โด ย ใชหลก ก า ร Principle of
intention to treat analysis (ITT) ใ น ก า ร
ทดลองทางคลนก. DMBJ 2005;1:69-74.
31. Sellos MC, Soviero VM. Reliability of the
Nyvad criteria for caries assessment in
Songklanakarin Dent. J. Vol.5 No.2 July – December, 2017
53
primary teeth. Eur J Oral sci.
2011;119(3):225-31.
32. Teanpaisan R, Thitasomakul S, Piwat S,
Thearmontree A, Pithpornchaiyakul W,
Chankanka O. Longitudinal study of the
presence of mutans streptococci and
lactobacilli in relation to dental caries
development in 3-24 month old Thai
children. Int Dent J. 2007;57(6):445-51.
33. Doron S, Snydman DR. Risk and safety of
probiotics. Clin Infect Dis. 2015;60 Suppl
2:S129-34.
34. Heine RG, AlRefaee F, Bachina P, De Leon
JC, Geng L, Gong S, et al. Lactose
intolerance and gastrointestinal cow's milk
allergy in infants and children - common
misconceptions revisited. World Allergy
Organ J. 2017;10(1):41.
35. MacGillivray S, Fahey T, McGuire W.
Lactose avoidance for young children with
acute diarrhoea. Cochrane Database Syst
Rev. 2013(10):Cd005433.
36. Lourenço CB, Saintrain MVL, Vieira A.
Child, neglect and oral health. BMC
Pediatr. 2013;13:188.
37. นารศา หมสหร. ชมชนกบการดแลสขภาพ
ชองปาก เ ด กอาย 0-3 ป ก า ร ศกษา เ ช ง
ปฏบตการแบบมสวนรวมในชมชนมสลม
แหงหนงในอ าเภอยะหรง จงหวดปตตาน
[วทยานพนธ] วทยาศาสตรมหาบณฑต สาขา
ทนตสาธารณสข คณะทนตแพทยศาสตร
มหาวทยาลยสงขลานครนทร; 2555.
ผรบผดชอบบทควำม
ทพญ.อารรตน สทธเบญจกล
ฝายทนตสาธารณสข โรงพยาบาลจะนะ
โทร 081-9577859
E-mail : s_areerat@hotmail.com
ว.ทนต.สงขลานครนทร, ปท 5 ฉบบท 2 กรกฎาคม –ธนวาคม 2560
54
Use of milk powder contained probiotic Lactobacillus paracasei SD1
for dental cariesprevention in young children 9 months – 1 year at
Chana District, Songkhla Province : A randomized controlled trial
Areerat Sutthibenjakul*, Phiangjai Rattanamanee **, Thida Yamacharoen**,Panida Chumming**,
Ananya Kamnerddee**
Abstract
The objective of this study is to compare the effectiveness of the use of milk powder contained probiotic
Lactobacillus paracasei SD1 for dental caries prevention in young children. The methodological consideration
is based on the Triple-blinded randomized controlled trial study to 90 young children. With this number, 45 of
them are the experimental group who consumed the milk powder contained probiotic Lactobacillus paracasei
SD1 and 45 are the control group who consumed the same characteristic type of milk. The dental examination
has performed three times to all study groups at 0 month, 6 months, and 12 months (T0, T6, and T12). The result
of this study reveal that, at T0 there are the differences of mean dental caries (both surface and tooth) between
the experimental group and the control group. At T6 and T12, it found that there are no differences of mean
dental caries (both surface and tooth) between the experimental group and the control group in which mean
dental caries increment of the control group ( x =0.31, SD =0.34) tends to have more than the experimental
group ( x =0.28, SD =0.35).
The insurgency in the Deep South of Thailand (area of this study) caused the high dropout rate of the
samples and leads to the limitation that deviate the studied results. Therefore, in the next study, the sample size
should be sufficient to analyze the results.
Keyword Young children, Probiotic, Milk powder, Lactobacillus, Caries.
* Dentist (Senior professional level) Dental department, Chana hospital
**Dental Nurse (Experienced Level) Dental department, Chana hospital
top related