a méhnyak- és méhtest-rák korszerű kezelése

A méhnyak- és A méhnyak- és méhtest-rák méhtest-rák

korszerű kezelésekorszerű kezelése

Dr. Gőcze PéterDr. Gőcze Péteregyetemi tanáregyetemi tanár

Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON”2007. december 10.

A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan betegség!betegség!

A nőgyógyászati A nőgyógyászati onkológia az onkológia az

onkológia onkológia zászlóshajója zászlóshajója Onkológiai szűrések

Radioterápia Kemoterápia Preoperatív alkalmazások Multimodális terápia Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval

A méhnyakrák kezeléseA méhnyakrák kezelése

Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Fletcher - Fletcher - MD Anderson Cancer Center, Huston MD Anderson Cancer Center, Huston TX, USATX, USA

MűtétMűtét

Definitiv radioterápiaDefinitiv radioterápia

Kombinált kezelésKombinált kezelés

Cytostaticus kezelésCytostaticus kezelés

A méhnyakrák A méhnyakrák műtéti kezeléseműtéti kezelése

ConisatioConisatio

Egyszerű méheltávolításEgyszerű méheltávolítás

Radikális méheltávolításRadikális méheltávolítás

TrachelectomiaTrachelectomia

ExenterációExenteráció

A méhnyakrák kezelését A méhnyakrák kezelését meghatározó szövettani meghatározó szövettani

szubtípusokszubtípusokSquamosus cc. Squamosus cc.

Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, gradinggradingVerrucosus cc. – nem sugárérzékeny, Verrucosus cc. – nem sugárérzékeny, kimetszése ép széllelkimetszése ép széllel

Adenocc.Adenocc.Grade a legfontosabb, G3 kissejtes rossz Grade a legfontosabb, G3 kissejtes rossz prognózisú,prognózisú,Multimodális terápiaMultimodális terápia

Neuoroendocrin tumor Neuoroendocrin tumor Kissejtes forma igen rossz prognózisú, Kissejtes forma igen rossz prognózisú, gyakori agy, csont metastasisgyakori agy, csont metastasisMultimodális kezelés Multimodális kezelés

PozitPozitíívv nyirokcsomók nyirokcsomók

oNegatNegatíív nv nyirokcsomókyirokcsomók

A méhnyakrák és a A méhnyakrák és a nyirokcsomóstátusznyirokcsomóstátusz

StádiumStádium Metastaticus nyirokcsomókMetastaticus nyirokcsomók

(FIGO) (FIGO) kismedence (%) kismedence (%) PAO (%) PAO (%)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ia1Ia1 <1<1 0 0

Ia2 Ia2 5-115-11 <1<1

Ib1+Ib2Ib1+Ib2 11-1611-16 4-64-6

IIaIIa 25-4025-40 11-13 11-13

IIIIII 45-6045-60 20-30 20-30

IVIV 55-6555-65 35-4035-40

A méhnyakrák stádiumai és a A méhnyakrák stádiumai és a nyirokcsomóstátusznyirokcsomóstátusz

Kóros cytológia és a Kóros cytológia és a méhnyakrák méhnyakrák

műtéti kezelése conisatiovalműtéti kezelése conisatiovalIndikációk

CIN III, HGSIL - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt

Ia1 stádium - G 1,2, negatív nyirokcsomóstátusz

MódszerekHidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer

ÉrtékelésÉpben történt kimetszés után fokozott ellenőrzésNem épben történt kimetszés után reconisatio és/vagy

collum amputációVagy méheltávolítás

Családtervezés befejezése utánCsaládtervezés befejezése után

CIN II.-III.CIN II.-III.

Ia1 stádiumIa1 stádium

Ia2 stádium grade 1-2,negatív nyirokcsomókIa2 stádium grade 1-2,negatív nyirokcsomók

(Laparoscopos biopsia)(Laparoscopos biopsia)

Műtéti formákMűtéti formák

Nyitott hasi műtétNyitott hasi műtét

Laparoscopos méheltávolításLaparoscopos méheltávolítás

A kóros cytológia és a méhnyakrák A kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű műtéti kezelése egyszerű

méheltávolítássalméheltávolítással

I.I. egyszerű méheltávolítás egyszerű méheltávolítás

II.II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják,

de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben

hagyjákhagyják

III.III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a

paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együttparacolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt

IV.IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a

vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolításavesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása

VV. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a . a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a

végbél eltávolításával végbél eltávolításával

A méheltávolítás fokozataiA méheltávolítás fokozatai(Piver és mtsai 1974)(Piver és mtsai 1974)

Műtéti típusok:Műtéti típusok: Wertheim - MeigsWertheim - Meigs SchautaSchauta Piver (III. – IV.-es típus)Piver (III. – IV.-es típus)

Indikációk:Indikációk: I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv

nyirokcsomók)nyirokcsomók) I.B std.I.B std. II.A std.II.A std. II.B std. (nekrotikus , sugárrezisztens II.B std. (nekrotikus , sugárrezisztens

daganat esetén)daganat esetén)

A méhnyakrák standard műtéti A méhnyakrák standard műtéti kezelésekezelése

radikális méheltávolítássalradikális méheltávolítással

Radikalitás ésszerű csökkentése, a Radikalitás ésszerű csökkentése, a szövődmények csökkentése érdekébenszövődmények csökkentése érdekében

Életminőség megőrzéseÉletminőség megőrzése

Fertilitás megtartásaFertilitás megtartása

Túlélési idő változatlanságaTúlélési idő változatlansága

Egészségügyi költségek csökkentéseEgészségügyi költségek csökkentése

A méhnyakrák optimalizált A méhnyakrák optimalizált műtéti kezeléseműtéti kezelése

Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia eredményeinek összehasonlítása I.B, II.A stádiumú eredményeinek összehasonlítása I.B, II.A stádiumú méhnyakrákbanméhnyakrákban

PPiver II. Piver iver II. Piver III.III.

Műtéti időMűtéti idő 135135 180180 percperc VérveszteségVérveszteség 530530 580580 mlml TranszfúzióTranszfúzió 35 35 43 % 43 % SzövődményekSzövődmények 13 13 28 28 %% KiújulásKiújulás 24 24 26 26 %% HalálozásHalálozás 18 18 20 20 %% Öt éves túlélésÖt éves túlélés 81 81 77 77 %%

(LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)(LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)

A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése

radikális hasi radikális hasi méheltávolítássalméheltávolítással

A méhnyakrák fiatalA méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem , gyakran a még nem szült szült nők megbetegedése nők megbetegedése

Korai stádiumban, amikor a betegség csupán Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők eligen jó gyógyulási eredmények érhetők el

((Ia2 Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány)esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány)

A betegségből gyógyult fiatal nők, a A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző hagyományos kezelések során – különböző radikalitású Wertheim műtét vagy radikalitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnaksugárkezelés - meddővé válnak

A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése

trachelectomiávaltrachelectomiával

Wertheim óta tudjuk, hogy a Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába paraortikus nyirokcsomók irányába terjedterjed

Korai stádiumokban a petefészkeket Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni? lehetne a méhtestet is megőrizni?

A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése

trachelectomiávaltrachelectomiával

Radikális trachelectomia = hasi úton Radikális trachelectomia = hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtétWertheim műtét

Radikális trachelectomia = hüvelyi úton Radikális trachelectomia = hüvelyi úton végzett méhtest és függelékmegtartó végzett méhtest és függelékmegtartó Schauta műtétSchauta műtét

A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése

trachelectomiávaltrachelectomiával

Radikális hasi Radikális hasi trachelectomia (ART)trachelectomia (ART)

Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók)nyirokcsomók)

Hagyományos Piver 3-4 radikalitású Hagyományos Piver 3-4 radikalitású hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra)nem kerül átvágásra)

A collumot, a parametriumokkal és a hüvely A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (intraoperatív magasságában amputálják (intraoperatív histológia!)histológia!)

Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

(Ungár-Pálfalvy, Budapest)(Ungár-Pálfalvy, Budapest)

Hazai eredményekHazai eredmények

1997 óta 42 ART műtét történt 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra)kontrollra)

1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva)1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 39 beteg rendszeresen menstruál39 beteg rendszeresen menstruál 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai

spontán ab., (két terhesség alatti ART) spontán ab., (két terhesség alatti ART)

(Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007)(Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007)

Radikális hasi Radikális hasi trachelectomia, külföldi trachelectomia, külföldi

eredményekeredmények

123 radikális trachelectomia

-112 negatív nyirokcsomó-112 negatív nyirokcsomó2 recidíva / 45 hónap2 recidíva / 45 hónap28 szülés / 63 terhesség28 szülés / 63 terhesség

- 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés - 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés 3 recidíva/ 45 hónap3 recidíva/ 45 hónap

(Thomas EJ BJOG )(Thomas EJ BJOG )

A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése

radikális méheltávolítássalradikális méheltávolítássalTLRHTLRH ARHARH

Műtéti idő Műtéti idő 344344 307 307 percperc

VérvesztésVérvesztés 319319 548548 mlml

Kórházi tartózkodásKórházi tartózkodás 2 2 5 5 napnap

Posztop. szövődményPosztop. szövődmény 1818 5353 %%

(FRUMOVITZ USA)(FRUMOVITZ USA)

Repülhet-e az Repülhet-e az

ember?ember?

Laparoscopia a Laparoscopia a nőgyógyászati nőgyógyászati onkológiában?onkológiában?

Ikaros és Dadalus

KezelésKezelés

KórismézésKórismézés

StádiumbeosztáStádiumbeosztá

ss

Laparoscopia és a Laparoscopia és a méhnyakrákméhnyakrák

LaparoszkópLaparoszkóp

osos

kismedenceikismedencei

nyirokcsomónyirokcsomó

eltávolításeltávolítás

Radikális Radikális

hüvelyi hüvelyi

trachelectomiatrachelectomia

Schauta-műtétSchauta-műtét

Laparoszkópos Laparoszkópos

Wertheim-Wertheim-

műtétműtét

+

Laparoscopia szerepe a Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésébenméhnyakrák kezelésében

Hasonló onkológiai Hasonló onkológiai

kimenetelkimenetel

Hasonló nyirokcsomó-számHasonló nyirokcsomó-szám

Minimális vérveszteségMinimális vérveszteség

Rövidebb kórházi Rövidebb kórházi

tartózkodástartózkodás

Hosszabb műtéti időHosszabb műtéti idő

Laparoscopos Wertheim-műtét Laparoscopos Wertheim-műtét

Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003

Laparoscopia szerepe a Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésébenméhnyakrák kezelésében

LARVHLARVH ARHARH

Műtéti időMűtéti idő 187187 131131 percperc

Transzfúzió igényTranszfúzió igény 16,716,7 40 40 %%

Kórházi tartózkodásKórházi tartózkodás 5,9 5,9 7,8 7,8napnap

Recidiva (30 hónap)Recidiva (30 hónap) 6,9 6,9 6,7 6,7 % %

(DAVID DOUGLAS NEW YORK (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)BJOG)

Laparoscoppal asszisztált radikális Laparoscoppal asszisztált radikális vaginális és a hasi radikális vaginális és a hasi radikális

hysterectomiahysterectomia

Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppalKismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppal

Előrehaladott stádiumban a Előrehaladott stádiumban a

sugárkezelés kiterjesztésének sugárkezelés kiterjesztésének

meghatározásárameghatározására

PAO nyirokcsomó-eltávolításPAO nyirokcsomó-eltávolítás Transperitonealis vs Transperitonealis vs

retroperitonealisretroperitonealis

StádiumbeosztásStádiumbeosztás

Laparoscopia szerepe a Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésébenméhnyakrák kezelésében

RetroperitonealisRetroperitonealisparaaorticus paraaorticus nyirokcsomó-nyirokcsomó-eltávolításeltávolítás

A méhnyakrák A méhnyakrák konzervatív kezelésekonzervatív kezelése

SugárkezeléseSugárkezelésekülsőkülsőüregiüregi

Gyógyszeres kezelése Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkaldaganatgátlókkal

Kombinált sugár + cytostatikus Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiációkemoirradiáció

Besugárzó készülékekBesugárzó készülékek

teleteleterápiaterápia LINACLINAC CT CT 3D tervezés3D tervezés nyílt mezős, nyílt mezős,

multiszegmentálismultiszegmentális, , konformáliskonformális, IMRT, IMRT

Intracavitáris kezelésIntracavitáris kezelés:: HDR-Al brachyterápiaHDR-Al brachyterápia LDR, PDRLDR, PDR