7) globulos rojos, 14 abril 2015

GLOBULOS ROJOS

Hematopoyesis Pre Natal

PRENATAL

• Fase Mesoblástica: Saco vitelino hasta semana 11. Formación de hematíes intravascular.

• Fase Hepática: Formación extravascular de GR hasta semana 24. eritropoyetina en semana 10.

• Fase Esplénica: desde segundo trimestre.

• Fase Mieloide: desde semana 11.

POS NATAL

• Médula ósea,

• Extraordinariamente hígado y bazo.

Eritropoyesis

Célula Madre

Pluripotencial

ERITROCITO

EPO

Fe

Vit B12

Ac. Fólico

Mark J. Koury, New Insights Into Erythropoiesis:the Roles Of Folate, Vitamin B12 And Iron; Annu. Rev.

Nutr. 2004. 24:105–31.

H. Franklin Bunn, New Agents That Stimulate Erythropoiesis; Blood, 1 February 2007 Volume 109,

Number 3.

Conceptos basicos

Glóbulos Rojos

Características de Hematíes

Superficie de intercambio gaseoso: 3800 mts

Función: captación y transporte de Oxígeno

Espectrina y actina: deformación y turbulencia, oxigenación eficiente.

Morfología:

Anucleados,

2 um espesor, diámetro 7 um.

Coloración: Hb

Alteraciones morfológicas: frotis

Vida media: 120 días

Hemoglobina

Proteína

Cuatro cadenas polipeptídicas, Dos alfa y dos beta.

Cada cadena se une por enlace covalente a un grupo hem.

Transporta gases respiratorios: oxihemoglobina (O2) y carboxihemoglobina (CO2)

Edad y SexoHemoglobina en g/100 ml

Valor Hematocrito

Neonato 17 52

Niño 12 36

Adolescente 13 40

Varón adulto 16 +/- 2 47

Mujer adulta 13 +/- 2 40 +/- 6

Mujer posmenopáusica 14 +/- 2 42 +/- 6

En gestación 12 +/- 2 37 +/- 6

HARRISON. Principios de Medicina Interna, Vol. 1, 16a. Edición, Editorial Mc Graw- Hill, México, 2006

BIOMETRIA HEMATICA

• Citometría o Citología hemática

• Estudio de 3 líneas celulares

• - Eritrocitos

• - Leucocitos

• - Plaquetas

Factores a considerar en un Hemograma

• Características de la serie blanca

• Características de la serie roja

• Característica de la plaquetas

• Presencia de células poco habituales

• Presencia de células anómalas

• Interpretar el hemograma en su totalidad

• Relacionar los resultados con el cuadro clínico

Factores a considerar en un Hemograma

• Edad cronológica

• Edad gestacional (en los primeros meses de vida)

• Método de extracción (especialmente en neonatos)

• Momento de la ligadura de cordón (en los primeros días de vida)

• Sexo (en mayores de 12 años)

• Embarazo

• Medio ambiente (altura sobre el nivel del mar)

Frotis Sanguíneo

• GR normalmente son iguales en tamaño y color y tienen un área de color claro en el centro.

• Frotis de sangre normal:

• Apariencia normal de las células

• Fórmula leucocitaria normal

Fórmula Roja

1. Determinación de la hemoglobina en g/dl.

2. Cálculo del hematocrito en cc %.

3. Cuantificación de los eritrocitos en millones x mm3

4. Cómputo de reticulocitos expresados en %

5. Cálculo del VCM, HCM, CHCM.

6. Cálculo del RDW.

7. Morfología de los eritrocitos

• Morfología de los eritrocitos:

• Anomalías observados en el frotis y cuantificarlas en cruces.

Cuantificación de anomalías

• Anomalía en el tamaño, forma, el color o el recubrimiento de los glóbulos rojos (GR).

• Escala de 4 puntos:

• 1+: 25% de las células están afectadas.

• 2+: la mitad de células están afectadas.

• 3+: 75% de las células están afectadas.

• 4+: todas las células están afectadas.

HEMATIES, GR, ERITROCITOS

• ÍNDICES ERITROCITARIOS PRIMARIOS• Hemoglobina

• Hematocrito

• Número de eritrocitos

• ÍNDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS• Volumen globular medio (VGM)

• Hemoglobina globular media (HGM)

• Concentración media de hemoglobina globular (CMHG)

• Dispersión del tamaño de los eritrocitos

Hemoglobina

Edad Valores

Recién nacidos 17 a 22 g / dl

Una (1) semana de edad 15 a 20 g / dl

Un (1) mes de edad 11 a 15gm/dL

Niños 11 a 13 g / dl

Adultos hombres 14 a 18 g / dl

Adultos mujeres 12 a 16 g / dl

Hombres después de la edad media 12,4 a 14,9 g / dL

Mujeres después de la edad media 11,7 a 13,8 g / dL

HEMATOCRITO

• Se mide en porcentaje (%)• Representa la cantidad de eritrocitos en el total de la

sangre.• Aproximadamente es el valor de la hemoglobina

multiplicado por 3

Recién nacido 44 a 56 %

A los 3 meses 32 a 44 %

Al año de edad 36 a 41 %

Entre los 3 y 5 años 36 a 43 %

De los 5 a los 15 años 37 a 45 %

Hombre adulto 40 a 54 %

Mujer adulta 37 a 47 %

NUMERO DE HEMATIES

• Se mide en millones por microlitro.

• Sus valores también pueden variar.

– VARONES: 5-6.3 Millones/ul

– MUJERES:4.1-5.7 Millones /ul

VALORES NORMALES

VN DE GLOBULOS ROJOS

Indices eritrocitarios

INDICES ERITROCITICOS SECUNDARIOS

Volumen corpuscular medio (VCM)80-98FL.

– Se mide en femtolitros.

– Se utiliza principalmente para valorar anemias.

– Microciticas o Macrociticas

Hemoglobina Corpuscular media (HCM) 27-32pcr. – Se expresa en picogramos

– Hipocrómica o normocrómica.

INDICES ERITROCITICOS SECUNDARIOS

Concentración de Hemoglobina corpuscular media (CMHC)

>30-38g/dl

– Indica la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de glóbulos rojos.

INDICES ERITROCITICOS SECUNDARIOS

Ancho de distribución eritrocitaria: (RDW)

– Evalúa la diferencia de tamaño entre los hematíes.

–Valores elevados:

• Muchos hematíes de tamaños diferentes circulando.

RDW= 13 ± 1.5%

Con Glóbulos Rojos Normocíticos

Con Glóbulos Rojos Microcíticos

Con Glóbulos Rojos Macrocíticos

Con Esferocitosis

Cálculos de VCM

ERITROBLASTOS

Reticulocito Policromatofilia (RNA).

1 y el 2%,

Mide 8 a 9 um. VM 24 horas

En frotis: retículo granulo-filamentosa.

Proeritroblasto a reticulocito: 3-4 días.

Índice de efectividad global de la eritropoyesis:

Origen central o periférico de una anemia

Carácter regenerativo o arregenerativo de anemia

• Refleja la Sustitución Diaria de hematíes (0.8 – 1%)

• En anemia moderada (Hb 9.9 y 8.1 g/dL) con MO normal la Tasa de Producción de Eritrocitos aumenta 2 a 3 veces durante los 10 días siguientes.

Reticulocitos

Eritrocitos teñidos con azul de metileno,donde se observa un eritrocito en estado dereticulocito, en el método manual se cuentan 500eritrocitos y de estos que porcentaje son reticulocitos

Reticulocitos

Reticulocitos

Cuenta de reticulocitos % reticulocitos en Hto

Corrección de

reticulocitos (indice de reticulocitos)

% reticulocitos x Hto

45

Valores 1 - 2%

Reticulocitos• Corrección: multiplicar el Porcentaje de Reticulocitos por

el Cociente entre la Hemoglobina o el Hematocrito del Paciente y la Hemoglobina / Hematocrito esperados según la Edad y el Sexo del Paciente.

Ejemplo:

Un paciente varón con 25% de Hto tiene un 4% de reticulocitos.

Una gestante que tiene 18% de Hto y 5% de reticulocitos.

Un adulto joven con 8% de Hto y 3% de reticulocitos.

Un anciano con 21% de Hto y 10% de reticulocitos

VN Reticulocitos

Rto de eritrocitos x % de reticulocitos

Valor normal = 20.000 a 80.000 /L

Reticulocitos

Reticulocitos Corregidos

Índice de Producción de Reticulocitos

Tiempo de Maduración de Eritrocitos

Índice de Producción de Reticulocitos

Hemoglobina y Hematocrito Normales Ajustados a la Altitud

Morfología GR

Descripción: anisocitosis +, macrocitosis +, poiquilocitos +,plaquetas normales.

DacriocitosEritroblastos.

ANOMALIAS

• Microcitos:

• En anemia por déficit de hierro, talasemias, anemias sideroblásticas, intoxicación con plomo y en enfermedades crónicas.

• Macrocito

• Deficiencia de ácido fólico o vitamina B12. En ovalocitosis, macrocitosis, hipotiroidismo, enfermedades hepáticas. Ligera macrocitosis en el recién nacido es un hallazgo normal.

ANOMALIAS

• HIPOCROMIA.

• Disminución del contenido de hemoglobina. • Anemia por deficiencia de hierro;

envenenamiento con plomo o a talasemias. • Se asocia con macrocitosis y/o ovalocitosis en

deficiencia combinada de hierro y factores de maduración.

• Hipocromia y Normocromía: anemia sideroblástica, o transfusión reciente de un paciente con anemia hipocrómica.

ANOMALIAS

• POIQUILOCITOSIS.• Variación de la forma de los eritrocitos.

• ANISOCITOSIS. • Variación del tamaño de los eritrocitos.

• ESFEROCITOSIS. • Forma esférica e hipercrómicos. • Puede verse en RN con enfermedad hemolítica por

incompatibilidad ABO y en adultos con anemias hemolíticas autoinmunes e isoinmunes.

• ELIPTOCITOS U OVALOCITOS. • Eliptocitosis hereditaria.

• ESTOMATOCITOS.• Boca de pez. En Rh nulo, con anemia hemolítica

compensada, enfermedad hepática crónica y anomalías de la membrana del eritrocito.

• CÉLULAS EN DIANA O TIRO AL BLANCO• Alteración del metabolismo de su membrana.

Hemoglobinopatías y talasemias, enfermedades hepáticas crónica y en el hiperesplenismo.

• DREPANOCITOS.• Forma de hoz. En anemia por presencia de

hemoglobina S o anemia de células falciformes.

• ESQUISOCITOS• Células fragmentadas. Anemias con una

sobrevida corta por destrucción acelerada. Púrpura trombocitopénica trombótica, CID, exposición o toxinas, síndrome hemolítico urémico, uremia, carcinomatosis, prótesis intravasculares, quemaduras y otras condiciones.

• CÉLULAS BUR.

• Células con membrana socavada. En pacientes con enfermedad renal.

• CÉLULAS SPUR.

• Células con proyecciones en su superficie (membrana) en forma de puntas irregulares. En enfermedades hepáticas y se forman por depósitos de colesterol en la membrana. No deben confundirse con crenocitos(defectos técnicos). Se les llama acantocitos y se encuentran en la a-betalipoproteinemia.

• POLICROMATOFILIA.

• GR jóvenes. Indica actividad eritropoyética aumentada como resultado de hemolisis, hemorragia reciente, respuesta al tratamiento con hierro o ácido fólico o respuesta compensadora en la anemia por deficiencia de hierro o ácido fólico

• PUNTEADO BASOFILICO.

• Indica remanentes de RNA en reticulocitos. Intoxicación con plomo, talasemias, anemias hemolíticas y anemia perniciosa severa.

• CUERPOS DE PAPPENHEIMER. • Granulos que contienen hierro. En hipoesplenismo,

anemia por exceso de hierro y en anemias hemolíticas de varias etiologías.

• ANILLOS DE CABOT. • Se observan raramente en anemias severas. • CUERPOS DE HOWELL-HOLLY. • Remanentes de DNA resultantes de cariorrexis en los

precursores del eritrocito maduro. Hipoesplenismo, Tatalasemias, anemia perniciosa y anemias hemolíticas severas.

• ERITROCITOS NUCLEADOS. • Precursores de los eritrocitos maduros, indican

eritropoyesis excesiva como respuesta a estímulos diversos como hemorragia aguda, anemia hemolítica insuficiencia cardíaca congestiva, hipoxia, leucemias, anemia niégaloblástica, mielofibrosis, carcinoma metastásico a la médula ósea, hipoesplenismo y talasemia. Normal en prematuros.

• ERITROCITOS EN FORMA DE GOTA.• Anemias megaloblásticas, carcinoma metastásico a la

médula mielofibrosis.

• FENÓMENO DE ROULEAUX.• Hiperproteinemia e hiperviscosidad, en MM,

macroglobulinemia y en estados inflamatorios crónicos.

• CUERPOS DE HEINZ. • Precipitados de hemoglobina en GR. Con

Coloraciones especiales. Anemias hemolíticas por deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, talasemias y por drogas como la fenacetina.

• REACCIÓN LEUCOERITROBLASTICA.

• Presencia de eritrocitos nucleados, eritrocitos en gota y células inmaduras de la serie mieloide. Infiltración de MO, mielofibrosis, carcinoma metastásico a la médula, leucemias, mieloma múltiple, etc.

Cambios morfológicos del hematíesAnomalías de tamaño - Anisocitosis

Diámetro < 6μm

• Anemias deficiencia de hierro

• Anemia hemolítica esferocítica

• Algunas Talasemias

Microcitosis

Diámetro > 9 μmAnemia megaloblástica

vit B12 ác. fólico

Macrocitosis

Cambios morfológicos del hematíesAnomalías de Forma Poiquilocitosis

Esférico sin halo central con denso contenido Hb:Esferocitosis HereditariaAnemia Hemolítica AutoinmunePostransfusionalQuemadurasHemoglobinas Inestables

Ovalocitosis hereditaria (59-100%)Ocasionalmente en:

TalasemiasDeficiencia de hierroAnemia mieloptísicaAnemia megaloblástica

Esferocitosis Macrocitosis

Anemia FalciformeSíndromes drepanocíticos(AS, SC, S-Tal)

Drepanocitosis

Cambios morfológicos del hematíesAnomalías de forma - Poiquilocitosis

Hemoglobinas C, E, Talasemia y S.Enfermedades obstructivas del hígado.Px esplenectomizadosDeficiencia de hierro

Células en diana

Gota de agua

Eliptocitosis

Cambios morfológicos del hematíesAnomalías de contenido

Deficiencia de hierroMala nutriciónParasitismo

Precipitación patológica de ribosomasAnemias crónicasLeucemiasIntoxicaciones con metales pesadosAnemias del mediterráneo

HipocromíaPunteado basófilo

Cambios morfológicos del hematíesAnomalías de contenido

Restos de núcleo, indican inmadurezAnemias severas y hemolíticasGránulos densos de color azul rojizo o violeta, excéntricos.

Microtúbulos que persisten del huso mitótico o restos de lisosomas.Anemia Severa

Cuerpos de Howell Jolly

Anillos de Cabot

Cambios morfológicos del hematíesAnomalías de contenido

Proteínas desnaturalizadas. En defectosenzimáticos hereditarios, síndromes dehemoglobinas inestables y en células drepanocíticasirreversibles.

Cuerpos de Heinz

Gránulos que contienenHierro (azul de Prusia).Siderosomas se tiñen con colorantede Wright.

SiderosomaCuerpos de Pappenheimer

ANEMIAS

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

• 1. Disminución de la producción de eritrocitos (Producción menor a la esperada para el grado de anemia)

• 2. Alteraciones en la maduración eritroide y eritropoyesis inefectiva

• 3. Anemias hemolíticas

ANEMIAS CLASIFICACION POR CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS

• ANEMIAS MICROCITICAS

• ANEMIAS MACROCITICAS

• ANEMIAS NORMOCITICAS

ANEMIAS MICROCITICAS

• Anemia ferropénica

• Sindromes talasémicos ( α y β)

• Hemoglobinopatías (Hb E, Lepore)

• Anemias sideroblásticas

• Intoxicación crónica por plomo

• Anemia de los procesos crónicos

Causas

BAJA INGESTA Trastornos alimenticios

PERDIDASHipermenorrea, STD, hematuria, hemólisis.

DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN

Sprue celiaco, gastritis atrófica, aclorhidria, cirugías GI, CUCI, fármacos: tetraciclinas, antiacidos y quelantes.

AUMENTO REQUERIMIENTOS

Embarazo, crecimiento y desarrollo, eritropoyesis inefectiva.

James D, Cook; Diagnosis and management of iron-deficiency Anaemia; Best Practice & Research Clinical Haematology Vol. 18, No. 2, pp. 319–332, 2005

- Deficiencia de Hierro.

- Fierro se obtiene de la dieta, 10 – 15 mg al día.

- Se absorbe un 10% en yeyuno y duodeno.

Cinética de Hierro

Cinética de Hierro

Talasemia Def. FeInflamación

crónica

Fe sérico N ó

TIBC N

Sa% de Transferrina > 20% < 10% 10 - 20%

Ferritina > 50 < 12 30 - 200

DATOS DE LABORATORIO

• En sangre periférica:– Hierro muy disminuido.

– Microcitosis, hipocromía, disminución de reticulocitos y descenso de la bilirrubina.

• En Médula Ósea:– Hiperplasia eritroblástica,

ausencia de eritroblástos, ...

ANEMIAS NORMOCITCAS

• Anemias hemolíticas congénitas (Hbmutantes, defectos enzimáticos, defectos de membrana)

• Anemias hemolíticas adquiridas

• Hemorragia aguda

• Anemia de los procesos crónicos

• anemia de la infección aguda

ANEMIAS MACROCITICAS

• Con médula ósea megaloblástica

• Deficiencia de vitamina B12

• Deficiencia de ácido fólico

• Aciduria orótica hereditaria

• Anemia que responde a la tiamina

ANEMIAS MACROCITICAS

• Con médula ósea NO megaloblástica

• Hemólisis – Hemorragia• Hipotiroidismo • • Enfermedad hepática – Alcoholismo• Anemia aplásica• Anemia de Diamond-Blackfan• Infiltración de médulá ósea • Anemias diseritropoyéticas• Mielodisplasia

Anemia Megaloblástica

• Causada por déficit deVit. B-12 y Ac. Fólico.

• Necesarios para la síntesisde ADN.

• Se produce un retardo enla formación del mismo,generando células dediferentes tamaños.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000

CLASIFICACIÓN POR RECUENTO DE RETICULOCITOS

Anemia Megaloblástica

Anemia Sideroblástica

• Anemia microcítica yarregenerativa.

• Uso inadecuado del Fe intracelularpara síntesis de Hb.

• Ligada a cromosoma X.• Hematíes en forma de diana con

punteado policromatófilo(siderocitos).

• Aumento en las concentraciones deFe y ferritina séricos.

• Rasgo morfológico: Sideroblastosen anillo.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000.

Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia Hemolítica

• Hemólisis: Destrucción de loseritrocitos.

• Se produce cuando loseritrocitos son anormales.

• Defectos en la membranacelular, hemoglobinasestructuralmente anormales,en la síntesis de globina ydeficiencias o defectos de lasenzimas celulares

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

• Triada característica:

• Anemia

• Ictericia

• Esplenomegalia

ANEMIA DE LAS AFECCIONES CRÓNICAS

Por infecciones, inflamaciones, nefropatías, carcinomas..., y otras enfermedades crónicas.

Datos de laboratorio:

a) En sangre periférica:Microcitosis, hipocromía, reticulocitos normales, ...

b) En Médula Ósea:Eritropoyesis normal.

Hemoglobinopatías

• Enfermedades hereditarias :

• Drepanocitosis. GR en aspecto de semiluna y Vm disminuida. Pierden flexibilidad y pueden ocluir los vasos sanguíneos pequeños y reducir el flujo de la sangre (hipoxia) causando crisis dolorosas, necrosis e infecciones bacterianas graves.

• Talasemias. No se produce suficiente Hb, hipoxia tisular. Hay dos tipos principales, alfa y beta y pueden adoptar formas leves o graves.

ANEMIA FALCIFORME

• Glutamina por valina en la cadena beta.

• Se la denomina hemoglobina S.

• Produce anemia drepanocítica o de células falciformes, con hematíes en forma de hoz.

• Se favorece por la hipoxia y hay hemolisis

• Mas frecuente en la raza negra.

• Diagnóstico por electroforesis.

TALASEMIAS: ETIOPATOGENIA

• Cuenca mediterránea.

• Dificultad en la síntesis de globina.

• Pueden ser: α, β, γ y δ

• Si es heterocigótico (minor) y homocigótico ( (mayor –mas grave-).

• Eritropoyesis ineficaz y vida media acortada.

• Signos propios de la anemia: Hepatomegalia, Esplenomegalia, Deformaciones esqueléticas

• En sangre periférica: Microcitosis e hipocromía.

– ▲ recitulocitos, Hierro ▲, Anomalías en electroforesis.

• En M.O: ▲ de eritoblastos