3a aula - plasmodium
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PaludismoPaludismo
Filo – Apicomplexa
Classe – Haemosporidea
Ordem – Haemosporidea
Género – Plasmodium
Subgéneros – 9 (3 em mamíferos, 4
em aves e 2 em répteis)
No Homem: 4 espécies
2006 3.3mil milhões de
pessoas têm risco de
adquirir malária. Destes,
247milhões estão
infectados e 1milhão de
crianças morreram
Mais de 40% da população
mundial vive em áreas de
malária
Em 92 paises dos 109 onde existe risco, a espécie mais prevalente é o P.
falciparum.
Actualmente incidência da malária é de 300 a 500 milhões de casos / ano
90% da incidência total e a maioria dos óbitos é nos países da África inter-
tropical.
O plasmodium é o elemento parasitário que mais mata
Ciclo de vida
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É um parasita intracelular obrigatório numa fase do seu ciclo de vida. É um parasita
intracelular obrigatório de eritrócitos.
O ciclo de vida do plasmodium inicia-se com a picada da fêmea do anopheles:
quando o anopheles efectua uma alimentação hematofágica no Homem há
“libertação” de saliva para a corrente sanguínea e ela “injecta” assim no Homem
esporozoítas (formas infestantes).
Os esporozoítos vão pela corrente sanguínea directamente para o fígado e invadem
as células hepáticas. Dentro da célula hepático o parasita vai aumentar seu
citoplasma, multiplicar seu núcleo e cada porção de núcleo vai-se envolver de uma
porção de citoplasma, havendo depois rebentamento da célula e libertação de
merozoítos – ciclo hepatocitário.
Os merazoítos vão invadir os eritrócitos e dar origem ao ciclo eritrocitário.
Esporozoítos – resulta da reprodução sexuada que ocorre no estômago das fêmeas
Anopheles (forma infectante)
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Merozoítos – resultam da reprodução assexuada que ocorre dentro das células do
Homem
Esporogonia – tipo de reprodução sexuada que origina esporozóitos
Esquizogonia – tipo de reprodução assexuada que origina esquizonte e leva á
libertação de merozoítos (há neste caso a esquizogonia hepatocitária e esquizogonia
eritrocitária)
Pode acontecer que com o rebentamento dos esquizontes maduros os merozoitos
ao invadirem as células se diferenciem em gametócitos e estas células ficam a “nada”
à espera que haja nova refeição hematofágica.
Quando o mosquito pica novamente, vai “sugar” os gametócitos que vão fundir no
estômago dando origem a um ciclo de reprodução sexuada no estômago do
anopheles, originando-se esporozoitos que vão para as glândulas salivares.
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Os gametócitos masculinos possuem flagelos que “saem” e vão-se fundir com os
gametócitos femininos.
Decorrem geralmente 10 a 15dias desde a ingestão dos gametócitos até haver
produção de esporozoítos e migração destes para as glândulas salivares.
Porque é que os esporozoítos só penetram nas células hepáticas?
Os esporozoitos têm glicoproteinas CS que possuem receptores na membrana dos
hepatócitos e por isso apenas penetram nestas células, não conseguindo penetrar por
exemplo nos eritrocitos.
A penetração dos esporozoitos é activa (seria passiva se o eritrocito fagocitase o
parasita), e é a partir da estrutura – conoide – que possuem.
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O período de incubação varia (a duração
da esquizogonia hepatocitária varia de
espécie para espécie) (lembrar que é a
esquizogonia eritrocitária que origina os
sintomas)
Hipnozoitos – esquizontes dentro do
hepatócito; células que podem estar
muito tempo dentro do hepatocito sem
haver rebentamento. (ficam
adormecidos até algo desencadear o
ciclo normal de infecção).
Recidivas = recaídas
Os Anopheles escondem-se do calor durante o dia, pelo que a rede mosquiteira ao
final do dia e durante a noite é uma medida profilática eficaz.
Factores de patogenicidade
Há dois factores muito importantes que tornam o P. flaciparum o mais patogénico:
Invade eritrócitos de todas as idades (o vivax só invade os jovens e o
malariae só invade os velhos)
Deposita proteínas na superfície dos eritrócitos bem como novos antigénios.
Estes ligam-se a glicoproteinas dos vasos endoteliais o que origina
sequestração dos parasitas nos endotélios vasculares (os eritrócitos
agregam-se, não fazem a sua função e é difícil de detectar)
O ciclo esquizogónico repete-se com intervalos de tempo regulares e
característicos da espécie:
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Características específicas:
Falciparum – gametócitos em forma de banana e granulações de Maurer
Malariae – esquizontes em banda equatorial
Vivax e ovale – granulações de Schuffner
Granulações de maurer
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Granulações de maurer eritrocito em forma oval e franjeada
(características de P.falciparum) com granulações de schuffner e só
tem um núcleo
(trofozoitos de P.ovale)
As granulações de Maurer são maiores, em menor quantidade e de formas mais
variadas (polimorfas) relativamente às de Schuffner.
O vector
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São várias as espécies vectores da malária
Vivem em climas tropicais durante 30dias
Preferência para locais aquáticos limpos, pobres em matéria orgânica
Hábitos crepusculares ou nocturnos
Durante o dia dirigem-se para lugares onde ficam ao abrigo da luz excessiva,
vendo e inimigos naturais e encontram aí maior grau de humidade durante
as horas quentes
Depois de picar as fêmeas vão repousar no interior das casas, em partes
baixas das paredes, através de móveis, quadros…
Só as fêmeas são hematófagas. Cada repasto ocorre em cada 2-3dias e têm
raio de acção de km
Tempo de desenvolvimento do parasita no Anopheles: 10-30 dias.
Transmissão
Epidemiologia
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Sintomatologia
Os sinais mais frequentes do paludismo são:
o Acesso malárico
o Anemia
o Presençao de hemozoina ou pigmento malárico ( após autopsia os doentes
com malária têm fígado escuro por os macrofagos hepáticos terem
fagocitado a hemozoina que foi libertada com o rebentamento das células
parasitadas)
Inicialmente os sintomas são inespecíficos – mal-estar, cefaleias, indisposição geral
-, por isso os viajantes um mês ou mês e meio depois com sintomas gripais devem
procurar um médio e dizer onde estiveram e por quanto tempo têm os sintomas.
Numa fase mais adiantada começam as febres altas.
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As esquizogonias uma vez na infecção estão em sincronia, acabam todas ao
mesmo tempo. Quando há ruptura de eritrócitos vai haver libertação para o sangue de
merozoitos, hemozoina, detritos do GB e catabolitos do parasita. Isto vai originar o
que se denomina de acesso malárico: dura 30 a 40min, depois num período de 2 a
6h seguem as temperaturas altíssimas porque aquelas estruturas vão ter efeito
pirético. Depois o doente fica sonolento e transpira abundantemente.
O acesso malárico é periódico: o tempo que decorre de um acesso ao outro é o
tempo de duraçao da esquizogonia. Por isso se fala em terça benigna, terça maligna,
quartã benigna…
É importante saber estes períodos mas nem sempre é bem definido.
A periocidade depende das reinfecções, de o indivíduo ter sido contaminado com
várias espécies…quando o acesso malárico é diário o indivíduo foi picado por varias
espécies.
Anemia – deve a…
Destruição das hemácias parasitadas circulantes
Destruição das hemácias parasitadas no baço (mecanismo de defesa do
organismo)
Destruição das hemácias sãs no baço que não reconhece as parasitadas e as
não parasitadas (provavelmente estão recobertas com antigenios
parasitários)
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A hemólise pode ocorrer por processo imune (acção do complemente) que se pode
prolongar cerca de 1 mês após tratamento o que explica a persistência da anemia
post-terapêutica
A anóxia é responsável pelo enfraquecimento de vários órgãos sendo consequente
á anemia e ao consumo de oxigénio do parasita.
O parasita, além de O2 consome aa, glicose, vitaminas e outros nutrientes. O
consumo de glicose é geralmente elevado provocando a descida do glicogénio
hepático.
Só há duas estruturas que significam que a terapêutica foi eficaz e que vão
desaparecer ao fim de 60 dias. Quando se realiza um tratamento e passaram três
semanas vai-se ao laboratório fazer análises e há duas estruturas que se tiverem no
sangue permitem dizer se o doente respondeu ou não à terapêutica; se os
gametócitos existirem no sangue significa que a terapêutica foi eficaz; as formas
evolutivas desapareceram, pelo que o parasita perdeu a capacidade de se multiplicar.
Os gametócitos não têm continuidade no homem, portanto, se não forem comidos
pelo mosquito, ao fim de 10, 70 dias são colhidas pelo baço; são as tais células que
não têm continuidade. O que muitas vezes acontece, e é preciso muito cuidado por
causa das resistências (frequente acontecer no Falciparum). Esta recaída precoce
ocorre frequentemente no Falciparum. Estes doentes que foram contaminados por
Falciparum têm de ser muito bem acompanhados.
O doente é dado como curado e, passados anos (quatro ou mais), aparece comum
acesso malárico. Aqui, na altura da contaminação pelo mosquito, que inocula no
homem a forma esporozoíto. Nem todos os esporozoítos, particularmente nas estirpes
malariae e vivax, vão imediatamente começar a esquizogonia. Parecem ter
informação genética para isso, e, alguns ficam adormecidos – são os chamados
Hipnozoítos, que ficam dormentes e, passados uns anos, inexplicavelmente,
acordam; quando o fazem vão desencadear um quadro de infecção semelhante ao das
infecções habituais.
Um a dois meses significa que a medicação levou a uma taxa tão baixa que os
sintomas não passaram o limiar clínico (isto é, quando a sintomatologia ultrapassa um
determinado nível), ou seja, temos a tal recaída precoce. Aqui, estas recaídas, são os
hipnozoitos dormentes.
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Formas da malária
Embora a resposta imunológica não seja totalmente protectora contra a doença,
atenua-a.
Deve ser tratado rapidamente, pois o seu quadro clínico pode evoluir para
quadro clínico de urgência onde os sintomas mais são mais agravados e se não for
tratado pode (acontece muito no falciparum) levar á morte
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Complicações da malária
As formas mais graves são geralmente observadas nas infecções por falciparum.
O acesso pernicioso é designado por malária cerebral, pois há afinidade para o
tecido nervoso levando a um encefalite febril aguda.
No falciparum encontramos geralmente trofozoitos jovens e gametócitos, porque
as esquizogonias dão-se a nível dos capilares viscerais. Quando se encontra em
laboratório no sangue periférico esquizontes maduros, jovens…quando encontramos
essas fases intermédias entre trofozoito jovem e merozoito, é mau sinal e sinal de
situações muito graves que geralmente é fatal.
O acesso pernicioso pode ocorrer em qualquer idade mas as crianças (4meses a
4anos) são as mais atingidas.
Imunidade
Os anticorpos podem ser detectados 6 dias após infecção. Os anticorpos são
específicos da espécie – isto faz com que se for infectada pelo P.vivax e depois for
para zona de falciparum não estou imunizada, os anticorpos de uma espécies não são
protectores para outra espécie.
Para ser uma imunidade activa a população tem de ser toda infectada por todas as
espécies. As crianças da zona endémica nos primeiros tempos de vida apresentam
certa protecção para a espécie daquela zona pois as IG são protectoras e passam
através da placenta da mãe para o feto.
Há também uma protecção natural: certas hemoglobinopatias (alteração da
hemoglobina) que vai reduzir o tempo da hemácia e não dar tempo para ocorrer as
esquizogonia, entre outras. Há certas doenças do GV que conferem resistência natural
ao plasmodium.
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Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico baseia-se na historia do doente, tipo de acesso, anemia, aumento de
baço, resposta á terapêutica…
Diagnóstico directo: pesquisa do parasita no sangue (esfregaço, gota
espessa ou enriquecimento) ou PCR
A colheita deve ser feita no período de acesso malárico quando há
rebentamento das estruturas parasitadas, havendo maior probabilidade
de encontrar o parasita.
Diagnóstico indirecto (caso de parasitémia reduzida, dadores de sangue e
analise apos tratamento): pesquisa de anticorpo específico do parasita, IFI,
ELISA ou hematoaglutinação passiva, imunodifusão…
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Na pesquisa de anticorpos específicos a técnica mais usada é a imunoflorescencia
indirecta, em que temos o antigénio, colocamos o soro do doente para detectar se há
anticorpos que vao ligar ao antigénio e colocamos então um anti-anticorpo marcado
com fluorescência.
NOTA: eritrocitos parasitados são menos densos (hemoglobina foi comida)
NOTA2: nunca dizer “é P.faciparum” mas sim… “Pode ser P.falciparum”.
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Esquizonte jovem
Esquizonte maduro
Trofozoíto maduro com
Schuffner
Gametócito banana
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ELISA – poços revestidos com antigénios e depois coloca-se o soro e se houver
anticorpos estes vão-se ligar aos antigénios. Marcam-se estes complexos com anti-
anticorpos com enzima, que vai degradar um substrato e produzir um produto com
coloração. (vê-se depois a intensidade da cor)
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Testes de detecção rápida
Normalmente usam tiras, cartões ou placas com anticorpos contra antigénios
específicos.
Não são muito específicos…
Tratamento
Atenção: não há drogas que actuem nos
esporozoítos!
As drogas anti-maláricas podem ser…
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Profiláticas – antes que a infecção ocorra ou antes que se manifestem os
sintomas clínicos (prevenção total, com destruição dos esporozoítos após
inoculação)
Terapêuticas / curativas – eliminação de uma infecção já estabelecida e
inclui tratamento da fase aguda e o tratamento radical.
Tratamento de fase aguda (sanguínea) – uso de drogas
esquizonticidas
Tratamento radical – eliminação das formas residuais hepáticas
(como gâmetas) por uso de esquizonticidas secundários
De prevenção de transmissão – drogas designadas esporonticidas – acção a
nível dos gametócitos, embora não os destruam vão actuar sobre eles
impedindo-os depois que no mosquito quando forem ingeridos continuam o
ciclo esporogónico. Vão impedir a esporogonia no insecto.
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Resistência
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O mapa de resistências é considerado uma medida profilática, permitindo que o
regime profilático se adeque ao perfil de resistência do local.
Controlo da malária
Prevenir o avanço da doença é uma medida profilática pois impedindo que a
doença avance, impedindo que haja formação de gametócitos estamos a diminui a
propagação da doença e a diminuir a probabilidade de infecção.
Medidas de controlo:
1. Evitar picadas do mosquito: roupas que protegem todo corpo, uso de
repelentes, evitar exposição exterior ao fim da tarde
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2. Fazer profilaxia da malária
3. Em zonas endémicas febre deve prontamente originar consulta médica
4. Vigilância dos casos de resistência para prontamente efectuar mapas de
resistência
5. Controlo entomológico
Quando uma pessoa viaja para um país endémico deve tomar fármacos…
Dias antes – para criar um nível de concentração sanguínea de fármaco
significante que permita a prevenção
Dias depois – para prevenir o ciclo sanguíneo (porque já estar infectado mas
ainda não ter sintomas por ainda se encontrar apenas no ciclo hepático)
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