31. siusiak męsk

© Copyright by $taś

V1 - 1 -

CHOROBY NARZĄDU PŁCIOWEGOMĘSKIEGO

PrącieWrodzone zaburzenia rozwojowe

Stulejka (Phimosis)Zapalenia

Zapalenie żołędzi i napletkaStwardnienie ciał jamistych prącia – choroba PeyronieKłykciny Kończyste

Zmiany prekursorowi, z których może rozwinąć się rakpłaskonabłonkowy inwazyjny

Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowaNowotwory złośliwe

Rak prącia

MosznaZgorzelSłoniowaciznaRak moszny

Jądro i najądrzeWrodzone zaburzenia rozwojowe

WnętrostwoZaburzenia fenotypowe płci

Obojnactwo prawdziweObojnactwo rzekome męskie

Zmiany wsteczneZanik jądra

Zapalenie (Orchitis)Nieswoiste zapalenia najądrze i jądraZapalenie jądra w przebiegu świnkiZapalenia najądrza w przebiegu rzeżączkiKiłowe zapalenie jądra i najądrzaGruźlicze zapalanie jądra i najądrzaZiarniniakowe zapalenie jądra

Ziarniniak plemnikowy najądrzaZmiany naczyniowe

Skręt (Torsio)Zawał

Nowotwory ogólnieNowotwory germinalne jąder

Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczychNasieniakNasieniak spermatocytowyRak zarodkowyNowotwór pęcherzyka żółtkowegoNabłoniak kosmówkowyPotworniakPostacie mieszane guzów germinalnych

Nowotwory sznurów płciowych i podścieliska gonadGuz z komórek SertolegoGuz z komórek LeydigaZiarniszczakGonadoblastoma

Inne nowotwory jąderChłoniak złośliwy (Lymphoma malignum)Guz gruczolakowaty

Torbiele i zmiany torbielowateGruczoł krokowy

Zapalenia i zmiany naczynioweZapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego

Nieswoiste zapalenie ziarniniakoweZiarniniaki w następstwie biopsji

Zmiany zakrzepowe i zawałyZmiany rozrostowe

Guzkowy rozrost sterczaNowotwory

Rak gruczołu krokowego

Choroby narządu płciowego męskiego

PP rrąącc ii ee

Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Stulejka (Phimosis)

· W schorzeniu tym niemożliwe jest prawidłowe odciągnięcie napletka, gdyż ego część dystalna ma zbytmały obwód

· Może być wrodzona, ale częściej spowodowana jest przez przewlekłe zapalenia, urazy i blizny· Stwarza to ryzyko do ciągłego zapalenie żołędzi i napletka

· Załupek (paraphimosis) – to stan, w którym odprowadzonego napletka nie można sprowadzić na swojemiejsce

Zapalenia

Zapalenie żołędzi i napletka

· Balanoposthitis· Główną przyczyną tych zapaleń jest brak higieny, co powoduje zbieranie się pod napletkiem mastki, czyli

smegmy (złuszczone komórki nabłonkowe, wydzielina gruczołów napletkowych oraz fragmenty martwiczozmienionych komórek), która z kolei działając drażniąco podtrzymuje przewlekłe zapalenie, które możeprowadzić do stulejki

© Copyright by $taś

V1 - 2 -

Stwardnienie ciał jamistych prącia – choroba Peyronie

· Objawem tej choroby jest ogniskowe stwardnienie trzonu prącia po stronie grzbietowej spowodowanebliznowatym zaciągnięciem przegrody środkowejà powoduje to bolesne jego wygięcie w czasie erekcji

Kłykciny Kończyste

· Condylomata acuminata· Głównie w rowku zażołędnym i wewnętrznej powierzchni napletka· Wywołane HPV 6 i 11· Zmiany mają tendencję do nawrotów ale nie są prekursorem raka· Cechą charakterystyczną infekcji HPV jest wakuolizacja cytoplazmy (koilocytosis) komórek w

powierzchownych warstwach nabłonka

Zmiany prekursorowe, z których może rozwinąć się rak płaskonabłonkowyinwazyjny

Neoplazja wewnątrzpłaskonabłonkowa

· W okolicy zewnętrznych narządów płciowych opisano trzy zmiany, które histologicznie wykazują cechyneoplazji wewnątrzpłaskonabłonkowej (wszystkie te choroby wykazują związek z HPV głównie 16)

o Neoplazja dużego stopnia (rak nieinwazyjny) à tutaj komórki o cechach dużego polimorfizmu,liczne mitozy, ale zmiany nie przekraczają błony podstawnej nabłonka

§ Choroba Bowena· Zmiany w naskórku trzonu prącia i moszny· To dobrze odgraniczona biaława plama z nadmiernym rogowaceniem· Głównie w średnim i starszym wieku

§ Erythroplasia Queyrati· Zmiany na żołędzi oraz napletku· Dobrze odgraniczona, różowa, lśniąca jak aksamit nieco wyniosła zmiana

o Stanowi neoplazję o małej cytologicznej atypii§ Papulosis bowenoides

· Występuje na żołędzi i trzonie prącia u mężczyzn młodych (3 dekada)· Czerwono-fioletowe wieloogniskowe grudki, małe, czasem brodawkowate· Zmiany te prawie zawsze ulegają samoistnej regresji i prawie nigdy nie dochodzi

do rozwoju inwazyjnego raka

Nowotwory złośliwe

Rak prącia

· To rak płaskonabłonkowy· Głównie u dziadków· DNA wirusa HPV stwierdza się u połowy raków inwazyjnych· Palenie papierosów zwiększa ryzyko wystąpienia raka prącia· Morfologia

o Umiejscowiony najczęściej na żołędzi, w pobliżu rowka zażołędnego na wewnętrznej powierzchninapletka lub pod stulejką

o Może mieć postać egzofityczną (brodawkowaty, kalafiorowaty guz) lub endofityczną (twarde,możliwe że owrzodziałe nacieczenie)

o rak brodawkowaty (carcinoma verrucosum) à inaczej guz Buschke-Lowensteina à inaczejkłykcina olbrzymia

§ to rzadka odmiana§ to wysoko dojrzała postać raka płaskonabłonkowego, który nacieka miejscowo, ale

wyjątkowo rzadko daje przerzuty§ bardzo przypomina kłykcinyà makro i mikroskopowo (tu też koilocyty, też HPV 6 i 11)

© Copyright by $taś

V1 - 3 -

· klinikao rośnie powolià zwykle ograniczony do prąciao niebolesny (do czasu owrzodzenia)o przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych

MM oo ss zz nn aa

Zgorzel

· gangraena· może być następstwem urazu, zakażenia, stulejki, zapalenia żołędzi (różne bakterie, zwykle paciorkowce

lub clostridium welchii)

Słoniowacizna

· elephantiasis)· w wyniku zaburzeń odpływu chłonki spowodowanych niedrożnością naczyń chłonnych

Rak moszny

· to rak płaskonabłonkowy· rzadko występuje

JJąądd rr oo ii nn aa jjąądd rr zz ee

Wrodzone zaburzenia rozwojowe

Wnętrostwo

· cryptorchismus· to nieprawidłowa lokalizacja jądra w różnych miejscach na drodze jego wędrówki do moszny· dwufazowe zstępowanie jader

o najpierw jądra znajdują się w dolnej części brzucha, na granicy miednicy (faza brzuszna) àzachodzi pod wpływem hormonu anty-Mullerowskiego

o następnie przechodzą przez kanał pachwinowy do moszny (faza pachwinowo-mosznowa) àkontrolowana przez androgeny

· jądra powinny zstąpić do końca I roku życia· w większości przypadków niezastąpione jądro znajduje się w kanale pachwinowym (retentio testis

inguinalis)· możliwe przyczyny: endokrynologiczne, nieprawidłowy zawiązek jądra, obniżona reakcja na

gonadotropiny, a też np. zbyt wąski kanał pachwinowy lub za krótki powrózek nasienny· Klinika

o Zwiększone ryzyko bezpłodnościo Zwiększone ryzyko wystąpienia złośliwych nowotworów terminalnych (głównie seminoma i

carcinoma embryonale) w niezastąpionym jądrze

© Copyright by $taś

V1 - 4 -

· Chirurgiczne przemieszczenie niezastąpionego jądra to orchiopexiaà zabieg powinien być wykonany do 2rż

· Wnętrostwo jest bezbolesne, nie zwraca więc uwagi chorego dziecka i rodziców

Zaburzenia fenotypowe płci· Gdy prawidłowym gonadom męskim lub żeńskim towarzyszą zaburzenia budowy zewnętrznych narządów

płciowych

Obojnactwo prawdziwe

· Hermaphroditismus· Obecność i jajników i jąder oraz w różnym stopniu wykształconych narządów płciowych

charakterystycznych dla płci· Najczęstszym typem gonady jest janiko-jądro (ovotestis) umiejscowione najczęściej prawostronnie w jamie

brzusznej

Obojnactwo rzekome męskie

· Pseudohermaphroditismus virilis· Występuje płeć genetycznie męska (kariotyp XY) oraz gonady męskie (jądra), natomiast zewnętrzne

narządy płciowe charakterystyczne dla obu płci, przy czym prącie i moszna są słabo wykształcone

· Może być spowodowaneo Niewydolnością komórek Leydigao Zaburzeniem wrażliwości tkanek na działanie androgenów

§ Klinicznie obserwujemy tutaj· Fenotyp żeński przy obecności jąder (zespół feminizujących jąder)· Fenotyp niejednoznacznie męski (zespół Reifensteina) à tu atrofia jąder,

spodziectwo, ginekomastia, azoospermia i niepłodność· Fenotyp typowo męski wraz z jednoczesną bezpłodnością i ginekomastią

o Zaburzeniami metabolizmu testosteronu w tkankach obwodowycho Zaburzeniam syntezy, wydzielania i odpowiedzi na działanie hormonu anty-Mullerowkiego

§ A hormon anty-mullerowski zapobiega rozwoju macicy i jajowodów, a jest wydzielanyprzez komórki Sertolego

Zmiany wsteczne

Zanik jądra

· Przyczynyo Genetycznieà z. Klinefelterao Przewlekłe zapalenieo Wnętrostwoo Podeszły wiek (miażdżyca)o Wyniszczenie i awitaminozęo Niedoczynność przysadki

Zapalenie (Orchitis)· Może być krwiopochodne lub powstaje przez ciągłość w następstwie zapalenia najądrza (epididymitis),

które jest znacznie częściej

© Copyright by $taś

V1 - 5 -

Nieswoiste zapalenia najądrze i jądra

· Najczęstszą przyczyną są bakterie Gram-ujemne.· Do zapalenia najądrza (i jądra) dochodzi drogą naczyń limfatycznych lub prze nasieniowód, gdy istnieje już

zapalenie w układzie moczowym (zapalenie gruczołu krokowego, cewki moczowej pęcherza)

Zapalenie jądra w przebiegu świnki

· Orchitis parotidea· U dzieci to powikłanie występuje rzadko. Po pokwitaniu sięga 20-30% przypadków

Zapalenia najądrza w przebiegu rzeżączki

· Występuje pod postacią ostrego, nieswoistego, ropnego zapalenia z tworzeniem ropni

Kiłowe zapalenie jądra i najądrza

· Orchoepididymitis luetica· W kile wrodzonej i nabytej· Krętki można wykazać w jądrach prawie w każdym przypadku kiły· Tutaj napierw zajęte jest jądro, a potem rzadko najądrze· Histologicznie występują dwie postaci zapalenia jądra:

o Rozległe zapalenie śródmiąższowe z włóknieniemo Pojedyncze lub mnogie kilaki

Gruźlicze zapalanie jądra i najądrza

· Gruźlica zwykle występuje najpierw w najądrzu, a dopiero później w jadrze (odwrotnie niż w kile)· Histologicznie widoczne typowe gruzełki gruźlicze. Zmiany zwykle pojawiają się jednostronnie, najpierw w

ogonie najądrza i stopniowo zajmują całe najądrze.

Ziarniniakowe zapalenie jądra

· Orchitis granulomatosa· Prawdopodobnie autoimmunologiczne· Manifsuje się bolesnym powiększeniem jądra lub występuje jako bezbolesne stwardnienie, co może budzić

podejrzenie guza nowotworowego jądra

Ziarniniak plemnikowy najądrza

· Granuloma spematicum epididymis· To ziarniniakowy odczyn zapalny na obecność plemników w tkance śródmiąższowej jądra, które dostały się

tam wskutek urazu lub zapalenia niszczącego ściany kanalików

Zmiany naczyniowe

Skręt (Torsio)

· W wyniku nagłego skręcenia się powrózka nasiennego (np. przy gwałtownym ruchu lub wysiłku), gdynaczynia żylne i tętnicze ulegają zaciśnięciu

· Do skrętu usposabiają:o Wysokie zawieszenie jądra

§ Skręt głównie dotyczy niezstąpionego jądra,o Nadmierna ruchomość jądra np. przy braku więzadeł mosznowych, tylnej krezki jądra lub więzadła

Hucka (gubernaculum testis)

· Do skrętu dochodzi w tej części powrózka, która leży wolno w obrębie osłonki własnej

© Copyright by $taś

V1 - 6 -

· Skrętowi towarzyszy intensywny ból i obrzęk jądra à w ciągu kilku godzin dochodzi do martwicy à zawałkrwotoczny

Zawał

· Głównie zawał blady (?)

Nowotwory ogólnie· Większość wywodzi się z nabłonka rozrodczego (nowotwory germinalne)· Pozostałe z podścieliska gonad i sznurów płciowych (niegerminalne)· Niewielki odsetek stanowią nowotwory z układu chłonnego i guzy przerzutowe

Nowotwory germinalne jąder· To najczęstsze nowotwory jąder (90-95%)· Większość to guzy bardzo złośliwe które wcześnie dają przerzuty

o Do niezłośliwych zaliczamy tylko zmianę prekursorowi i potworniaka dojrzałego· To nowotwory z komórek nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych, tzn. z nabłonka rozrodczego· Ze względu na rokowanie i strategię leczenia dzieli się je na nasieniaki i guzy nienasieniakowe (GNN)

§ Nasieniaki są bardzo wrażliwe na radioterapię , GNN raczej nie§ GNN ma gorsze rokowanie niż nasieniak

· Komórki nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych są wielopotencjalne à nowotwory z nich sięwywodzące mogą się więc fenotypowo różnicować w różnych kierunkach dając różnorodną mozaikęzmian morfologicznych

· Klasyfikacja:

o Zmiana prekursorowa§ Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN)

o Guzy histologicznie jednorodne (40%)§ Nasieniak (seminoma)§ Nasieniak spermatocytowy§ Rak zarodkowy (carcinoma embryonale)§ Nowotwór pęcherzyka żółtkowego (yolk sac tumour)§ Nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma)§ Potworniak (teratoma)

· Dojrzały (maturom)· Niedojrzały (immaturum)· Z transformacją złośliwą

§ Guzy histologicznie niejednorodne (60%)· Postacie mieszane guzów z nabłonka rozrodczego

o Odmiana: wielozarodkowiak (polyembryoma)

· Carcinoma embryonale przypomina niedojrzałe komórki płytki zarodkowej, teratoma przypomina dojrzałelub niedojrzałe tkanki somatyczne, struktury yolk sac tumor (YST) są podobne do tkanek pęcherzykażółtkowego, błon płodowych lub pozazarodkowej mezenchymy, a komórki seminoma przypominająpłodowe gonocyty (komórki prapłciowe)

· Neoplasma in situ to tutaj wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych (IGCN)o Komórki tego nieinwazyjnego nowotworu nie różnią się od komórek seminoma

· Histogeneza guzów germinalnych

© Copyright by $taś

V1 - 7 -

· Nasieniak jest prekursorem pozostałych nowotworów geminalnych (z wyjątkiem seminomaspermatocyticum i potworniaków oraz YST u dzieci)

· Guzy germinalne nienasieniakowe (YST, choriocarcinoma, teratoma) mogą rozwinąć się bezpośrednio zcarcinoma embryonale)

· Raki zarodkowe i potworniaki złośliwe występują u osób młodszych (między 20-30 rż), nasieniaki u niecostarszych (po 40 rż), a nasieniaki spermatocytowe po 50 rż

· Czynniki ryzykao Wnętrostwoo Dysgenezja jąder

§ U około 25-30% chorych z dysgenezją gonad wystąpi gonadoblastoma, z którego możerozwinąć się inwazyjny guz germinalny

o uprzednio rozpoznany guz jądrao Czynniki genetyczne

· Klinikao Chorzy z guzami germinalnymi jąder zgłaszają się albo z powodu bezbolesnego guza, albo

obrzmienia jądra i bólu, albo z powodu objawów związanych z przerzutami.o Przerzuty najczęściej do zaotrzewnowych węzłów chłonnych okołoaortalnych, a następnie

śródpiersiowycho Rozsiew drogą krwionośną prowadzi głównie do przerzutów w płucach, a także mózgu i wątroba

§ W przeciwieństwie do pozostałych choriocarcinoma daje przerzuty głównie drogą naczyńkrwionośnych, szczególnie do płuc i wątroby

· Guzy germinalne jąder wydzielają hormony polipeptydowe i enzymy np. AFP, hCG, LLDHo Wzrost hCG w surowicy krwi w choriocarcinomao Poziom AFP wzrasta w surowicy krwi chorych z yolk sac tumor (a także u chorych z carcinoma

hepatocellulare)

Wewnątrzkanalikowa neoplazja komórek rozrodczych

· Intratubular germ cell neoplasia – IGCN· To odpowiednik śródnabłonkowej neoplzji dużego stopnia w innych lkalizacjach· Jest ograniczona do nabłonka plemnikotwórczego kanalików nasiennych· Błona podstawna kanalików nie jest nacieczona· Komórki IGCN są bardzo podobne do komórek nasieniakaà jeżeli komórki te wypełnią kanaliki i powodują

ich rozszerzenie, mówimy o seminoma intratubulare· U połowy przypadków progresja do inwazyjnego guza w ciągu 5 lat od rozpoznania

© Copyright by $taś

V1 - 8 -

Nasieniak

· Seminoma· To najczęstszy germinalny guz jądra (50% guzów)

o Natomiast guz jajnika o identycznej budowie to rozrodczak (dysgerminoma)

· Występuje później niż guzy nienasieniakowe· Często w jądrach niezstąpionych występuje· Mikroskopowa budowa nasieniaka

o Komórki nowotworowe zawierają glikogeno W błonie komórkowej i cytoplazmie obecność łożyskowej alkalicznej fosfatazyo Komórki nowotworowe tworzą lite pola o monotonnym wyglądzie porozdzielane pasmami tkanki

łącznej z naczyniami włosowatymi i naciekami z limfocytów (gł T)o Często ogniska martwicy skrzepowejo 10-20% zawiera komórki syncycjotrofoblastu (duże wielojądrowe komórki), rozsiane wśród koórek

nowotworowych à syncycjotrofoblast zawiera hCG à w tych przypadkach podwyższony poziomhCG w surowicy krwi

· Klinikao To bezbolesny guz jądra, któremu czasem towarzyszy ginekomastia (gdy ↑hCG)o Nasieniak długo pozostaje ograniczony do jądra, osłonka jądra rzadko jest nacieczonao To wybitnie promienioczuły nowotwór złośliwyà można go wyleczyćo Obfity naciek z limfocytów w utkaniu guza związany jest z lepszym rokowaniem, wysoki poziom

hCG z gorszym

· Leczenieo Orchiectomia (usunięcie jąder) + radioterapia na okolicę węzłów chłonnych okołoaortalnych i

wokół żyły głównej

Nasieniak spermatocytowy

· Seminoma spermatocyticum

· Nie wywodzi się z IGCN· Nie ma związku z wnętrostwem· Rośnie wolno i prawie nigdy nie daje przerzutów· Po orchiektomii rokowanie jest bardzo dobre· Nie powinno się stosować radio- ani chemioterapii· Histologicznie, w przeciwieństwie do monotonnego obrazu w nasieniaku, obraz mikroskopowy jest

różnorodnyo W cytoplazmie nie stwierdza się też glikogenu

Rak zarodkowy

· Carcinoma embryonale· To rzadki nowotwór złośliwy wśród guzów germinalnych histologicznie jednorodnych (3%), natomiast

występuje bardzo często jako składnik guzów mieszanych (87% guzów nienasieniakowych)· Morfologia

o guz nieostro odgraniczonyo Komórki rakowe mogą tworzyć

§ lite pola o dużej kohezji (typ lity)§ cewki, pęcherzyki i gruczoły wyścielone kostkowym lub walcowatym nabłonkiem (typ

gruczołowy)§ brodawki (typ brodawkowaty)

o w przeciwieństwie do seminoma nie są widoczne granice międzykomórkoweo Najważniejsze cechy

§ Duży polimorfizm komórek nowotworowych§ Rozległe ogniska martwicy koagulacyjnej§ Ogniska krwotoczne§ Liczne, często patologiczne mitozy

o Często stwierdza się podwyższony poziom hCG w surowicy krwi (w 60%)

· Niekorzystne czynniki rokowniczeo Wysoka frakcja komórek nowotworowych w fazie S

© Copyright by $taś

V1 - 9 -

o Aneuploidiao Nacieczenie naczyń krwionośnych i limfatycznycho Duża liczba naczyń włosowatych w guzieo Obecność choriocarcinmao Większość utkania typu carcinoma embryonale w guzie mieszanymo Wysoki przedoperacyjny poziom AFP

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego

· Yolk sac tumour; tumour sacci vitellini; guz zatoki endodermalnej; rak zarodkowy typu dziecięcego

· To złośliwy nowotwór którego komórki różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego· To najczęściej występujący złośliwy nowotwór jąder noworodków i dzieci· Występuje on od urodzenia do 8 rż, głównie ok. 18 miesiąca życiaà u dzieci występuje w postaci czystej

o u dorosłych jest on składnikiem guzów germinalnych nienasieniakowych (postacie mieszane)

· morfologiao najczęściej mikrotorbielkowaty typ utkaniao charakterystyczne ciałka Schiller-Duvala (ciałka kłębkowate)

§ występują w ok. 50% przypadków§ zbudowane z centralnie umiejscowionego naczynia krwionośnego otoczonego prze

kołnierz luźnej tkanki łącznej, którą otaczają komórki nowotworowe; a wszstko to wewnątrztorbielowatej przestrzenià całość przypomina kłębek

o w komórkach i pozakomórkowo spotyka się ciałka hialinoweo komórki nowotworowe mogą tworzyć różne układy m.in. typ pęcherzyka żółtkowego à w tym

typie komórki które to wyścielają zawierają AFP à czyli obecność AFP w guzach germinalnychprzemawia za obecnością komponentu typu yolc sac tumour

§ prawie w każdym przypadku yolk sac tumour stwierdza się podwyższony poziom AFP wsurowicy

o inną cechą mikroskopijną są pozakomórkowe złogi błon podstawnych

· Rokowanie u dzieci jest dobre

Nabłoniak kosmówkowy

· Choriocarcinoma, chorionepithelioma, kosmówczak złośliwy· To bardzo złośliwy guz jądra (złe rokowanie) różnicujący się w kierunku tkanek pozazarodkowych takich jak

cyto – i syncycjotrofoblast· Bardzo rzadko w postaci czystej, częściej w mieszanej· Też np. w macicy, jajniku

· Morfologiao To mały miękki guzek ale bardzo złośliwyo Rozległe zmiany krwotoczne i duże pola martwicyo Obecność hCGo Zwracają uwagę wybitnie wyraźne cytologiczne cechy złośliwości jąder szczególnie typu

syncycjotrofoblastuo Komórki nowotworowe bardzo często naciekają naczynia krwionośne

· Klinikao Większość chorych zgłasza się z powodu objawów związanych Z PRZERZUTAMI, które nastąpiły

drogą naczyń krwionośnych, tzn. do mózgu, płuc i wątrobyo Poziom hCG w surowicy krwi jest wysoki, co może wywoływać objawy ginekomastii lub

thyreotoxicosis (krzyżowa reakcja hCG i TSH)

Potworniak

· Teratoma· To takie guzy germinalne, w których budowie można wyróżnić komórki i tkanki wywodzące się z więcej niż

jednego listka zarodkowego· U noworodków i dzieci to drugi co do częstość germinalny guz jądra· U dorosłych występuje jako składnik guzów germinalnych histologicznie niejednorodnych

· W zależności od budowy histologicznej, stopnia zróżnicowania są to nowotwory łagodne lub złośliwe)

© Copyright by $taś

V1 - 10 -

o Potworniak dojrzały (Teratoma maturum)· Dobrze zróżnicowane, dojrzałe komórki takie jak chrząstka, pasma mięśni gładkich, pnie

nerwowe, nabłonki, przydatki skórne, zęby, kości, siatkówka oka itp.· U dziecka jest nowotworem łagodnym; u dorosłych rokowanie jest niepewne

o Torbiel skórzasta (cystis dermoidalis)· To odmiana dojrzałego potworniaka· W jądrze rzadko, częściej w jajniku· Makroskopowo to torbiel wypełniona żółtawymi, tłustymi masami, często z domieszką

włosów + gruczoły łojowe i inne przydatki skórne

o Potworniak niedojrzały (teratoma immaturum)· Czyli obecność niedojrzałych tkanek· To nowotwór złośliwy

o Potworniak z transformacją złośliwą· Też złośliwy· Wyraźnie złośliwy składnik tego raka może być gruczolakorakiem, rakiem

płaskonabłonkowym, rakiem niezróżnicowanym lub mięsakiem

Postacie mieszane guzów germinalnych

· Stanowią 1/3 nowotworów germinalnych jądra, a około 60-70% nienasieniakowych nowotworówgerminalnych

· To nowotwory złośliwe· Najczęstsze kombinacje

o Teratoma + carcinoma embryonaleà zwany teratocarcinomao Carcinoma embryonale + seminomao Carcinoma embryonale + teratoma + yolk sac tumour

· Wielozarodkowiak (polyembryoma)o To odmiana postaci mieszanycho Zbudowany z tzw. ciałek embrioidalnych, które utworzone są z komponentu carcinoma

embryonale i yolk sac tumour

Nowotwory sznurów płciowych i podścieliska gonad· Rzadko występują (4%)· Występują w postaci czystej lub mieszanej

Guz z komórek Sertolego

· Sertolinoma, androblastoma

· Wywodzi się ze sznurów płciowych· Występują głównie w średnim wieku, ale (w odróżnieniu od guzów Leydiga) złośliwe guzy Sertolego mogą

pojawiać się u dzieci· W większości są łagodne (tylko 10% złośliwe)· Może produkować estrogeny, dlatego czasem ginekomastia jako pierwszy objaw· Morfologicznie o różnicowaniu w kierunku komórek Sertolego przemawia obecność wiązek filamentów

ułożonych wokół jądra komórkià tzw. włókienka Charcota-Bottchera

Guz z komórek Leydiga

· Leydigioma· Wywodzą się z podścieliska gonad, są hormonalnie czynne i wydzielają androgeny lub androgeny i

estrogeny· 80% występuje u dorosłych, pozostałe u dzieci (u których mogą wywoływać przedwczesną dojrzałość

płciową (pubertas praecox), a także ginekomastię)o Ale guzy występujące u dzieci są nowotworami łagodnymi

· Około 10% guzów u dorosłych ma przebieg złośliwy

© Copyright by $taś

V1 - 11 -

· Mikroskopowo w cytoplazmie komórek Leydiga występują charakterystyczne pałeczkowate krystaloidyRainkego

Ziarniszczak

· Granulosa cell tumor· Dwie postacie

o Dojrzała (adultus)§ W większości łagodne

o Młodzieńcza (juvenilis)§ Też łagodna (a jej odpowiednik w jajniku jest złośliwy)

Gonadoblastoma

· Zbudowany z dwóch typów komórek:o Dużych podobnych do nasieniakao Małych komórek podobnych do komórek Sertolego

Inne nowotwory jąder

Chłoniak złośliwy (Lymphoma malignum)

· To najczęstszy nowotwór jądra u mężczyzn po 60 rż· Zwykle to zmiana wtórna występująca w przebiegu uogólnionego chłoniaka· Złe rokowanie

Guz gruczolakowaty

· Mesothelioma benignym non papillare· Łagodny· To najczęstszy guz najądrza i powrózka nasiennego· Prawdopodobnie wywodzi się z międzybłonka· Twardy guzek <2cm

Torbiele i zmiany torbielowate

· Do najczęściej występujących należą:o Wodniak jądra (hydrocoele testis), czyli nagromadzenie surowiczego płynu między blaszkami

osłonki własnej jądrao Żylaki powrózka nasiennego (varicocoele) będące rozszerzeniem żył splotu wiciowatego w

mosznieo Torbiel nasienna (spermatocoele), która powstaje z kanalików najądrza i zawiera plemniki

GG rr uu cc zz oo łł kk rr oo kk oo ww yy

Zapalenia i zmiany naczyniowe

© Copyright by $taś

V1 - 12 -

Zapalenie gruczołu krokowego (prostatitis)

· Podziało Bakteryjne

§ Ostre· Głównie E. coli i inne G(-), Staphylococcus, Enterococcus· To ropne zapalenie, które leczy się antybiotykami

§ Przewlekłe· Jej przyczyną są te same bakterie co w ostrym· Mogą one zagnieździć się w tkance gruczołowej, ponieważ antybiotyki penetrują

ją z trudem· Bakterie z prostaty mogą zakażać inne elementy à dlatego przewlekłemu

zapaleniu często towarzysz inne nawracające zapalenia układu moczowego

o Niebakteryjne§ To najczęstsze zapalenie stercza§ Nieznana etiologia§ Przebieg podobny do przewlekłego bakteryjnego ale różnice to

o Posiewy z wydzieliny ze stercza są ujemneo Zapalenie nie ma związku z nawracającymi

zakażeniami układu moczowego

Ziarniniakowe zapalenie gruczołu krokowego

· Prostatitis granulomatosa· Postacie

o Nieswoiste zapalenie ziarniniakoweà najczęściejo Ziarniniak w następstwie biopsjià też stosunkowo częstoo Zakaźne zapalenie ziarniniakoweo Systemowe (alergiczne) zapalenie ziarniniakowe

N I E SW OI S TE Z AP A LE NI E Z I AR NI NI A KO WE

§ Możliwe przyczyny· Przedostająca się do podścieliska wydzielina z fragmentami martwiczo

zmienionych komórek z zablokowanych, rozdętych i pękniętych przewodów· Toksyny bakteryjne

§ Symuluje raka (podobne wyniki badania per rectum, usg i PSA też podwyższone)§ Brak martwicy skrzepowej

Z I AR NI N I A K I W N AS TĘP ST WI E B I O P SJ I

§ W następstwie biopsji pojawiają się charakterystyczne ziarniniaki nekrobiotyczne§ Pojawiają się od kilku dni do kilkudziesięciu miesięcy po zabiegu (zwykle wykrywane

przypadkowo)§ Ziarniniaki nekrobiotyczne zbudowane są z ogniska martwicy włóknikowatej otoczonej

palisadą z komórek nabłonkowatych

Zmiany zakrzepowe i zawały

· U osób unieruchomionych możliwa zakrzepica okołosterczowego splotu żylnego à oderwanie zakrzepu àzatory tętnicy płucnej

· Zawały w następstwie zmian naczyniowych (miażdżyca, guzkowe zapalenie tętnic)· A małe zwały w ok. 20% prostat operowanych z powodu rozrostu guzkowego

© Copyright by $taś

V1 - 13 -

Zmiany rozrostowe

Guzkowy rozrost stercza

· Hyperplasia nodularis prostatae· To powiększenie gruczołu z następowym utrudnieniem w oddawaniu moczu· Powiększenie stercza jest spowodowane rozrostem komórek nabłonkowych i podścieliska pod postacią

guzkówo Rozrost głównie w strefie okołocewkowej gruczołu à tu głównie guzki stromalne (twarde, szaro-

białawe guzki)o Ale również często w okolicy przejściowej à tu głównie guzki nabłonkowe, które stanowią później

główną masę rozrostu (guzki te są miękkie, żółtawo-różowe, a z ich powierzchni sączy sięwydzielina)

· Etiopatogenezao Główna rola androgenów, ale też i estrogenyo Centralną rolę odgrywa dihydrotestosteron (DHT)à on pobudza syntezę odpowiednich czynników

wzrostu, a te działają mitogennie (pobudzają proliferację) na komórki podścieliska i komórkinabłonkowe

§ Inhibitor 5-α-reduktazy (enzym niezbędny przy powstawaniu DHT) powoduje zmniejszeniestercza u niektórych chorych

· Morfologiao Rozrastając się wokół proksymalnego odcinka sterczowej części cewki moczowej guzki uciskają ją,

tak że niekiedy jej światło staje się wąską szczelinąo Makroskopowo gruczoł krokowy jest powiększony (50-200 g)o Mikroskopowo rozrostowi ulega tkanka gruczołowa oraz podścielisko (fibrocyty i miocyty gładkie)

· Klinikao Rozrost stercza nie jest uważany za stan przedrakowyo Powierzchnia gruczołu gładka, granice wyraźne, konsystencja elastyczna

o W początkowym okresie występują zaburzenia w oddawaniu moczu (częstomocz, zwykle najpierwnocny, dyzunia, trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, parcia naglące) związane zezwężeniem sterczowego odcinka cewki moczowej

o Następnie dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu moczowym z następowym zakażeniem izapaleniem pęcherza

o Jednocześnie rozwija się rozstrzeń pęcherza, vesica urinaria trabecularis, a także uchyłki pęcherzao Uniesiony do góry trójkąt pęcherza wywołuje zagięcie moczowodu prowadząc do zastoju moczu,

poszerzenia moczowodów i wodonercza (hydronephrosis) à czego konsekwencją może byćwstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) i niewydolność nerek

o Objawy kliniczne są następstwem oddziaływania trzech czynników:§ Mechanicznego zwężenia§ Dynamicznego zwężenia (zwiększone napięcie mięśni pęcherza i cewki moczowej, które

można obniżyć podając leki blokujące receptory α1-adrenergiczne)§ Zmian występujących w mięśniu wypielaczu pęcherza (rozrost, przerost, włóknienie)

Nowotwory

Rak gruczołu krokowego

· Carcinoma prostatae· W ponad 95% to gruczolakorak

· Epidemiologiao Zachorowalność rośnie wraz z wiekiemà po 60 rż prawdopodobieństwo 1/6

· Rak utajony (carcinoma latens)

© Copyright by $taś

V1 - 14 -

o To rak bezobjawowy stwierdzany przypadkowo w czasie sekcji zwłok lub badania sterczausuniętego z innych powodów

o Występuje u 80% mężczyzn w wieku 80 lat

· W Polsce rak stercza jest trzecim najczęstszym nowotworem u mężczyzn (po raku płuca i raku jelitagrubego)

· Hyperplasiia nodularis prostatae nie jest czynnikiem zwiększonego ryzyka dla RS, pomimo że możewystępować razem z rakiem w tym samym gruczole krokowym

· Wewnątrznabłonkowa neoplazja sterczowa – PIN§ to zmiana prekursorowi raka stercza§ Składają się na nią

· Proliferacja komórek nabłonka wydzielniczego cewek gruczołowych· Zmiany cytologiczne (polimorfizm) tych komórek· Zaburzenie architektury nabłonka cewek gruczołowych

§ Nie nacieka podścieliska§ PIN to zmiana wewnątrznabłonkowa otoczona od zewnątrz przez warstwę komórek

podstawnych i nieuszkodzoną błonę postawną nabłonka gruczołowego

§ Obejmuje zmiany cytoarchitektoniczne nabłonka określane dawniej mianem dysplazji(małego, średniego i dużego stopnia) oraz raka przedinwazyjnego

§ Zmianom nabłonka od PIN małego stopnia, poprzez PIN stopnia dużego, aż dogruczolakoraka z mikroinwazją towarzyszą:

§ Narastający polimorfizm jąder§ Powiększenie jąderek§ Zwiększona aktywność mitotyczna§ Utrata cech wydzielniczych,§ wreszcie zniszczenie komórek warstwy podstawnej nabłonka

§ W PIN znajduje się całkowita lub pofragmentowana warstwa podstawna, wgruczolakoraku jej nie ma

§ W ok. 40% przypadków, w których stwierdzono PIN dużego stopnia, po roku występujeinwazyjny rak

· Gruczolakorak inwazyjnyo W 70% powstaje w strefie obwodowej gruczołu, zwykle w jego tylnej części (dlatego może być

wykryty badaniem per rectum)o W większości są to gruczolakoraki o dużym, średnim lub niskim stopniu zróżnicowaniao Do najważniejszych cech cytologicznych komórek rakowych należą powiększenie jądra i

obecność jednego lub dwóch dużych jąderek. Polimorfizm jąder i komórek jest niewielki, mitozynieliczne

o Cewki gruczolakoraka są zwykle stłoczone nieregularnie na jakimś obszarze stercza, leżą bliskosiebie, tzn. podścielisko między nimi jest bardzo skąpe

o Cewki te mają nieregularne obrysyo W większości przypadków występuje naciekanie torebki stercza i znajdujących się tam naczyń

chłonnych i krwionośnycho Częstą zmianą jest naciekanie perineurium i pni nerwowycho Diagnostyce

§ Szczególnie w biopsjach gruboigłowych, w których materiału do badania jest bardzomało, pomaga wykonanie reakcji immunohistochemicznej z przeciwciałami

· Przeciwko cytokeratynom o dużym ciężarze cząsteczkowym· Przeciw p63· Przeciw α-metylacyl-CoA – racemazie

o Stopień histologicznej złośliwości guza wyznacza stopień jego zróżnicowania§ Ocena stopnia histologicznej złośliwości wg systemu Gleasona

· Bierze on pod uwagę stopień architektonicznego zróżnicowania raka, który zależyod:

o morfologicznego obrazu cewek gruczołowych i granicy guza zotoczeniem

o stopnia naciekania podścieliska

· to jedyny system spośród wszystkich oceniających stopień złośliwościnowotworów, który uwzględnia heterogenność obrazu histopatologicznego

© Copyright by $taś

V1 - 15 -

· w systemie tym wyróżnia się 5 stopni (stopień 1 oznacza raka bardzo dobrzezróżnicowanego, a stopień 5 oznacza raka nisko zróżnicowanego, który nie tworzycewek gruczołowych i nacieka podścielisko różnej wielkości gniazdami)

· ponieważ utkanie histologiczne większości raków jest heterogenne, w systemieGleasona nadaje się stopień za dominujący typ obrazu histologicznego orazosobno za ten typ utkania, którego jest mniej à dodając obie cyfry otrzymujemysumę punktów w systemie Gleasona

o minimalnie 2à gdy najbardziej zróżnicowane guzyo max 10 à to najbardziej niezróżnicowane guzy wykazujące podobny

obraz na całym obszarze

o Diagnostyka§ Rozpoznanie RS (raka stercza) ustala się najczęściej biopsją gruboigłową, niekiedy w materiale

pobranym w czasie resekcji przezcewkowej (TUR) lub w czasie operacji radykalnej· BAC stosowana jedynie przy diagnostyce przerzutów i wznowy lokalnej

§ Ocena poziomu PSA w surowicy krwi· Norma 4.0 ng/mLà ale poziom ten zależy od wieku· Podwyższony poziom PSA w surowicy nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem RS bo

jakakolwiek zmiana patologiczna, która uszkadza tkankę stercza, może spowodowaćdyfuzję PSA do krwiobiegu

o np. w prostatitis, hyperplasia prostatae, a nawet po ucisku gruczołukrokowego w czasie badania per rectum

· Też nawet 40% chorych może mieć prawidłowy poziom PSA w stadium A i B RS· Ale mimo to PSA jest bardzo dobrym wykładnikiem stanu RS, nawrotu lub cofania się

zmian

§ Wartość oceny PSA w surowicy krwi jest największa wspólnie z badaniem per rerum iprzeodbytniczą ultrasonografią, a wartość graniczna PSA powinna być interpretowanaostrożnie

§ Jeżeli po operacji radykalnej guza w stadium B poziom PSA w surowicy zostaje podwyższonyświadczy to o istniejących przerzutach

§

o Przerzuty§ Szerzy się przez bezpośredni naciek tkanek otaczających, a także drogą naczyń krwionośnych i

chłonnych§ Przerzuty najczęściej do:

· Węzłów chłonnych miednicy małej (70%)· Kości (70%)

o szczególnie kręgosłup lędźwiowyo są to przeważnie przerzuty osteoblastyczne, ale mogą być też osteolityczne

· Płuc (45%)

o Ocena zaawansowania klinicznego nowotworu§ Klasyfikacja TNM jest w tym wypadku skomplikowana, prostsza i w powszechnym użyciu jest

klasyfikacja wg Whitmore’a

§ Klasyfikacja Whitemore’ao Stadium Aà zmiana mikroskopowa (niepalpacyjna) ograniczona do sterczao Stadium Bà guz palpacyjny ograniczony do sterczao Stadium Cà guz naciekający torebkę i tkanki sąsiadująceo Stadium Dà obecność przerzutów (do węzłów chłonnych lub odległych)

· Dodatkowo w każdym stadium wyróżnia się jeszcze dwie podgrupy: A1 (gdypojedyncze ognisko raka zajmuje <5% tkanki badanej) i A2 (gdy mnogie ogniskazajmują >5%)

o Klinika§ Chorzy w stadium A i B zwykle nie mają objawów, ponieważ rak rośnie w strefie obwodowej

gruczołu z dala od cewki moczowej. Zmiana zostaje wykryta ze względu na podwyższonypoziom PSA lub badanie per rectum

§ Chorzy w stadium C lub D zgłaszają się z powodu trudności w oddawaniu moczu, dyzunii,częstomoczu lub krwiomoczu

Przychodzi facet do lekarza zteczką wyników badań.Lekarz przegląda, przegląda,przegląda i w końcu mówi:- Mam dla pana dwiewiadomości dobra i złą.Na co pacjent:- To ja tę zła najpierw poproszę.- Ma pan raka prostaty...- Ooch!... A ta dobra?- Rozejdzie się po kościach....

© Copyright by $taś

V1 - 16 -

§ W stadium D występują bóle kręgosłupa spowodowane przerzutami

o Leczenie§ Leczenie operacyjne§ Radioterapia§ Hormonoterapia§ chemioterapia