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Pflegeorientierungstag

Dozent

Thomas Nöllen

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Pflegeorientierungstag

Begrüßung / Vorstellung Zahlen, Daten, Fakten der Pflegeversicherung Beschreibung Pflege-Ist-Zustand in Deutschland Was bedeutet die Abrechnung nach Minuten für den

Pflegepatienten? Was leistet die Pflege in den einzelnen Pflegestufen? Kostenfalle ambulante Pflege?

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Pflegeorientierungstag

Thomas Nöllen, Fachreferent Pflege 1984 Fachabitur im Wirtschaftsbereich 1984 Ausbildung zum Sozialversicherungsfachangestellten 1987 Weiterbildung zum KrankenkassenbetriebswirtInsgesamt war ich 24 Jahre für verschiedene Krankenkassen tätig. Während dieser Zeit habe ich Erfahrungen in den Bereichen Pflege, Beiträge, Finanzen und Personal gesammelt. Seit 2007 ist die soziale Pflegeversicherung mit allen beitrags-, finanz- und leistungsrechtlichen Auswirkungen meine Hauptaufgabe, da ich zu diesem Zeitpunkt auch die Leitung einer Pflegekasse über-nommen hatte. Im Jahr 2008 wechselte ich zu spectrumK, wo ich seitdem für den Pflegebereich verantwortlich bin.

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Pflegeorientierungstag

Zahlen, Daten, Fakten der Pflegeversicherung

Grafik: www.obk.de

Wie Modellrechnungen des Statistischen Bundesamtes zeigen, kann der absehbare demografische Wandel in Deutschland zu etwa 58% mehr Pflegebedürftigen und 12% mehr Krankenhaus-behandlungen im Jahr 2030 im Vergleich zu heute führen.

Quelle: www.innovations-report.de

Alterspyramide Deutschland

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Pflegeversicherung Aktuell Allgemeines

Die Pflegeversicherung ist seit 1995 die fünfte Säule der sozialen Sicherung der Bundesrepublik Deutschland.

Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflege-versicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz – PfWG) ab 01.07.2008.

Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG) ab 30.10.2012. Anpassungen durch PNG erfolgten in drei Schritten

(30.10.2012, 01.01.2013 und 01.06.2013). Neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff???

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Pflegeversicherung Aktuell Finanzierung

Beitragssatzanhebung ab 01.01.2013 um 0,10% auf insgesamt 2,05% für Versicherte.

Kinderlose Versicherte zahlen – wie bisher – den Beitragszuschlag von 0,25% = 2,30%.

Die aktuelle Finanzierung ist bis 2015 gesichert (Überschuss der Pflege zurzeit ca. 5,5 Mrd. EURO).

Eine erneute Beitragsanpassung ist ab 2015 um 0,2% geplant (siehe Koalitionsvertrag). Bis 2017 weitere Anpassungen um mindestens 0,3%.

Finanzierung Pflegeversicherung Finanzierungsausgleichs-Transfer:

Ausgleichsfonds(Durchführung u. Mittelverwaltung durch das BVA)

Pflegekassen mitForderungen anAusgleichsfonds(z.B. AOK)

Pflegekassen mitVerpflichtungenan Ausgleichsfonds(z.B. BKK)

Pflegeversicherungsbeiträge aus Renten (Zahlung durch RV-Träger und Versorgungsämter)

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Wo findet die Pflege statt?

Pflege durch Pflegedienste 24% Pflege in Pflegeheimen 31% Pflege durch Angehörige 45%

bei etwa 3 Millionen geht man von einem Hilfe- und Pflegebedarf unterhalb der zeitlichen Grenzen der Pflegeversicherung aus.

Quelle: AOK Bundesverband

Pflegebedürftige in Deutschland

Soziale Pflegeversicherung

Private Pflege-Pflichtversicherung

ambulant 1.667.108 105.758

stationär 729.546 45.383

insgesamt 2.396.654 151.141

gesamt 2.547.795

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

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Entwicklung der Pflege seit 1997

Quelle: AOK Bundesverband

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500.000

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2.000.000

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2011

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Pflegebedürftige nach Altersgruppen

19,3% sind 90 Jahre und älter 42,8% sind 80 bis unter 90 Jahre 20,2% sind 70 bis unter 80 Jahre 6,3% sind 60 bis unter 70 Jahre 9,6% sind 15 bis unter 60 Jahre 1,8% sind unter 15 Jahren

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

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Ambulant Pflegebedürftige in Pflegestufen

62,60% / 53,7% (PKV) sind in Pflegestufe I 29,00% / 32,8% (PKV) sind in Pflegestufe II 8,50% / 10,5% (PKV) sind in Pflegestufe III 1,60% / 2,9% (PKV) sind Härtefälle / NN

ca. 1,8 Mio. Menschen werden ambulant gepflegt.

35,4 % sind Männer und 64,6 % sind Frauen

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

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Ambulant Pflegebedürftige

Quelle: AOK Bundesverband

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Ambulant Pflegebedürftige

Quelle: AOK Bundesverband

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stationär Pflegebedürftige in Pflegestufen

43,00% / 34,7% (PKV) sind in Pflegestufe I 37,50% / 42,1% (PKV) sind in Pflegestufe II 19,50% / 22,9% (PKV) sind in Pflegestufe III 4,3% / 0,4% (PKV) sind Härtefälle / NN

775.000 Menschen werden stationär gepflegt.

Quelle: AOK Bundesverband

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

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Pflegeorientierungstag

Pflege-Ist-Zustand

in Deutschland

Soziale Pflegeversicherungträgt Hauptlast aller Pflegeausgaben

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Insgesamt 32 Milliarden Euro (2011)

SPV

Eigenanteil

Sozialhilfe

PPV

Quelle: Bundesministerium für Gesundheit

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Pflegeversicherung folgt derKrankenversicherung

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Selbstbestimmung§ 2 SGB XI

Zielsetzung der PflegeversicherungDie Pflegeversicherung soll es dem Pflegebedürftigen ermöglichen, so lange wie möglich in seiner vertrauten, häuslichen Umgebung zu verbleiben, um ein möglichst selbstbestimmtes Leben führen zu können.

Wünsche der Pflegebedürftigen nach gleichgeschlecht-licher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden.

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Häusliche Pflege§ 3 SGB XI

Vorrang der häuslichen Pflege § 3 SGB XIdiese Vorschrift stellt eines der wesentlichen Ziele der Pflegeversicherung heraus, in besonderem Maße die häusliche Pflege zu unterstützen und zu fördern. Sie bestimmt den Vorrang der häuslichen (§§ 36 bis 40 und 45 b SGB XI) und teilstationären (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) gegenüber den Leistungen der vollstationären Pflege (§ 43 SGB XI).

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Pflege-Ist-Zustand in Deutschland

Pflegekräftemangel, Zeitkorridore für Pflegedienstleistungen sind

zu knapp bemessen, Pflege in der Familie nimmt ab (Zunahme von

Singlehaushalten bzw. räumliche Trennung von Familie), Pflegeklientel ist überaltert (Alter 80+), Stolz, Sturheit, Unsicherheit bzw. Ablehnung verhindern

oft, die Inanspruchnahme pflegeerleichternder Hilfen, Hilflosigkeit von Angehörigen führt zu Leistungs-

ausweitungen der Krankenversicherung („Krankenhaus“).

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Pflege-Ist-Zustand in Deutschland

Kostenbeteiligungen schrecken Pflegebedürftige und Angehörige von der Inanspruchnahme ambulanter Dienste / Pflegeheim ab,

Informationsdefizite der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen („keine Nutzung Internet“) ,

Modellprojekte der Städte, Gemeinden, Kommunen und der Kassenverbände oft nur regionalbezogen,

Ablehnungen der Pflegeanträge durch MDK nehmen zu („Hauswirtschaftliche Leistungen“),

Kontinuierliche Zunahme von Demenzerkrankungen.

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Zitat

In den letzten Jahren wurde auf dem Gebiet der Pflegeforschung eine Vielzahl an Erkenntnissen erarbeitet. Jedoch bleiben viele der erarbeiteten Erkenntnisse ohne Resonanz und stoßen auf Abwehr in der Politik wie auch in der Praxis. Wir haben in der Pflege kein Erkenntnis-, sondern ein Umsetzungsproblem!

(Claus Fussek – Sozialarbeiter/Buchautor-München)

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Pflegeorientierungstag

Was bedeutet die Abrechnung nach Minuten für den Pflegebedürftigen?

Sehr geehrte Frau xxx

Sehr geehrte Frau xxx

Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit - § 18 SGB XI

AntragseingangBKK Pflegekasse prüft VV-Zeit etc.

MDK/unabhängiger Gutachter führt i.d.R. Hausbesuch durch

gibt Gutachtenin Auftrag

Gutachtenan Pflegekasse

Verwaltungsaktan Versicherte/n

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Stufen der Pflegebedürftigkeit § 15 SGB XI)

90 Minuten

46 Min. Grundpflege

Stufe I180 Minuten

120 Min. Grundpflege

Stufe II

300 Minuten

240 Min. Grundpflege

Auch Nachts!

Stufe III

Beurteilung nach den Härtefall-RiLi

Härtefall

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Zeitorientierungswerte des MDK / der Pflegekassen

Beispielhafter Auszug aus den BRi: Ganzkörperwäsche: (GK): 20 bis 25 Min. Teilwäsche Oberkörper: (OK): 8 bis 10 Min. Teilwäsche Unterkörper: (UK): 12 bis 15 Min. Teilwäsche Hände/Gesicht: (H/G): 1 bis 2 Min. Wasserlassen (Intimhygiene, Toilettenspülung ): 2 bis 3 Min. Stuhlgang (Intimhygiene, Toilettenspülung ): 3 bis 6 Min. Kämmen: 1 bis 3 Min. Mundgerechte Zubereitung Hauptmahlzeit inkl. Trinken: 2 bis 3 Min. Essen von Hauptmahlzeiten inkl. Trinken: 15 bis 20 Min.

Bei der Festlegung der Zeitkorridore wurde von einer vollständigen Übernahme der Verrichtungen durch eine Laienpflegekraft ausgegangen.

Anhang Fder BRi

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Für den Laien oft unverständlich

Kein Bezug zur Leistungsfähigkeit der Pflegeperson, Keine Berücksichtigung unregelmäßig anfallender

Pflegeleistungen (z.B. das Legen einer Dauerwelle), keine Berücksichtigung der Behandlungspflege

(mit Ausnahmen), keine Berücksichtigung des Betreuungsaufwandes, keine Berücksichtigung der Rufbereitschaft, Beurteilung bei Kindern.

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Was bedeutet die Abrechnung nach Minuten für den Pflegebedürftigen?

Zeitkorridore sind zu knapp bemessen, Kompensatorische Pflege durch Pflegekräfte (Ausgleich

der vorhandenen Defizite durch Pflegekraft – „satt und sauber“ bzw. „Pflege im Akkord“ im Vordergrund),

Kompensatorische Pflege führt zu anhaltender bzw. anwachsender Pflegebedürftigkeit mit steigendem Pflegeaufwand und damit zur Kostensteigerung für alle Beteiligten,

Aktivierende Pflege beim Pflegebedürftigen kaum möglich (keine Ressourcennutzung).

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Was bedeutet die Abrechnung nach Minuten für den Pflegebedürftigen?

„schnelle Pflege“ und nicht der „Mensch“ steht im Mittelpunkt des Handelns der Pflegefachkräfte,

Zeit für Dokumentation der erbrachten Leistungen durch Pflegekraft fehlt für den Pflegebedürftigen,

Kontakt / Kommunikation zwischen Pflegekraft und Pflegebedürftigen kaum vorhanden,

Psychische Belastungen für den Pflegebedürftigen (z. B. Depression) und seine Angehörigen,

Selbstbestimmung des Pflegebedürftigen bleibt dabei auf der Strecke („In Würde Alt werden!!!“).

Optimierung der Pflege?

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Pflegeorientierungstag

Was leistet die Pflege in den einzelnen Pflegestufen?

Leistungsarten § 28 SGB XI

Pflegesachleistung (§ 36), Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37), Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38), Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a), Verhinderung der Pflegeperson (§ 39), Pflegehilfsmittel und Wohnumfeldverbesserung (§ 40), Tagespflege und Nachtpflege (§ 41), Kurzzeitpflege (§ 42), vollstationäre Pflege (§ 43),

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Leistungsarten § 28 SGB XI

Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a),

Leistungen soziale Sicherung der Pflegepersonen (§ 44), zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit (§ 44a), Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche

Pflegepersonen (§ 45), zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45b), Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2

bis 4 SGB IX.

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Leistungen der Pflegeversicherung ohne Demenz

Pflege-stufen

Sach-leistung

Pflege-geld

Tages- Nachtpflege

stationärePflege

Stufe 0 0 € 0 € 0 € 0 €

Stufe I 450 € 235 € 450 € 1.023 €*

Stufe II 1.100 € 440 € 1.100 € 1.279 €*

Stufe III 1.550 € 700 € 1.550 € 1.550 €

*keine Anpassung seit 01.07.2008

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Leistungen der Pflegeversicherung mit Demenz

Pflege-stufen

Sach-leistung

Pflege-geld

Tages- Nachtpflege

stationärePflege

Stufe 0 225 € 120 € 0 € 0 €

Stufe I 665 € 305 € 450 € 1.023 €*

Stufe II 1.250 € 525 € 1.100 € 1.279 €*

Stufe III 1.550 € 700 € 1.550 € 1.550 €

*keine Anpassung seit 01.07.2008

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Pflegeorientierungstag

Kostenfalle ambulante Pflege? Was ist zu tun?

Kostenfalle ambulante Pflege

Zeitkorridor zwischen Pflegestufe I (46 Minuten) und Pflegestufe II (120 Minuten) zu groß,

Teilweise fließender Übergang zwischen den jeweiligen Pflegestufen,

Anerkennung der höheren Pflegestufe durch MDK nur mit erhöhten Dokumentationsaufwand,

Erbringung der höheren Leistungen durch ambulante Dienste als Vorleistung ohne Rechtsgrundlage,

Höhere Kosten für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen.

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Kostenfalle ambulante Pflege

Leistungen der Pflegeversicherung decken nur einen Teil der benötigten Hilfe ab,

Vertriebsorientierte Pflegedienste nutzen die Hilflosigkeit der Pflegebedürftigen und Angehörigen geschickt aus,

Transparenz der Pflegeleistungen ist nicht vorhanden, Finanzielle Zwänge führen zur Laienpflege bzw. zur

geringeren Inanspruchnahme der Hilfen, Hilfe zur Pflege durch die Sozialämter oftmals nicht

gewünscht (werden abgelehnt (Scham, Stolz), Alternative: Pflege der Angehörigen im Ausland?40

Kostenfalle ambulante Pflege

Geldbedarf (Fehlbetrag)im Pflegefall

Häusliche Pflege

Pflegestufe I 550 €

Pflegestufe II 1.250 €

Pflegestufe III 2.300 €

Stationäre Pflege

Pflegestufe I 1.050 €

Pflegestufe II 1.400 €

Pflegestufe III 1.850 €

Bei guter häuslicher und stationärer Pflege sind nach Abzug der Pflegeleistungen durch die Pflegeversicherung finanzielle Lücken vorhanden. Wenn diese nicht mit der Rente und anderen Einkünften der Pflegebedürftigen geschlossen werden kann, sind evtl. die Kinder in der Pflicht.

42Quelle Stiftung Warentest

Kostenfalle ambulante PflegeBeispiel

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Häusliche Pflege ohne Demenz

Häusliche Pflege mit Demenz

Pflegekosten Ambulanter Dienst

1.579,76 € 1.579,76 €

Leistungen der PflegeversicherungBei Pflegestufe II

1.100,00 € 1.250,00 €

Differenz 479,76 € 329,76 €

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Pflegeorientierungstag

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Thomas Nöllen

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