03 patientfall typ2 - distriktsläkare.comtestar byetta i lågdos och glimepiride 2 mg 3 månader...

PeterForsAlingsåsLasarett

peter.fors@hotmail.com

Patientfall

Fall4Jessica47år(remiss)Diabetesitreår.SvårtatttålaMetforminmenkämparmed500mg2+0+1.FickskyhögtblodsockernärhonsatteutMetforminochprovadeJanuvia.Bydureonutaneffektpåsockret.FickkänningavGlimepiridÄtitkolhydratsnåltmentröttnatpådet.TränarpågymochpromenerarGADnegC-peptid0,76BMI26HbA1c67.VaknarmedP-Glurunt11mmol/l.

Jessica

•  Minskademetformintill500mg1x2•  Jardiance10mg•  Repaglinide2mgtillkolhydratrikmåltid.•  Telefonefter2v.Fastevärde6-7

Jessica

•  ÅB1,5månad•  TolereratMetformin500mg1x1•  Tagitrepaglinide1mgtill1+2+2•  Ingasvampinfektioner,ingenUVI•  HbA1c55•  Fastevärde7-8,Oftastunder10dagtidmennågongång20(efterenpizza)

Jessica

•  Talarmeromkolhydrater(snabba/långsammaochtotalmängd).

•  Ökarrepaglinidetill2mgtabletter.(max8stperdag).

Jessica6månader•  Förstahongörärattbeomursäktföratthonslarvatochsyndatochätitsåmycketkolhydrater.Skämsochoroarsigförkomplikationer.Heltslutatmedalltmedtillsattsocker.

•  SvårtmedMetforminetförmagenmentarenperdag•  HbA1c62•  Dagtidoftastrunt6mendrarivägefterkolhydratrikamåltider.Pizzagerhenne17iblodsocker.Intetagitmerän1Repaglinidetillmaten

•  Oftafastevärdennurunt10???•  Gåttner2kgivikt.

Jessica

•  Tillsammansmedväninnaspäkerhonsigmedartiklaromdiabetes.Ärövertygadomatthonskaamputerasinabeninomkorteftersomhonärsåslarvig.

•  EfteretttagframkommerocksåatthonärLIVRÄDDföratthonskafåkänningpånattenochdö.Skyddsäter2smörgåsarpåkvällenfasthoninteärhungrig.

Jessica

HbA1c62=snittsockerpåca10mmol/l,HbA1c50=snittsockerpåca8mmol/l1.  Målfastande6ochdagtid6-102.  Nuvarandebehandlingkanintegenattlighypo.

Slutamedskyddsätandetillnatten!3.  ÖkarJardiancetill25mg4.  Ta2repaglinidetillkolhydratrikmåltid5.  Fortsättmedpromenaderochgym.

Jessicamail2veckor

•  Slutatmedkvällsmackorna•  Fastevärden7-8

Jessicaåb3mån•  HbA1c49•  Haft”känning”någongångmedP-Glukos3,5

Jessicaåb6månaderBörjatmedLCHF?Ipraktiken60-80gkolhydratperdag.Pizzaellerchipsledertill15-20iblodsockerÖkatägg,smörochrapsoljamenävengrönsaker.Metformin500mg1x1MinskatJardiancetill12,5mgSlutatmedRepaglinidSlutatmedatorvastatin(ororfördemens)ViktoförändradDagligalångpromenader

Jessicaåb6månader

HbA1c43Kol7,7TG2,7HDl1,3LDL5,5

Fall5Ove60årHypertoni,Hyperlipidemi.Slutatdåläkemedlentagitslut.Jobbarsomegenföretagareibyggbranschen.Senasteveckornatörstatmeränvanligt,normalurinmängd,käntsigtrött.SökerakutenlördagkvälliAlingsåsP-Glukos 17,8HbA1c >130Urinsticka Glucos2+ketoner2+,Blodgasua.Vikt 103BMI 30Bltr 180/100Puls 57Inläggning?Behandling?Uppföljning?

Måndag•  Metformin500mg1x1•  Initialakostråd(undvikalltsött,kaffebrödmm).

•  Återmåndag???VAR?

Ove60år

Måndag•  Fårenblodsockermätare•  Ökarmetformintill1x2.•  Efter3dagarfortfarandeoftastöver20iblodsockerinsätterBasalBolus.6ENPHtillnattenoch4Etillmåltid.

•  Infoom3sakermanmåstekunna

Ove60år

Ove60år1månadefterdebut•  C-peptid1,2,GADneg.•  Viktplus3kg.•  Humalog8+8+8ochNPH24Etillnatten.Metformin2

g.•  Fastesocker<8ochdagtid<10.HbA1c72•  Tyckerhanäterbra.Villinteändranåt.Haringetemot

attätatablettermentyckerdetärbökigtmedinsulin.•  Harintehaftnågon”känning”meneftervadvi

berättatoroarhansigfördetdåhankörbilochjobbarmycket

•  Fysisktaktivtarbete

Ove60årÅb3månaderefterdebut•  Hafttelefonkontaktochkunnatdranerlitepåinsulindosermenintesättautdet.Fortfarande4Etillfrukostochmiddagoch16NPHtillnatten

•  10kr.-/dag•  HbA1c63mmol/mol

•  Vadnu?

Ove60år

6månaderefterdebut•  Genomattbehållametforminochsättainpioglitazon30mgochJanuvia100mgharvikunnattaborthansinsulin.

•  16.-kr/dag•  HbA1c45•  Ingenriskförkänningar•  Enkeltförpatienten•  Mycketnöjd

Ove60år

9månaderefterdebut•  HbA1c48•  Vikt+3kgochödem.•  Ögonfotovisatmaculaödem

Alternativ:•  BytaPioglitazonetillSGLT-2antagonist.•  BytaPioglitazoneochDPP4-hämmaretillGLP-1-analog.•  MankanövervägaSUellerrepaglinidevidstegringefter

måltider.•  Annarskanmanalltidbörjamedinsulinigen.

Ove60år24månader

•  ByttePioglitazonetillForxiga.StårkvarpåJanuvia.

•  HbA1c49mmol/mol•  26.-kr/dag•  Periferaödemborta•  Fått4Lucentisbehandlingar(26000.-kr)

Fall6Erling68årDiabetes12år.Hyperlipidemi,hypertoni,Metformin2g.BMI29.Gillargodmatochvin.Körhårtpåsinträningscykelperiodvismedgodeffektpåsockretnärhantränar.Liggerfastanderunt10.Efterfrukost15-16.Sedankvarpådennivånunderdagen.HbA1c71.•  VadmotsvararhansHbA1c71iblodsocker•  Mål-HbA1c–Målblodsocker?•  Farmakologiskbehandling?

Tilläggtillmetformin?A.  SUB.  RepaglinideC.  PioglitazoneD.  AkarbosE.  DPP4F.  SGLT-2-hämmareG.  GLP-1RAH.  BasinsulintillnattenI.  Basal/bolusJ.  Mixinsulin

Erling68år

BörjarmedVictoza0,6mgienveckadärefter1,2mg.TEL2månaderGåttbrautanillamående.Fastevärdenrunt7-9.Viktoförändrad.Undraromhanskaökatill1,8mg.

Erling68år

6månaderHba1cminskattill50mmol/mol(-21).Vikt99kg(-4kg).Hanberättaratthanpåegenhandharökattill1,8mg.Mycketnöjdochsenastemånadenocksåkommitigångmermedsinträningscykel.ÅB1,5årHbA1c42(-19mmol/mol),Vikt95kg(-9).

Erling71år

ÅB3årHba1c48,Vikt97kgUtreddhögtochlågtförslemhostaochnasofaryngitiettårutanförklaring.GlömdesinVictozanärhanvarpåsemesterpåIslandienveckaochmåddedåutmärkt.Nuinteanväntdetpå3dagarochmårfint.

Erling71år

Victozautsatt4månaderNudiabetes15årochendastMetforminIngenslemhostaellernasofaryngitHba1c62,Vikt97kg(oförändrat)

Erling71år

TestarByettailågdosochGlimepiride2mg3månadersenareHbA1c53

Erling71år

Åb6månadersenareSlutatmedByetta(snuva)ochGlimepiride(oklartvarför)Hba1c60C-peptid0,96

Erling71år

InsätterJanuvia100mg.2014:3månadersenareHbA1c50.Vikt93kg2016-2018HållitviktochHbA1c<50.

Fall7Birgitta53årDiabetes18år.Haftinsulinfråndebut.BMI35.NegGAD,C-peptid0,75viddebut.Angermåttligtmedalkohol.Lämnarenrimligkostanamnes.HbA1cgenomåren70-80mmol/mol.EjtåltMetformin.UpplevdeingeneffektavAvandiaroziglitazone).IllamåendeavVictoza.IngeneffektavJanuvia.NSTEMIför4år.Preproliferativretinopati,bilateralamaculaödem.HbA1c78(p-Glukos:ca13mmol/molisnitt).Krea67U-Alb/Krea6,2Humalog40+40+40ochLantus120+0+0+80E(320E/dygn).=94.-kr/dag.

Birgitta53årBytteLantustillInsumanbasal+Jardiance10mg1x1=59.-kr/dag6månaderIngenviktnedgångHbA1c62

Basinsuliner (40E) 2019-09-25

•  Insuman Basal Solostar 6.50 kr •  Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr •  Insulatard Flexpen 6.90 kr •  Abasaglar Kwikpen 12.10 kr •  Lantus Solostar 14.50 kr •  Toujeo 11.60 kr (+ ca10%) •  Levemir Flexpen 14.50 kr(+ ca 40%) •  Tresiba Flextouch 17.65 kr

Måltidsinsuliner (40E) 2019-09-25

•  Apidra Solostar 8.45 kr •  Humalog Kwikpen 8.45 kr •  Humalog 200 Kwikpen 7.85 kr (min 20E/dag) •  Insulin Lispro 6.75kr •  Novorapid Flexpen 8.80 kr •  Fiasp Flextouch 8.45 kr

Mixinsuliner (40E) 2019-09-25

•  Humalog Mix 25 Kwikpen 9.40 kr •  Humalog Mix 50 Kwikpen 9.85 kr •  Novomix 30 Flexpen 9.40 kr

Fal8Marcus48årPå2årBantatnersigfrån150till120kgmedhjälpavLCHF.Trotsdettadiabetesför3årsedanochinsattpåMetforminifulldos.Hba1c-80-95menintevelathainsulin.VillgåneriviktochtillämparLCHFviketgerenytterligareviktnedgång20kg.AlkoholistoramängdermenendastpåhelgernaNyssåterkommenfrånGambia(semester).ÄrtröttochharhögaP-Glukos.HbA1c97Vadgöra?

Marcus48år(Akuten)

•  FörenveckasedaninsattpåJardiance10mg1x1.

•  Kissatmycketochfåttbalanit.•  SökernuförDyspné,frossa,illamåendeochkräkningar.Trotthanvaritlågochfåttisiglitevingummi.

Marcus48år(Triage)

•  P-glukos12•  Bltr168/102,puls102•  Temp35,5(perifertkalloch”blå-marmomerad)

•  AF20

•  Diagnos?•  Prover?

Marcus48år(STATUS,lab)

•  Hb162,Krea114,pH6,79,BE-29,laktatnegDiagnos/diffdiagnoser?

Marcus48år(IVA+vårdavdelning)•  Ringer-acetatochinsulininfusion4E/h.•  SjunkersnabbtiP-glukosochmandrarnerinsulininfusionstaktentill0,5E/h.

•  Nästadag:5%-Glukosx2.Äterdåligt.•  FortsattBE-10•  10%-igglukosochinsulininfusionupptill5E/hvarefterBEnormaliseras.

•  Gårtillavdelningochbörjarmedinsulin•  GårhemmedAbasaglar40Eoch12EHumalogtillmåltid.PausatMetforminochJardiance

•  Mårfint.

FallMarcus48år(Uppföljning)•  GADochIA-2a>1000•  C-peptid0,98•  Efter2månader:P-glukosstabiltmellan4-8.Harinte

måttsåbrapåfleraår.Börjattränapågymochuppleveratthanfåttökadmuskelmassa.

•  +10kg

NormoglykemKetoacidosdubbeltsåvanligt1/2000-4000pat/år

Studie Aktivbeh Kontroll

EMPA-Reg 0,1%(4) <0,1%(1)

Canvasp=0,14 0,06%/år 0,03%/år

Declarep=0,02

0,3% 0,1%

Registerstudie 0,12%/år 0,06%/år

Fall9Yan35årKontaktarvårdcentralenpgaorofördiabetes.Harettsårpåettfingersomintevillläkasedanettår.ÄrtröttsedanfleramånadermenblivitmeruttaladsenasteveckornaiformavökadtörstochökadeurinmängderNormalviktigmormedoklardiabetestyp(insjuknati60-årsåldern)Kommerförprovtagningochtillssk.HbA1c120ochP-Glukos21(ickefastande).U-Ketoner2+.BördigfrånBurma,pratarintesvenskamenbraengelska.Klär14:00enonsdag.VillduvetanågotmerSkahantillakutenOmintevadgördu?

Yan35år

•  Kommerpåakutremissmedfrågeställningketoacidos.

•  Akutmottagningen.Na128,Kalium5,2,Krea69.pH7,39,BE-2.Klinisktopåverkad.

•  Ejibehovavinläggning•  Åtgärd,uppföljning?

Yan35år(dagenefter)•  Fickrådetattslutamed3lCocaColaperdag,användahustrunsblodsockermätare.

•  GADIA-2A,C-peptid,Thyrtagetpåakuten.•  Oroligförsittsårpåfingret.•  Dimsynsedanfleramånader.•  Harenilskensvampinfektioniunderlivet.•  Nattligavadkramper.•  P-glukosigårkväll15ochimorse12fastande.Statusua.Thyr-proverua

•  FårenmätareochinsätterMetformin.500mg1x1.Pevisonemotsvampinfektion

Yan35år

•  3dagar.•  InsattpåMetformin500mgutanbiverkningar.Mindreklådaiunderlivet.

•  P-glukosfastande8ochefterfrukostochmiddagrunt14.Mårbättre.

•  Kost:Frukost:Rismedköttellergrönsaker,Middagrismedköttellergrönsaker.

•  Undvikerallasötsaker

Yan35år•  1,5vefterdiagnos.•  GADneg.C-peptid0,8•  ÖkatMetformintill500mg2+0+1ochfortsattbraimagen.

•  DIMSYNENSÄMRE•  Såretpåfingretbörjatläka.•  Mycketbättreiljumskarna.•  P-Glukosfastanderunt8och11efterfrukostoch12eftermiddag.

•  Vadnu?

Yan35år

•  3vefterdiagnos•  Mårmycketbättre•  Fortsattdimsyn!•  Metformin500mg2+0+2•  Fastanderunt6menöver10efterfrukostochmiddag.

•  Skahanminskaintagetavris?Ellerskavisättainannanbehandling.

Fall10Ella84årNyinflyttadpåsärskiltboende.Diabetestyp2oklarthurlänge.Hjärtsvikt,hafthjärtinfarktochstroke.Vikt78kg.Haftsårpåfötternasomärläktanu.Metformin1,5g,Glimepiride4mg(+12andraläkemedelförsvikt,blodtunnande,depressionmm).Vikt 78kgHbA1c 82(mmol/l)Krea 154eGCR(CG) 30VadmotsvararHbA1c?Vadvillvivetamer?Lämpligbehandling?

Ella84år

Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Natt

Kaffe Gröt (halv)

Halv smörgås? Lagad mat

Wichyvatten Ibland inte

hungrig

Kaffebröd ibland

Lagad mat (halv port)

Lättöl

11

14-16

19-25

25-28

23

FRUKOST:ÄteroftasthalvportionmenintealltidLUNCH:??MIDDAG:??Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?MetforminochGlimepirideärutsatta

C.NPHi1-2dosAbasaglar,Lantus,Toujeo,Tresibaiendos?

Preparatochdos Mål(individuellt) Dosändring(max)

Insumanbasal6-12Eförefrukost

Em(föremiddag)under10

Öka2-4Evartredjedag

Omhögavärdenpåmorgnarellersenakvällar.Läggtill6EtillmiddagenEllerbasalanalog

Kvällsvärdenunder10Morgonvärdenunder8

Öka2Evarannandag

Ella84år1.Grunddosering

2.Blodsockermål

3.Närmätablodsocker

4.Åtgärd

5.Extrakontroller

6.Ändraddospgamat?

7.Uppföljning

Ella84år1.Grunddosering 12EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhon

äterellerej

2.Blodsockermål Ingavärdenunder5.Flestvärdenmellan8-15.

3.Närmätablodsocker förefrukost,föremiddagochtillnatteni3dagarnästavecka

4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.

5.Extrakontroller Endastvidförvirring,agitationetc.

6.Ändraddospgamat?

Geinsulinetoavsettomhonäterellerej.

7.Uppföljning Nästatisdag.

Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009

•  98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%

•  Blodsockerkurvorunder3dygn•  69%någonhypoglykemier•  50%avdessanattetid•  Peroralbehandlingsattesutoch

insulindosernahalverades•  Fungeradeför75%efter3månader

Fall11Jan68årSchizofreni.Tidigarealkoholöverkonsumtion.Nudement.KOL(rökare).Gravhjärtsvikt(EF20-25%)efterenstorhjärtinfarkt.Borisärskiltboende.•  Enalapril20mg1x1•  Clopidogrel75mg1x1•  Spironolakton25mg1x1•  Furix40mg2+2+0•  Simvastatin40mg1tn•  Metformin500mg1x2•  Olanzapin15mg1x1

Jan68årNyligeninlagdförKOLexacerbation.Prednisolonundervårdtidenmennuutsatt.ManharökathansinsulindoserORDINATION:Insumanbasal30+0+20OmP-glukosäröver16skamange4EHumalogochomdetäröver20skamange6E.Varierandematintagmenäteroftastfrukostochlagadmatpåem.Verkarhahafthögablodsockerpåsjukhusetmeningalistormedskickade.???

Jan68årDubegärblodsockerx3(förefrukost,föremiddagochtillnatten)

Frukost Middag Natt12 25 188 5 618 29 34(6E)

18(4E) 15 513 26(6E) 1827 12 18(4E)6 12 612 4 4

Jan68årUndvikvidbehovsordinationeridetlängsta.Menskamangeenmåstemantänkapåallaföljandepunkter:1.  Grunddosering2.  MålP-Glukos3.  NärskallP-Glukosmätas?4.  Extrados,Justeringsdos5.  Närkontrollerasom,åtgärddå?6.  Ändraddosberoendepåmat?7.  UppföljningBeräkna”justeringskvot:100/dygnsosen.Jan:100/50=ca2Betyderatt1Einsulinsänkerhansblodsocker2mmol/l.Ex.OmP-Glukosäröver20ochmanvillsänkadettill10german5E

Jan68år

1.Grunddosering

2.Blodsockermål

3.Närmätablodsocker

4.Åtgärd

5.Extrakontroller

6.Ändraddospgamat?

1.Grunddosering

2.Blodsockermål

3.Närmätablodsocker

4.Åtgärd

5.Extrakontroller

6.Ändraddospgamat?

7.Uppföljning

Jan68år1.Grunddosering InsumanBasal30förefrukostoch20Eföremiddag.

(EllerLantus50Eförefrukost)

2.Blodsockermål Flestvärden8-16mmol/lIngavärdenunder5mmol/l

3.Närmätablodsocker Förefrukostochföremiddag

4.Åtgärd >16mmol/lge3EHumalog>18mmol/lge4EHumalog>20mmol/lge6EHumalog>22mmol/lge8EHumalog

5.Extrakontroller BaraommanmisstänkerlågtvärdeOmunder6mmol/lSetilsåhanfårmat

6.Ändraddospgamat? Gebasdosenoavsettomhanäterellerej

7.Uppföljning Blodsockerlistorochinsulingivningfaxasom1-2veckor

Fall12Solbritt68årSolbrittringervårdcentralenenmåndagibörjanavoktoberpgadiarréersedan1,5vecka.Fårgåpåtoa4-5ggrperdag.Tyckerhonärlitetröttochyr.Duserijournalenatthonhardiabetesochfrågarhurblodsockretligger.Hontyckerblodsockretliggerbra(under10)ochhonäterochdricker.Mårinteillaellerkräks.Haringenfeber.Harintevaritutomlands.Makenharingadiarréer.HadeiseptemberenböldihögeraxillsomtömdesochhonfickHeracillinunder10dgr.Detharläktfint.Alladagensläkartiderärbokadeochimorgonärdetutbildningsdagförhelavct.Dufrågardärförenstafettläkare(somintekännerpatienten)vadduskagöra.Tänkbaradiagnoser?Vilkarådgerdu?

Solbritt68årSolbrittfickrådom:•  Drickamycket•  Extrablodsockerkontroller•  HöraavsigigenomnågradagaromdetinteblevbättreRingerigenfredagmorgon…Blevtillenbörjanlitebättremennuärdetsämreigen.Kanskelitemindrediarréermenyrsligochmatt.Vadgördunu?Tänkbaradiagnoser?

Solbritt68årPatientenkommernertillvårdcentralenmedhjälpavmaken.StatusAT Blekochkallperifert.Buk Klagarpådiffussmärtamenmjukvidpalpation.HjärtaRR110perminutBltr 130/70LabP-Glukos19Patientensådåligsåhonskalltillakuten

Solbritt68årDiagnosfråga?Omduvetatnedanstående.Skulledetändratdittbeslutitisdags?Gift,pensioneradlärarinna.Diabetestyp2sedan8år.Hypertoniochhyperlipidemi.Ögonfotoua,ingenneuropati,Krea89,mikroalbumiuri.T.Metformin500mg 2x2sedan5årochtolereratdetbra.TSimvastatin40mg 1tnTEnalapril20mg 1x1Orudisretard200mg 1tnTrombyl75mg 1x1(ingenkändhjärtkärlsjukdom)Uppgeralltidatthonharblodsockervärdenunder10ochatthonmårbra.VarierandeHbA1c.Bästavarivåras65mmol/mol.Senast75mmol/mol.Drickermycketsällanalkoholochharaldrigrökt.

Solbritt68år

!•  Laktatbildasvidanaerobförbränning.Viddåligsyresättningavkroppensvävnader(texvidhjärtsvikt,respinsuff,sepsis,intorkning,chock)

•  LaktatmåsteåterbildastillGlukosvilketkrävermerenergiändetmanvinnerpåanaerobförbränning(syreskuld)

•  Metforminiöverdosblockeraråterbildandetavlaktattillglukos•  Vidakutnjursviktkanintemetforminutsöndrasvianjurarnaochansamlasi

kroppen.•  Njursviktenberorpåintorkning(diarréerochvätskeförlusterpgahögtP-

Glukos)ochsamtidigbehandlingmedACE-hämmare(ellerARB)ochNSAIDsomminskardetglomerulärafiltrationstrycketgenomattkonstringeraarteriolernatillglomeruli.

Solbritt68årLaktatacidosuppträder:Vidakutsjukdommedcirkulationssviktochdåligsyresättningavperifervävnad.Vidakutnjursvikt(texintorkning,konstraströntgen)vidsamtidigbehandlingmedMetforminVidsjukdommedhotomintorkning:SÄTTALLTID(tillfälligt)UT:MetforminACE-hämmare,ARBNSAIDDiuretikaAndrablodtryckssänkare?Digitalis(Morfin?)

Solbritt68år

MetforminochKRONISKNJURSVIKT?eGFR45KontrolleraCr-EDTA-clearanceellerIohexol-clearance(halveradosen)eGFR<30(sättut).

Vidnedsattnjurfunktion?•  SGLT-2dåligeffekteGFR<45(mennjurprotektivt?)

•  Metformin2g,1gvideGFR<45.SättutvideGFR30

•  RepaglinideeGFR15•  GlimepiridetilleGFR30(ackumulation?)•  GLP-1RAeGFR15(ejstuderatvidsämrefunktion)•  DPP4Kanfortsättavidterminaluremiochdialys•  PioglitazontilleGFR15omejvätskeretention•  Insulintilluremiochviddialys(sänkadoser?)

Fall 13 Selma 72 år •  TMetformin500mg2x2.Enalapril20mg1x1•  Patientenharfåttsvårmuskelvärkochstelheti

axlarochhöfter.•  Patientenkontrollerarblodsockretvarjedagoch

harnoterathögrefastevärdenrunt10.Brukarnormaltliggarunt6-7.

CRP34SR85,Hb120Urinstickaua

Selma 72 år Ärtröttochtagen.DumisstänkerPMRochplanerarattpåförsöksättainPrednisolon20mg.Vadkommerattske?Plan???

Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin ???

Fall14Rudolf75årEgenremissmedhjälpavdottern.Ringerupppatienten.Diabetes1,5år.P-Glukosrunt30viddebut.InlagdpåÖSochinsattpåMetforminochNPHtillnattensomintekunnattrappasut.Gickner5kgvidebutsomhannuåterhämtat.Metformin2,5gochInsumanbasal22Etillnatten.Harsovitdåligtsenastemånadendåhanmåsteuppochätapgakänningar2-3ggriveckan.P-Glukospåemrunt16.•  Hurgörnimedinsulinet?•  Hypoteseromhansproblem•  Merproverinförbesök?

Rudolf75årHbA1c 85(snitt:ca13,5mmol/mol)TSH 8 GAD >1000C-peptid 0,2FlyttatNPHtillmorgonenochblivitavmedsinanattligakänningar.Harmättordentligtitredagar.Harpåhustrunsinitiativgooglatgåttövertillkolhydratsnålkost.SelistaVadgördunu?

KlassifikationWHO19971.  Typ1(10-15%)

Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.

2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.

3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.

4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)

Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet

Fall15Kjell72år

•  Typ2i10år.MetforminochGlimepiride.Överviktig.Legatganskahögtiblodsockergenomårenochmanharprövatallanyaläkemedelutannämnvärdeffekt.Misstankeomalkoholiöverkant

•  Nupankreascancermedspridning,stentadigallgångarnamenejopererad.Mårganskabra.Godaptitingenviktnedgång.HbA1c92

•  Läkemedelsvalhurvarnär

KlassifikationWHO19971.  Typ1(10-15%)

Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.

2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.

3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.

4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)

Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet

Kjell72år(2)

•  MetforminochSUutsatt.•  InsattpåNPHtillnattenochmåltidsinsulin.ProblemmednattligahypoglykemiervarförmanbytttillAbasaglar

•  50EAbasaglartillnatten+Humalog6+6+6•  Nuinlagdpgalunginflammation.Harkänningarnattetidochhögtdagtid.

•  Förslagtilländring?

Insulinerna 1E=1EDyrareinsulinerärinte”starkare”

Kjell72år(3)

•  6+6+6Humalog+50EAbasaglar=68E/dygnnatten

•  BytertillNPH45+0+20ENPH=65E.•  Liggerbradagtidnästadagrunt8-9mensjunkerundernattentill3,2påmorgonen

Kjell72år(4)

•  Ändrartill50+0+10•  Fortsattlitelågnattochhögdag•  Ändrartill60+0+0•  MålP-glukos10(5-15)

•  KostnadförAbasaglar50+18Humalog=19.-kr/dag

•  Kostnadför60EInsumanBasal=9,75

Rekommenderade insuliner Övriga insulinerNPH-insulinInsuman Basal SoloStar, 100 E/mL ca 6,50 kr Humulin NPH KwikPen, 100 E/mL ca 6,90 kr

Insulatard FlexPen, 100 E/mL ca 6,90 kr

Långverkande insulinanaloger (andrahandsval efter NPH-insulin)Toujeo SoloStar*, 300 E/mL ca 11,20 kr Lantus SoloStar, 100 E/mL ca 14,40 krAbasaglar KwikPen, 100 E/mL ca 12,10 kr Tresiba FlexTouch, 100/200 E/mL ca 17,70/17,50 kr

Direktverkande insulinanalogerInsulin lispro Sanofi SoloStar, 100 E/mL ca 6,80 kr Apidra SoloStar, 100 E/mL ca 8,40 kr

Fiasp FlexTouch, 100 E/mL ca 8,40 krHumalog KwikPen, 100/200 E/mL ca 8,40/7,80 krNovoRapid FlexPen, 100 E/mL ca 8,80 kr

Mixinsulin Insuman Basal 70% (28E) + Insulin lispro Sanofi 30 % (12E) HumalogMix25 KwikPen ca 9,40 kr

ca 6,50 kr NovoMix30 FlexPen ca 9,40 kr

*Vid byte från insulin glargin 100 E/mL (Abasaglar, Lantus) till insulin glargin 300 E/mL (Toujeo) kan enligt Fass en högre dos (10-18%)av Toujeo krävas för samma blodsockersänkande effekt (motsvarar ca 12,30-13,20 kr/dygn)

Fall16Matilda18år(1)•  SökerpåVCTförbuksmärtor.RandomP-Glukos12omkontrolleras,11,7opåverkad.

•  Remitterassubakuttilloss•  HbA1c45,P-glucospåmottagningen6,1•  Literundmenharredanpåbörjatviktnedgångochpågym.Harbestämtsigförattklaradetmedkostochmotion…

•  Morhadegravdiabetesochtablettbehandlad•  Morbrormedkostbehandladdiabetes•  Mormormedhögtblodtryckochdiabetespåsenareår

•  ???

Matilda18år(2)

•  Fårenblodsockermätare.•  C-peptid0,45.GAD,IA-2AochICAneg.•  Telefonsåliggerhonfastande4-5ocheftermåltid4-8.Harbörjatätasunt.Gåttner3kgivikt.Börjatpågym.

•  Vidpizzastigerhontill13•  Metformin???

Matilda18år(3)

•  6mån.HbA1c38.Mäterinteblodsocker.–4kg

•  12månaderHbA1c37Mäterinteblodsocker.–8kg

•  Harenmorbrorsomfickdiabetesnärhanvar18årmenklaratsigpåkostochmotion.

•  Harhondiabetes?Vilkentyp?

Matilda22år(4)

•  GentestvisatMODY3(Glukokinasdefekt)•  Vadsägervitillmammaochmormor?•  Metformin?

•  Gravid.FårenCGM.Kanstickaupptill12eftermåltidmenfastevärdenbra.

•  Behandling?

KlassifikationWHO19971.  Typ1(10-15%)

Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.

2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.

3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.

4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)

Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet

Fall 17 Anna 83 år

Åb-årligläkarkontroll•  Demensboendemenkroppsligtvälbevarad.Diagnosentyp2ställdesisambandmeddemensutredningför3årsedan

•  TGlimepiride2mg1x2•  TMetformin500mg1x2(reduceradpganjurfunktion.

Anna 83 år AT/HjärtaLungor uaBLTR 190/95Hb 118HbA1c 45mmol/molKrea 92(oför)eGFR 36ml/minVikt 56kg(58kgförettårsedan).

•  Detfinnsstudiersomvisarpåensignifikantminskadriskförstrokeochhjärtsviktochdödommanbehandlarnertill150-160/90(HYVET).

•  Detfinnsstudiersomtalarförattblodtryckunder140systolisktärförenatmedökadmortalitet.

Anna 83 år 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15 AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neur Nedsatt kraft i höger arm och ben

babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)

Anna 83 år P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. P-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: P-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: P-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.

Nydiagnostiseradevuxna(utanuppenbarsekundärdiabetes)

6Variabler(viddebut):•  Ålder•  GAD•  BMI•  HbA1c•  HOMA2-B(betacellsfunktion)•  HOMA2-IR(insulinresistens)

•  Retinopati,Nefropati•  RiskförCVD•  Läkemedelsbehandling•  MåluppfyllelsleHbA1c