03 patientfall typ2 - distriktsläkare.comtestar byetta i lågdos och glimepiride 2 mg 3 månader...
TRANSCRIPT
Fall4Jessica47år(remiss)Diabetesitreår.SvårtatttålaMetforminmenkämparmed500mg2+0+1.FickskyhögtblodsockernärhonsatteutMetforminochprovadeJanuvia.Bydureonutaneffektpåsockret.FickkänningavGlimepiridÄtitkolhydratsnåltmentröttnatpådet.TränarpågymochpromenerarGADnegC-peptid0,76BMI26HbA1c67.VaknarmedP-Glurunt11mmol/l.
Jessica
• Minskademetformintill500mg1x2• Jardiance10mg• Repaglinide2mgtillkolhydratrikmåltid.• Telefonefter2v.Fastevärde6-7
Jessica
• ÅB1,5månad• TolereratMetformin500mg1x1• Tagitrepaglinide1mgtill1+2+2• Ingasvampinfektioner,ingenUVI• HbA1c55• Fastevärde7-8,Oftastunder10dagtidmennågongång20(efterenpizza)
Jessica
• Talarmeromkolhydrater(snabba/långsammaochtotalmängd).
• Ökarrepaglinidetill2mgtabletter.(max8stperdag).
Jessica6månader• Förstahongörärattbeomursäktföratthonslarvatochsyndatochätitsåmycketkolhydrater.Skämsochoroarsigförkomplikationer.Heltslutatmedalltmedtillsattsocker.
• SvårtmedMetforminetförmagenmentarenperdag• HbA1c62• Dagtidoftastrunt6mendrarivägefterkolhydratrikamåltider.Pizzagerhenne17iblodsocker.Intetagitmerän1Repaglinidetillmaten
• Oftafastevärdennurunt10???• Gåttner2kgivikt.
Jessica
• Tillsammansmedväninnaspäkerhonsigmedartiklaromdiabetes.Ärövertygadomatthonskaamputerasinabeninomkorteftersomhonärsåslarvig.
• EfteretttagframkommerocksåatthonärLIVRÄDDföratthonskafåkänningpånattenochdö.Skyddsäter2smörgåsarpåkvällenfasthoninteärhungrig.
Jessica
HbA1c62=snittsockerpåca10mmol/l,HbA1c50=snittsockerpåca8mmol/l1. Målfastande6ochdagtid6-102. Nuvarandebehandlingkanintegenattlighypo.
Slutamedskyddsätandetillnatten!3. ÖkarJardiancetill25mg4. Ta2repaglinidetillkolhydratrikmåltid5. Fortsättmedpromenaderochgym.
Jessicamail2veckor
• Slutatmedkvällsmackorna• Fastevärden7-8
Jessicaåb3mån• HbA1c49• Haft”känning”någongångmedP-Glukos3,5
Jessicaåb6månaderBörjatmedLCHF?Ipraktiken60-80gkolhydratperdag.Pizzaellerchipsledertill15-20iblodsockerÖkatägg,smörochrapsoljamenävengrönsaker.Metformin500mg1x1MinskatJardiancetill12,5mgSlutatmedRepaglinidSlutatmedatorvastatin(ororfördemens)ViktoförändradDagligalångpromenader
Jessicaåb6månader
HbA1c43Kol7,7TG2,7HDl1,3LDL5,5
Fall5Ove60årHypertoni,Hyperlipidemi.Slutatdåläkemedlentagitslut.Jobbarsomegenföretagareibyggbranschen.Senasteveckornatörstatmeränvanligt,normalurinmängd,käntsigtrött.SökerakutenlördagkvälliAlingsåsP-Glukos 17,8HbA1c >130Urinsticka Glucos2+ketoner2+,Blodgasua.Vikt 103BMI 30Bltr 180/100Puls 57Inläggning?Behandling?Uppföljning?
Måndag• Metformin500mg1x1• Initialakostråd(undvikalltsött,kaffebrödmm).
• Återmåndag???VAR?
Ove60år
Måndag• Fårenblodsockermätare• Ökarmetformintill1x2.• Efter3dagarfortfarandeoftastöver20iblodsockerinsätterBasalBolus.6ENPHtillnattenoch4Etillmåltid.
• Infoom3sakermanmåstekunna
Ove60år
Ove60år1månadefterdebut• C-peptid1,2,GADneg.• Viktplus3kg.• Humalog8+8+8ochNPH24Etillnatten.Metformin2
g.• Fastesocker<8ochdagtid<10.HbA1c72• Tyckerhanäterbra.Villinteändranåt.Haringetemot
attätatablettermentyckerdetärbökigtmedinsulin.• Harintehaftnågon”känning”meneftervadvi
berättatoroarhansigfördetdåhankörbilochjobbarmycket
• Fysisktaktivtarbete
Ove60årÅb3månaderefterdebut• Hafttelefonkontaktochkunnatdranerlitepåinsulindosermenintesättautdet.Fortfarande4Etillfrukostochmiddagoch16NPHtillnatten
• 10kr.-/dag• HbA1c63mmol/mol
• Vadnu?
Ove60år
6månaderefterdebut• Genomattbehållametforminochsättainpioglitazon30mgochJanuvia100mgharvikunnattaborthansinsulin.
• 16.-kr/dag• HbA1c45• Ingenriskförkänningar• Enkeltförpatienten• Mycketnöjd
Ove60år
9månaderefterdebut• HbA1c48• Vikt+3kgochödem.• Ögonfotovisatmaculaödem
Alternativ:• BytaPioglitazonetillSGLT-2antagonist.• BytaPioglitazoneochDPP4-hämmaretillGLP-1-analog.• MankanövervägaSUellerrepaglinidevidstegringefter
måltider.• Annarskanmanalltidbörjamedinsulinigen.
Ove60år24månader
• ByttePioglitazonetillForxiga.StårkvarpåJanuvia.
• HbA1c49mmol/mol• 26.-kr/dag• Periferaödemborta• Fått4Lucentisbehandlingar(26000.-kr)
Fall6Erling68årDiabetes12år.Hyperlipidemi,hypertoni,Metformin2g.BMI29.Gillargodmatochvin.Körhårtpåsinträningscykelperiodvismedgodeffektpåsockretnärhantränar.Liggerfastanderunt10.Efterfrukost15-16.Sedankvarpådennivånunderdagen.HbA1c71.• VadmotsvararhansHbA1c71iblodsocker• Mål-HbA1c–Målblodsocker?• Farmakologiskbehandling?
Tilläggtillmetformin?A. SUB. RepaglinideC. PioglitazoneD. AkarbosE. DPP4F. SGLT-2-hämmareG. GLP-1RAH. BasinsulintillnattenI. Basal/bolusJ. Mixinsulin
Erling68år
BörjarmedVictoza0,6mgienveckadärefter1,2mg.TEL2månaderGåttbrautanillamående.Fastevärdenrunt7-9.Viktoförändrad.Undraromhanskaökatill1,8mg.
Erling68år
6månaderHba1cminskattill50mmol/mol(-21).Vikt99kg(-4kg).Hanberättaratthanpåegenhandharökattill1,8mg.Mycketnöjdochsenastemånadenocksåkommitigångmermedsinträningscykel.ÅB1,5årHbA1c42(-19mmol/mol),Vikt95kg(-9).
Erling71år
ÅB3årHba1c48,Vikt97kgUtreddhögtochlågtförslemhostaochnasofaryngitiettårutanförklaring.GlömdesinVictozanärhanvarpåsemesterpåIslandienveckaochmåddedåutmärkt.Nuinteanväntdetpå3dagarochmårfint.
Erling71år
Victozautsatt4månaderNudiabetes15årochendastMetforminIngenslemhostaellernasofaryngitHba1c62,Vikt97kg(oförändrat)
Erling71år
TestarByettailågdosochGlimepiride2mg3månadersenareHbA1c53
Erling71år
Åb6månadersenareSlutatmedByetta(snuva)ochGlimepiride(oklartvarför)Hba1c60C-peptid0,96
Erling71år
InsätterJanuvia100mg.2014:3månadersenareHbA1c50.Vikt93kg2016-2018HållitviktochHbA1c<50.
Fall7Birgitta53årDiabetes18år.Haftinsulinfråndebut.BMI35.NegGAD,C-peptid0,75viddebut.Angermåttligtmedalkohol.Lämnarenrimligkostanamnes.HbA1cgenomåren70-80mmol/mol.EjtåltMetformin.UpplevdeingeneffektavAvandiaroziglitazone).IllamåendeavVictoza.IngeneffektavJanuvia.NSTEMIför4år.Preproliferativretinopati,bilateralamaculaödem.HbA1c78(p-Glukos:ca13mmol/molisnitt).Krea67U-Alb/Krea6,2Humalog40+40+40ochLantus120+0+0+80E(320E/dygn).=94.-kr/dag.
Birgitta53årBytteLantustillInsumanbasal+Jardiance10mg1x1=59.-kr/dag6månaderIngenviktnedgångHbA1c62
Basinsuliner (40E) 2019-09-25
• Insuman Basal Solostar 6.50 kr • Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr • Insulatard Flexpen 6.90 kr • Abasaglar Kwikpen 12.10 kr • Lantus Solostar 14.50 kr • Toujeo 11.60 kr (+ ca10%) • Levemir Flexpen 14.50 kr(+ ca 40%) • Tresiba Flextouch 17.65 kr
Måltidsinsuliner (40E) 2019-09-25
• Apidra Solostar 8.45 kr • Humalog Kwikpen 8.45 kr • Humalog 200 Kwikpen 7.85 kr (min 20E/dag) • Insulin Lispro 6.75kr • Novorapid Flexpen 8.80 kr • Fiasp Flextouch 8.45 kr
Mixinsuliner (40E) 2019-09-25
• Humalog Mix 25 Kwikpen 9.40 kr • Humalog Mix 50 Kwikpen 9.85 kr • Novomix 30 Flexpen 9.40 kr
Fal8Marcus48årPå2årBantatnersigfrån150till120kgmedhjälpavLCHF.Trotsdettadiabetesför3årsedanochinsattpåMetforminifulldos.Hba1c-80-95menintevelathainsulin.VillgåneriviktochtillämparLCHFviketgerenytterligareviktnedgång20kg.AlkoholistoramängdermenendastpåhelgernaNyssåterkommenfrånGambia(semester).ÄrtröttochharhögaP-Glukos.HbA1c97Vadgöra?
Marcus48år(Akuten)
• FörenveckasedaninsattpåJardiance10mg1x1.
• Kissatmycketochfåttbalanit.• SökernuförDyspné,frossa,illamåendeochkräkningar.Trotthanvaritlågochfåttisiglitevingummi.
Marcus48år(Triage)
• P-glukos12• Bltr168/102,puls102• Temp35,5(perifertkalloch”blå-marmomerad)
• AF20
• Diagnos?• Prover?
Marcus48år(STATUS,lab)
• Hb162,Krea114,pH6,79,BE-29,laktatnegDiagnos/diffdiagnoser?
Marcus48år(IVA+vårdavdelning)• Ringer-acetatochinsulininfusion4E/h.• SjunkersnabbtiP-glukosochmandrarnerinsulininfusionstaktentill0,5E/h.
• Nästadag:5%-Glukosx2.Äterdåligt.• FortsattBE-10• 10%-igglukosochinsulininfusionupptill5E/hvarefterBEnormaliseras.
• Gårtillavdelningochbörjarmedinsulin• GårhemmedAbasaglar40Eoch12EHumalogtillmåltid.PausatMetforminochJardiance
• Mårfint.
FallMarcus48år(Uppföljning)• GADochIA-2a>1000• C-peptid0,98• Efter2månader:P-glukosstabiltmellan4-8.Harinte
måttsåbrapåfleraår.Börjattränapågymochuppleveratthanfåttökadmuskelmassa.
• +10kg
NormoglykemKetoacidosdubbeltsåvanligt1/2000-4000pat/år
Studie Aktivbeh Kontroll
EMPA-Reg 0,1%(4) <0,1%(1)
Canvasp=0,14 0,06%/år 0,03%/år
Declarep=0,02
0,3% 0,1%
Registerstudie 0,12%/år 0,06%/år
Fall9Yan35årKontaktarvårdcentralenpgaorofördiabetes.Harettsårpåettfingersomintevillläkasedanettår.ÄrtröttsedanfleramånadermenblivitmeruttaladsenasteveckornaiformavökadtörstochökadeurinmängderNormalviktigmormedoklardiabetestyp(insjuknati60-årsåldern)Kommerförprovtagningochtillssk.HbA1c120ochP-Glukos21(ickefastande).U-Ketoner2+.BördigfrånBurma,pratarintesvenskamenbraengelska.Klär14:00enonsdag.VillduvetanågotmerSkahantillakutenOmintevadgördu?
Yan35år
• Kommerpåakutremissmedfrågeställningketoacidos.
• Akutmottagningen.Na128,Kalium5,2,Krea69.pH7,39,BE-2.Klinisktopåverkad.
• Ejibehovavinläggning• Åtgärd,uppföljning?
Yan35år(dagenefter)• Fickrådetattslutamed3lCocaColaperdag,användahustrunsblodsockermätare.
• GADIA-2A,C-peptid,Thyrtagetpåakuten.• Oroligförsittsårpåfingret.• Dimsynsedanfleramånader.• Harenilskensvampinfektioniunderlivet.• Nattligavadkramper.• P-glukosigårkväll15ochimorse12fastande.Statusua.Thyr-proverua
• FårenmätareochinsätterMetformin.500mg1x1.Pevisonemotsvampinfektion
Yan35år
• 3dagar.• InsattpåMetformin500mgutanbiverkningar.Mindreklådaiunderlivet.
• P-glukosfastande8ochefterfrukostochmiddagrunt14.Mårbättre.
• Kost:Frukost:Rismedköttellergrönsaker,Middagrismedköttellergrönsaker.
• Undvikerallasötsaker
Yan35år• 1,5vefterdiagnos.• GADneg.C-peptid0,8• ÖkatMetformintill500mg2+0+1ochfortsattbraimagen.
• DIMSYNENSÄMRE• Såretpåfingretbörjatläka.• Mycketbättreiljumskarna.• P-Glukosfastanderunt8och11efterfrukostoch12eftermiddag.
• Vadnu?
Yan35år
• 3vefterdiagnos• Mårmycketbättre• Fortsattdimsyn!• Metformin500mg2+0+2• Fastanderunt6menöver10efterfrukostochmiddag.
• Skahanminskaintagetavris?Ellerskavisättainannanbehandling.
Fall10Ella84årNyinflyttadpåsärskiltboende.Diabetestyp2oklarthurlänge.Hjärtsvikt,hafthjärtinfarktochstroke.Vikt78kg.Haftsårpåfötternasomärläktanu.Metformin1,5g,Glimepiride4mg(+12andraläkemedelförsvikt,blodtunnande,depressionmm).Vikt 78kgHbA1c 82(mmol/l)Krea 154eGCR(CG) 30VadmotsvararHbA1c?Vadvillvivetamer?Lämpligbehandling?
Ella84år
Frukost MM Lunch MM Middag Kväll Natt
Kaffe Gröt (halv)
Halv smörgås? Lagad mat
Wichyvatten Ibland inte
hungrig
Kaffebröd ibland
Lagad mat (halv port)
Lättöl
11
14-16
19-25
25-28
23
FRUKOST:ÄteroftasthalvportionmenintealltidLUNCH:??MIDDAG:??Ärförtjustikaffebrödmendotternvillgärnaatthonäterfruktochmorötteristället?MetforminochGlimepirideärutsatta
C.NPHi1-2dosAbasaglar,Lantus,Toujeo,Tresibaiendos?
Preparatochdos Mål(individuellt) Dosändring(max)
Insumanbasal6-12Eförefrukost
Em(föremiddag)under10
Öka2-4Evartredjedag
Omhögavärdenpåmorgnarellersenakvällar.Läggtill6EtillmiddagenEllerbasalanalog
Kvällsvärdenunder10Morgonvärdenunder8
Öka2Evarannandag
Ella84år1.Grunddosering
2.Blodsockermål
3.Närmätablodsocker
4.Åtgärd
5.Extrakontroller
6.Ändraddospgamat?
7.Uppföljning
Ella84år1.Grunddosering 12EInsumanbasalpåmorgonenoavsettomhon
äterellerej
2.Blodsockermål Ingavärdenunder5.Flestvärdenmellan8-15.
3.Närmätablodsocker förefrukost,föremiddagochtillnatteni3dagarnästavecka
4.Åtgärd OmP-glukosunder5tillnattenskahonhaattätaOmöver20ingenåtgärdomhonmårbra.
5.Extrakontroller Endastvidförvirring,agitationetc.
6.Ändraddospgamat?
Geinsulinetoavsettomhonäterellerej.
7.Uppföljning Nästatisdag.
Nattliga hypoglykemier CarlJohanÖstbergetal2009
• 98patienterisärskiltboendemedinsulinochHbA1c<6%
• Blodsockerkurvorunder3dygn• 69%någonhypoglykemier• 50%avdessanattetid• Peroralbehandlingsattesutoch
insulindosernahalverades• Fungeradeför75%efter3månader
Fall11Jan68årSchizofreni.Tidigarealkoholöverkonsumtion.Nudement.KOL(rökare).Gravhjärtsvikt(EF20-25%)efterenstorhjärtinfarkt.Borisärskiltboende.• Enalapril20mg1x1• Clopidogrel75mg1x1• Spironolakton25mg1x1• Furix40mg2+2+0• Simvastatin40mg1tn• Metformin500mg1x2• Olanzapin15mg1x1
Jan68årNyligeninlagdförKOLexacerbation.Prednisolonundervårdtidenmennuutsatt.ManharökathansinsulindoserORDINATION:Insumanbasal30+0+20OmP-glukosäröver16skamange4EHumalogochomdetäröver20skamange6E.Varierandematintagmenäteroftastfrukostochlagadmatpåem.Verkarhahafthögablodsockerpåsjukhusetmeningalistormedskickade.???
Jan68årDubegärblodsockerx3(förefrukost,föremiddagochtillnatten)
Frukost Middag Natt12 25 188 5 618 29 34(6E)
18(4E) 15 513 26(6E) 1827 12 18(4E)6 12 612 4 4
Jan68årUndvikvidbehovsordinationeridetlängsta.Menskamangeenmåstemantänkapåallaföljandepunkter:1. Grunddosering2. MålP-Glukos3. NärskallP-Glukosmätas?4. Extrados,Justeringsdos5. Närkontrollerasom,åtgärddå?6. Ändraddosberoendepåmat?7. UppföljningBeräkna”justeringskvot:100/dygnsosen.Jan:100/50=ca2Betyderatt1Einsulinsänkerhansblodsocker2mmol/l.Ex.OmP-Glukosäröver20ochmanvillsänkadettill10german5E
Jan68år
1.Grunddosering
2.Blodsockermål
3.Närmätablodsocker
4.Åtgärd
5.Extrakontroller
6.Ändraddospgamat?
1.Grunddosering
2.Blodsockermål
3.Närmätablodsocker
4.Åtgärd
5.Extrakontroller
6.Ändraddospgamat?
7.Uppföljning
Jan68år1.Grunddosering InsumanBasal30förefrukostoch20Eföremiddag.
(EllerLantus50Eförefrukost)
2.Blodsockermål Flestvärden8-16mmol/lIngavärdenunder5mmol/l
3.Närmätablodsocker Förefrukostochföremiddag
4.Åtgärd >16mmol/lge3EHumalog>18mmol/lge4EHumalog>20mmol/lge6EHumalog>22mmol/lge8EHumalog
5.Extrakontroller BaraommanmisstänkerlågtvärdeOmunder6mmol/lSetilsåhanfårmat
6.Ändraddospgamat? Gebasdosenoavsettomhanäterellerej
7.Uppföljning Blodsockerlistorochinsulingivningfaxasom1-2veckor
Fall12Solbritt68årSolbrittringervårdcentralenenmåndagibörjanavoktoberpgadiarréersedan1,5vecka.Fårgåpåtoa4-5ggrperdag.Tyckerhonärlitetröttochyr.Duserijournalenatthonhardiabetesochfrågarhurblodsockretligger.Hontyckerblodsockretliggerbra(under10)ochhonäterochdricker.Mårinteillaellerkräks.Haringenfeber.Harintevaritutomlands.Makenharingadiarréer.HadeiseptemberenböldihögeraxillsomtömdesochhonfickHeracillinunder10dgr.Detharläktfint.Alladagensläkartiderärbokadeochimorgonärdetutbildningsdagförhelavct.Dufrågardärförenstafettläkare(somintekännerpatienten)vadduskagöra.Tänkbaradiagnoser?Vilkarådgerdu?
Solbritt68årSolbrittfickrådom:• Drickamycket• Extrablodsockerkontroller• HöraavsigigenomnågradagaromdetinteblevbättreRingerigenfredagmorgon…Blevtillenbörjanlitebättremennuärdetsämreigen.Kanskelitemindrediarréermenyrsligochmatt.Vadgördunu?Tänkbaradiagnoser?
Solbritt68årPatientenkommernertillvårdcentralenmedhjälpavmaken.StatusAT Blekochkallperifert.Buk Klagarpådiffussmärtamenmjukvidpalpation.HjärtaRR110perminutBltr 130/70LabP-Glukos19Patientensådåligsåhonskalltillakuten
Solbritt68årDiagnosfråga?Omduvetatnedanstående.Skulledetändratdittbeslutitisdags?Gift,pensioneradlärarinna.Diabetestyp2sedan8år.Hypertoniochhyperlipidemi.Ögonfotoua,ingenneuropati,Krea89,mikroalbumiuri.T.Metformin500mg 2x2sedan5årochtolereratdetbra.TSimvastatin40mg 1tnTEnalapril20mg 1x1Orudisretard200mg 1tnTrombyl75mg 1x1(ingenkändhjärtkärlsjukdom)Uppgeralltidatthonharblodsockervärdenunder10ochatthonmårbra.VarierandeHbA1c.Bästavarivåras65mmol/mol.Senast75mmol/mol.Drickermycketsällanalkoholochharaldrigrökt.
Solbritt68år
!• Laktatbildasvidanaerobförbränning.Viddåligsyresättningavkroppensvävnader(texvidhjärtsvikt,respinsuff,sepsis,intorkning,chock)
• LaktatmåsteåterbildastillGlukosvilketkrävermerenergiändetmanvinnerpåanaerobförbränning(syreskuld)
• Metforminiöverdosblockeraråterbildandetavlaktattillglukos• Vidakutnjursviktkanintemetforminutsöndrasvianjurarnaochansamlasi
kroppen.• Njursviktenberorpåintorkning(diarréerochvätskeförlusterpgahögtP-
Glukos)ochsamtidigbehandlingmedACE-hämmare(ellerARB)ochNSAIDsomminskardetglomerulärafiltrationstrycketgenomattkonstringeraarteriolernatillglomeruli.
Solbritt68årLaktatacidosuppträder:Vidakutsjukdommedcirkulationssviktochdåligsyresättningavperifervävnad.Vidakutnjursvikt(texintorkning,konstraströntgen)vidsamtidigbehandlingmedMetforminVidsjukdommedhotomintorkning:SÄTTALLTID(tillfälligt)UT:MetforminACE-hämmare,ARBNSAIDDiuretikaAndrablodtryckssänkare?Digitalis(Morfin?)
Solbritt68år
MetforminochKRONISKNJURSVIKT?eGFR45KontrolleraCr-EDTA-clearanceellerIohexol-clearance(halveradosen)eGFR<30(sättut).
Vidnedsattnjurfunktion?• SGLT-2dåligeffekteGFR<45(mennjurprotektivt?)
• Metformin2g,1gvideGFR<45.SättutvideGFR30
• RepaglinideeGFR15• GlimepiridetilleGFR30(ackumulation?)• GLP-1RAeGFR15(ejstuderatvidsämrefunktion)• DPP4Kanfortsättavidterminaluremiochdialys• PioglitazontilleGFR15omejvätskeretention• Insulintilluremiochviddialys(sänkadoser?)
Fall 13 Selma 72 år • TMetformin500mg2x2.Enalapril20mg1x1• Patientenharfåttsvårmuskelvärkochstelheti
axlarochhöfter.• Patientenkontrollerarblodsockretvarjedagoch
harnoterathögrefastevärdenrunt10.Brukarnormaltliggarunt6-7.
CRP34SR85,Hb120Urinstickaua
Selma 72 år Ärtröttochtagen.DumisstänkerPMRochplanerarattpåförsöksättainPrednisolon20mg.Vadkommerattske?Plan???
Selma 72 år Telefonsamtal efter 2 dagar Mycket bättre med hennes värk men har fått väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l Insulin ???
Fall14Rudolf75årEgenremissmedhjälpavdottern.Ringerupppatienten.Diabetes1,5år.P-Glukosrunt30viddebut.InlagdpåÖSochinsattpåMetforminochNPHtillnattensomintekunnattrappasut.Gickner5kgvidebutsomhannuåterhämtat.Metformin2,5gochInsumanbasal22Etillnatten.Harsovitdåligtsenastemånadendåhanmåsteuppochätapgakänningar2-3ggriveckan.P-Glukospåemrunt16.• Hurgörnimedinsulinet?• Hypoteseromhansproblem• Merproverinförbesök?
Rudolf75årHbA1c 85(snitt:ca13,5mmol/mol)TSH 8 GAD >1000C-peptid 0,2FlyttatNPHtillmorgonenochblivitavmedsinanattligakänningar.Harmättordentligtitredagar.Harpåhustrunsinitiativgooglatgåttövertillkolhydratsnålkost.SelistaVadgördunu?
KlassifikationWHO19971. Typ1(10-15%)
Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.
2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.
3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.
4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)
Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet
Fall15Kjell72år
• Typ2i10år.MetforminochGlimepiride.Överviktig.Legatganskahögtiblodsockergenomårenochmanharprövatallanyaläkemedelutannämnvärdeffekt.Misstankeomalkoholiöverkant
• Nupankreascancermedspridning,stentadigallgångarnamenejopererad.Mårganskabra.Godaptitingenviktnedgång.HbA1c92
• Läkemedelsvalhurvarnär
KlassifikationWHO19971. Typ1(10-15%)
Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.
2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.
3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.
4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)
Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet
Kjell72år(2)
• MetforminochSUutsatt.• InsattpåNPHtillnattenochmåltidsinsulin.ProblemmednattligahypoglykemiervarförmanbytttillAbasaglar
• 50EAbasaglartillnatten+Humalog6+6+6• Nuinlagdpgalunginflammation.Harkänningarnattetidochhögtdagtid.
• Förslagtilländring?
Insulinerna 1E=1EDyrareinsulinerärinte”starkare”
Kjell72år(3)
• 6+6+6Humalog+50EAbasaglar=68E/dygnnatten
• BytertillNPH45+0+20ENPH=65E.• Liggerbradagtidnästadagrunt8-9mensjunkerundernattentill3,2påmorgonen
Kjell72år(4)
• Ändrartill50+0+10• Fortsattlitelågnattochhögdag• Ändrartill60+0+0• MålP-glukos10(5-15)
• KostnadförAbasaglar50+18Humalog=19.-kr/dag
• Kostnadför60EInsumanBasal=9,75
Rekommenderade insuliner Övriga insulinerNPH-insulinInsuman Basal SoloStar, 100 E/mL ca 6,50 kr Humulin NPH KwikPen, 100 E/mL ca 6,90 kr
Insulatard FlexPen, 100 E/mL ca 6,90 kr
Långverkande insulinanaloger (andrahandsval efter NPH-insulin)Toujeo SoloStar*, 300 E/mL ca 11,20 kr Lantus SoloStar, 100 E/mL ca 14,40 krAbasaglar KwikPen, 100 E/mL ca 12,10 kr Tresiba FlexTouch, 100/200 E/mL ca 17,70/17,50 kr
Direktverkande insulinanalogerInsulin lispro Sanofi SoloStar, 100 E/mL ca 6,80 kr Apidra SoloStar, 100 E/mL ca 8,40 kr
Fiasp FlexTouch, 100 E/mL ca 8,40 krHumalog KwikPen, 100/200 E/mL ca 8,40/7,80 krNovoRapid FlexPen, 100 E/mL ca 8,80 kr
Mixinsulin Insuman Basal 70% (28E) + Insulin lispro Sanofi 30 % (12E) HumalogMix25 KwikPen ca 9,40 kr
ca 6,50 kr NovoMix30 FlexPen ca 9,40 kr
*Vid byte från insulin glargin 100 E/mL (Abasaglar, Lantus) till insulin glargin 300 E/mL (Toujeo) kan enligt Fass en högre dos (10-18%)av Toujeo krävas för samma blodsockersänkande effekt (motsvarar ca 12,30-13,20 kr/dygn)
Fall16Matilda18år(1)• SökerpåVCTförbuksmärtor.RandomP-Glukos12omkontrolleras,11,7opåverkad.
• Remitterassubakuttilloss• HbA1c45,P-glucospåmottagningen6,1• Literundmenharredanpåbörjatviktnedgångochpågym.Harbestämtsigförattklaradetmedkostochmotion…
• Morhadegravdiabetesochtablettbehandlad• Morbrormedkostbehandladdiabetes• Mormormedhögtblodtryckochdiabetespåsenareår
• ???
Matilda18år(2)
• Fårenblodsockermätare.• C-peptid0,45.GAD,IA-2AochICAneg.• Telefonsåliggerhonfastande4-5ocheftermåltid4-8.Harbörjatätasunt.Gåttner3kgivikt.Börjatpågym.
• Vidpizzastigerhontill13• Metformin???
Matilda18år(3)
• 6mån.HbA1c38.Mäterinteblodsocker.–4kg
• 12månaderHbA1c37Mäterinteblodsocker.–8kg
• Harenmorbrorsomfickdiabetesnärhanvar18årmenklaratsigpåkostochmotion.
• Harhondiabetes?Vilkentyp?
Matilda22år(4)
• GentestvisatMODY3(Glukokinasdefekt)• Vadsägervitillmammaochmormor?• Metformin?
• Gravid.FårenCGM.Kanstickaupptill12eftermåltidmenfastevärdenbra.
• Behandling?
KlassifikationWHO19971. Typ1(10-15%)
Definition:Destruktionavdeinsulinproducerandebetacellernaochsamtidigtbevaradgodinsulinkänslighet.
2.Typ2(70-80%)Definition:Nedsattkänslighetförinsulin,medellerutandefektinsulinproduktionoch/ellerfrisättning.
3.Andraspecificeradetyper(5-10%)Monogenetiskarubbningaravinsulinsekretionenochinsulinfunktion(MODY1-5)SjukdomaripankreasPankreatiter,Cystiskfibros,Hemokromatosm.fl.LäkemedelsinduceradKortison,NeuroleptikaEndokrinasjukdomarCushing,Akromegali,Tyreotoxikos,FeokromocytomGenetiskasyndromDown’ssyndrom,Turner,Klinefeltermfl.PCOS(?)Infektioner:Coxsackie,CMV,kongenitallrubella.
4.Graviditetsdiabetes(1-2%avallagraviditeter)
Definition:Debut(ellerupptäckt)avdiabetesellernedsattglukostoleransundergraviditet
Fall 17 Anna 83 år
Åb-årligläkarkontroll• Demensboendemenkroppsligtvälbevarad.Diagnosentyp2ställdesisambandmeddemensutredningför3årsedan
• TGlimepiride2mg1x2• TMetformin500mg1x2(reduceradpganjurfunktion.
Anna 83 år AT/HjärtaLungor uaBLTR 190/95Hb 118HbA1c 45mmol/molKrea 92(oför)eGFR 36ml/minVikt 56kg(58kgförettårsedan).
• Detfinnsstudiersomvisarpåensignifikantminskadriskförstrokeochhjärtsviktochdödommanbehandlarnertill150-160/90(HYVET).
• Detfinnsstudiersomtalarförattblodtryckunder140systolisktärförenatmedökadmortalitet.
Anna 83 år 3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans till medicinakuten medvetslös kl 09.15 AT RLS grad 3 Hjärta 125/min BLTR 220/110 Neur Nedsatt kraft i höger arm och ben
babinskij pos hö EKG ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)
Anna 83 år P-glukos 1,1 mmol/l. Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda. P-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in under kvällen. Glibenklamid kryssas. Morgon dag 2: P-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml 10%-ig Glukos och äter vanlig mat. Morgon dag 3: P-Glukos 3,3. Därefter stabilt. Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.
Nydiagnostiseradevuxna(utanuppenbarsekundärdiabetes)
6Variabler(viddebut):• Ålder• GAD• BMI• HbA1c• HOMA2-B(betacellsfunktion)• HOMA2-IR(insulinresistens)
• Retinopati,Nefropati• RiskförCVD• Läkemedelsbehandling• MåluppfyllelsleHbA1c