02 cardiologia y cirugia cardiovascular by medikando
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de Medicina y Ciruga8.a
Manual CTOedicin
Cardiologa ciruga cardiovasculary
Grupo CTOCTO Editorial
01.1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7.
Fisiologa del sistema cardiovascularSistema de conduccin cardaco Excitabilidad cardiaca Bases celulares de la contraccin cardaca Mecanismos de la contraccin cardaca Ciclo cardaco Presin arterial Adaptabilidad al ejercicio xido ntrico Isquemia cardaca
12 2
03.3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7.
Mtodos diagnsticos en cardiologaElectrocardiograma Radiografa de trax Prueba de esfuerzo (ergometra)
2324 29 30 31 31 32 32
3 4 6 6 8
Ecocardiografa Cateterismo y angiografa diagnstico-teraputica Cardiorresonancia magntica Estudio electrofisiolgico
1.8. 1.9. 1.10. 1.11.
Shock
Sncope
10 11
9 9
3.8. 3.9. 3.10.
Test de basculacin (tilttest) Tomografa computarizada (TC) Holter
33 33 34
02.2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5.
Semiologa cardacaGeneralidades Pulso arterial Pulso venoso yugular Ruidos cardacos Soplos cardacos
1315 17 19 20 14
04.4.1. 4.2. 4.3.
Frmacos en cardiologaAntianginosos Frmacos en la insuficiencia cardaca Antiarrtmicos
3536 38 44
05.5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 5.6. 5.7. 5.8.
Insuficiencia cardacaConcepto Fisiopatologa Etiologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Tratamiento Tratamiento del edema agudo de pulmn de origen cardiognico
5152 52 52 54 55 55 56 59
VI
06.6.1. 6.2. 6.3.
Tratamiento del fallo miocrdico graveBaln de contrapulsacin ntraartico Asistencias ventriculares y "corazn artificial"
6161 62
09.9.1. 9.2. 9.3.
Cardiopata isqumica. GeneralidadesRecuerdo anatmico Definicin de cardiopata isqumica Etiologa
9899 99 100
Trasplante cardaco
62
07.7.1. 7.2. 7.3.
BradiarritmiasDisfuncin sinusal e hipersensibilidad del seno carotdeo Alteraciones de la conduccin auriculoventricular Tratamiento de las bradiarritmias
6666 68 70
9.4. 9.5. 9.6. 9.7.
Estadios de la aterosclerosis coronaria Factores de riesgo para la aterosclerosis Efectos de la isquemia miocrdica Evaluacin preoperatoria del riesgo cardiovascular
100 101 104 106
10.10.1. 10.2. 10.3.
Cardiopata isqumica. Angina de pechoAngina estable Angina inestable Isquemia silente y sndrome X
109110 119 123
08.8.1. 8.2. 8.3. 8.4. 8.5. 8.6. 8.7. 8.8. 8.9. 8.10. 8.11. 8.12.
TaquiarritmiasExtrasstoles (complejos prematuros) Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular (FA) Aleteo o futter auricular Taquicardia supraventricular paroxstica Taquicardia auricular multifocal Sndromes de preexcitacin Taquicardia no paroxstica de la unin AV Taquicardia ventricular monomorfa Canalopatas Otras arritmias ventriculares Generalidades sobre las taquicardias
7477 78 78 85 86 88 88 90 90 92 95 75
VII
o
11.11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6.
Infarto de miocardio no complicadoDefinicin y etiologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto
14. 125125 126 126 127 129 132 14.1.
Valvulopatas. GeneralidadesValvulopatas. Generalidades
146146
15.15.1. 15.2. 15.3. 15.4. 15.5. 15.6.
Estenosis mitralEtiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarlas Tratamiento
148148 149 150 150 151 152
12.12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6.
Complicaciones del infartoArritmias Insuficiencia cardaca por fallo del ventrculo izquierdo Complicaciones mecnicas Isquemia postinfarto Trombosis y tromboembolias Complicaciones pericrdiacas
134134 136 136 140 140 140
16.16.1. 16.2. 16.3. 16.4. 16.5. 16.6. 16.7.
Insuficiencia mitralEtiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias
156157 157 157 157 158
13.13.1. 13.2. 13.3. 13.4. 13.5. 13.6.
Fiebre reumticaEtiologa Clnica y diagnstico Datos de laboratorio Pronstico Tratamiento Profilaxis
142142 142 143 144 144 144
Tratamiento Prolapso valvular mitral
159 161
1 7.17.1. 17.2.
Estenosis articaEtiologa Fisiopatologa
163164 164
17.3. 17.4. 17.5. 17.6.
Tratamiento
Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarlas
167
164 165 166
VIII
18.18.1. 18.2.
Insuficiencia articaEtiologa Fisiopatologa Clnica Exploracin fsica Exploraciones complementarias
170170 171
22.22.1.
Concepto de cardiomiopataConcepto de cardiomiopata
188188
18.3. 18.4. 18.5. 18.6.
Tratamiento
171 172 173 174
23.23.1. 23.2. 23.3. 23.4.
Cardiomiopata dilatadaClnica Exploracin fsica
192193 193 193 195 195 196
19.19.1. 19.2.
Valvulopata tricuspdeaEstenosis tricuspdea Insuficiencia tricuspdea
1 76176 177
23.5. 23.6.
Pruebas complementarias Pronstico Tratamiento Algunas formas adquiridas
20.20.1. 20.2.
Valvulopata pulmonarEstenosis pulmonar Insuficiencia pulmonar
180180 181
de cardiomiopata dilatada
24.24.1. 24.2. 24.3. 24.4.
Cardiomiopata hipertrficaAnatoma patolgica Etiologa Clnica Exploracin fsica Pruebas complementarias Pronstico Tratamiento
198199 199 199 200 200 202 202
21.21.1. 21.2. 21.3. 21.4.
Ciruga de la endocarditis y prtesis valvularesCiruga en la endocarditis infecciosa Clasificacin de las prtesis valvulares Eleccin del tipo de prtesis
183183 184 185
24.5. 24.6. 24.7.
Complicaciones de las prtesis valvulares
186
IX
25.25.1. 25.2. 25.3. 25.4.
Cardiomiopata restrictivaClnica Exploracin fsica
204204 205 205 206
28.28.1. 28.2.
Tumores cardacosTumores cardacos secundarios o metastsicos Tumores cardacos primarios
221221 221
Pruebas complementarias Tratamiento y formas especficas
26.26.1. 26.2.
MiocarditisMiocarditis vrica Miocarditis bacterianas y parasitarias Miocarditis de clulas gigantes Miocarditis por radiacin
209209 210 211 211
29.29.1. 29.2.
Cardiopatas congnitasCardiopatas congnitas acianticas con cortocircuito arteriovenoso (l-D) Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho Lesiones obstructivas del corazn izquierdo Otras anomalas Cardiopatas congnitas ciangenas con pltora pulmonar Cardiopatas congnitas ciangenas con isquemia pulmonar
224227 230 232 234 235 238
26.3. 26.4.
29.3. 29.4.
29.5. 29.6.
27.27.1. 27.2.
Enfermedades del pericardioPericarditis Derrame pericrdico
212212 214 215 217 219
30.30.1. 30.2. 30.3. 30.4.
Hipertensin arterialHipertensin arterial Etiologa Repercusiones orgnicas de la hipertensin arterial Tratamiento de la hipertensin arterial
241242 244 245 247
27.3. 27.4.
27.5.
Taponamiento cardaco Pericarditis crnica constrictiva Otras enfermedades del pericardio
31.31.1. 31.2. 31.3. 31.4.
Aneurismas y enfermedades de la aortaAneurismas Aneurismas de la aorta abdominal Aneurismas de la aorta torcica Aneurismas arteriales perifricos Aneurismas arteriales viscerales Necrosis qustica de la media
251252 253 255 256 256 256 257 257 257 257
33.33.1. 33.2. 33.3. 33.4.
Enfermedades de las venasAnatoma funcional de las venas Exploracin clnica del sistema venoso Trombosis venosa profunda Trombosis de las venas superficiales Venas varicosas Sndrome de insuficiencia venosa crnica Obstruccin de la vena cava superior
276276 277 278 280 280
31.5. 31.6. 31.7. 31.8. 31.9. 31.10.
33.5. 33.6. 33.7.
Aneurisma mictico Aneurismas sifilticos Aortitis reumtica y rotura traumtica de la aorta Sndrome artico agudo
282 282
34.34.1. 34.2.
Enfermedades de los vasos linfticosLinfedema Linfangitis
284284 285
32.32.1. 32.2. 32.3. 32.4.
Enfermedades arteriales
262262 268 269 270 270 271 272 272 272 273 274 274 274 274 274
32.5. 32.6. 32.7.
32.8. 32.9. 32.10. 32.11. 32.12.
Enfermedad arterial perifrica Oclusin arterial aguda Ateroembolia Arteritis deTakayasu Tromboangetis obliterante Sndrome de compresin de la salida del trax Sndrome del robo de la subclavia Sndrome de atrapamiento de la arteria popltea Fstula arteriovenosa Fenmeno de Raynaud Acrocianosis
Bibliografa
285
Livedo reticularisEritromelalgia Congelacin
32.13. 32.14. 32.15.
Pernio (sabaones)
XI
Cardiologa y ciruga cardiovascular
i
01.
FISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULARr
Aspectos esenciales
1plateau)
Algunos apartados de este captulo poseen una importancia mayor de la que sugiere el nmero de preguntas MIR, dada la relevancia que tienen de cara a comprender las diversas enfermedades cardacas. Hay que tratar de dibujar el ciclo cardaco sin mirar el libro, recordando qu ocurre en cada fase y los factores que influyen en la presin de cada cmara en cada momento. Hay que aprender bien, adems, el grfico de las fases del potencial de accin y la tabla de los tipos de shock con sus caractersticas.
El sistema de conduccin cardaco posee automatismo, siendo el ms rpido el del nodo sinusal, por lo que es el marcapasos fisiolgico del corazn.
013 ]
En la fase 0 del potencial de accin predomina una entrada rpida de sodio, en la fase 2 (meseta o la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacin, y es mayor cuanto ms "arriba" en el sistema de conduccin, aumentando con estmulos simpticos y disminuyendo con impulsos parasimpticos en los nodos. El calcio se une a la troponina C y permite la interaccin actina-miosina para la contraccin. Se precisa ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contraccin. El msculo liso es ms lento que el estriado. La precarga (volumen telediastlico) influye en la fuerza de contraccin (ley de Frank-Starling). Disminuyen la precarga, la reduccin de volemia o retorno venoso (bipedestacin, Valsalva, etc.), y depende de la distensibilidad miocrdica (disminuida en restriccin), del tiempo diastlico (acortado en las taquicardias) y la prdida de contraccin auricular (fibrilacin auricular o disociacin AV).
0
0 0 0 0do) QIJ
Los notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocrdica. La postcarga (tensin parietal) equivale a la dificultad para la eyeccin del ventrculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares, estenosis de la vlvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es determinada por la ley de Laplace. El gasto cardaco (litros por minuto que eyecta el corazn) normal es de 3-5 litros/min. El ndice cardaco es el gasto cardaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m ).2
Existe un periodo de contraccin y de relajacin isovolumtricas al inicio de la sstole y la distole, respectivamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrculo. Un llenado ventricular rpido violento origina el tercer ruido, y la contraccin auricular contra un ventrculo rgido el cuarto ruido. La presin arterial la determinan el gasto cardaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las arteriolas su mximo determinante en condiciones normales. El control rpido de la presin arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el rion (eje renina-angiotensina-aldosterona). El ejercicio produce un aumento del gasto cardaco (por taquicardia y aumento de contraccin), de la ventilacin pulmonar, de la vasodilatacin muscular y del flujo sanguneo cutneo. El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocrdicas fisiolgicas. El xido ntrico (NO) produce vasodilatacin y es antitrombtico, y su sntesis disminuye en la aterosclerosis. Los frmacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el N O inhalado, son tiles para la isquemia miocrdica o para la hipertensin pulmonar. La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radicales libres y el lactato), la funcin miocrdica (tanto distole como sstole), el electrocardiograma (anomalas en la repolarizacin) y la situacin clnica (angina de pecho y equivalentes).
LD T
[J6J
El shock es la suma de hipotensin, hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica acompaante. El ms frecuente es el hipovolmico. Conviene recordar las caractersticas diferenciales de cada tipo de shock. El shock cardiognico puede ser intrnseco (cada del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio) o extrnseco-obstructivo (cada de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento). El shock distributivo se asocia a vasodilatacin (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock sptico inicialmente es hiperdinmico (aumenta el gasto cardaco) y en fases finales hipodinmico (disminuye el gasto cardaco). El sncope es la prdida de consciencia transitoria por disminucin del flujo cerebral global que se acompaa de prdida del tono muscular. El ms frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diagnostica con la clnica, la exploracin y el ECG (no es imprescindible el t/'/ test). No son verdaderos sncopes las prdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemisfricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.
0]Preguntas (TU
- MIR 09-10, 221 - MIR 08-09, 240, 250 - MIR 074)8, 236 - MIR 05-06, 34, 248 - MIR 03-04, 160, 162, 163 - MIR 00-01 F, 212 -MIR99-00F, 47, 221,222, 224, 225 -MIR98-99F, 223, 225, 227
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicina
1.1. Sistema de conduccin cardacoEst f o r m a d o p o r c l u l a s c a r d a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n l a g n e s i s y c o n duccin d e l i m p u l s o elctrico cardaco. Nodulo sinoauricular vena cava superior. Nodulo a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : est s i t u a d o e n la Koch (Keith-Flack): situado e n el surco t e r m i n a l e n d e la el t e c h o d e la aurcula d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a
El i m p u l s o e l c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l s e t r a n s m i t e p o r l a a u r c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v a s p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i n a l a a u r c u l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a ca el H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las aurculas p o r el " t e c h o " d e a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l o s v e n t r c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es u n " a i s l a n t e " elctrico), y slo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o f i s i o l g i c o e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c cin para permitir u n a p r o p i a d o llenado ventricular), viajando luego p o r el sistema His-Purkinje a gran v e l o c i d a d hacia los ventrculos.
porcin i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r prximo al septo m e m b r a n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n el vrtice s u p e r i o r d e l tringulo d e dn de Todaro). H a z d e H i s : atraviesa el trgono f i b r o s o d e r e c h o y la pars nosa d e l septo, para d i v i d i r s e despus en d o s ramas membra(espacio entre el seno c o r o n a r i o , la v a l v a septal tricuspdea y el t e n -
1.2. Excitabilidad cardacaLos c a n a l e s inicos s o n protenas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n p o r o a t r a v s d e l c u a l p e r m i t e n e l p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i n a d o . En s i t u a c i n d e reposo e s t n c e r r a d o s . S u activacin (apertura) v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su conformacin p r o t e i c a e n respuesta a estmulos especficos ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a : canales voltajedependientes, ciertos ligandos c o m o adenosina, acetilcolina...). Tras p e r m a n e c e r abiertos u n t i e m p o , sufren u n n u e v o cambio d e conformacin q u e los i n a c t i v a (cierra el p o r o ) , p e r o a n tardarn u n t i e m p o e n r e c u p e r a r su conformacin o r i g i n a l d e reposo, d e tal m a n e r a q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l fractario canales. El i n t e r i o r d e l a s c l u l a s c a r d a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las clulas estn " p o l a r i z a d a s " . Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a s e m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , travs e n situacin d e r e p o s o , y a la b o m b a N a / K+
(izquierda y
d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r a b c u l a s e p t o m a r g i n a l . La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c r d i c a , d e n o m i n n d o s e R e d de Purkinje (Figura 1).
n o p u e d e volver a activarse
(abrirse) re-
y , p o r t a n t o , n o s e p u e d e d e s p o l a r i z a r l a c l u l a d e n u e v o (periodo absoluto).
Los frmacos antiarrtmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos
gracias+
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a al p a s o d e l N a+
a su
ATP dependiente+
q u e saca d e la c l u l a tres i o n e s N a f o r m a q u e el N a+
+
e introduce dos iones K , d e tal
est m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e l a s c l u l a s y p o c o e n+
su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K ). P a r a q u e e l c o r a z n s e c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e s u s c l u l a s m u s c u l a r e s r e c i b a n u n e s t m u l o e l c t r i c o . Este se g e n e r a e n c l u l a s l i z a d a s (clulas marcapasos) especiadel sistema d e conduccin, q u e o r i g i n a n
Trabcula septomarginal (banda moderadora) Figura 1. Sistema de conduccin cardaca (MIR 07-08, 236)
el i m p u l s o p o r sufrir d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i versas c o r r i e n t e s i n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i n diastlica e s p o n t n e a d e esas c l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ) q u e las l l e v a n , a l a l c a n z a r e l " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0 mV p a r a la mayora d e clulas cardacas), a d e s e n c a d e n a r un nuevo p o t e n c i a l d e a c c i n . El e s t m u l o e l c t r i c o t a m b i n p u e d e i n i c i a r s e a r t i f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la estimulacin c o n u n m a r c a p a s o s . B i e n e s p o n t n e a m e n t e e n las c l u l a s m a r c a p a s o s , se h a c e m e n o s negativo. o b i e n al r e c i b i r el
Las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n t i e n e n l a c a p a c i d a d d e d e s p o l a rizarse espontneamente ( a u t o m a t i s m o normal) y generar u n frente d e d e s p o l a r i z a c i n q u e se t r a n s m i t e a las c l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a d e P u r k i n j e a n m s baja (20-30). Por e s o el " m a r c a p a s o s fisiolgico" d e l c o r a z n es e l n o d o s i n u s a l p u e s s u m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a rizacin intrnseca h a c e q u e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o m e n t o d e la despolarizacin d e l resto d e l c o r a z n . N o o b s t a n t e , a n t e bradicardias o bloqueos A V aparecen " p r o t e g e n " d e la asistolia. ritmos de escape (marcapasos
i m p u l s o elctrico desde clulas adyacentes, el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
Si e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e l a c l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o se i n i c i a e l p o t e n c i a l d e a c c i n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n z a , se a b r e n l o s c a n a l e s rpidos d e N a+
s u b s i d i a r i o s ) d e las otras e s t r u c t u r a s m s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o ,
y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e
grandes c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusin f a c i l i t a d a ( M I R 99-00F, 2 2 5 ) , d e
Q
RECUERDAEl impulso elctrico nicamente puede pasar de aurculas a ventrculos a travs del nodo AV, salvo en pacientes con vas accesorias (Wolff-Parkinson-White).
f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; e s t a e s l a cin rpida o fase la fase despolariza0 del potencial de accin (MIR 03-04, 162). Duranteo
1 tiene lugar u n a salida breve i n i c i a l d e p o t a s i o (corriente lt ). Le
2
Cardiologa y ciruga cardiovascular
s i g u e l a fase
2 (meseta o
plateau)
e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m bia p o r el N a cial+
q u e entr e n la el p o t e n ligeramente 3 o repo-
fase 0, m a n t e n i e n d o de membrana
mV
Potencial de accin rpido (Clulas de trabajo. Purkinje) Dependientes de Na+
Potencial de accin lento (Clulas nodales) Dependientes de Ca2+
positivo durante u n tiempo (MIR 9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . L a fase larizacin K est caracterizada inicasr
+20 0
p r i n c i p a l m e n t e p o r la salida d e+
por varias corrientes
a travs d e diversos c a n a l e s (IK , IK ), p o r lo q u e p r o g r e s i v a m e n S
te
el
potencial
de
membrana hasta unos de
vuelve a hacerse negativo los v a l o r e s -90 m V . a ambos en reposo En l a fase
-60
4, l a c l u -
la r e c u p e r a el e q u i l i b r i o i n i c o lados d e la m e m b r a n a NaVK+
Entra Ca +2
-90 -
gracias a la b o m b a para u n a nueva i Figura 2).
ATP
Sale K+
Corriente I
dependiente y queda
preparada
despolarizacin
L a s clulas nodos
marcapasos y AV
d e los poseen algo
Figura 2. Potenciales de accin de las clulas cardacas
sinusal
unos mecanismos es m e n o s
inicos
d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , s u p o t e n c i a l d e m e m b r a n a n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o estn produi n a c t i v a d o s . D e b i d o a esto, el p o t e n c i a l d e a c c i n slo p u e d e
d e c a l c i o ) . L a s e a l e l c t r i c a d e d e s p o l a r i z a c i n se t r a n s m i t e d e u n a c l u l a a l a s a d y a c e n t e s p o r l a p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, de forma que la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l i m p u l s o es m u c h o m s rpida e n s e n t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m s u n i o n e s gap e n d i c h o s e n t i d o . Las c l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e estn e s p e c i a l i z a d a s en t r a n s m i t i r el i m p u l s o a gran v e l o c i d a d .
cirse p o r los canales d e c a l c i o y p o r canales lentos d e sodio, d e ah q u e la despolarizacin y la repolarizacin sean ms lentas q u e e n el resto d e c l u l a s . A d e m s , e n las c l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n , a e x c e p c i n quiz d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la fase 4 se p r o duce u n a entrada lenta de cationes (principalmente N a , C a+ 2 +
y K )+
que p r o d u c e u n a positivizacin progresiva espontnea del potencial d e m e m b r a n a (fase a l c a n z a r e l potencial mV 4 o despolarizacin umbral lenta), d e t a l m a n e r a q u e al (unos -40 m V en los nodos y unos -60 un nuevo potencial de accin,
RECUERDATodas las clulas del sistema de conduccin tienen automatismo, yor cuanto ms "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de escape mas lentos cuanto ms distal es su origen.
e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a
l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s p o l a r i z a c i n d i a s t l i c a e n las c l u l a s d e l n o d o s i n u s a l .
1.3. Bases celulares de la contraccin cardacaEl m i o c a r d i o est f o r m a d o p o r clulas t u r a s q u e se r e p i t e n e n serie, musculares estriadas, que cont i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a est f o r m a d a p o r e s t r u c l a s sarcmeras, q u e s o n la u n i d a d d e proporcionar
Las clulas de trabajo presentan un potencial de accin (despolarizacin) dependiente de sodio, y las clulas de los nodos dependiente de calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos).
RECUERDA
La p e n d i e n t e d e e s t a f a s e 4 d e t e r m i n a r e l t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n z a r s e d e n u e v o e s p o n t n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es m s " e m p i n a d a " c u a n t o m s " a l t o " se e s t e n e l s i s t e m a d e c o n d u c c i n , y p o r e s o es e l n o d o s i n u s a l ( e l p u n t o " m s a l t o " ) e l m a r c a p a s o s f i s i o l g i c o d e l c o r a z n . La f a s e 4 est m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a nervioso autnomo, fundamentalmente en ambos nodos, de forma q u e e l simptico aumenta y e l parasimptico disminuye la p e n d i e n t e d e la fase 4 y, p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i n a u t o m t i c a , as
contraccin
muscular,
rodeadas
de mitocondrias para
energa (ATP).
Las s a r c m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . finos
Los
estn f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e hlice c o n d o s m o l filamentos
culas d e a c t i n a (protena s i n a c t i v i d a d enzimtica). O t r a s protenas d e los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los gruesos estn f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , protena d e g r a n
c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i n d e l i m p u l s o a travs d e l n o d o A V . El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a h i s t o l g i c a c o m p l e j a c o m p u e s t a d e t r e s p a r t e s : transicional y e l nodo-His (entre la aurcula y el n o d o c o m p a c t o ) , compacta ( c u y a p r i n c i p a l f u n c i n es r e t r a s a r o f r e n a r l a c o n d u c c i n d e l i m p u l s o ) (con c a p a c i d a d automtica m u y d e p e n d i e n t e d e canales
peso m o l e c u l a r q u e consta d e u n a parte alargada y otra parte globular, c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e n t e r a c c i o n a c o n l a a c t i n a . En e l m s c u lo r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la interaccin e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y gruesos estn d i s p u e s t o s d e m o d o q u e en u n corte transversal c a d a f i l a m e n t o g r u e s o est r o d e a d o p o r s e i s f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las lneas Z o p u n t o s d e
3
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicina
anclaje
d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las
n i l a t o c i c l a s a , incrementndose el A M P c q u e a c t i v a la protena-cinasa A, q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, as, la l i b e r a c i n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a . El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n l a c o n t r a c c i n y relajacin
lneas Z c o n p r o p i e d a d e s elsticas, s o n otras protenas integrantes d e las s a r c m e r a s .
En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s ( A ) y b a n d a s c l a r a s ( I ) . E n las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n l a s b a n d a s I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . E n e l c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a l n e a o s c u r a ( l n e a Z), p u n t o d e u n i n e n t r e l o s f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sarc m e r a c o n l o s d e l a s a r c m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c m e r a est d e l i m i t a d a p o r d o s l n e a s Z. E n e l c e n t r o d e l a b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a H ) e n l a q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n s u c e n t r o se e n c u e n t r a l a l n e a M, e n l a q u e s e a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3).
c a r d a c a s : u n a v e z e n el c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i n , d e tal f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a d e i m p e d i r l a i n t e r a c c i n e n t r e l a a c t i n a y l a m i o s i n a , se d e s p l a z a l a a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y as la s a r c m e r a y el m s c u l o se a c o r t a n ( s e c o n t r a e n ) . E n c a d a c o n t r a c c i n , l a a c t i n a y la m i o s i n a i n t e r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e l a r e l a j a c i n c a r d a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a almacenar desde2 +
muscular
el c i t o p l a s m a e n el . Dentro
retculo sarcoplasmtico p o r la A T P a s a d e C a
(SERCA), y u n a p e q u e + 2 +
a p r o p o r c i n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l n t e r c a m b i a d o r N a / C a
Filamentos finos (actina)
Filamentos gruesos (miosina)
d e l retculo s a r c o p l a s m t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s c a n t i d a d e s , gracias a protenas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .
La hidrlisis d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a p o s i b i l i t a r la disociacin d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la relajacin m u s c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) ,y n o e n el " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c c i n , q u e t i e n e lugar c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) . En l a r e p o l a r i z a c i n , e l r e t c u l o s a r c o p l s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e e n e r g a ( A T P ) ; as, el c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r la i n t e r a c c i n a c t i n a - m i o s i n a .
Q- LIGHT - Grosor variable en funcin del grado de contraccin - DARK - Grosor constante en el centro de la sarcmera - LIGHT - Grosor variable en funcin del grado de contraccin
Es preciso el ATP (energa) para disociar actina y miosina, es decir, para la relajacin muscular.
RECUERDA
T o d o s los t i p o s d e fibras m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contrctil bsic a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e l a i n t e r a c c i n e n t r e l o s m i o f i l a m e n t o s se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m s o r g a n i z a d a , p a r a d a r l u g a r a c o n t r a c c i o n e s m s i n t e n s a s , r p i d a s y m a n t e n i d a s , es e n e l m s c u l o e s t r i a d o . En e l m s c u l o l i s o , e l c i c l o d e u n i n y l i b e r a c i n d e a c t i n a y m i o s i n a es m s largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a lugar a u n a contraccin muscular d e m a y o r d u r a c i n q u e la d e l m s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) . Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i n d e u n a c l u l a c a r d a c a a l a a d y a c e n t e p a r a f o r m a r l a s f i b r a s m i o c r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s t i p o s d e u n i n i n t e r c e l u l a r , l a fascia adherens ( e n l a q u e se a n c l a n l o s f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e c l u l a s a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i te, p o r t a n t o , la prolongacin f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contrctiles d e c l u l a s a d y a c e n t e s , y l a macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s adyacenprinci-
Figura 3. Unidad de contraccin cardaca
D u r a n t e l a c o n t r a c c i n , l l o n g i t u d d e l o s f i l a m e n t o s n o v a r a s i n o q u e se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l o s d e a c t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o d e la b a n d a A . Por l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i n , la b a n d a A n o vara d e l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e l a b a n d a I se a c o r t a y l a s l n e a s Z s e a p r o x i m a n e n t r e s, a c o r t n d o s e p o r l o t a n t o l a s s a r c m e r a s . La m e m b r a n a d e la clula m u s c u l a r estriada o s a r c o l e m a tiene unas
i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el citosol d e n o m i n a d a s tbulos transversales o t b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s d e l retculo s a r c o p l s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) . A l c o n j u n t o d e u n t b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s adyacentes, q u e est r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se l e d e n o m i n a trada. En e l m s c u l o c a r d a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l t i c o es f r e c u e n t e q u e los tbulos T estn a c o p l a d o s slo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . As, c u a n d o t i e n e lugar u n a despolarizacin d e la m e m b r a n a , ese f r e n t e d e d e s p o larizacin p e n e t r a p o r los tbulos T y ciertas protenas " s e n s o r a s " d e la m e m b r a n a plasmtica (receptor d e d i h i d r o p i r i d i n a sensible al v o l t a j e , c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e pequeas c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a d e o t r o especfico d e liberacin d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e d e l retculo sarcoplasmtico (receptor
i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i n las m e m b r a n a s d e clulas
t e s . L o s n e x o s o u n i o n e s gap c a r d a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s
p a l m e n t e e n los e x t r e m o s celulares, q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s mas d e clulas adyacentes, f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 , p e r m i t i e n d o e l a c o p l a m i e n t o e l c t r i c o y m e t a b l i c o d e las c l u l a s .
1.4. Mecanismos de la contraccin cardacaL a t e n s i n d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r a l c o n t r a e r s e est e n r e l a c i n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , hasta llegar a u n lmite a p a r t i r d e l c u a l los i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a n o conseguirn a u m e n t a r la f u e r z a contrctil d e la m i s m a , s i n o d i s m i n u i r l a . Esta r e l a c i n l o n g i t u d - t e n s i n e s l a ley de Frank-Starling. D e otra
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o el paso m a s i v o d e c a l c i o d e s d e el retculo s a r c o p l a s m t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( e n l a f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t m u l o d e l r e c e p t o r B, a d r e n r g i c o c a r d a c o a c o p l a d o a p r o t e n a C a c t i v a , l a a d e -
Cardiologa y ciruga cardiovascular
f o r m a , est r e l a c i o n a d a depende
la p r e c a r g a
( v o l u m e n telediastlico, d e l q u e
sensibilizantes al calcio (levosimendan),
i n h i b i d o r e s d e la fosfo-
la l o n g i t u d d e la f i b r a , p u e s c u a n t o m s " l l e n o " est e l v e n -
diesterasa ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , cafena, etctera, y a v e ces tras las extrasstoles v e n t r i c u l a r e s . Por el c o n t r a r i o , d i s m i n u y e c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e frmacos inotrpicos negativos (calcioantagonistas, B-bloqueantes, antiarrtmicos, barbitricos, a l c o h o l , etc.) y e n e n f e r m e d a d e s miocrdicas (miocardiopata dilatada, infarto d e m i o c a r d i o , m i o carditis, etc.).
trculo al f i n a l d e la distole, m s " e s t i r a d a s " estarn las fibras) c o n el v o l u m e n sistlico d e e y e c c i n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Para u n a d e t e r m i n a d a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y los frmacos inotrpicos a u m e n t a n la c o n t r a c t i l i d a d miocrdica y, p o r l o t a n t o , m o d i f i c a n l a p o s i c i n d e las c u r v a s longitud-tensin.
Por c o n s i g u i e n t e , el v o l u m e n sistlico d e e y e c c i n d e l ventrculo i z q u i e r d o (VI)d e p e n d e d e : 1. 2. 3. Precarga o l o n g i t u d d e l msculo al c o m i e n z o d e la contraccin. C a p a c i d a d contrctil d e l corazn ( c o n t r a c t i l i d a d ) . Postcarga o tensin q u eel msculo t i e n e q u e desarrollar d u r a n t e la c o n t r a c c i n . La relacin es d i r e c t a c o n los d o s p r i m e r o s factores, e inversa c o n la postcarga (Figura 4 ) .
L a postcarga
cardaca e q u i v a l e a la tensin d e la p a r e d v e n t r i c u l a r intra-
d u r a n t e la sstole. S e g n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , la tensin p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a presin pared. v e n t r i c u l a r y al r a d i o d e la c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e al grosor d e la
RECUERDASobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular CONTRACTILIDAD (Inotropismo) arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrculo (por ejemplo, la postcarga izquierda aumenta en la estenosis artica o miocardiopata hipertrfica obstructiva).
PRECARGA (Volumen telediastlico) Frecuencia cardaca Retorno venoso Volemia Funcin auricular Distensibilidad ventricular Frank-Starling
POSTCARGA (Tensin parietal)
La p r e s i n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a est e n r e l a c i n d i r e c t a c o n la p r e s i n artica y las r e s i s t e n c i a s arteriales perifricas ( q u e se m o d i f i c a n s e g n s e a e l t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t e r i o l a r ) . El ventrculo i z q u i e r d o (VI) ha d e v e n c e r la presin artica para su Laplace e y e c c i n , m u c h o m a y o r q u e la d e la arteria p u l m o n a r , p o r l o q u e realiza u n m a y o r t r a b a j o q u e el ventrculo d e r e c h o ( V D ) .
Volumen latido (Volumen sistlico de eyeccin)
Frecuencia cardaca
RECUERDALa ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace con la postcarga.
L a f r a c c i n d e e y e c c i n (FE) e s e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l v e n t r Gasto Resistencias vasculares sistmicas c u l o c o n s i g u e b o m b e a r del total q u e c o n t i e n e justo antes d e la c o n t r a c c i n , e s d e c i r , e n t e l e d i s t o l e . En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e trarse e n t o r n o al 6 0 - 6 5 % . encon-
cardaco
PRESIN ARTERIAL Figura 4. Determinantes de la funcin cardaca
I
FE = ( V T D - V T S ) / V T D El g a s t o c a r d a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d a c o e s e l v o l u m e n d e s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n sistlico d e e y e c c i n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r la f r e c u e n c i a cardaca (unos 4-5 l/min e n a d u l t o s sanos) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la m u j e r q u e e n el varn.
L a precarga venoso
equivale
al v o l u m e n
telediastlico
d e l ventrculo, venoso
y est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a
c o n la v o l e m i a total, el retorno
a l c o r a z n y l a c o n t r a c c i n a u r i c u l a r . El r e t o r n o
d i s m i n u y e c o n el a u m e n t o d e la presin intratorcica (Valsalva) e intrapericrdica o la bipedestacin, y a u m e n t a c o n el decbito y c o n el a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o (ejercicio muscular, etc.).
G C = V S x FC El n d i c e c a r d a c o e s e l g a s t o c a r d a c o p o r c a d a m d e s u p e r f i c i e c o r p o 2
ral (para h a c e r l o estndar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a o d e l i n d i v i d u o ) , y
RECUERDA
sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / m i n / m . U n v a r n2
o venoso), Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso), las aurculas (contraccin auricular), los ventrculos (distensibilidad) y la frecuencia cardaca (a mayor frecuencia, menor t i e m p o diastlico).
adulto d e 7 0 k gd e peso tiene u n a superficie corporal a p r o x i m a d a d e 1,7 m .2
La p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a m e n t e a las resistencias v a s c u l a r e s sistmicas (RVS):
L a c o n t r i b u c i n d e l a a u r c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 52 0 % d e l l l e n a d o total e n c o n d i c i o n e s fisiolgicas, y d i s m i n u y e a n t e la prdida d e la c a p a c i d a d contrctil d e la aurcula (fibrilacin a u r i c u l a r , miocardiopatas...) o la prdida d e la sincrona a u r i c u l o v e n t r i c u l a r (disociacin A V ,t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , etc.). 2. La c o n t r a c t i l i d a d miocrdica (inotropismo) aumenta c o n el e m agentes p l e o d e digitlicos, c a t e c o l a m i n a s y simpaticomimticos,
PA = G C x RVS - > G C = PA / RVS D e esta frmula se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u n e o a travs d e los v a s o s ( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e presin a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e vasodilatacin arteriolar. La presin arterial a u m e n t a al i n c r e m e n t a r s e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p e r i f r i c a s . S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r m e d i d a la PA diastlica ( q u e d e p e n d e m s d e l t o n o vascular) q u e la
5
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicina
PA sistolica ( q u e l o h a c e ms d e la e y e c c i n cardaca), p o r l o q u e dism i n u y e la presin d e l p u l s o (sistolica m e n o s diastlica), p o r e j e m p l o , un estmulo simptico intenso p u e d e c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s elevada. de los v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u n e o se r e d u z c a h a s t a e l m n i m o p e r i o d o s cortos, a pesar d e u n a presin arterial durante
As, p a r a e l l a d o d e r e c h o , la presin v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e sin d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la presin a u r i c u l a r derecha y a la presin diastlica d e l ventrculo d e r e c h o . Los valores medios normales oscilan entre 1 y 5 m m H g .
En e l l a d o i z q u i e r d o , l a p r e s i n c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n e l La r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t m i c a se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i n : catter d e S w a n - G a n z c o n la presin d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) casi e q u i v a l e a la presin e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la a u r c u l a i z q u i e r d a RVS = (PA m e d i a - P venosa central) / G C Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s 700-1.600 dinas x s xc m . W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r y a la presin diastlica d e v e n t r c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l oscila e n t r e 4-12 m m H g (algo m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) . 8 0 para t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ \ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e5
1.5. Ciclo cardacoLa sstole c a r d a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d a c o e n e l q u e e l v e n t r c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n las s i g m o i d e a s (segundo las v l v u lugar la sangre y las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n t o n o ) ; d u r a n t e este p e r i o d o t i e n e e y e c c i n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v l v u l a s a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s hasta q u e se a b r e n intraventricular Cuando n o vara la presin las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e de contraccin (periodo isovolumtrica). artica nor-
intraventricular supera
la presin d e la a o r t a las vlvulas
la a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n
respectivamente
y p u l m o n a r y c o m i e n z a el p e r i o d o d e e y e c c i n v e n t r i c u l a r , q u e e n p r i n c i p i o es m u y rpida y l u e g o a l g o m s l e n t a . En c o n d i c i o n e s m a l e s la v l v u l a a r t i c a se a b r e d e s p u s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m s b r e v e q u e el d e l V D ) ( M I R 08-09, 2 5 0 ; M I R 05-06, 2 4 8 ) (Figura 5).
La d i s t o l e v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i n d u r a n t e e l q u e t i e n e lugar el llenado ventricular. C u a n d o la p r e s i n e n la a o r t a y e n la a r t e ria p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l o s v e n t r c u l o s se r e l a j a n y d i s m i n u y e l a p r e s i n e n s u i n t e r i o r ) , se c i e r r a n l a s v l v u l a s a r t i c a y p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n l a s v l v u l a s s i g m o i d e a s h a s t a q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , e l v o l u m e n d e s a n g r e d e l o s v e n t r c u l o s n o v a r a (periodo Cuando de relajacin isovolumtrica).
PVY
800 ms FASES DEL CICLO CARDIACO Contraccin auricular Contraccin ventricular isovolumtrica Fase de eyeccin mxima (rpida) Inicio de relajacin Reduccin de la eyeccin Relajacin isovolumtrica Llenado rpido Llenado lento (distasis) CA: cierre artico CM: cierre mitral AA: apertura artica AM: apertura mitral
la presin i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se
a b r e la v l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a e l l l e n a d o ventricular: u n a p r i m e r a fase d e l l e n a d o rpido, s e g u i d o p o ru n a f a s e d e l l e n a d o l e n t o (distasis), sente e n la fibrilacin a u r i c u l a r . y al f i n a l se o r i g i n a la sstole a u r i c u l a r q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i n a u r i c u l a r , a u -
Cuando
aumenta
la f r e c u e n c i a
cardaca
disminuye
mucho
ms el
t i e m p o d e distole q u e el d e sstole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n p r d i d a d e l a d i s t e n s i b i l i d a d o compliance taquicardias. v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las
Figura 5. Ciclo cardaco
Como
i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s fisiolgicas d e distole se
puede
1.6. Presin arterialLa f u n c i n d e las arterias c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a presin a l o s t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m s p e q u e a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l , c o n u n a c a p a m u s c u l a r contrctil e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c c i n o r e l a j a c i n , a c t u a n d o as c o m o v l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n cia perifrica. La presin arterial t i e n e u n m x i m o (sistolica) y u n m n i m o (diastlica) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d a c o . La presin arterial m e d i a r e f l e j a m e j o r la d e perfusin t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o diastlica a i s l a d a s ,
a p r o x i m a r q u e l a s p r e s i o n e s intraauriculares
e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s
d e l l e n a d o d e l o s v e n t r c u l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i s t o l e : m i e n t r a s est a b i e r t a la v l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la i z q u i e r d a , t r i c s p i d e e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r , la p r e s i n a u r i c u l a r e q u i v a l e a la presin diastlica e n el ventrculo desembocadura c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n vlvulas o c l u s i v a s e n la aurcula a la q u e d r e n a s o n tambin m u y s i m i l a r e s .
d e las v e n a s e n las a u r c u l a s , p o r l o q u e la presin v e n o s a y la d e la
6
Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r
s u v a l o r e x a c t o es e l d e l a p r e s i n q u e d e j a l a m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n c i m a y p o r d e b a j o d e s u v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la presin a r t e r i a l e n u n c i c l o c a r d a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g . C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es diastlica, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la PA diastlica a u n t e r c i o d e la p r e s i n d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - P A d i a s t l i c a ) : P A m e d i a = P A d i a s t l i c a + 1/3 ( P A s i s t o l i c a - P A d i a s t l i c a )
L o s quimiorreceptores geno la t e n s i n p o r d e b a j o
carotdeos s o n sensibles a la f a l t a d e oxse p r o d u c e u n a cada d e carovasod e u n nivel crtico, los q u i m i o r r e c e p t o r e s
sanguneo (hipoxemia). C u a n d o
se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i n d e f l u j o a l o s c u e r p o s a los barorreceptores motor y elevando actividad simptica. hacia el t r o n c o , a c t i v a n d o el centro
t d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e a l a t r a v s d e f i b r a s q u e a c o m p a a n la tensin arterial m e d i a n t e u n a u m e n t o d e la
En e l a d u l t o s e d e n o m i n a h i p o t e n s i n a l a e x i s t e n c i a d e u n a p r e s i n arterial m e d i a inferior a 6 0 m m H g , u n a sistolica m e n o r d e 9 0 m m H g o un descenso de ms de 4 0 m m H g sobre la basal, y se c o n s i d e r a (sistlica/diashipertensin ( H T A ) a cifras superiores a 1 4 0 / 9 0 m m H g
RECUERDABarorreceptores: Quimiorreceptores: b r a d i c a r d i a y disminucin d e T A . taquicardia y aumento de TA.
tlica). R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s cifras d e PA inferiores a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a los valores c o m p r e n d i d o s entre 1 2 0 1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les h a d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , p o r l a alta i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n el s e g u i m i e n t o d e los pacientes c o n esos valores. La m e d i d a d e l a p r e s i n a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n m e t r o se r e a l i z a despus d e p e r m a n e c e r el p a c i e n t e e n reposo unos m i n u t o s , e n u n a (promedinsala t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o al m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s E x i s t e n o t r o s receptores de baja presin e n las aurculas y arterias p u l m o n a r e s q u e detectan los c a m b i o s d e v o l u m e n sanguneo y a c tan e n c o n s e c u e n c i a sobre la tensin arterial.
RECUERDAEl s i s t e m a n e r v i o s o c o n t r o l a l a presin a r t e r i a l a travs d e r e c e p t o r e s d e a l t a presin (articos y carotdeos), q u m i c o s (carotdeos) y d e b a j a presin (aurculas).
d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s ( y h a s t a c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e pantes e n ms d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o el m a n g u i t o a p r o p i a d o para el t a m a o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e a m b o s brazos e n la p r i m e r a visita y t o m a n d o el d e m a y o r valor.
Regulacin a largo plazo de la presin arterialS e r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l rion, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este e s u n s i s t e m a c o m b i n a d o , presina. ntimamente r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i n d e vaso-
T r a s i n f l a r e l m a n g u i t o a p r e s i n s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a l a sistolica e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la arteria s u b y a c e n te, y desinflndolo l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la arteria e l e g i d a , se d e t e c t a n los r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e al a t r a v e s a r e l v a s o constreido). La P A sistolica c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a o r s e e l latido), y la diastlica a la fase V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es difcil d e t e r m i n a r l a d e s a p a r i c i n , c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a artica g r a v e , e n las q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la fase I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a el r u i d o ) . A s i m i s m o , e n j v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a e n u n a p i e r n a para descartar coartacin artica, y e n a n c i a n o s o e n el e s t u d i o d e l sncope se r e c o m i e n d a la m e d i d a tras u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i n p a r a detect a r o r t o s t a t i s m o . P a r a e l d i a g n s t i c o d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s m e d i d a s p o r visita e n al m e n o s d o s o tres citas e n s e m a n a s d i f e r e n t e s . En c a s o s g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a p o d r a s e r s u f i c i e n t e .
Fisiologa del eje renina-angiotensina-aldosterona
L a renina
es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a
en los granulos
d e las clulas y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t a s o b r e el a n g i o t e n s i n g e n o (globulina sintetizada en el hgado), transformndolo en angiotensin a I. s t a e s t r a n s f o r m a d a p o r l a e n z i m a d e c o n v e r s i n , p r e s e n t e e n mltiples tejidos, e s p e c i a l m e n t e mn, e n el e n d o t e l i o vascular d e l p u l vasoconsfactores e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la sntesis d e a l d o s t e r o n a e n
Regulacin de la presin arterialEl c o n t r o l d e l a p r e s i n a r t e r i a l e s c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o de los rganos y sistemas, p o r l o q u e para su regulacin existen varios m e c a n i s m o s , d e e n t r e los q u e e l rion es e l d e m a y o r relevancia.
la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a (Figura 6).
t r i c c i n . L a l i b e r a c i n d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r c i n c o
Estmulos d e presin, v e h i c u l a d o s
p o r las clulas y u x t a g l o m e r u l a -
res. La d i s m i n u c i n d e la presin d e perfusin r e n a l e s t i m u l a la s n tesis d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m s i m p o r t a n t e . Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e la mcula densa: s o n clulas relacionadas ntimamente Si l a
c o n las c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a o cloro presentada aumenta, al tbulo distal. filtrada aumenta la l i b e r a c i n d e
Regulacin rpida de la presin arterialSe r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o . L o s barorreceptores glosofarngeo) articos y los carotdeos d e t e c t a n el a u m e n t o respectivamente, conducen los i m p u l s o s al t r o n c o d e la presin y , a travs d e los n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l d e l e n c f a l o . El a u m e n t o d e p r e s i n a r t e r i a l p r o d u c e l a i n h i b i c i n del centro vasoconstrictor y la estimulacin d e l centro vagal, p o r lo q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e l a t e n s i n a r t e r i a l p a r a s u regulacin ( M I R 03-04, 1 6 3 ) .
sobrecarga cantidad renina.
de sodio
de sodio
Sistema n e r v i o s o simptico: e s t i m u l a la liberacin d e r e n i n a e n respuesta a la bipedestacin. P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i n d e r e n i n a y viceversa, a u n q u e i n f l u y e n otros factores q u e h a c e n la respuesta poco predecible. A n g i o t e n s i n a II:ejerce u n a retroalimentacin negativa sobre la l i b e racin d e renina.
7
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicina
PAN
I Volumen circulante
T Del filtrado glomerular NaCI Na+en el tbulodistal
neado distal, a u m e n t a n d o
la reabsorcin d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la+
e l i m i n a c i n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H ) e n l a o r i n a . L o s m e c a n i s m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e l a a l d o s t e r o n a s o n t r e s : e l sistema giotensina ( e s t i m u l a c i n , q u e e s e l m s i m p o r t a n t e ) , e l potasio ( e s t i m u l a c i n ) y l a ACTH renina-anplasmtico
l Presin a. aferente
(estimulacin, d e i m p o r t a n c i a secundaria).
La s o b r e c a r g a d e s o d i o , el p p t i d o a t r i a l n a t r i u r t i c o y la d o p a m i n a i n h i b e n Cels. yuxtaglomerulares (barorreceptores) I + Cels. mcula densa (quimiorreceptores) la s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a infusin q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 d a s . A e s t o s e l e d e n o m i n a fenmeno intravenosa de escape Se d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorcin r e n a l d e s o d i o y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o existan e d e m a s .
ACTIVIDAD DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR
ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l pptido atrial natriurtico e n la gnesis d e e s t e f e n m e n o . El p o t a s i o y l o s h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n e s t e m e c a n i s m o d e escape, p o rl o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d . C o n v i e n e destacar q u e el estmulo d e l e j e renina-angiotensina-aldosterona, a d e m s d e los efectos hidroelectrolticos y vasoconstrictores c i tados, a largo p l a z o facilita el desarrollo d e fibrosis intercelular a nivel f u n d a m e n t a l m e n t e vascular y cardaco.
Angiotensina II
Angiotensingeno (hgado)
Vasoconstriccin
1.7. Adaptabilidad al ejercicio+ En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u n e o s e e n c u e n t r a e n p e q u e a s venas d e la circulacin sistmica ( M I R 99-00F, 2 2 2 ) . D u r a n t e el ejerc i c i o , el s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i n d e Reabsorcin Na y excrecin de K " * en tbulo distal+
t Osmolaridad / (osmorreceptores) | Volumen (recep. vol. i TA (barorreceptores)
o x g e n o . La c a p a c i d a d del sistema
mxima d e ejercicio viene determinada p o r el intrnseca Durante la r e a l i z a c i n d e e j e r c i c i o ,
aporte d e oxgeno a los tejidos y p o r el g r a d o d e adecuacin musculoesqueltico. los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r
V (reabs. H 0 colector)2 2
hasta 5 0 0 veces la c a n t i d a d d e oxgeno
q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o s e l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i d a s d e a d a p t a c i n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i n ( F i g u r a 7 ) :
Figura 6. Fisiologa del eje renina-angiotensina
La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n l a h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se e j e r c e n a travs d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . Entre ellas d e s t a c a : a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas ltimas e n m a y o r favoreciendo aumenmedida), t o d e la reabsorcin d e sal e n e l t b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i n d e las la r e a b s o r c i n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la liberacin d e produce
AUMENTO DE DEMANDAS
Descarga simptica t Retorno venoso (venoconstriccin)
I Ventilacin
a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i n la sntesis y l i b e r a c i n d e A D H ( h o r m o n a antidiurtica). A s i m i s m o v a s o c o n s t r i c c i n d i r e c t a . P o r l a a n g i o t e n s i n a s a A , l a a n g i o t e n s i n a II s e c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a III, a c t i v a d o r a d e la secrecin d e a l d o s t e r o na, p e r o d e m e n o r efecto vasoconstrictor. V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e l a o s m o l a r i d a d , l a d i s m i n u c i n d e v o l u m e n y la d i s m i n u c i n d e l a t e n s i n a r t e r i a l s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r l a s e c r e cin d e vasopresina ( A D H u h o r m o n a antidiurtica), q u e p o s e e efectos v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n l o s r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la reabsorcin d e agua e n el tbulo c o l e c t o r renal (receptores V ) .2
|F. cardaca
I Aporte 0 tisular2
t Contractilidad
t Precarga (sobre todo en fases iniciales del ejercicio) t Vol. sistlico
T Gasto cardaco
Extraccin tisular de 0 ,
T A-Vde0
2
Figura 7. Adaptabilidad cardaca
RECUERDALa A D H es antidiurtica (por receptores V en el tbulo colector renal)2
a.
A u m e n t o d e l gasto cardaco m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n c i a c a r d a c a y d e l v o l u m e n s i s t l i c o . Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e las cifras d e la PA ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la diastlica casi n o se m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s s a n o s ) . El g a s t o c a r d a c o p u e d e l l e g a r d e s d e los 4-5 I p m hasta 3 0 - 3 5 I p m .
y vasoconstrictora (por receptores V , en las arteriolas). Por eso se la conoce como vasopresina.
La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t a c o m o r e g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l lquido extracelular y c o n t r o l a el m e t a b o l i s m o d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r l a a c c i n d i r e c t a d e l a a l d o s t e r o n a sobre e l transporte renal t u b u l a r d e s o d i o ; acta sobre el tbulo contor-
b.
A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e oxgeno q u e llega a los p u l m o n e s m e d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e l a v e n t i l a c i n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e 6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a a u n a u m e n t o e n la c a p a c i tancia del lecho pulmonar.
8
Cardiologa y ciruga c a r d i o v a s c u l a r
c.
I n c r e m e n t o d e l o x g e n o q u e l l e g a a las c l u l a s m u s c u l a r e s : es d e b i d o a l a v a s o d i l a t a c i n crementen significativamente disminucin los v a l o r e s de PA diastlica,
esto por
c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i n y d i s m i n u c i n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s pulmonares. Los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclertico, c o m o s o n la hipertensin, d i s l i p i d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , diabetes, sndrome metablico...) prod u c e n alteracin d e la f u n c i n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la e x p r e s i n d e l a NOS o c u r r e en varias enfermedades c o m o la sepsis bacteriana, spj u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i n m i o c r d i c a a s o c i a d a a l shock
l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n perifricas), y al a u m e n t o d e la a
d e las r e s i s t e n c i a s
e x t r a c c i n d e o x g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o c i a c i n d e l a h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a la d. derecha.
A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la e n e r g a q u e se t r a n s f o r m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o fsico.
t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n x i d o ntrico e n el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la m o t i l i d a d , c o m o la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la pseud o o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c r n i c a . En l a c i r r o s i s e n l i c a p a r e c e e x i s t i r u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i n d e N O en hepatocitos, fibroblastos y endotelio, p r o d u c i e n d o un estado circulatorio hiperdinmico. Asimism o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la e n f e r m e d a d d e injerto c o n t r a husped y e n el r e c h a z o d e trasplantes. La m a n i p u l a c i n t e r a p u t i c a d e los n i v e l e s sas s i t u a c i o n e s : l o s nitratos nismo produciendo N O p r c t i c a c l n i c a ) . El NO de N O e s til e n divervenosa
Una
d e las r a z o n e s
ms i m p o r t a n t e s p o r la q u e u n d e p o r t i s t a e n -
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n la c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r el m e t a b o l i s m o a e r o b i o hasta e t a p a s ms msculo mayores (MIR increexiste tardas, l o q u e f r e n a la p r o d u c c i n d e l a c t a t o y la a c i d o s i s t i s u l a r . A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l c a r d a c o , q u e f a c i l i t a la c o n s e c u c i n d e gastos c a r d a c o s d u r a n t e el e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n reposo gastos cardacos n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a 99-00F, una 47), y la b r a d i c a r d i a e n r e p o s o puedan
mantenerse son frmacos m e t a b o l i z a d o s e n el o r g a -
cardaca ms baja permite un mayor
m e n t o d e l gasto al t a q u i c a r d i z a r c o n el e j e r c i c i o . As p u e s , mayor "reserva" e n el i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a q u e es el p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r ejercicio.
exgeno, q u e origina vasodilatacin gaseoso
cardaca,
y c o r o n a r i a e i n h i b i c i n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e e s t e e f e c t o es d b i l e n l a i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a el t r a t a m i e n t o d e la hipertensin p u l m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la hipertensin p u l m o n a r p r i m a r i a y la q u e a c o m p a a a la h e r n i a diafragmtica c o n g n i t a , as c o m o e n c a s o s d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o a l m a l d e las a l t u r a s y e l d i s t r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la transcripcin d e la e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n el sptico. A l g u n o s frmacos " d a d o r e s de N O " pueden NOS, shock
el gasto c a r d a c o c o n el
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i n m u s c u l a r t n i c a s o s t e n i d a ( e j e r c i c i o isomtrico: levantar pesas, etc.), sobre t o d o d e u n p e q u e vasoconsEn no la presin arterial d e f o r m a grave. continuada y o g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n efecto p r e d o m i n a n t e m e n t e trictor simptico, a u m e n t a n d o e l e j e r c i c i o isotnico intensa. v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i n
(natacin...), sin e m b a r g o , p r e d o m i n a el efecto muscular generalizada
ser tiles e n el
t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a (al a u m e n t a r e l l l e n a d o d e l o s c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O , la a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el o x g e n o , p u e d e s e r til e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
Q
El ejercicio isomtrico (pesas) eleva mucho la presin arterial y el isotnico (natacin) no tanto, por predominar la vasodilatacin muscular.
RECUERDA
1.9. Isquemia cardacaLa i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n trminos r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y l a d e m a n d a d e o x g e n o a l m s c u l o c a r d a c o . El lecho vascular c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d d e r e d u c i r su resistencia perifrica a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o as el r i e g o c o r o n a -
1.8. xido ntricoEl x i d o n t r i c o ( N O ) e s u n a m o l c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o s i n t e t a s a s d e l x i d o ( N O S ) . al m e n o s , tres i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) : N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n el c e r e b e l o , h i p o c a m p o , lbulos olfatorios y msculo esqueltico, c o n funcin d e n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o perifrico. I n d u c i b l e (NOS, Nos2 gene product), presente en monocitos/mafibrocrfagos, clulas d e m s c u l o liso, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , blastos, c a r d i o m i o c i t o s , hepatocitos y megacariocitos. Endotelial (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n el e n d o t e l i o , p l a q u e t a s , c l u l a s s e a s y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a la t r a c c i n m e c n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l colina o bradicinina. El x i d o n t r i c o a c t a m e d i a n t e l a a c t i v a c i n d e l a g u a n i l c i c l a s a y l a d i s m i n u c i n d e l t o n o d e l m s c u l o l i s o . S u a c c i n f u n d a m e n t a l es s o b r e el s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . de la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esfnter d e O d d i El N O relaja a d e m s el m s c u l o liso a o t r o s niveles y p r o d u c e : r e d u c c i n y del Existen,
r i o u n a s c i n c o v e c e s (es l a l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . P o r e s t e m o t i v o se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s ( d e l o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c r d i c a e n r e p o s o . Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e el m s c u l o c a r d a c o ( " c a s c a d a isqumica") s o n mltiples: metablicos, m e c n i c o s ( i n i c i a l m e n t e sobre la la sstole), elctricos y, p o r aparecer, de la f o r m a c i n metablicos s o n los p r i m e r o s e n distole y p o s t e r i o r m e n t e tambin sobre f i n , c l n i c o s . L o s efectos ATP, c o m e n z a n d o
i n h i b i n d o s e la f o s f o r i l a c i n o x i d a t i v a y , p o r t a n t o ,
la gluclisis a n a e r b i c a y la f o r m a c i n d e l a c t a t o .
Si la i s q u e m i a e s g r a v e y p r o l o n g a d a , e l d e s c e n s o d e l p H , e l a c u m u l o d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a permitiendo, entre otros, l a e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e l a e x c i t a b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s celular. El h e c h o d e q u e los sntomas a p a r e z c a n al f i n a l d e esta semetablicas, cuencia justifica q u e ciertos pacientes sufran alteraciones a e s t a s i t u a c i n isquemia silente.
f u n c i o n a l e s y/o elctricas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n n d o s e
9
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . edicina
1.10. ShockDefinicinEl shock es u n s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i n d e la p e r f u m e t a b l i c a s . Si s e m a n t i e n e
d u c e p o r patgenos e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n pacientes m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock inicial o hiperdinmico
previa-
sptico p u e d e tener hipodinmico. producido u n a altera-
dos p a t r o n e s h e m o d i n m i c o s segn el m o m e n t o d e e v o l u c i n : u n o y o t r o e n fases a v a n z a d a s o d i s t r i b u t i v o s o n e l neurognico, O t r o s s u b t i p o s d e shock
por lesiones graves del sistema nervioso central c o m o traumatismos, lesiones medulares, raquianestesia, etc. q u e ocasionan cin d e lt o n o simptico vasoconstrictor y disminucin del gasto card a c o ; e l anafilctico, e l txico, e l shock p r e c i p i t a d o p o ralrgenos y p r o d u c i d o p o r la intensa liberacin d e sustancias v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ; a s o c i a d o a intoxicacin p o r barbitricos, f e n o t i a c i n a s , o asociado a c i e r t a s endocrinopatas como la i n s u f i c i e n c i a
sin t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s Generalmente
la s i t u a c i n , a p a r e c e r d i s f u n c i n d e l o s r g a n o s y t e j i d o s a f e c t a d o s . se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n ( a u m e n t o d e l t o n o adrenrgico, d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d cardacas, v a s o c o n s triccin cutnea, m u s c u l a r y esplcnica...) para preservar los rganos v i t a l e s ( s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z n ) p e r o , si s e m a n t i e n e n e n e l t i e m p o , acaban resultando perjudiciales (Tabla 1).
suprarrenal aguda. C a d a t i p o d e shock t e e n fases a v a n z a d a s , v a r i a s f o r m a s d e shock c i a c i n d e shock de u n o enmascara presenta u n patrn h e m o d i n m i c o d i f e r e n t e q u e especialmen-
p e r m i t e hacer el diagnstico d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a ,
TIPOS DE SHOCK Hipovolmico Cardiognico Obstructivo | Hiperdinmico Sptico ; Hipodinmico o tardo Neurognico Anafilctico
PVC 11 T TT IT IT l l
GC 1 11 1 T 1 i 1
RVP T T T 1 1 11
% Sat 0 venosa2
los pacientes p u e d e n presentar simultneamente c o n patrones hemodinmicos opuestos, lo q u e
1 1 1 T IT 1 1
d i f i c u l t a su diagnstico y su m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r e c u e n t e la a s o sptico e hipovolmico, d e f o r m a q u e el t r a t a m i e n t o al otro) ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
Q
Tabla 1. Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock
El gasto cardaco est disminuido en el shock cardiognico, en el obstructivo y en fases finales del sptico. Las RVP (su valor normal ronda 1000 din/s/cm ) estn aumentadas en el cardiognico, el obstructivo y el hipovolmico.5
RECUERDA
El shock
n o es s i n n i m o d e hipotensin, p u e s cifras d e P A bajas
pueden El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o a c o r r e g i r l a c a u s a d e s e n c a d e n a n t e fica, asociado a medidas generales especd e s o p o r t e v i t a l e n f u n c i n d e la
ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s t e j i d o s si s e p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i n . A s , e l d i a g n s t i c o d e shock hechos: 1 ) hipotensin arterial, es c l n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e tres 2) hipoperfusin tisular (frialdad y p a -
situacin clnica (respiracin asistida, reposicin d e v o l e m i a , frmacos vasoactivos, antibiticos, etc.) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
lidez d e extremidades c o n aspecto moteado, relleno capilar lento e n lechos ungueales, acidosis metablica secundaria p o r a c u m u l o d e lact a t o . . . ) y 3 ) Disfuncin orgnica (del sistema nervioso central c o n disminucin del nivel d e conciencia, del
SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
rion
c o n oliguria inferior a 0,5
ml/kg/h, dificultad respiratoria o isquemia miocrdica).
Tipos de shock
(Figura 8)
H i p o v o l m i c o : es e l m s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u cin d e l v o l u m e n d e sangre d i s p o n i b l e e n el interior d e los vasos, ya sea p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , deshidratacin, secuestro e n tercer espacio o p o r prdidas digestivas, urinarias o insensibles. Cardiognico intrnseco: p r o v o c a d o p o r el descenso d e gasto c a u s a m s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o . Cardiognico presin extracardaco u obstructivo/compresivo: p o r c o m extrnseca d e las c a v i d a d e s cardacas q u e d e t e r m i n a u n hernias diafragmticas, car-
d a c o a s o c i a d o a u n a prdida d e f u n c i n sistodiastlica c a r d a c a . La
fallo diastlico d e l corazn, c o m o o c u r r e e n el t a p o n a m i e n t o pericrdico, n e u m o t o r a x a tensin, grandes ventilacin m e c n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , etctera. D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d a c o g e n e r a l m e n t e a l t o , p e r o c o n u n a m a l a distribucin d e l m i s m o . Su s u b t i p o m s f r e c u e n t e e s e l shock invasivos sptico, q u e a p a r e c e tpicamente e n a n c i a n o s , c o n infecciones individuos i n m u n o d e p r i m i d o s o pacientes sometidos a procedimientos o ciruga, e n relacin (principalmente se p r o pulmonares, abdominales o urogenitales). Ocasionalmente
Figura 8. Tipos de shock
10
Cardiologa y ciruga cardiovascular
1.11. SncopeSntoma q u e consiste e n la prdida t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e seg u n d o s d e duracin, a veces unos m i n u t o s ) d e la c o n s c i e n c i a , c o n recuperacin espontnea y completa, debida a u n a disminucin fro...) presnla transitoria d e la perfusin cerebral g l o b a l . P u e d e n existir sntomas premonitorios (debilidad, mareo, del paciente p o r prdida z u m b i d o d e odos, sudor y el sncope p r o v o c a
La m x i m a r e n t a b i l i d a d p a r a el diagnstico d e l t i p o d e s n c o p e se o b t i e n e d e l a h i s t o r i a c l n i c a . Es i m p r e s c i n d i b l e i n v e s t i g a r l a s i t u a c i n y desencadenantes, sntomas p r e m o n i t o r i o s y posteriores al e p i s o d i o , as asociac o m o la p r e s e n c i a d e cardiopata o neuropata c o n u n c u i d a d o s o e x a m e n fsico. La a p a r i c i n d u r a n t e el e s f u e r z o , las p a l p i t a c i o n e s sbita s o n d a t o s d e r i e s g o . Entre las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s el e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) (si e s n o r m a l , c a s i e x c l u y e e l o r i g e n c a r d a c o d e l o s sncopes), e l test d e l o r t o s t a t i s m o o b i p e d e s t a c i n a c t i v a ( m e d i d a d e PA e n d e c b i t o s u p i n o y despus d e tres m i n u t o s d e bipedestacin, s i e n d o p o s i t i v a la cada d e m s d e 2 0 m m H g d e la PA s i s t o l i c a o m s d e 1 0 m m H g d e la PA diastlica sintomticas), el m a s a j e del seno c a r o t d e o ( q u e es d i a g n s t i c o si r e p r o d u c e e l s n c o p e c o n u n a p a u s a m a y o r d e tres s e g u n d o s o c o n c a d a d e m s d e 5 0 m m H g d e la PA), u n a a n a l t i c a b s i c a y la radiografa t o r c i c a . Si c o n e s t a e v a l u a c i n i n i c i a l s e a l c a n z a e l d i a g n s t i c o , se p r o c e d e desconicael esdas, la aparicin e n decbito o los a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e m u e r t e
p e r o c o n f r e c u e n c i a estn ausentes, cope a la s e n s a c i n
la c a d a
d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a
i n m i n e n t e d e sncope
sin llegar a perder
consciencia.
Diagnstico diferencialN o s o n verdaderos sncopes, pues n o cursan c o n prdida transitoria de consciencia, las cadas c a s u a l e s , la catapleja (prdida d e l c o n o "ataques l o s drop d e risa", (enattacks trol d e l t o n o muscular asociada a emociones
a t r a t a r a l p a c i e n t e . Si n o , s e l e d e n o m i n a s n c o p e d e o r i g e n n o c i d o y s o n precisas otras pruebas q u e d e b e n considerarse m e n t e a n t e la s o s p e c h a t u d i o electrofisiolgico, L o s registradores e l H o l t e r , l a e c o c a r d i o g r a f a , e l t e s t d e b a s c u l a c i n (tilt de eventos o el Holter implantable test),
frecuentemente relacionado c o n narcolepsia), pseudosncopes psicgenos o los accidentes transitorios carotdeos. T a m p o c o transitoria de consciencia,
clnica d e causas determinadas, c o m o s o n la ergometra, la coronariografa, c o n sospecha d e causa etctera. arrtmica, aporte
f e r m e d a d d e las " r o d i l l a s a z u l e s " , e n m u j e r e s d e e d a d isqumicos lo son,aunque
media), los cerebrales prdida
s e x i s t a
s o n tiles e n l o s
los t r a u m a t i s m o s craneoenceflicos, la las d e o r i g e n e n d o c r i por hiperventransitorios vertehipoxia o hipocapnia
sncopes d e origen d e s c o n o c i d o
e p i l e p s i a , las i n t o x i c a c i o n e s , la n a r c o l e p s i a , nometablico (hipoglucemia, tilacin) o los a c c i d e n t e s
s o b r e t o d o c u a n d o la f r e c u e n c i a d e l o s s n c o p e s es e s c a s a ( y a q u e e n este c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e e l H o l t e r c o n v e n c i o n a l d a t o s d e inters).
isqumicos cerebrales
b r o b a s i l a r e s . En e l s n d r o m e d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l q u e se p r o d u z c a s n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r acompaantes, desencadenado lateral a la obstruccin. Los sncopes v e r d a d e r o s se c l a s i f i c a n e n tres g r a n d e s g r u p o s , segn su fisiopatologa (Tabla 2 ) : p o r el e j e r c i c i o fsico d e l b r a z o ipsiEl s n c o p e v a s o v a g a l la v i s i n d e s a n g r e , rosos o enrarecidos, produce laminas es e l t i p o m s f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a la b i p e d e s t a c i n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s refleja q u e suele contracciones comenzar ante calu-
o i n c l u s o el estrs e m o c i o n a l . P a r e c e q u e se c o nuna
p o r u n a alteracin que produce unas
disminucin del retorno venoso y liberacin secundaria d e catecovigorosas ventriculares, vagal asociacon u n ventrculo relativamente vaco, c o n descarga
SNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO Vasovagal (neurocardiognico) clsico: inducido por estrs emocional, miedo, fobia a la sangre, dolor, o estrs ortosttico Situacional: tusgeno, estornudos, estimulacin gastrointestinal (deglutorio, defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofarngea...), postprandial, postejercicio, tocar instrumentos de viento, risa, etctera Sncope del seno carotdeo Formas atpicas SNCOPE POR HIPOTENSIN ORTOSTTICA Fallo autonmico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos de Lewy, etc.) o secundario (neuropata diabtica, amiloidosis, uremia, dao medular, etc.) Frmacos (diurticos, vasodilatadores, neurolpticos, antidepresivos, etc.) o alcohol Deplecin de volumen (hemorragias, Addison, deshidratacin, prdidas digestivas, etc. SNCOPE CARDACO 1. De origen arrtmico Difusin sinusal Bloqueos AV Disfuncin de marcapasos o desfibriladores Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares Frmacos proarrtmicos Valvulopatas, isquemia miocrdica, embolia de pulmn, miocardiopata hipertrfica u otras obstrucciones del tracto de salida, diseccin artica, taponamiento pericrdico, mixoma auricular, disfuncin de prtesis valvular, hipertensin pulmonar, etc. Tabla 2. Tiposfisiopatolgicosde sincope
da, hipotensin y bradicardia. Tiene una mortalidad prcticamente nula.
u n pronstico excelente c o n
El tilt t e s t o t e s t d e l a m e s a b a s c u l a n t e ( q u e n o e s n e c e s a r i o p a r a e l d i a g nstico e n la mayora d e casos) p e r m i t e d i f e r e n c i a r los d e p r e d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a la b r a d i c a r d i a ) , v a s o d e p r e s o r la h i p o t e n s i n ) o m i x t o . (predomina
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x p l i c a r l o b e n i g n o d e l c u a d r o a p e s a r d e l riesgo d e recurrencias, evitar los desencadenantes n a s e n b i p e d e s t a c i n ) . P u e d e s e r til a u m e n t a r y, e n pacientes c o n p r d r o m o s , las m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i n isomtricas ( c r u z a r las
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