起立不耐症患者における small heart に伴う低心拍出量と renin-aldosterone paradox...

起立不耐症患者におけるSmall Heart に伴う低心拍出量とRenin-Aldosterone Paradox について

ミワ内科クリニック　三羽邦久

三羽邦久：　演題発表に関連し、開示すべき　　　　　　　　 CO I 関係にある企業などは　　　　　　　　ありません。

３０歳女性 　 大学院生（医療系）学生

主訴：　　ふらつき、浮遊感、悪寒、冷汗、動悸、呼吸困難既往歴：　 なし タバコ：なし背景：　 　 1 年位前より（入学後）夜間から朝に動悸。　　　　　 H22 年 9 月に結婚して楽になった。 大学院が忙しい。現病歴：　 主訴で H22 年 9 月 19 日、近医（循環器専門）受診。 ホルター心電図施行。心室性期外収縮はあるが少なく、 「心の問題」ではないかと言われた。 9 月 26 日、結婚式場で着物を着ていた時、 10 月 6 日、 仕事中、立って いられなくなって倒れた。意識あり。

10 月 18 日、当院受診。問診より、立位時に症状あり。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体所見： 159cm 、 43 ｋ g 、血圧 111/79 、脈拍： 78 、体温： 37.2 度 　　 　　 4LSB: 収縮期雑音 2/6胸部Ｘ線：　 CTR42 ％ 心電図 : 高度洞不整脈検査所見：　 K ： 3.5 　起立試験：「揺れる、物が白く見える」遅発性起立性低血圧あり。

起立不耐症と診断

23 年 1 月 18 日　　　 4 月に結婚式、披露宴の予定　　　　　　　　　「折り入ってご相談が・・・・・

　神父の前で 30 分位、立っていられるか？」

　　　 2 月 18 日　　　院卒業発表は座位でやらせてもらった。　　　　　　　　　　昼食後に血圧が下がって揺れる　　　　　　　　　　静止立位が調子悪い　　　　　　　　　　弾性ストッキングを試す

　　　 2 月 23 日　　　痒い　　弾性ストッキング、メーカー変更　　　　　　 弾性ストッキング　ノーマル（ 20-30mmH

g ）

　　　 4 月 12 日　　　結婚式、リハーサルで 30 分ぐらい、立って いられた。

　　　　　　　　　　　　週 2 日勤務＋非常勤講師週 1 回

　　　 4 月 29 日　　　挙式、披露宴

24 歳女性 　 保育士

主訴：　 全身倦怠感、易疲労感、全身関節痛

既往歴： 不眠症（ 2008 年より眠剤常用） 1 年前より保育士 家族（特に祖父）の過干渉がストレス。タバコ：な

し現病歴：　 2010/1/8 初診。 約 2 年前より、全身倦怠感、易疲労感、 四肢関節痛あり。卒業を控え、多忙で不眠。心療内科 で眠剤処方される。 最近、症状悪化、ふらつき、

息苦しさあり。だるくて起き上がれなくなる。 月１回位、休暇をとっていたが、 年明けより 就業不能。体を起していられなくなった。

身体所見： 160cm 44 ｋ g 血圧 :98/61 脈拍 :64 心尖部 : 収縮期 雑音 2/6 上腹部振水音(+) 圧痛 (+) 足先冷

頸部、鼠径部リンパ節数個触知、圧痛点 8/18胸部Ｘ線： CTR40 ％、心電図 : 　異常なし

診断： 慢性疲労症候群、起立不耐症

2010/6/5 25 歳女性 起立試験血圧 　 脈拍数 　　症状

　　　　 (mmHg) （拍 / 分）　　　　　臥位　　　 100/49 55立位 直後 　 97/57 93 　少し、ふらっと ( 体位性起立頻拍症候群）

3 分 103/60 84 少し、ふわふわ　　　　　　　　　　　　　　　　　　 継続可能2010/7/22 　　　臥位　　　 108/67 67立位 直後 102/70 77 　ふわふわ　　 3 分 105/72 　 75 　 ふわふわ

　　｢横になってもいいですか｣　検査中止

2012/4/16 　　 19 歳女性　　起立試験

　　　　 血圧 　 脈拍数 　　症状　　　　 (mmHg) （拍 / 分）　　　　　臥位　　　 102/62 62立位 　　直後 97/67 78　 1 分 86/57 82 顔、上半身の動揺

3 分 77/46 98 浮遊感、顔色不良 （遅発性起立性低血圧）

5 分　　　 65/28 76 眼前暗黒感、 （神経調節性低血圧） 立位困難、検査中止臥位 103/59 57

　　 　　起立不耐症

強度の疲労、めまい、ふらつき、集中力低下、身震い、悪心、動悸などの症状により、立位維持困難となる。

起立不耐症は、医療関係者でも、未だ認識が乏しく、しばしば、｢不定愁訴｣や｢心の問題｣と誤解される。

　　 　　慢性疲労症候群　 (Chronic Fatigue Syndrome)

　長期にわたる激しい全身倦怠感を主症状とし、　　多彩な臨床症状を呈する原因不明の病態

身体、精神疾患など明らかな原因がなく、6 ヶ月以上持続または反復する慢性疲労のため、

　 日常生活が障害された状態。集中力低下や短期記憶障害をしばしば伴う

慢性疲労症候群と起立不耐症 (CFS) (OI)

・起立不耐症は慢性疲労症候群患者で頻度が高い。両疾患共に、若年女性に多い。

・起立不耐症は慢性疲労症候群の立位時症状として重要。生活機能、 QOL （生活の

質）の最重要決定因子（中核症状）重症になると立位困難から座位困難へ

起立不耐症患者の循環器的特徴

OI with marked idiopathic hypovolemiaFouad FM (Ann Int Med 1986)

CFS 患者では、低心拍出量を伴う“Small Heart” が多い。

Miwa K (Clin Cardiol 2008) Miwa K (J Cardiol 2009)Miwa K (Int Med 2009) Hurwitz BE (Clin Sci 2010)

Miwa K (Int J Cardiol 2011)

　　起立不耐症にしばしば見られる POTS 患者でも　　“ Small Heart” が多い。 Fu Q (J Am Coll Cardiol 2010)

OI を伴う CFS 患者では“ Small Heart” の程度がより強い。 Miwa K (Clin Cardiol 2011)

心胸郭比（ CTR ） 32%

24F

Small Heart

左室拡張末期径mm

CFSOI 　　 OI 　 Control

p<0.01p<0.01

(Miwa K 2011 Clin Cardiol)

　　心係数l/min/m2

CFSOI OI Control

p<0.01p<0.05

(Miwa K 2011 Clin Cardiol)

起立不耐症　 (Orthostatic Intolerance: OI)

原因：　 起立時の脳血流不足　　　　　　　　 交感神経の高度緊張

立位時の循環異常：血圧低下（＋）

遅発性起立性低血圧神経調節性低血圧

血圧低下（－）体位性起立頻拍症候群 (POTS)その他（血圧、脈拍数に著変なし）

起立不耐症の治療

立位時下肢の動作（足踏み、交又、踏み上げ、蹲踞など）

上半身を挙上した睡眠起立調節訓練法（ Tilt-training ）

運動下肢筋肉トレーニング

塩分、水分の摂取Fludrocortisone

弾性ストッキング

交感神経 α １受容体刺激薬

交感神経 β 受容体遮断薬（少量）

対象

OI ： 10 例（男 3 、女 7 、平均 3312 歳）　　 CFS の合併は 7 例

10 分間起立試験　　　　　　　　　　（継続不能）

　　 POTS 4　　 遅発性起立性低血圧 1 (1)　　 神経調節性低血圧 2 (1)　　 血圧、心拍数は正常 3 (1)

Control ：　 10 例（男 3 、女 7 、平均 319 歳）

方法

血漿レニン活性（ PRA) 、アルドステロン濃度 (PAC)測定心エコー検査にて、左室径と心機能を計測。

Control OI (10) (10)46.62.3 　　　　42.74.5

Control OI (10) (10)2.90.5 　　　　 2.30.3

LVEDD Cardiac Index

(mm) (l/min/m2)

Echocardiography

p=0.02 p=0.005

(ng/ml/h) (pg/ml)

PRA PAC

Control OI (10) (10) 1.60.9 1.61.1

Control OI (10) (10)13926 10051

Renin Aldosterone

p=0.91 p=0.04

(Raj SR 2005 Circulation)

Control POTS (n=14) (n=15)

Plasma volume Deficit 0.8% <0.001 12.8%Total blood volume

Deficit 5.6% <0.001 16.5%

Ald

/Ren

inP

AC

PR

A

CRF

Cortisol

ACTH

CRF

CRF

X

Renin-AldosteroneParadox

Possible renal abnormalities

Macula densa Sensor mechanism

Signal transmission to JG apparatus

Response of JG apparatus

Erythropoietin

Myalgic encephalomyelitis: International Consensus CriteriaB. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8,A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16,

J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25,

M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338)

慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う中枢神経系の機能異常が提唱された。提唱された診断基準は、心血管症状として OI を含み、Small heart と低心拍出量についても言及。

　　　　　 RAS 　（腎） 　 ? 　　　　 RA Paradox

　　 HPA axis

Myalgic encephalomyelitis: International Consensus CriteriaB. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8,A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16,

J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25,

M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338)

慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う中枢神経系の機能異常が提唱された。提唱された診断基準は、心血管症状として OI を含み、Small heart と低心拍出量についても言及。

交感神経系 　　　　　 RAS 　（腎） 　 ? 　　　　 RA Paradox時計遺伝子 　　 HPA axis

起立不耐症

起立不耐症は、周囲の理解が乏しく、不定愁訴的症状から、しばしば「心の問題」と誤解される。

小左室（スモールハート）と低心拍出量を高頻度に認める。循環血液量の低下にも拘らず、 Renin-Aldosterone 系の活性化不全がある。

詳細な病態解明と治療法の確立が望まれる。

講演の機会を与えて頂いた座長の吉村先生、宮森先生に感謝申し上げます。

御清聴、誠に有難うございました。

ミワ内科クリニック 　　三羽　邦久