起立不耐症患者における small heart に伴う低心拍出量と renin-aldosterone paradox...

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起立不耐症患者における Small Heart に伴う低心拍出量と Renin-Aldosterone Paradox について ミワ内科クリニック 三羽邦久. 三羽邦久: 演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある企業などは         ありません。. 30歳女性 大学院生(医療系)学生 主訴:  ふらつき、浮遊感、悪寒、冷汗、動悸、呼吸困難 既往歴: なしタバコ:なし 背景:    1 年位前より(入学後)夜間から朝に動悸。 H22 年 9 月に結婚して楽になった。 大学院が忙しい。 - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 起立不耐症患者における Small Heart に伴う低心拍出量と Renin-Aldosterone Paradox について ミワ内科クリニック 三羽邦久

起立不耐症患者におけるSmall Heart に伴う低心拍出量とRenin-Aldosterone Paradox について

ミワ内科クリニック 三羽邦久

Page 2: 起立不耐症患者における Small Heart に伴う低心拍出量と Renin-Aldosterone Paradox について ミワ内科クリニック 三羽邦久

三羽邦久: 演題発表に関連し、開示すべき         CO I 関係にある企業などは        ありません。

Page 3: 起立不耐症患者における Small Heart に伴う低心拍出量と Renin-Aldosterone Paradox について ミワ内科クリニック 三羽邦久

30歳女性   大学院生(医療系)学生

主訴:  ふらつき、浮遊感、悪寒、冷汗、動悸、呼吸困難既往歴:  なし タバコ:なし背景:    1 年位前より(入学後)夜間から朝に動悸。      H22 年 9 月に結婚して楽になった。 大学院が忙しい。現病歴:  主訴で H22 年 9 月 19 日、近医(循環器専門)受診。 ホルター心電図施行。心室性期外収縮はあるが少なく、 「心の問題」ではないかと言われた。 9 月 26 日、結婚式場で着物を着ていた時、 10 月 6 日、 仕事中、立って いられなくなって倒れた。意識あり。

10 月 18 日、当院受診。問診より、立位時に症状あり。                                        身体所見: 159cm 、 43 k g 、血圧 111/79 、脈拍: 78 、体温: 37.2 度       4LSB: 収縮期雑音 2/6胸部X線:  CTR42 % 心電図 : 高度洞不整脈検査所見:  K : 3.5  起立試験:「揺れる、物が白く見える」遅発性起立性低血圧あり。

起立不耐症と診断

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23 年 1 月 18 日    4 月に結婚式、披露宴の予定         「折り入ってご相談が・・・・・

 神父の前で 30 分位、立っていられるか?」

    2 月 18 日   院卒業発表は座位でやらせてもらった。          昼食後に血圧が下がって揺れる          静止立位が調子悪い          弾性ストッキングを試す

    2 月 23 日   痒い  弾性ストッキング、メーカー変更       弾性ストッキング ノーマル( 20-30mmH

g )

    4 月 12 日   結婚式、リハーサルで 30 分ぐらい、立って いられた。

            週 2 日勤務+非常勤講師週 1 回

    4 月 29 日   挙式、披露宴

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24 歳女性   保育士

主訴:  全身倦怠感、易疲労感、全身関節痛

既往歴: 不眠症( 2008 年より眠剤常用) 1 年前より保育士 家族(特に祖父)の過干渉がストレス。タバコ:な

し現病歴:  2010/1/8 初診。 約 2 年前より、全身倦怠感、易疲労感、 四肢関節痛あり。卒業を控え、多忙で不眠。心療内科 で眠剤処方される。 最近、症状悪化、ふらつき、

息苦しさあり。だるくて起き上がれなくなる。 月1回位、休暇をとっていたが、 年明けより 就業不能。体を起していられなくなった。

身体所見: 160cm 44 k g 血圧 :98/61 脈拍 :64 心尖部 : 収縮期 雑音 2/6 上腹部振水音(+) 圧痛 (+) 足先冷

頸部、鼠径部リンパ節数個触知、圧痛点 8/18胸部X線: CTR40 %、心電図 :  異常なし

診断: 慢性疲労症候群、起立不耐症

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2010/6/5 25 歳女性 起立試験血圧   脈拍数   症状

     (mmHg) (拍 / 分)     臥位    100/49 55立位 直後   97/57 93  少し、ふらっと ( 体位性起立頻拍症候群)

3 分 103/60 84 少し、ふわふわ                   継続可能2010/7/22    臥位    108/67 67立位 直後 102/70 77  ふわふわ   3 分 105/72   75   ふわふわ

  「横になってもいいですか」 検査中止

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2012/4/16    19 歳女性  起立試験

     血圧   脈拍数   症状     (mmHg) (拍 / 分)     臥位    102/62 62立位   直後 97/67 78  1 分 86/57 82 顔、上半身の動揺

3 分 77/46 98 浮遊感、顔色不良 (遅発性起立性低血圧)

5 分    65/28 76 眼前暗黒感、 (神経調節性低血圧) 立位困難、検査中止臥位 103/59 57

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     起立不耐症

強度の疲労、めまい、ふらつき、集中力低下、身震い、悪心、動悸などの症状により、立位維持困難となる。

起立不耐症は、医療関係者でも、未だ認識が乏しく、しばしば、「不定愁訴」や「心の問題」と誤解される。

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     慢性疲労症候群  (Chronic Fatigue Syndrome)

 長期にわたる激しい全身倦怠感を主症状とし、  多彩な臨床症状を呈する原因不明の病態

身体、精神疾患など明らかな原因がなく、6 ヶ月以上持続または反復する慢性疲労のため、

  日常生活が障害された状態。集中力低下や短期記憶障害をしばしば伴う

    

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慢性疲労症候群と起立不耐症 (CFS) (OI)

・起立不耐症は慢性疲労症候群患者で頻度が高い。両疾患共に、若年女性に多い。

・起立不耐症は慢性疲労症候群の立位時症状として重要。生活機能、 QOL (生活の

質)の最重要決定因子(中核症状)重症になると立位困難から座位困難へ

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起立不耐症患者の循環器的特徴

OI with marked idiopathic hypovolemiaFouad FM (Ann Int Med 1986)

CFS 患者では、低心拍出量を伴う“Small Heart” が多い。

Miwa K (Clin Cardiol 2008) Miwa K (J Cardiol 2009)Miwa K (Int Med 2009) Hurwitz BE (Clin Sci 2010)

Miwa K (Int J Cardiol 2011)

  起立不耐症にしばしば見られる POTS 患者でも  “ Small Heart” が多い。 Fu Q (J Am Coll Cardiol 2010)

OI を伴う CFS 患者では“ Small Heart” の程度がより強い。 Miwa K (Clin Cardiol 2011)

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心胸郭比( CTR ) 32%

24F

Small Heart

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左室拡張末期径mm

CFSOI    OI   Control

p<0.01p<0.01

(Miwa K 2011 Clin Cardiol)

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  心係数l/min/m2

CFSOI OI Control

p<0.01p<0.05

(Miwa K 2011 Clin Cardiol)

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起立不耐症  (Orthostatic Intolerance: OI)

原因:  起立時の脳血流不足         交感神経の高度緊張

立位時の循環異常:血圧低下(+)

遅発性起立性低血圧神経調節性低血圧

血圧低下(-)体位性起立頻拍症候群 (POTS)その他(血圧、脈拍数に著変なし)

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起立不耐症の治療

立位時下肢の動作(足踏み、交又、踏み上げ、蹲踞など)

上半身を挙上した睡眠起立調節訓練法( Tilt-training )

運動下肢筋肉トレーニング

塩分、水分の摂取Fludrocortisone

弾性ストッキング

交感神経 α 1受容体刺激薬

交感神経 β 受容体遮断薬(少量)

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対象

OI : 10 例(男 3 、女 7 、平均 3312 歳)   CFS の合併は 7 例

10 分間起立試験          (継続不能)

   POTS 4   遅発性起立性低血圧 1 (1)   神経調節性低血圧 2 (1)   血圧、心拍数は正常 3 (1)

Control :  10 例(男 3 、女 7 、平均 319 歳)

方法

血漿レニン活性( PRA) 、アルドステロン濃度 (PAC)測定心エコー検査にて、左室径と心機能を計測。

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Control OI (10) (10)46.62.3     42.74.5

Control OI (10) (10)2.90.5      2.30.3

LVEDD Cardiac Index

(mm) (l/min/m2)

Echocardiography

p=0.02 p=0.005

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(ng/ml/h) (pg/ml)

PRA PAC

Control OI (10) (10) 1.60.9 1.61.1

Control OI (10) (10)13926 10051

Renin Aldosterone

p=0.91 p=0.04

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(Raj SR 2005 Circulation)

Control POTS (n=14) (n=15)

Plasma volume Deficit 0.8% <0.001 12.8%Total blood volume

Deficit 5.6% <0.001 16.5%

Ald

/Ren

inP

AC

PR

A

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CRF

Cortisol

ACTH

CRF

CRF

X

Renin-AldosteroneParadox

Possible renal abnormalities

Macula densa Sensor mechanism

Signal transmission to JG apparatus

Response of JG apparatus

Erythropoietin

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Myalgic encephalomyelitis: International Consensus CriteriaB. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8,A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16,

J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25,

M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338)

慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う中枢神経系の機能異常が提唱された。提唱された診断基準は、心血管症状として OI を含み、Small heart と低心拍出量についても言及。

      RAS  (腎)   ?      RA Paradox

   HPA axis

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Myalgic encephalomyelitis: International Consensus CriteriaB. M. Carruthers1,M. I. van de Sande2, K. L.DeMeirleir3, N. G. Klimas4, G.Broderick5, T.Mitchell6, D. Staines7,8,A. C. P. Powles9, N.Speight10, R.Vallings11, L. Bateman12,13, B. Baumgarten-Austrheim14, D.S.Bell15, N. Carlo-Stella16,

J. Chia17,18, A.Darragh19, D. Jo20, D. Lewis21, A.R. Light22, S.Marshall-Gradisbik8, I. Mena23, J.A.Mikovits24, K.Miwa25,

M. Murovska26, M. L.Pall27&S. Stevens28 (J Int Med 2011; 270:327-338)

慢性疲労症候群の原因として、筋痛性脳脊髄炎に伴う中枢神経系の機能異常が提唱された。提唱された診断基準は、心血管症状として OI を含み、Small heart と低心拍出量についても言及。

交感神経系       RAS  (腎)   ?      RA Paradox時計遺伝子    HPA axis

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起立不耐症

起立不耐症は、周囲の理解が乏しく、不定愁訴的症状から、しばしば「心の問題」と誤解される。

小左室(スモールハート)と低心拍出量を高頻度に認める。循環血液量の低下にも拘らず、 Renin-Aldosterone 系の活性化不全がある。

詳細な病態解明と治療法の確立が望まれる。

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講演の機会を与えて頂いた座長の吉村先生、宮森先生に感謝申し上げます。

御清聴、誠に有難うございました。

    

ミワ内科クリニック   三羽 邦久