О стратегии исследования гемостаза в...

О стратегии исследования

гемостаза в клинике

Гильманов

Александр Жанович

Кафедра лабораторной

диагностики ИПО Башкирского

медицинского университета

г. Уфа

Основные компоненты системы

гемостаза

1. Сосудистая стенка.

2. Тромбоциты.

3. Плазменные белки, участвующие в

свертывании.

Обозначения: ТФ – тканевой фактор, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII – факторы

свертывания крови, то же с приставкой «а» - активированные факторы

свертывания крови.

эндотелий

Момот А.П., 2010 (по CSL Behring GmbH, 2008).

Современная схема гемостатических реакций

Противосвертывающая система

� Антитромбин III – инактивирует ферментные факторы (тромбин,плазмин и др.), кроме V и VIII.

Кофакторы - гепарин, ГС - активируют АТ (до 1000 раз).

� Протеин С (*К*) – разрушает Va и VIIIa.

Кофактор - протеин S (*К*)

� αααα1-Антитрипсин, αααα2-макроглобулин, αααα2-антиплазмин,анти-С1 – связывают и инактивируют любые активные протеазы.

Антикоагулянты + факторы фибринолиза

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

ФИ

БР

ИН

ОЛ

ИЗ

Система

фибринолиза

Плазминоген

t-PA

PAI-1

ф. XII--------------------

FDP

D-димер

• При наличии клинических проявлений - диагнос-

тика нарушений гемостаза, определение их причин

• Скрининг перед инвазивной процедурой (операции

и др.) – оценка риска кровотечения или тромбоза

• Контроль лечения препаратами, влияющими на

гемостаз (антикоагулянты прямого и непрямого

действия, тромболитические и антиТЦ препараты,

ингибиторы протеазC)

Цель исследования

состояния гемостаза

• I этап (клинический) - тщательный сбор жалоб и

анамнеза, определение склонности к геморрагиям

или тромбозам.

• II этап (лабораторный):

а) скрининговые тесты (коагуляционное и тромбо-

цитарное звенья гемостаза)

б) уточняющие тесты (в зависимости от клиники и

результатов лабораторного скрининга)

Исследование гемостаза

Клинический этап

исследования нарушений гемостаза

� Информация о пациенте (пол, возраст, физиологическиесостояния, характер питания, физическая активность...)

� ЖАЛОБЫ: тип геморрагий (петехии, экхимозы, гематомы, кро-вотечения из мест пункции и операционных ран, из десен, но-совые, маточные5) или проявления тромбоза

� Anamnesis morbi (начало расстройств, предыдущие эпизоды,причинные факторы – экстракция зуба, травмы / операции,в/в вливания), нарушения menses5

� Семейная история (случаи врожденной / приобретеннойкровоточивости или тромбоза)

� Предшествовавшая и текущая терапия (используемые лекар-ства и трансфузионные препараты, их эффективность)

� Сопутствующие заболевания (уремия, нарушения функциипечени, инфекции, опухоли5)

� Данные объективного обследования (гепато- и сплено-мегалия, лимфаденопатия, кровь в кале и моче, признакидисфункции печени, уремические знаки, Livedo reticularis,варикозные вены, признаки ТГВ5)

Преаналитический этап исследования

гемостаза� Практически всегда – венозная кровь (исключение - ПВ / МНО).

� Исключить или учесть действие вводимых лекарств. Знать,

когда и что в/в вливалось пациенту и когда была взята кровь.

� После инфузии выждать не менее 1 ч (если возможно).

� Максимально аккуратная венепункция, жгут – не более 1 мин !

� Без крайней нужды – не брать кровь из внутривенного

катетера !

� Взятую кровь сохранять в закрытой пробирке, как можно

быстрее доставить в лабораторию (1 ч; для ПВ – до 24 ч).

� Центрифугирование: PRP – 150g / 5-7 min, PPP – 1900g / 15 min.

� Плазму хранить при комнатной to до 4 ч, иначе – заморозить.

� Обязательно правильное соотношение цитрат / кровь:

Недобор крови избыток цитрата, замедление свертывания,

существенное (>10%) удлинение АЧТВ и ПВ.

гематокрит – от 25-30 до 55 %.

� 3-4 аккуратных переворачивания для перемешивания крови с цитратом (энергичное перемешивание => активация ТЦ).

� Хранение – при комнатной температуренарушение температурного режима => гемолиз + активация ТЦ

Вакуумные пробирки для коагулологии

Цитрат – 3,2 % / 3,8 %

1. Наклонность к кровотечениям (в том числе у

родственников)

2. Наклонность к тромбозам (инфаркты, инсульты,

ТЭЛА, венозные / артериальные тромбозы и др.,

в т.ч. у родственников)

3. Выраженных нарушений гемостаза нет

(предполагается инвазивное вмешательство, в т.ч.

хирургическая операция)

4. Пациент принимает препараты, влияющие на

свертывание (гепарин, варфарин,

фибринолитики, антиТЦ препараты)

Что может наблюдаться у пациента?

����Лабораторные тесты при кровоточивости

Мамаев А.Н., 2008

1. Провести глобальный тест гемостаза (ВСК, АВС,

тромбоэластометрия) * - экспресс-исследование,

необязательный тест

2. Оценить тромбоцитарное звено

3. Оценить коагуляционное звено (АЧТВ, ПВ / ПО /

МНО, фибриноген / ТВ)

4. Провести тесты на патологию сосудистой стенки* - по показаниям

Если пациент склонен к кровоточивости,

нужно:

Кровь

пациента

Глобальные тесты гемостаза

����Время свертывания цельной крови (ВСК) по Ли-Уайту:

в стеклянной пробирке при комн. температуре – 6-11 мин.

Нестандартизуемо, большой разброс результатов

МетодикаСухаревав капиллярах

Активированное время

свертывания крови

(АВС, ВСКа, ACT) -

интраоперационный

мониторинг гемостаза на

экспресс-анализаторах (АИК,

гепарин + протаминсульфат).

Основное применение теста ВСК –

экспресс-диагностика грубых нарушений гемостаза вне КДЛ.

Тромбоэластометрия

Hyperfibrinolysis

Normal

Thrombocytopenia

Hypercoagulation

Гиперфибринолиз

Норма

Тромбоцитопения

Гиперкоагуляция

Время исследования – 10-15 мин

Тесты тромбоцитарного звена

1. Спонтанная и индуцированная агрегация ТЦ

2. (Plateletworks + агрегация)

3. PF4 – тромбоцитарный фактор 4

4. ββββ-TG - ββββ-тромбоглобулин

5. Метаболиты тромбоксана (11-дегидроТХВ2) в моче

ИФА-тесты,

CTAD-пробирка

� Проточная цитофлуориметрия – выявление рецепторных глико-

протеинов ТЦ: CD41 (GPIIb), CD42 (GPIb), CD61 (GPIIIa), CD62P (P-селек-

тин), CD63 (гранулофизин) и др.

� Длительность кровотечения при стандартном проколе кожи- методы Duke, Ivy, Шитиковой (укорочение незначимо !)

� Количество тромбоцитов в крови, ТЦ формула (на гематологи-ческом анализаторе + микроскопия мазка)

� Активность тромбоцитов

Время кровотечения по Айви (Ivy)Рефер. значение 2-9 мин, у детей 3-12 мин. Учет времени – до 15 мин.

Удлинение времени кровотечения - при ТЦ-пении, ТЦ-патии,

авитаминозе С, болезни Виллебранда, васкулитах и др.

Укорочение времени кровотечения – клинически незначимо.

Чувствительность метода невысока: длительность кровотечения

может быть нормальна при ТЦ-пении (иногда до 50×109/л) и при

легком течении болезни Виллебранда.

Simplate II,

Triplett Bleeding

Time Device,

скальпель,

скарификаторC

Учитывать:

to воздуха, to тела,

прием аспирина,

НСПВ, др. лек-в,

д-е алкоголя?

Агрегация тромбоцитовУчесть прием пациентом аспирина и НСПВ в предыд. 9 дней !

CHRONO-LOG 590

BIOLA – 230 LA

Оптические,

импедансные и

люминесцентные

агрегометры

• Недостаточная стандартизация; несоответствие данных,

полученных на разных приборах.

• Исследование индуцированной агрегации ТЦ значительно

полезнее при выявлении недостаточной функции тромбоцитов,

чем при их гиперактивности.

• До настоящего времени нет окончательных международных

рекомендаций и стандартов по выявлению гиперактивности

тромбоцитов (обычно исследуется агрегация ТЦ с малыми дозами

АДФ – 5 и 0,5 мкмоль/л).

• Решающий вклад в результаты исследования вносят

особенности и ошибки преаналитического этапа.

ｕｂｆｕｂｆｕｂｆｕｂｆ----ｄＷＶｄＷＶｄＷＶｄＷＶ----ｉｉｉｉ

Импедансные POC-агрегометры

MULTIPLATE

� работа с цельной кровью (300 мкл/тест)

� тесты на действие антиагрегантов

ｕｂｆ-ｄＷＶ-ｉｄ

VerifyNow® / Ultegra

Aspirin Assay

P2Y12 Assay

IIb / IIIa Assay

DiaMed

Impact

Плазменный гемостаз

XV--> Va

Образование тромбина

II

Образование фибрина

I

Общий путь

ПВ капиллярной крови

Тромбопластин + Са2+

Капиллярная

кровь с цитратом

� Цитрат + капиллярная кровь

� Меньшая точность и воспроизводимость анализа.

� Зависит от гематокрита.

� Предпочтительно –на специальном коагулометре.

����

РЕНАМ

INRatio

(HemoSense Inc.)ProTime

(ITC)

CoaguChek XS

(Roche Diagnostics)

ПВ капиллярной крови

Уровень фибриногена

«Гипокоагуляция» возможна при уровне фибриногена < 1,0 г/л

АЧТВ и ПВ напрямую НЕ ЗАВИСЯТ от уровня фибриногена (если он > 1-1,5 г/л).

↓ - гиперпотребление (ДВС, травмы, ожоги, состояние после кровотече-ния), шок, тяжелый токсикоз, лечение фибринолитиками);

↓ - тяжелая патология печени 5

Клоттинг-методика (на коагулометре). Норма 2-4 г/л.

Тромбиновое время (ТВ)

«Фибриноген + антитромбины»

− - гипофибриногенемия (дисфибриногенемии)

- действие гепарина, ПДФ, парапротеинов5

Применение - для контроля терапии гепарином и фибринолитиками

Болезнь Виллебранда

Диагностика:

1. ристоцетин-кофакторная активность (vWF:RCo – на агрего-метре, реакция с ристомицином),

2. антиген фактора vWF:Ag – метод ИФА,

3. кол-во ТЦ, время кровотечения, АЧТВ, ПВ, активность ф.VIII, генетическая диагностика (?).

+ мультимеры vWF (электрофорез), связывание vWF с коллагеном в лунке

Реальные тесты коагуляционного звена

при нарушениях свертывания крови

Скрининг:

1. АЧТВ (ИАЧТВ)

2. ПВ (% по Квику, ПТИ, МНО)

3. Фибриноген

4. (ТВ)

Уточняющие тесты:

- ф.VIII и ф.IX (активность, ингибиторы)

- фактор Виллебранда (кол-во, активность, мультимерность)

- ф.XIII (кол-во, активность)

Перспективные тесты:

- тест генерации тромбина (TGA)

- тесты состояния эндотелия (tPA, PAI, TM)

- активационная тромбоэластометрия

Лабораторная оценка гемостаза

при кровоточивости (USA)

Внутр. путь гемостаза АЧТВ

Внешний путь гемостаза ПВ / ПО / МНО

Фибринообразование Фибриноген, ТВ или рептилазное время

Активность факторов ф.II + V + VII или X (на базе ПВ),

ф.VIII + IX + XI или XII (на базе АЧТВ), ф.XIII

ингибиторы факторов Микс-тесты ПВ / АЧТВ (с инкубацией),

люпус-антикоагулянт, ингибиторы ф.VIII / IX

болезнь Виллебранда Активность ф.VIII, vWF:RCo, vWF:Ag, кривая

ответа на ристоцетин, мультимеры vWF

Функция тромбоцитов Агрегация ТЦ с АДФ, адреналином, тромбином,

коллагеном, арахидонатом, ристоцетином

Фибринолиз Лизис эуглобулинов, PAI-1

ДВС D-димер (колич.), АЧТВ, ПВ, фибриноген

MAYO Laboratories, 2009

����Лабораторное тестирование при

склонности к тромбозам

+ обездвиживание, ожирение, беременность и послеродовый период,

дегидратация, курение, длительный прием оральных контрацептивов, C

Тромбофилии

Вторичные

(на фоне других заболеваний)

- операции (особ. сердце /крупн. сосуды),

- тяжелые травмы костей,

- злокач. опухоли / химиотерапия,

- гестозы, СКВ / АФС,

- нефротический синдром,

- атеросклероз, болезни печени,

- острое / хроническое воспаление C

тромбофилия ≠≠≠≠ гиперкоагуляция(тромбофилии со склонностью к гипокоагуляции –

АФС, дисфибриногенемии, дефицит ф.XIIC)

Первичные (врожденные)

Тромбогенные мутации (Лейден

G1591A, ф.II G20210A, MTHFR5)

Первичный дефицит антикоагу-

лянтов (АТ III, ПрС, ПрS5)

Аномалии / гиперактивность

прокоагулянтов (РАПС, ф.VIII5)

= предтромботические состояния

Фактор V Лейден (FVL)

Мутация гена протромбина

Мутация МТГФР *

Дефицит АТ III

Дефицит протеина С

Дефицит протеина S

+ Мутация гена PAI-1

+ Мутация гена фибриногена

4

2

10

0,02

0,2

0,08

?

?

× 8

× 3

× 1,5

× 25-50

× 10

× 2-10

-

-

Относит. риск

вен. тромбозаУ населения

в целом, %Вариант тромбофилии

* метилентетрагидрофолатредуктаза

Наиболее частые генетические тромбофилии

с увеличенным риском венозной тромбоэмболии

Мамаев А.Н., 2008

ПЛАЗМЕННОЕ ЗВЕНО:

говорят ли скрининговые тесты гемостаза

о гиперкоагуляции?

↓↓↓↓ ВСК - КЛИНИЧЕСКИ МАЛОИНФОРМАТИВНО:

- травматичность процедуры взятия крови.

- [ рост количества / гиперактивация плазменных факторов

внутреннего пути (беременность, онкология5 ), повышенная

вязкость крови, тромбоцитоз ]

↓↓↓↓ АЧТВ – КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕВЕЛИКО:

- попадание тканевого фактора в пробирку

- [ избыток / активация факторов внутреннего пути - беременность,

онкология5 ] + острофазовый ответ с ростом уровня ф.VIII.

Скрининговые тесты гемостаза

и гиперкоагуляция / тромбофилия

↑↑↑↑ уровня фибриногена - острофазовая реакция (воспаление,инфекции, травмы, ожоги, послеоперационный период, ОИМ5),болезни соединительной ткани, злокачественные новообразования...

В норме м.б. при беременности, лечении эстрогенами и во времямесячных.

↓↓↓↓ ПВ (↑ ПТИ, ↑ % по Квику, ↓ МНО) – КЛИНИЧЕСКИ МАЛОЗНАЧИМО

- попадание тканевого фактора в пробирку

- [ гиперактивность факторов внешнего пути: повреждение сосудов,травмы, канцероматоз5 + беременность и роды ].

↓↓↓↓ ТВ - при гиперфибриногенемии.

НЕ ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ !� Длительность кровотечения –

УКОРОЧЕНИЕ НЕЗНАЧИМО !!!

Уровень фибриногена с гиперкоагуляцией непосредственно не связан,

но при ↑↑↑↑ FBG возрастает риск тромбозов из-за увел-я вязкости крови.

Что же свидетельствует о склонности к

тромбообразованию?

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ:

- повторные эпизоды ТГВ, ТЭЛА, ОИМ, ОНМК и др.

- венозный стаз (беременность, иммобилизация, варикоз вен5)

- васкулиты, рак, миелопролиферативные заболевания

- прием оральных контрацептивов, длительное введение гепарина5

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ:

- тромбоцитоз (> 600x109/л)

- присутствие ВА / АКЛ

- дефицит естественных АК - АТ III, ПрС, ПрS;

- избыток ф.VIII, РАПС

- тромбогенные мутации G1691A, G20210A5

Ранние маркеры активации тромбина

� Фрагменты протромбина 1+2

� Комплекс тромбин-антитромбин

Непосредственно в

момент образования сгустка

� Фибрин-мономеры

� Фибринопептид А

Поздний маркер

� D-димер

Протромбин II

F1+2

Тромбин IIa

Фибриноген

Фибрин-мономер

Фибрин

ФПА

D-димер

АТ

ТАТ

А.Г.Золовкина, 2011

+ РФМК

Лабораторные маркеры

активации гемостаза

D-димер

� Определяется точными иммунологическими методами.

� Инерционный параметр (Т1/2=24 ч).

� Продукт распада фибрина, но не фибриногена =>наиболее надежный маркер образования / лизисафибриновых сгустков.

Нет D-димера = нет тромбов

� На результаты определения мало влияюттехника взятия крови, примесь тромбоцитов и т.д.

� Тест D-димера отражает "итоговую" эффектив-ность антитромботической терапии.

В результате гепаринотерапии и лечения клексаному онкологических больных уровень D-димера снижа-ется в 1,5-2,5 раза.

< 0,5 мкг/мл FEU, < 0,25 мг/л DDU

1. Пациенты с подозрением на тромбоз (клини-

ческие проявления ДВС, ТГВ и ТЭЛА), а также с

повышенным риском тромботических

осложнений (мерцательная аритмия и др.)

2. Больные, которым предстоит обширная

операция.

3. Пациенты, которым нужно оценить эффектив-

ность антитромботической терапии (в т.ч. при

онкологии).

Контингент, подлежащий обследованию на D-димер в первую очередь

Лабораторные исследования при «простых»

формах тромбофилии

1. Повышенная вязкость крови - общий и б/х анализ крови, Hct,

вязкость крови и плазмы (?).

2. Чрезмерная активация ТЦ звена – количество ТЦ, их агрегация

под действием малых доз АДФ.

3. Дефицит / аномалии первичных антикоагулянтов – активность

АТ III, нарушения в системе ПрС, активность / кол-во ПрС и ПрS.

4. Избыток / гиперактивность факторов свертывания – фибри-

ноген, ПВ (ПТИ, МНО), АЧТВ, нарушения в системе ПрС; ТВ,

ф.VIII.

5. Нарушения фибринолиза - XIIа-зависимый фибринолиз, стрептоки-

назный тест, TPA, PAI-1.

ТЕСТ Волчаночный АК

AЧТВ (люпус-чувствительное) увеличено

ПВ (ПО, МНО) увеличено или норма

Микст-тест 1:1 с норм. плазмой АЧТВ ↑, не нормализуется

Микс-тест с фосфолипидами нормализация АЧТВ

Активность ф.VIII норма

Лабораторные тесты при АФС(дважды, с интервалом 6-12 нед)

АТ IgG / M / A к фосфолипидам / бета-2-ГП 1 – ИФА-метод

Гипергомоцистеинемия

Определение уровня гомоцистеина – ИФА, ИХЛ,

иммунохроматография, биохимические тесты.

Лабораторная оценка гемостаза

при склонности к тромбозам (USA)

РАПС (aPCR) * + мутация Лейден G1691A (ПЦР)

Люпус-антикоагулянт LA-АЧТВ, dRVVT, микс-тесты

Антитела к кардиолипину * IgM / IgG

Антитромбин III Хромогенный метод, антиген АТ III

Гомоцистеин (натощак) * Биохимический метод / ИФА

Активность ф. VIII Клоттинговый / хромогенный метод

Активность протеина С Хромогенный метод, антиген ПрС

Активность протеина S Общий и свободный ПрS (антиген)

Мутация гена протромбина

G20210A *

ПЦР-метод

* - селективный профиль тестов при эпизоде тромбоза, приеме АК во

время исследования или в последние 10-14 дней

Coagulaton Testing. Quick Guide to Coagulation Testing.

Marques, MB; Fritsma, GA. AACC Press, 2006. -62p.MAYO Laboratories, 2009

ИТОГ: тесты гемостаза при склонности к

тромбозам (+ анамнез и клиника!)

Скрининг

1. D-димер, (РФМК)

2. Тромбоциты (количество), Эр, гематокрит

3. Антикоагулянты - АТ III, ПрС (состояние системы)

Уточняющие тесты

4. Волчаночный АК, антиФЛ антитела

5. Комплекс Т-АТ, F1+2, ФМ, ФП А

6. АТ III, ПрС – активность, количество; РАПС

7. Генетическое тестирование мутаций ф.V, протромбина, МТГФР

8. Тромбоциты (агрегация, маркеры активации – PF4, β-ТГ, 11dTXB2)

9. Фибриноген, гомоцистеин

Перспективные тесты

10. Активационная тромбоэластометрия

11. Тест генерации тромбина (TGA)

12. Тесты повреждения эндотелия (tPA, PAI, vWF)

13. ФЛ микрочастицы в плазме

Лабораторные исследования при Д В С

(тромбогеморрагический синдром,

базовые тесты)

1. Активация свертывания и фибринолиза- D-димер, РФМК.

2. Потребление плазменных факторов- динамика фибриногена, АТ-III, АЧТВ, ПВ, ТВ.

3. Клеточные маркеры ДВС- динамика количества тромбоцитов и их спонтанной агрегации, умеренная анемия, шистоцитоз, фрагмен-тация эритроцитов.

����Лабораторное тестирование при

приеме препаратов, влияющих на

гемостаз

Лабораторный контроль гепаринотерапии

Эффективность гепарина:

1. АЧТВ (↑ в 1,5-2,5 раза от нормы), ACT (point-of-care), ТВ

2. ВСК, (ПВ)

Дополнительные тесты, риск осложнений:

3. Динамика D-димера / РФМК в плазме

4. Количество ТЦ (опасность HIT !)

5. AT III (не менее 70-80% !)

Действие прямых ингибиторов тромбина (Лепирудин, Аргатробан;

перор. – Агабатран) – тест АЧТВ

Действие прямых ингибиторов Xa (Фондапаринукс, перор. – Риварок-

сабан) – оценка не требуется, или тест АЧТВ

Гепарин связывается с БОФ, PF4, макрофагами и др., и его действующая

концентрация может снижаться

Контроль за лечением непрямыми

антикоагулянтами (варфарин)

Дополнительно:

- АЧТВ

- D-димер / РФМК в динамике

- ПрС, ПрS (↓↓↓↓)

- (изоформы CYP2C9, VKORC1)

МНО

Тера-

певти-

ческое

окно

Эффективность препаратов:

- МНО со стандартизованным тромбопластином

(целевой уровень МНО - 2,0 – 3,0).

Перспективные тесты:

- Экариновое время (ECT)

- Анти-Xa активность (хромоген-

ный метод)

Контроль за лечением

фибринолитическими препаратами

Риск развития осложнений:

- Плазминоген (снижение; уровень д.б. не менее 65 % )

- Фибриноген (снижение; уровень д.б. не менее 1,0-1,5 г/л )

- АЧТВ (удлинение)

Эффективность препаратов:

-D-димер / РФМК (быстрое нарастание уровня) + рост ТnT, Mb?

- Стрептокиназа (стрептаза, авелизин)

- Урокиназа (проурокиназа)

- Ацилированный комплекс плазминоген/стрептокиназа (APSAC)

- Тканевой активатор плазминогена (альтераза, актилизе)

А.Г.Золовкина, 2011

Контроль за лечением антиагрегантами

Эффективность препаратов:

-Агрегация ТЦ с арахидонатом / АДФ / TRAP / адреналином

на оптических / импедансных агрегометрах, включая POC-тесты

на аппаратах VerifyNow, Multiplate?

Ингибиторы ЦОГ-1 (аспирин, кардиомагнил, тромбо АСС)

Блокаторы АДФ-рецепторов (клопидогрель, тиклопидин)

Ингибиторы фосфодиэстеразы тромбоцитов (дипиридамол)

Блокаторы тромбоцитарных рецепторов IIb/IIIa (абциксимаб)

А.Г.Золовкина, 2011

В большинстве случаев лабораторного тестирования не требуется.

Мониторинг

антикоагулянтной терапии (USA)

Варфарин ПВ (в виде МНО)

Нефракционированный

гепарин

АЧТВ

Анти-Ха активность (хромогенный метод)

Низкомолекулярный

гепарин

Анти-Ха активность (хромогенный метод)

или не требуется

Прямые ингибиторы тромбина

(Лепирудин, Аргатробан;

пероральные – Агабатран)

АЧТВ

Прямые ингибиторы Xa (Фон-

дапаринукс, пероральные –

Ривароксабан)

Не требуется, или АЧТВ

Антитромбоцитарные препара-

ты (аспирин, клопидогрель,

тиклопидин5)

Не требуется, или 11-dТХА2, или

агрегация ТЦ (арахидонат, АДФ, TRAP)

Coagulaton Testing. Quick Guide to Coagulation Testing.

Marques, MB; Fritsma, GA. AACC Press, 2006. -62p.

����Лабораторное тестирование при

подготовке к операциям

и в их ходе

Основные тесты:

1. АЧТВ / иАЧТВ.

2. ПВ (% по Квику, ПТИ)

3. Фибриноген

4. Количество ТЦ (на гематологическом анализаторе)

Ориентировочная коагулограмма

Баркаган З.С.,

Момот А.П., 1999

Дополнительные тесты:

- D-димер / РФМК

- Время кровотечения

Перспективные тесты:

- Тромбоэластометрия

- POC-агрегометрия ТЦ

- Мультилокусная инициация свертывания

Лабораторная оценка гемостаза

Оценочные тесты 1-го уровня –

лаборатории первичного звена

Количество тромбоцитов, время кровотечения,

АЧТВ, ПВ (МНО), уровень фибриногена

Рекомендации Всероссийской Ассоциации по изучению тромбозов,

геморрагий и патологии сосудов им. А.В.Шмидта – Б.А.Кудряшова

и Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики

Санкт-Петербург, 2007 г.

Оценочные тесты 2-го уровня – лаборатории диагностических

центров и стационаров

Агрегация тромбоцитов, D-димер / РФМК,

ТВ, лизис эуглобулиновых фракций

Лабораторная оценка гемостаза

Дополнительные тесты –

в специализированных лабораториях

При кровоточивости При тромбозах

Фактор Виллебранда –

активность

Антитромбин III, протеины C и S,

аРС-резистентность

Факторы свертывания –

активность

Агрегация тромбоцитов

Генетический анализ – ф.V Leiden,

мутация гена протромбина

Другие тесты - гомоцистеин,

волчаночный антикоагулянт,

антифосфолипидные антитела

Контроль антитромботической терапии –

в лабораториях всех уровней

Нефракционированный гепарин – АЧТВ

Антагонисты витамина К – МНО

ИТОГ: основные скрининговые тестыпри склонности к кровотечениям и тромбофилии

Кровоточивость Склонность к тромбозам

ВСК / АВС D-димер

ПВ (ПТИ, МНО, % по Квику) РФМК

АЧТВ / иАЧТВ [ ФМ, Т-АТ, P-APC ]

ТВ

Уровень фибриногена

Количество тромбоцитов

Время кровотечения

Укорочение любого времени свертывания

в «модельных» условиях клинически незначимо

Кузнецова О.А., Roche - 2010

СПАСИБО

ЗА ВНИМАНИЕ !

alex_gilm @ yahoo.com

Алгоритм диагностики ТЦ нарушений и vWD

Оценить морфологию ТЦ в мазке крови

Гигантские ТЦ ?Присутствуют –

SR Бернара-Сулье?

опр. vWf Ag, VII:RCo, ЭФПатология –

б-нь Виллебранда

Агрегация ТЦ

с АДФ - нет 2-й

волны агрегациис АДФ, адренал., коллагеном

Отсутствие –

тромбастения

Гланцмана

с ристоцетином

Снижение –

SR Бернара-Сулье

Искл. ДВС, уремию, лейкоз

Врожден. –

наруш. пула хранения

/ дефект высвоб-я

Вторичн. –

действие лекарств,

лейкозы

ARUP Laboratories, 2004

Панель для оценки риска развития

приобретенных тромбозов (ARUP Labs)

1. ПВ, АЧТВ

2. Тест с нейтрализацией тромбоцитов

3. Тест на ВА с разведенным ядом гадюки Рассела (dRVVT основной и подтверждающий)

4. Антикардиолипиновые антитела (IgM, IgG)

5. D-димер, общий гомоцистеин

Оценка риска развития врожденных

тромбозов (ARUP Labs, редкие формы)

1. ПВ, АЧТВ

2. Протеин С (активность), протеин S (свободный)

3. АT III (активность, хромогенным методом)

Оценка риска развития врожденных

тромбозов (ARUP Labs, частые формы)1. АЧТВ

2. Активность фактора VIII

3. Гомоцистеин

4. ПЦР на мутацию гена ф.II G20210A и мутацию гена ф.V Leiden G1691A

5. РАПС

Алгоритм диагностики причины венозного

тромбоза (ARUP Labs, 2004)

Пациент < 50 лет с венозным тромбозом

(первый случай, или «семейный» тромбоз)

РАПС или мутация ф.VПатология –

мутация Leiden

Мутация ф.II G20210A

Патология –

мутация

протромбина

Активность протеина СПатология –

недост-ть ПрС

Активность протеина SПатология –

недост-ть ПрS

Активность AT IIIПатология –

недост-ть AT III

Гиперактивность ф.VIII ? Гипергомоцистеинемия ?

Настораживают в отношении риска

кровоточивости:

•••• Время кровотечения по Айви более 10-12 мин

•••• Количество тромбоцитов менее 80-100х109/л

•••• Оценка функции тромбоцитов снижение агрегации

(адреналин, АДФ, ристомицин)

•••• АЧТВ гипокоагуляция (более 45 сек)

•••• Протромбиновое время гипокоагуляция (ПО более 1,2)

•••• Тромбиновое время значительно удлинено

•••• Анцистроновый тест патологические результаты

•••• Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л

•••• Фактор Виллебранда активность менее 50%

•••• Определение концентрации

факторов (прежде всего VIII и IX) активность менее 25%

Патологический уровень

А.Н.Мамаев, 2008

Тесты