ĠĢlev bozukluklarına yaklaĢım...sr kg /b 25

1

Birinci Basamakta Cinsel

ĠĢlev Bozukluklarına

YaklaĢım

Uzm. Dr. Senem Aslan Tangürek

Tortum Ġlçe Hastanesi-Erzurum

Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji

Gaziantep-19.12.2009

Sunum AkıĢı

• Cinsellik nedir? CĠB nedir? Sınıflaması

nasıldır?

• CĠB bir sorun mudur?

• Etyoloji?

• Tanı nasıl konulur?

• Tedavi yöntemleri nelerdir?

2

Ġnsan cinselliği

• Ġnsanın biyolojisi, psikolojisi, ait olduğu

kültür ve içinde yer aldığı toplumsal

koĢulların hepsi tarafından etkilenen ve

onları etkileyen karmaĢık bir bütündür.

Cinsel ĠĢlev Bozukluğu

♂♀

“bir kiĢinin arzu ettiğinde cinsel bir iliĢkiye

katılamaması hali”

WHO .

Cinsel ĠĢlev Bozukluğu:

Biyolojik, psikolojik ve kiĢiler arası

belirleyicileri olan,

çok boyutlu ve çok sebepli

BĠR PROBLEMDĠR.

uluslararası mutabakat geliştirme konferansı

raporu

J Urol, 2000

Biz Hekimler Ġçin Önemi

• Mortalitesi olmasa da yaĢam kalitesi

üzerine olumsuz etkileriyle ciddi bir halk

sağlığı sorunudur.

Global Study of Sexual Attitudes

and Behaviors (GSSAB)International

Journal of Impotance Research (2005)

• Türkiye dahil 29 ülkede yapılan 7 ayrı

kültür ve yaklaĢık 27000 kadın ve erkeği

içeren çalıĢmada ;

– En sık sorun prematür ejakulasyon,

– En düĢük sorun yaĢanan yer Ortadoğu

– Cinsel disfonksiyon görülme oranı;

ortalama %27.4 -30.5 arasında.

7

8

Türkiye’de Kadınlarda Cinsel Disfonksiyon Sıklığı

*Oksuz E, Malhan S. Prevalence and Risk Factors for Female Sexual Dysfunction in Turkish Women.

The Journal of Urology. 2006:175;654-8.9

Türkiye’de Erkeklerde Cinsel Disfonksiyon Sıklığı

*Oksuz E, Malhan S. The Prevalence of Male Sexual Dysfunction and Potential Risk Factors in Turkish Men: A Web-Based Survey.

International Journal of Impotence Research 2005:17;539-45.10

Türk halkı bu konuda baĢta uzmanlar

ve doktorlar olmak üzere sağlık

hizmetini veren kesimlerin ilk soruyu

sormaları ve konuyu açan taraf

olmaları beklentisi içindedir (%38).

Türk halkı bu alanda uzmanlaĢmıĢ

danıĢmanlık hizmeti sunan merkezlerin

gerekli olduğuna inanmaktadır (%24).

11

Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi

•Performans

Anksiyetesi

•EĢin çekiciliğini

kaybetmesi

•ĠletiĢim güçlükleri

•Yakınlık korkusu

•Cinsel eğitim

yetersizliği

•Yetersiz eĢ iliĢkisi

•YaĢlanma

•Bedensel hastalıklar

•Sadakatsizlik

•Gerçekçi olmayan

beklentiler

•Depresyon

•Anksiyete

•EĢ kaybı

•Tutucu ortamda büyüme

•Travmatik deneyimler

•Cinsel eğitim yetersizliği

•Aile içi iliĢkiler

•YaĢam biçimi

•KiĢilik tipi

Hazırlayıcı

Etkenler

BaĢlatıcı

Etkenler

Sürüdürücü

Etkenler

12*Hawton 1985

Cinsel Disfonksiyon Etyolojisi

•Evlilik Problemleri

•Partnerde cinsel

disfonksiyon

•Evlilik dıĢı iliĢki

•Homoseksüel

duygu çatıĢması

•Dini inançlara

bağlı çatıĢma

•Çocuk endiĢesi

•Stres

•Depresyon

•Diğer psikolojik

problemler

•Cinsel taciz öyküsü

•Anksiyete

•Suçluluk duyguları

•Endokrinopatiler

•Kronik hastalıklar

•Hipertansiyon

•CV Hastalıklar

•Ürolojik problemler

•Jinekolojik problemler

•Farmakolojik ajanlar

Biyolojik Psikolojik ĠliĢkisel

Cinsel Güçlükler

13

Cinsel Yanıtın Evreleri ve Bu Evrelerin

Bozulması ile Ortaya Çıkan Sendromlar

Cinsel Yanıtın Evreleri Cinsel ĠĢlev Bozukluğu

1-Ġstek Cinsel Ġstek Bozukluğu

Cinsel Uyarılma Bozukluğu

2-Uyarılma Erkekte: Ereksiyon Bozukluğu

Kadında:Uyarılma Bozukluğu

3-Orgazm Erkekte: Ejekülasyon Bozukluğu

Kadında:Orgazm Bozukluğu

14

Tanı

LaboratuvarDeğerlendirme

PsikometrikDeğerlendirme

KlinikDeğerlendirme

19

Cinsel problemi ortaya çıkarma…KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME

20

CĠB TANINMASINDAKĠ ANAHTAR

VARLIĞINI

SORGULAMAKTIR…..21

22

Cinsel öykünün derinliği ve Ģekli hastaya

göre ve hasta ile yapılan görüĢmenin

yapısında göre ayarlanmalıdır.

HASTA GÖRÜġMESĠ

1-Cinsel Sorunun Varlığını Sorgulama

2-Öykü Alımı

3-Fizik Muayene

23

1• Cinsel yaĢantınızdan hoĢnut musunuz?”

2• Cinsel yaĢantınız ile ilgili sormak istediğiniz bir

Ģeyler var mı?”

3• “Cinsel yaĢantınız ile ilgili endiĢeleriniz var

mı?”

24

• Cinsel problemi tanımlama;

– Tüm yeni hastalar,

– Risk altında olan hastalar;

• 50 yaĢ üzeri

• Kronik hastalığı olan,

• Major cerrahi geçirmiĢ ya da hastanede yatmıĢ,

• Major yaĢam olayları yaĢayan (boĢanma, çocuk

doğurma vs) tüm hastalar.

25

26

1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz?

Evet

Hayır

Hayır ise lütfen devam ediniz,

2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?...............

3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem;

Sekse karĢı çok ilgisizim

Ereksiyon problemim var

Erken boĢalma yaĢıyorum

Orgazm yaĢamıyorum

Çok uzun sürede boĢalıyorum

ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum

Diğer; ……………………………

4. En rahatsız edici olanı hangisi?

5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister misiniz?

Evet

Hayır

27

1. Cinsel yaĢantınızdan memnun musunuz?

Evet

Hayır

Hayır ise lütfen devam ediniz

2. Ne zamandan beri memnuniyetsizliğiniz var?...............

3. Cinsel yaĢantınız ile ilgili problem;

Sekse karĢı çok ilgisizim

Azalan genital duyarlılığım var

Vaginal kuruluk yaĢıyorum

Orgazm yaĢamıyorum

ĠliĢki sırasında ağrı yaĢıyorum

Diğer; ……………………………

4. En rahatsız edici olanı hangisi?

5. Bu problemle ilgili doktorunuzla konuĢmak ister

misiniz?

Evet

Hayır

Cinsel öykü ile;

1. BaĢvuran kiĢinin gerçekten bir cinsel iĢlev bozukluğu var mı?

2. Cinsel iĢlev bozukluğu varsa tanı nedir?

3. Bu bozukluğa yol açacak ilaç, alkol ya da uyuĢturucu kullanımı var mı?

4. Bu bozukluğa yol açacak sistemik bir hastalığı var mı?

5. Bu bozukluğa yol açacak psikiyatrik bir hastalığı var mı?

28

29

Cinsel öykü alırken;

• Hasta kendisini rahat hissetmeli

• Hasta kendisini anormal hissetmemeli

• Açıklayıcı cevaplar verilmeli

• Cesaretlendirilmeli, verdiği bilgiler için pozitif geri

dönüĢ sağlanmalı

• Hassas konularda konuĢmayı hekim baĢlatmalı

• Hassas sorulara müsade edilmeli

• Hastanın kültürel yapısı göz önünde tutulmalı

• Hastanın güven duyması sağlanmalı

• Önyargılı ve yargılayıcı olunmamalı

Cinsel öykü alınmasındaki

engeller;

– Hekimin ya da sağlık profesyonelinin ön yargıları

– Bilgi eksikliği

– YanlıĢ beklenti ve inançlar

– BaĢvuranların geliĢtirdikleri yanlıĢ inanç, tutum

ve alıĢkanlıklar

– Dil engeli

30

Ayrıntılı bir tıbbi öykü;

– Altta yatan ya da eĢlik eden tıbbi problemin

tanınması

– Ġlaç kullanımının sorgulanması

– Organik/psikojenik ayrımının yapılabilmesi

31

Özellik Organik Psikojenik

YaĢ YaĢlı Genç

Ortaya çıkıĢ Ģekli Derece derece Akut

Ortaya çıkıĢ zamanı Her zaman Durumsal

SemptomHer zaman ve

ilerleyiciAralıklı

Cinsel istek Normal AzalmıĢ

Organik riskler Mevcut Yok

EĢ problemi Sekonder EĢlik eder

Anksiyete ve korku Sekonder Primer

32

Psikososyal öyküde;

• ġimdiki ve önceki cinsel eĢ iliĢkileri

• Kendine güveni

• Toplum içindeki varlığı

• Sosyal iliĢkileri

• Mesleki yaĢantısı

• Monogami, heteroseksüel veya

homoseksüel yaĢantısı…

33

Fizik muayene;

• Tam bir genital muayene

• Sekonder sex karakterleri (jinekomasti)

• Vücut yağ dağılımı, kıllanma

• TA, nabız, ödem

• Vibrasyon duyusu

• Alt eksteremitelerde kas gücü

• Vaginal atrofi

34

PSĠKOMETRĠK DEĞERLENDĠRME

35

36

• KiĢinin kendi doldurduğu anketler

• Klinik skorlama ölçekleri

• YapılandırmıĢ görüĢmeler

A TestYöntem/

CinsiyetSoru Zaman Veri

DISF-

SRKG /B 25 <15

KavrayıĢ/fantazi, uyarılma, davranıĢ,

orgazm, dürtü, iliĢki toplam skor

FSFI B 19 15Arzu, uyarılma, ıslanma, orgazm,

doyum, ağrı

IPE B 10 <10 Cinsel doyum, kontrol, sıkıntı

IIEF B 15 <15Erektil fonksiyon, orgazm, arzu, iliĢki

doyumu ve cinsel doyum

PFSF B 37 <20Arzu, uyarılma, orgazm, haz, ilgi, heves,

kendi-imajı

SFQ B 26 <15

Arzu, uyarılma-duyarlılık, uyarılma-

ıslanma, keyif, orgazm, disparanü,

partner iliĢkisi, toplam

SIDI KG 13 <15 Genel toplam skor

FSDS/

FSDS-RB 12/13 <5

KiĢinin cinsellik ile ilgili stresi, R-

versiyonu arzuyu ilave ediyor

KG: Klinik görüĢme, B: Bireysel bilgi formu 37

• KiĢinin kendi kendini değerlendirebileceği

bilgi formları hasta bekleme salonlarında

bulundurulabilir

• YaĢanılan sorunun konuĢulabilir

olduğunun algısı güçlendirir ve hekim

hasta görüĢmesinde bariyeri ortadan

kaldırabilir

38

LABORATUAR

DEĞERLENDĠRME

39

Laboratuar

• Cinsel disfonksiyon tanısı koymada

laboratuvar genellikle tanı koydurucu değil,

ekarte edicidir.

• Burada kritik soru hangi testler ve hangi

maliyet?

• Karar vermede hastanın cinsiyeti, yaĢı ve

kliniği önemli.

40

• Plazma östrodiol

• Total testesteron

• Sebest testesteron

• SHBG

• TSH

• Prolaktin

• Lipid profil

• DHEA

• Açlık glükozu

• HBA1C

• Tiroid fonksiyon

testleri

• LH-FSH

• Tam kan sayımı

41

Hastanın yakınması

Ġlk Değerlendirme

•Cinsel YaĢam Öyküsü

•Tıbbi Öykü

•Psikososyal Öykü

•OdaklanmıĢ Fizik Muayene

•Laboratuvar Testleri

Tedavi Engeli Yok Ġleri araĢtırma gerekiyor

Hastanın ve Partnerinin

Bilgilendirilmesi

Ortak karara varma

TEDAVĠ

•Spesifik tanı yöntemleri

•Sevk

42

Cinsel problemin ortaya çıkarılması

TEDAVĠ

43

44

• Tüm hastalara;

– Cinsel disfonksiyon için tarama

– Bilgi verilmesi

• Cinsel disfonksiyonu olan hastalara;

– Medikal danıĢmanlık

– Psikososyal danıĢmanlık

• Tedaviden yetersiz sonuç alınmıĢ hastalara;

– Müdahele tedavisi

– Ġlgili diğer dallara sevk

– Seks terapisine yönlendirme

• Birinci basamak hekimi cinsel fonksiyon

bozukluğu olan bir hastanın ilk baĢvurduğu

hekimdir.

• Cinsel disfonksiyonda tedavi hekimin bilgi

ve deneyimine, hastanın isteğine ve kanıta

dayalı tedavi seçeneklerinin mevcudiyetine

bağlıdır.

45

46

• Bundan sonraki aĢamada davranıĢsal

yaklaĢımlar gelmektedir.

– EĢler arasında iletiĢimi arttırmak

– Denemeler için cesaretlendirme

– Cinsel iliĢkide hedefi değiĢtirme

47

Farmakolojik Tedavi

• Fosfodiesteraz Ġnhibitörleri Pletal®

BaĢarı oranları %50-75 arasında

-Libido üzerinde minimal etkisi olduğundan bu

amaçla kullanılmamalıdır.

-Antidepresanların neden olduğu ED’da

faydalıdırlar.

48

Erektil disfonksiyon

Prematür Ejakulasyon

• Antidepresanlar

Fluoksetin Prozac®,Sitalopram Relaxol®

– Tıbbi tedavi için FDA onayı yok ancak trisiklik

antidepresanlar ve SSRI’lar ejakulasyonu

geciktirerek faydalı olabilmekte.

49

Cinsel istek azlığı ve

orgazmik bozukluk

Transdermal testesteron Testogel jel libido,

uyarılma, fantazilerde artmaya neden olmakta

ancak, yüksek doz kullanıldığından akne,

kıllanmada artıĢ alopesi, nedeni olabilmekte.

Vajinal östrojen preparatları Estriol,®

Ovestin®,Gynoflor®, azalmıĢ vajinal

lubrikasyon ve genital atrofi nedeniyle

meydana gelen disparoni için etkili ve

güvenilir bir tedavi yöntemidir.

50

Cinsel istek azlığı ve

orgazmik bozukluk

Testesteron replasmanı özellkile

hipogonadizmi olan erkeklerde kullanılıyor

ama yaĢlanan erkeklerde rutin kullanımı

önerilmiyor.

Sidenafil, Vardanafil, Viagra®, özellikle orta

derece depresyonu olan azalmıĢ libido ve ED

olan erkeklerde faydalı.

51

Ne zaman sevk etmeli?

• Hasta istiyorsa

• Tedavimiz baĢarılı

olmadıysa

• Primer erektil

disfonksiyon

• Anatomik penis

deformiteleri

– Peyronie hast

– Hipospadias

– Travma

– Fimozis

– Kısa penis

• Pelvik/perineal travma

• Endokrinopati

• Psikiyatrik bozukluklar

• ĠliĢki problemleri

• Kompleks vasküler

problemler

• Kompleks nörolojik

problemler

52

Birinci Basamakta Cinsel

Disfonksiyona YaklaĢım

Hasta merkezli yaklaĢım

Kanıta dayalı çözüm

Karar verme sürecinin paylaĢımı

53

Multidisipliner bütüncül bir yaklaĢım

senemtangurek@yahoo.com