· eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, inmisura tale da influire...

““ObesitObesità”à”

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DefinizioneDefinizione

Una condizione caratterizzata da un Una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo, intessuto adiposo, in misura tale da influire misura tale da influire negativamente sullo stato di salutenegativamente sullo stato di saluteCondizione Condizione cronicacronica, a , a elevata prevalenzaelevata prevalenzaed eziologia ed eziologia multifattorialemultifattoriale, , accompagnata daaccompagnata da aumento del rischio di aumento del rischio di morbilitmorbilitàà e e mortalitmortalitàà

COSA E’ L’OBESITA’:

Criteri internazionali per la Criteri internazionali per la definizione del sovrappeso e definizione del sovrappeso e

delldell’’obesitobesitàà

Indice di massa corporea o BMI (Kg/mIndice di massa corporea o BMI (Kg/m22) = ) = PesoPesoAltezzaAltezza22

SOVRAPPESO:SOVRAPPESO: 25 25 –– 29.929.9

OBESITAOBESITA’’ CLASSE I:CLASSE I: 30 30 –– 34.934.9

OBESITAOBESITA’’ CLASSE II:CLASSE II: 35 35 –– 39.939.9

OBESITAOBESITA’’ CLASSE III:CLASSE III: >> 4040

••Peso Peso

••AltezzaAltezza

••IMCIMC

••Circonferenza vitaCirconferenza vita

••Circonferenza fianchiCirconferenza fianchi

EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalenza mondiale della magrezza e Prevalenza mondiale della magrezza e delldell’’obesitobesitàà nella popolazione adulta nellnella popolazione adulta nell’’anno anno

2000 (WHO)2000 (WHO)

00

55

1010

1515

2020

2525gl

obal

egl

obal

e

paes

ipa

esi

sott

osvi

lupp

ati

sott

osvi

lupp

ati

paes

i in

via

di

paes

i in

via

di

svilu

ppo

svilu

ppo

econ

omie

econ

omie

in t

ran

sizi

one

in t

ran

sizi

one

econ

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onom

ie a

mer

cato

mer

cato

avan

zato

avan

zato

SottopesoSottopeso

ObesiObesi

Pre

vale

nza

(%

)P

reva

len

za

(%)

Prevalenza dellPrevalenza dell’’obesitobesitàà nella nella popolazione adulta degli USA popolazione adulta degli USA

dal 1960 al 2000 (NIH)dal 1960 al 2000 (NIH)

Prevalenza degli adulti Prevalenza degli adulti obesi in Europaobesi in Europa

(WHO MONICA Project, 2000)(WHO MONICA Project, 2000)

00

55

1010

1515

2020

2525

Pre

vale

nza

(%

)P

reva

len

za (

%)

UominiUomini DonneDonne

19601960--626219711971--747419761976--8080

00

55

1010

1515

2020

2525 MMFF

Pre

vale

nza

(%

)P

reva

len

za (

%)

19791979--19891989 19891989--19961996

19881988--949419991999--0000

3030

0

10

20

30

40

50

60

MaschiFemmineTotale

Sott

opes

o

Nor

mop

eso

Sovr

appe

so

Obe

si

Prevalenza di magrezza, sovrappeso e Prevalenza di magrezza, sovrappeso e obesitobesitàà nella popolazione adulta in Italianella popolazione adulta in Italia

Pre

vale

nza

(%

)

(ISTAT 1999)

Prevalenza dellPrevalenza dell’’obesitobesitàà nelle varie nelle varie classi di etclassi di etàà in Italiain Italia

00

2244

66

88

1010

1212

1414

1616

1818--2424

2525--3434

3535--4444

4545--54545555--6464

6565--7474

>75>75

Prev

alen

za

(%

)Pr

eval

enza

(

%)

Classi di etClassi di etàà (in anni)(in anni)(ISTAT 1999)(ISTAT 1999)

Dati relativi allo studio sulla popolazione Dati relativi allo studio sulla popolazione scolare pisana (2002)scolare pisana (2002)

30 % 30 % didi bambini bambini tratra 6 e 12 6 e 12 annianni èèsovrappesosovrappeso

11 % 11 % didi bambini bambini tratra 6 e 12 6 e 12 annianni èè obesoobeso

EtiologiaEtiologia

LA QUANTITA’ DI TESSUTO ADIPOSO CORPOREO DIPENDE DAL BILANCIO TRA ENERGIA INTRODOTTA E ENERGIA

CONSUMATA

GENETICAGENETICAAMBIENTEAMBIENTE

L’UOMO SI E’ ADATTATO ALL’AMBIENTE NEL CORSO DEI MILLENNI

PER ADATTARSI PER ADATTARSI HA ELABORATO HA ELABORATO

COMPLESSI COMPLESSI MECCANISMI DI MECCANISMI DI

REGOLAZIONE DEL REGOLAZIONE DEL BILANCIO BILANCIO

ENERGETICO ENERGETICO STRETTAMENTE STRETTAMENTE

DIPENDENTI DIPENDENTI DALLA DALLA

DISPONIBILITADISPONIBILITA’’DEL CIBODEL CIBO

PER ADATTARSI ALL’AMBIENTE E ALLE

CARENZE ALIMENTARI, L’UOMO HA

SELEZIONATO QUELLO CHE VIENE DEFINITO

“GENOTIPO RISPARMIATORE” CHE

CONSENTE DI RISPARMIARE ED

ACCUMULARE CALORIE SOTTO FORMA DI

GRASSO CORPOREO, DA UTILIZZARE NEI

PERIODI DI CARESTIA

Boscimane del deserto del Kalaharidurante il periodo

estivo

NELLNELL’’ULTIMO SECOLO ULTIMO SECOLO LL’’AMBIENTE EAMBIENTE E’’ STATO STATO

PROFONDAMENTE PROFONDAMENTE MODIFICATO E CON ESSO MODIFICATO E CON ESSO LE ABITUDINI E LO STILE LE ABITUDINI E LO STILE

DI VITA DELLDI VITA DELL’’UOMOUOMO

Aumento introito Aumento introito caloricocalorico

Diminuzione spesa Diminuzione spesa energeticaenergetica

REGOLAZIONE DELLA SPESA ENERGETICAREGOLAZIONE DELLA SPESA ENERGETICAComponentiComponenti

•• Metabolismo basaleMetabolismo basale 5050--75 %75 %•• Mantenimento sistemi corporei a riposoMantenimento sistemi corporei a riposo•• Condizioni Condizioni omeotermicheomeotermiche

•• Effetto termico del ciboEffetto termico del cibo 10%10%•• DigestioneDigestione•• Assorbimento Assorbimento •• AccumuloAccumulo

•• AttivitAttivitàà fisicafisica VariabileVariabile•• SpontaneaSpontanea•• IllimitataIllimitata

•• Termogenesi Termogenesi adattativaadattativa ( ( regolatoriaregolatoria)) RoditoriRoditori•• FreddoFreddo (Uomo ?)(Uomo ?)•• Tampone contro obesitTampone contro obesitàà

BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO Influenze genetiche e ambientali Influenze genetiche e ambientali

Componente ereditariaComponente ereditaria (dipendente da fattori genetici) (dipendente da fattori genetici) della della varianzavarianza del grasso corporeodel grasso corporeo

== 35 %35 %

Influenza di Influenza di geni modificatorigeni modificatori che rendono alcuni individui che rendono alcuni individui pipiùù suscettibili a guadagnare peso durante una dieta suscettibili a guadagnare peso durante una dieta palatabilepalatabile e ad alta energiae ad alta energia

== 15%15%VarianzaVarianza del grasso corporeo dipendente del grasso corporeo dipendente da da fattori fattori ambientali e dello stile di vitaambientali e dello stile di vita

== 50%50%

BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO Influenze ambientali (1)Influenze ambientali (1)

Fattori socialiFattori sociali-- Cambiamenti nelle strutture socialiCambiamenti nelle strutture sociali-- Cambiamenti economici e passaggio a economie di mercatoCambiamenti economici e passaggio a economie di mercato-- UrbanizzazioneUrbanizzazione-- Classe socioClasse socio--economicaeconomica

Fattori culturaliFattori culturali-- Tipo di cucina e selezione del ciboTipo di cucina e selezione del cibo-- Atteggiamento nei confronti della saluteAtteggiamento nei confronti della salute-- Immagine corporeaImmagine corporea

Fattori cognitiviFattori cognitivi-- Limitazioni dieteticheLimitazioni dietetiche-- Atteggiamento nei confronti del peso corporeoAtteggiamento nei confronti del peso corporeo

Fattori biologiciFattori biologici-- Contenuto in grassi della dietaContenuto in grassi della dieta-- AttivitAttivitàà fisicafisica

BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO Influenze ambientali (2)Influenze ambientali (2)

Ore passate alla televisione (bambini)Ore passate alla televisione (bambini)-- AttivitAttivitàà sedentariasedentaria

-- SnackingSnacking associatoassociato

-- PubblicitPubblicitàà per cibi ad alto contenuto caloricoper cibi ad alto contenuto calorico

DisponibilitDisponibilitàà di cibo e caratteristiche del cibodi cibo e caratteristiche del cibo

-- Supermarket Supermarket dietdiet

-- FastFast--food food dietdiet

-- MicrowaveMicrowave cookingcooking

PalatabilitPalatabilitàà della dietadella dieta

Composizione dieta (alto contenuto grassi)Composizione dieta (alto contenuto grassi)-- Accumulo piAccumulo piùù efficiente dellefficiente dell’’eccesso di calorieeccesso di calorie

-- Assunzione maggiore di alimenti grassiAssunzione maggiore di alimenti grassi

BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO BILANCIO ENERGETICO E PESO CORPOREO Influenze ormonali Influenze ormonali

Aumento della spesa energeticaAumento della spesa energetica-- Ormoni tiroideiOrmoni tiroidei

-- CatecolamineCatecolamine

-- ββ--endorfinaendorfina

Stimolo Stimolo lipogenesilipogenesi e e gligogenesigligogenesi-- InsulinaInsulina

Aumentata assunzione di cibo, diminuita spesa Aumentata assunzione di cibo, diminuita spesa energetica, accumulo di energetica, accumulo di tessstotesssto adiposo in zone adiposo in zone specifiche del corpospecifiche del corpo

-- CortisoloCortisolo

Effetto antiEffetto anti--obesitobesitàà ad alta dose negli animaliad alta dose negli animali-- DHEASDHEAS

IPOTALAMO

CIRCOLO EMATICO

glucosio, aminoacidi

TESSUTO ADIPOSO

adipocitochine

APPARATO GASTROENTERICO

ormoni gastroenterici

AFFERENZE SENSITIVE

vista, gusto, olfatto

INFLUENZE COGNITIVE

esperienza, apprendimento

FATTORI EMOZIONALI

convivialitàumore, ansia

ORMONI

gonadi, surrene tiroide

FATTORI CHE INFLUENZANO LA REGOLAZIONE DEL BILANCIO ENERGETICO A LIVELLO

CEREBRALE

OBESITA’

essenzialeessenziale secondariasecondaria

formegenetiche

formegenetiche

malattie endocrinemalattie

endocrine

obesitàda farmaci

obesitàda farmaci

disturbimentalidisturbimentali

malattie neurologiche

malattie neurologiche

assettoassetto

geneticogenetico ambienteambiente

CAUSE DI OBESITA’

CAUSE GENETICHE DI OBESITACAUSE GENETICHE DI OBESITA’’

ObesitObesitàà monogenichemonogenicheSindromi Sindromi ipotalamicheipotalamiche

ObesitObesitàà poligenichepoligeniche

OBESITOBESITÀÀ COME ESPRESSIONE COME ESPRESSIONE DI MALATTIADI MALATTIA

OBESITAOBESITA’’ COME ESPRESSIONE DI COME ESPRESSIONE DI UN GENOTIPO RISPARMIATOREUN GENOTIPO RISPARMIATORE

EvolutivamenteEvolutivamentesvantaggiosesvantaggiose

RareRare

EvolutivamenteEvolutivamentevantaggiosevantaggiose

Molto frequenti in un Molto frequenti in un ambiente permissivoambiente permissivo

NormaleNormale obob//obob

UN MODELLO DI UN MODELLO DI OBESITAOBESITA’’: IL : IL TOPO TOPO obob//obob

LeptinaLeptina

S. Cinti et al. Endocrinology (1997)

LOCALIZZAZIONE IMMUNO-ISTOCHIMICA DELLA LEPTINA NEL TESSUTO ADIPOSO BIANCO

Rapporto tra Indice di Massa Corporea e Rapporto tra Indice di Massa Corporea e leptinaleptinaLonnqvistLonnqvist etet al, 1997, J. al, 1997, J. ClinClin. . InvestInvest..

LIVELLI DI LEPTINA SIERICALIVELLI DI LEPTINA SIERICA

SOTTOPESOSOTTOPESO NORMOPESONORMOPESO OBESOOBESO

EFFE

TTO

EFFE

TTO

Intervallo di azioneIntervallo di azione

IL PARADOSSO DELLA LEPTINA : UN MECCANISMO DI IL PARADOSSO DELLA LEPTINA : UN MECCANISMO DI DIFESA CONTRO LA MAGREZZA?DIFESA CONTRO LA MAGREZZA?

Mutazioni del gene della Mutazioni del gene della leptinaleptina nellnell’’uomouomo((MontagueMontague etet al. Nature 1998)al. Nature 1998)

GENOTIPOGENOTIPOOmozigosiOmozigosi = = delezionedelezione G in G in codonecodone 133133

FENOTIPOFENOTIPOIperfagiaIperfagia, difetto di saziet, difetto di sazietàà

ObesitObesitàà grave fino dai primi mesi di vitagrave fino dai primi mesi di vita

Statura normale (Statura normale (prepuberaleprepuberale))

Temperatura corporea normaleTemperatura corporea normale

LeptinaLeptina sierica molto bassasierica molto bassa

Glicemia normaleGlicemia normale

iperinsulinemiaiperinsulinemia

Soppressione con DMX del Soppressione con DMX del cortisolocortisolo normalenormale

Lieve aumento TSHLieve aumento TSH

FSH,LH, E2, T normali (FSH,LH, E2, T normali (prepuberaliprepuberali))

Risposta clinica alla somministrazione di Risposta clinica alla somministrazione di leptina nel deficit congenito dellleptina nel deficit congenito dell’’ormoneormone

OO’’RahillyRahilly, Endocrinology 2003, Endocrinology 2003

FORME MONOGENICHE DI OBESITFORME MONOGENICHE DI OBESITÀÀ UMANAUMANA

•• Difetto della Difetto della leptinaleptina

••Difetto del recettore della leptinaDifetto del recettore della leptina

••Difetto della proDifetto della pro--opiomelanocortina (POMC)opiomelanocortina (POMC)

••Difetto della proDifetto della pro--convertasi 1 convertasi 1

••Difetto del recettore Difetto del recettore melanocortinicomelanocortinico 4 (MC4)4 (MC4)

••PPARPPAR--gammagamma + PPP1R3A+ PPP1R3A

Quadro clinicoQuadro clinico

DIVERSI FENOTIPI PER UNDIVERSI FENOTIPI PER UN’’ EZIOLOGIA EZIOLOGIA MULTIFATTORIALEMULTIFATTORIALE

DIVERSI FENOTIPI PER DIVERSI FENOTIPI PER UNUN’’EZIOLOGIA MULTIFATTORIALEEZIOLOGIA MULTIFATTORIALE

IctusIctusDepressioneDepressione

IpertensioneIpertensione

Infarto al Infarto al MiocardioMiocardio

Litiasi Litiasi BiliareBiliare

OsteoartrosiOsteoartrosi

Diabete tipo Diabete tipo IIII

Varici ed ulcere Varici ed ulcere venosevenose

Apnee NotturneApnee Notturne

Alcune Alcune neoplasieneoplasie

GottaGotta

Malattie associate allMalattie associate all’’obesitobesitàà

IperlipidemieIperlipidemie

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLPATOLOGIE ASSOCIATE ALL’’OBESITOBESITÀÀ (1)(1)

CARDIOVASCOLARICARDIOVASCOLARI-- Cardiopatia Cardiopatia ischemicaischemica

-- Infarto miocardicoInfarto miocardico

-- Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca congestiziacongestizia

-- Morte improvvisaMorte improvvisa

-- Accidenti Accidenti cerebrovascolaricerebrovascolari

-- Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

-- Ipertrofia ventricolare sinistraIpertrofia ventricolare sinistra

Prevalenza dellPrevalenza dell’’ipertensione arteriosa in funzione ipertensione arteriosa in funzione del BMI negli USA (Dati NIH)del BMI negli USA (Dati NIH)

05

10152025303540

Prev

alen

za (%

)

Uomini Donne

< 2525-2627-29> 30

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLPATOLOGIE ASSOCIATE ALL’’OBESITOBESITÀÀ (2)(2)

METABOLICHEMETABOLICHE-- DislipidemiaDislipidemia

-- InsulinoInsulino--resistenzaresistenza

-- NIDDMNIDDM

-- IperuricemiaIperuricemia

-- GottaGotta

GASTROENTERICHEGASTROENTERICHE--Calcoli biliari di colesteroloCalcoli biliari di colesterolo

Prevalenza del diabete in 10 nazioni in rapporto al peso Prevalenza del diabete in 10 nazioni in rapporto al peso corporeo medio della popolazione corporeo medio della popolazione

(West KM, 1978)(West KM, 1978)EP Est PakistanEP Est Pakistan

M MalesiaM Malesia

ES ES ElEl SalvadorSalvador

G GuatemalaG Guatemala

P PanamaP Panama

H HondurasH Honduras

N NicaraguaN Nicaragua

CR Costa RicaCR Costa Rica

V VenezuelaV Venezuela

U UruguayU Uruguay% peso standard (media)% peso standard (media)

001122334455667788

7070 9090 110110 130130

prev

alen

zapr

eval

enza

(%)

(%)

EPEP MM ESES PP

HHGG NN

CRCR

VV UUr = 0,89r = 0,89

RISCHIO DI DIABETERISCHIO DI DIABETEE DISTRIBUZIONE DEL TESSUTO E DISTRIBUZIONE DEL TESSUTO

ADIPOSOADIPOSO

Prevalenza dellPrevalenza dell’’ipercolesterolemia in funzione del BMI negli ipercolesterolemia in funzione del BMI negli USA (dati NIH)USA (dati NIH)

0

5

10

15

20

25

30Pr

eval

enza

(%)

Uomini Donne

< 2525-2627-29> 30

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLPATOLOGIE ASSOCIATE ALL’’OBESITOBESITÀÀ (3)(3)

POLMONARIPOLMONARI

-- Riduzione della capacitRiduzione della capacitàà funzionale residuafunzionale residua

-- Riduzione del volume di riserva espiratorioRiduzione del volume di riserva espiratorio

-- Riduzione della capacitRiduzione della capacitàà polmonare totalepolmonare totale

-- Riduzione del flusso espiratorio massimoRiduzione del flusso espiratorio massimo

-- Apnea durante il sonnoApnea durante il sonno

-- Sindrome dellSindrome dell’’ipoventilazione da obesitipoventilazione da obesitàà

Sindrome di Sindrome di PickwickPickwickSindrome delle apnee Sindrome delle apnee ostruttiveostruttive nel sonno nel sonno

(OSAS) (OSAS) BurwellBurwell etet al, al, AmAm J J MedMed, 1956, 1956

Primo paziente Primo paziente descritto:descritto:

ObesoObeso

SonnolentoSonnolento

IpercapnicoIpercapnico

RussatoreRussatore

SINDROME IPOVENTILAZIONE SINDROME IPOVENTILAZIONE -- APNEA NEL SONNO APNEA NEL SONNO (II)(II)

DISTURBI DISTURBI PSICHIATRICI E PSICHIATRICI E NEUROLOGICINEUROLOGICI

PERIODI DI PERIODI DI IPOSSIEMIA E/O IPOSSIEMIA E/O

ASFISSIA DURANTE ASFISSIA DURANTE IL SONNOIL SONNO

DISTURBI FUNZIONALI DISTURBI FUNZIONALI DEL SISTEMA DEL SISTEMA

RESPIRATORIO E RESPIRATORIO E CARDIOCARDIO--CIRCOLATORIOCIRCOLATORIO

INTERFERENZA CON INTERFERENZA CON LA QUALITLA QUALITÀÀ, , QUANTITQUANTITÀÀ E E

STRUTTURA DEL STRUTTURA DEL SONNOSONNO

OBESITAOBESITA’’ e ARTROPATIE e ARTROPATIE •• I pazienti con I pazienti con osteoartrosiosteoartrosi sono spesso obesisono spesso obesi

•• Soggetti in sovrappeso o francamente obesiSoggetti in sovrappeso o francamente obesi

GONARTROSIGONARTROSICOXARTROSICOXARTROSI

ARTROSI DELLA MANOARTROSI DELLA MANO

Fattori di caricoFattori di carico

Fattori generali o sistemiciFattori generali o sistemici ??

PATOLOGIE ASSOCIATE ALLPATOLOGIE ASSOCIATE ALL’’OBESITOBESITÀÀ(5)(5)

GINECOLOGICHEGINECOLOGICHE

-- Sindrome dellSindrome dell’’ovaio ovaio policisticopolicistico

-- Alterazione del ciclo mestrualeAlterazione del ciclo mestruale

-- CompromissioneCompromissione della fertilitdella fertilitàà (da (da anovulazioneanovulazione))

-- Alterazioni fetali secondarie allAlterazioni fetali secondarie all’’obesitobesitàà maternamaterna

ALTERAZIONI ORMONALI ASSOCIATE ALTERAZIONI ORMONALI ASSOCIATE ALLALL’’OBESITOBESITÀÀ

-- IperandrogenismoIperandrogenismo

-- IrsutismoIrsutismo

-- Riduzione del testosterone nei maschiRiduzione del testosterone nei maschi

-- Riduzione del GHRiduzione del GH

-- Aumento della produzione di Aumento della produzione di cortisolocortisolo

DRUGS THAT INCREASE BODY WEIGHTDRUGS THAT INCREASE BODY WEIGHT

ANTIPSYCHOTICSANTIPSYCHOTICS

-- ChlorpromazineChlorpromazine

-- ThioridazineThioridazine

-- TrifluoperazineTrifluoperazine

-- MesoridazineMesoridazine

-- PromazinePromazine

-- MepazineMepazine

-- PerphenazinePerphenazine

-- ProchlorperazineProchlorperazine

-- HaloperidolHaloperidol

-- LoxapineLoxapine

ANTIDEPRESSANTSANTIDEPRESSANTS

-- AmitriptylineAmitriptyline

-- ImipramineImipramine

-- DoxepinDoxepin

-- PhenelzinePhenelzine

-- AmoxapineAmoxapine

-- DesipramineDesipramine

-- TrazodoneTrazodone

-- TranylcypromineTranylcypromine

-- LithiumLithium

TrattamentoTrattamento

La gestione dellLa gestione dell’’obesitobesitàà richiede un richiede un interventointervento

multidisciplinare coordinatomultidisciplinare coordinato

NutrizionistaNutrizionista

Diffusione dimaterialeilustrativo

Coinvolgimentodell’industriaalimentare edelle mense

Convegniscientifici Organizzazione di

corsi di formazionee master

universitari

Incontri coni medici dimedicinagenerale

Scuole dispecializzazionee tirocinio post-

specialistico

Ricerca di base(genetica e

biomolecolare)

Farmacologica

EpidemiologicaClinica

Obesità lievee moderata:

medico dibase

Grandeobesità:ospedale

Strutturatermale

attrezzata

Educazionescolastica

Campagne diinformazione (mass

media, seminaridivulgativi)

Prevenzione Formazione

RicercaAttività

assistenziale

consulenze servizispecialistici

gestionediretta

riabilitazione

THE TRADITIONAL HEALTHY THE TRADITIONAL HEALTHY MEDITERRANEAN DIET PYRAMIDMEDITERRANEAN DIET PYRAMID

GESTIONE DELLE ASPETTATIVE:GESTIONE DELLE ASPETTATIVE:IL TRATTAMENTO INTEGRATOIL TRATTAMENTO INTEGRATO

TerapiaTerapiafarmacofarmaco--

logicalogica

ModifiModifi--cazionicazioni

del del comportacomporta--

mentomento

AttivitAttivitààfisicafisica

NutrizioneNutrizioneequiliequili--bratabrata

TrattamentoTrattamento integratointegrato

ModerataModerata riduzioneriduzione didi pesopeso(5(5--10%) a 10%) a lungolungo terminetermine

Farmaci antiobesità