慣れれば割と簡単。 高カロリー輸液ƒ“タミンb2 1.2 mg 1.0 mg ナイアシン 16...

慣れれば割と簡単。

高カロリー輸液の考え方

松山赤十字病院　腎センター 　　　　　　　　Matsuyama Red Cross Hospital Nephrology Service　　　　　　　　

　　　　　　松山赤十字病院モーニングカンファレンス　　　　　　

① 必要な水・電解質量を決定。　　　　　　(輸液=維持輸液+補正輸液)② 必要なカロリーを決定。③ 必要な窒素量（アミノ酸量）を計算。　★ ここで ① ～ ③ をまとめる。④ 微量元素・ビタミン製剤も必要。⑤ インスリン量も忘れずに。

TPNの作成手順

Basic Allowanace（維持輸液） 1）Urine ･･･ 尿としてのロス 2）Insensible Water Loss（IWL) ･･･ 不感蒸泄 3）GI loss ･･･ 消化管のロス（嘔吐・下痢・ドレーン） Correction Allowance（補正輸液） 補正に必要な輸液（+のAllowance）と　投与を控えるべき輸液（ーのAllowance）の検討

計画輸液 ＝ 維持輸液 + 補正輸液

① 必要な水・電解質量を決定。

BA for ～ 水(ml/日)

電解質(mEq/日)電解質(mEq/日)BA for ～ 水(ml/日) Na(70mEq/l) K(40mEq/l)

for Urine 1500 105 60for IWL 900 0 0for GI Loss 100 10 1合計 2500ml/日 115mEq/日 60mEq/日

Basic Allowance

体液異常の種類 何で補正する？ Na K

1 浸透圧の異常 自由水（5%糖液） 0 02 細胞外液の異常 生理食塩水 140mEq/l 03 カリウム K製剤 - -

Correction Allowance

BA for ～ 水(ml/日)

電解質(mEq/日)電解質(mEq/日)BA for ～ 水(ml/日) Na(70mEq/l) K(40mEq/l)

for Urine 1500 105 60for IWL 900 0 0for GI Loss 100 10 1合計 2500ml/日 115mEq/日 60mEq/日

Basic Allowance補正なしとしたら・・・

Volume 2.5LNa 115mEqK 60mEq

② 必要なカロリーを決定a) BEE(Basal Energy Expenditure；基礎代謝量)。　　Harris Benedictの式を使って性別・年齢・身長・体重から計算 BEE (♂) = 66.5 + ( 13.75 x Weight ) + ( 5 x Hight ) - ( 6.8 x Age ) BEE (♀) = 66.5 + ( 9.56 x Weight ) + ( 1.85 x Hight ) - ( 4.86 x Age )

臨床的には25~30kcal/kgで概算する事が多い

b) TEE(Total Energy Expenditure；総必要代謝量)。

　　TEE = BEE x ストレス因子 x 活動係数

ストレス因子；低侵襲手術・・・1.0 　　　　　　；中等度手術・・・1.2～1.3 　　　　　　；高侵襲手術・・・1.3～1.5 活動係数　　；寝たきり・・・・1.1 　　　　　　；ベッド上・・・・1.2 　　　　　　；歩行・・・・・・1.3

病態 ストレス係数低侵襲手術 1

中侵襲手術 1.2

軽症感染症 1.2

熱傷０～20% 1.2

高侵襲手術 1.3

筋骨格外傷 1.3

中等度感染症 1.5

頭部外傷 1.6

熱傷20～40% 1.6

ステロイド 1.6

重症感染症 1.8

熱傷40～100% 1.9

36歳(♂)、176cm、64kgの必要カロリーは？

BEE = 1646 Kcal/日TEE = BEE x 1.0 x 1.3 = 2140 Kcal/日

約2000Kcalをブドウ糖で作るとすると・・・

50% Tz (200ml) x 5 本＝ 2000 Kcal (1000ml)

③ 必要な窒素量を計算a) アミノ酸投与量を決定する。

　　i ) 蛋白異化を抑制するには1.0～1.5g/kg/日のアミノ酸が必要

　 ⅱ) NPC(非蛋白カロリー)/N(窒素)比で計算　　　 ▶蛋白同化にとって有効なカロリーとアミノ酸の比 正常人 ；225　発熱・外傷のない内科疾患；165 　　　 術後患者；180　熱傷・感染症等の代謝亢進；185～250 腎不全 ；300～500 急性腎不全；1000～2000

ⅲ) 窒素バランスからの蛋白投与目標量　　　　 窒素投与量 = 尿中窒素排泄量 + 2 蛋白投与量 = 窒素投与量 x 6.25

③’ 2000Kcalに必要な窒素量ⅱ) NPC(非蛋白カロリー)/N(窒素)比で計算　 ▶蛋白同化にとって有効なカロリーとアミノ酸の比 正常人 ；225　発熱・外傷のない内科疾患；165 　 術後患者；180　熱傷・感染症等の代謝亢進；185～250 腎不全 ；300～500 急性腎不全；1000～2000

NPC / N 比 = 2252000 / 窒素量 = 225　　　 窒素量 = 8.8 (g/日)▶一般的なアミノ酸製剤 (1.5g/dl) であり・・・　　　アミノ酸製剤(アミゼッット etc) = 600ml ▶ 窒素 9g

アミゼッット(300ml) x 2本（600ml/アミノ酸9g）

① ～ ③ をまとめてみると・・・Volume 2.5L　Na 115mEq　K 60mEq

50% Tz (200ml) 　 x 5本 = 1000ml (2000Kcal)アミゼッット(300ml) x 2本 = 600ml (AA;9g）生食(500ml)　　　　 x 1本 = 500ml (Na75mEq)生食(250ml)　　　　 x 1本 = 250ml (Na38mEq)KCL(K20mEq/20ml) x 3本 = 60ml (K 60mEq)

2.4L　Na 110mEq K 60mEq

④ 微量元素とビタミンも微量元素 所要量（成人）所要量（成人）

男性 女性カルシウム 600～700 mg 600 mg鉄 600～700 mg 600 mgリン 700 mg700 mg

マグネシウム 280～320 mg 240～260 mgカリウム 2000 mg2000 mg銅 1.8 mg 1.6 mgヨウ素 120～150 μg120～150 μgマンガン 3.5～4.0 mg 3.0～3.5 mgセレン 50～60 μg 45 μg亜鉛 10～12 mg 9～10mgクロム 30～35 μg 25～35 μg

モリブデン 25～30 μg 20～25 μg

ビタミン 所要量（成人）所要量（成人）男性 女性

ビタミンA 2000 IU 1800 IUビタミンD 100 IU100 IUビタミンE 10mgα-TE 10mgα-TEビタミンK 65 μg 55 μgビタミンB１ 1.1 mg 0.8 mgビタミンB2 1.2 mg 1.0 mgナイアシン 16 mgNE 13mgNEビタミンB6 1.6 mg 1.2 mg葉酸 200 μg200 μg

ビタミンB12 2.4 μg2.4 μgパントテン酸 5 mg5 mgビタミンC 100 mg100 mg

⑤ インスリンも忘れずにTPN施行時に血糖測定を忘れ、いつの間にか高血糖性昏睡！

DM・・・Glcose：Insulin = 10～15：1

非DM・・Glcose：Insulin = 20～25：1

50%Tz1000ml→Glucose500g・・・Insulin 30~50単位

50%Tz1000ml→Glucose500g・・・Insulin 20~25単位

＊もちろん、病態によってインスリン抵抗性が異なる　ので、スライディングスケールは忘れずに！

最終的に、TPNの処方は・・・

50% Tz (200ml) 　 x 5本 = 1000ml (2000Kcal)アミゼッット(300ml) x 2本 = 600ml (AA;9g）生食(500ml)　　　　 x 1本 = 500ml (Na75mEq)生食(250ml)　　　　 x 1本 = 250ml (Na38mEq)KCL(K20mEq/20ml) x 3本 = 60ml (K 60mEq) エレジェクト x 1本 　　　 = 　　　　　微量元素ビタジェクト x 1本 　　　 = 　　総合ビタミン剤ヒューマリンR （20単位） = G：I = 25 : 1

2400ml (2000Kcal)Na 110 mEqK 60 mEq窒素　9 g

フルカリック3号（1103mL） Glucose 250g(1000Kcal) Na 50mEq、K 30mEq、Mg 10mEq、　Ca 8.5mEq、Cl 49mEq、P 250mg、　Zn 20μmol、窒素量　6.4g