лекция 8 водно электролитные нарушения и их коррекция

Курский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Лекция

Водно-электролитные нарушения и их коррекция

Автор • доцент Новомлинец Ю.П.

План лекции

1. Физиология водного обмена.

2. Физиология электролитного обмена.

3. Нарушения водного обмена.

4. Нарушения электролитного обмена.

5. Методы коррекции водного и электролитного обмена (балансный и дефицитный).

6. Классификация кровезаменителей.

Актуальность проблемы

• В хирургической гастроэнтерологии нарушения водно-электролитного обмена встречаются у 50% больных.

• Нередко эти нарушения являются ведущими в патогенезе хирургических заболеваний и определяют их исход.

• Ежегодно в мире синтезируются новые кровезаменители, которые обладают различной эффективностью в коррекции нарушений.

Физиология водного обмена

ВОДНЫЕ ПРОСТРАНСТВА (ОБЪЕМЫ) ОРГАНИЗМА (60% m)

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ВНЕКЛЕТОЧНЫЙ (40% m) (20% m)

ВОДА ВНЕКЛЕТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ

СЕКТОР

ТРАНСЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙСЕКТОР

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙСЕКТОР

ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ СЕКТОР (7% m)

ПЛАЗМЕННЫЙ ВОДА ОБЪЕМ ЭРИТРОЦИТОВ(3,5-5% m) (2,0-3,5% m)

30 мг/кг

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ СЕКТОР (15% m)

МЕЖКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФАH2O

ТРАНСЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ СЕКТОР

H2O В ПРОСВЕТЕ H2O В ПОЛОСТЯХ ЖКТ ОРГАНИЗМА

Суточная потребность в воде

у взрослого человека – 2-3 л

или 35-40 мл/кг

массы тела/24 часа

СУТОЧНЫЙ ВОДНЫЙ БАЛАНС ОРГАНИЗМА

ПОСТУПЛЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЕ

ПИТЬЕ – 800-1500 мл ПОЧКИ – 1500 млПИЩА – 1000 мл ЛЕГКИЕ – 500 млЭНДОГЕННАЯ – 300 мл КОЖА – 500 мл

КАЛ – 200 мл

Регуляция водного обмена в организме

• Содержание воды в секторах организма

• Состояние гемодинамики

• Гидростатическое давление

• Проницаемость капилляров

• Остмотическое давление

• Онкотическое давление

Схема обмена жидкости в капилляре

ГД – гидростатическое давление;

КОД – коллоидно-осмотическое давление

ОБМЕН ЭЛЕКТРОЛИТОВ

ОБМЕН НАТРИЯ В ОРГАНИЗМЕсуточная потребность 5-10 г

основной катион регулирующийводный обмен

участвует в обменных процесса, нервной проводимости

Na+ ПЛАЗМЫ КРОВИ – 142 ммоль/лNa+ ЭРИТРОЦИТОВ – 15 ммоль/л

ГИПЕРНАТРИЕМИЯ ГИПОНАТРИЕМИЯNa+ ПЛАЗМЫ > 147 ммоль/л Na+ ПЛАЗМЫ < 137 ммоль/л

Причины гипернатриемии

• Алиментарные

• Кортикостероиды

• Длительная ИВЛ

• ОПН

• Введение внутривенно большого количества 10% NaCl

Причины гипонатриемии

• Диуретики

• Гепаринотерапия

• Гипергликемия

• Цирроз печени

• Хроническая сердечная недостаточность

• Поносы

• Кишечные свищи

ОБМЕН КАЛИЯ В ОРГАНИЗМЕ

суточная потребность 2,3-3,1 гОсновной внутриклеточный катион

Участвует в обменных процессах, регуляции нервной проводимости, КЩС, утилизации глюкозы

К+ ПЛАЗМЫ КРОВИ – 4,5 ммоль/лК+ ЭРИТРОЦИТОВ – 100 ммоль/л

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ ГИПОКАЛИЕМИЯК+ ПЛАЗМЫ > 5,2 ммоль/л К+ ПЛАЗМЫ < 3,8 ммоль/л

Причины гиперкалиемии

• При ОПН

• Механическое повреждение клеток при травме, ожогах, краш-синдроме, гемолизе крови

• Гепаринотерапия

• Переливание больших доз ЭАКК

Клиника гиперкалиемии

• Развивается утомляемость

• Заторможенность

• Атония ЖКТ

• ЭКГ – укорочение QRST, аритмия, брадикардия, замедление проводимости

Причины гипокалиемии

• Избыток Na в организме

• Метаболический алкалоз

• Гипоксия

• Катаболизм белков

• Диарея

• Рвота

Клиника гипокалиемии

• Аритмии

• Гипотония (АД)

• Парез кишечника

• ЭКГ – сужение QRS, уплощение и инверсия зубца Т

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ В ОРГАНИЗМЕ

суточная потребность 700-800 мгСоставляет 2% массы тела

9% в связанном состоянии в костях1% в растворенном состоянии (50-60% в ионизированном

состоянии)Участвует в нервно-мышечной проводимости, свертывании крови, работе сердечной мышцы

Са++ ПЛАЗМЫ КРОВИ – 2,5 ммоль/лСа++ ЭРИТРОЦИТОВ – 0,25 ммоль/л

ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯСа++ ПЛАЗМЫ>2,6 ммоль/л Са++ ПЛАЗМЫ<2,1 ммоль/л

Причины гиперкальциемии

• При разрушении костей (травмы, остеомиелит, опухоли)

• Заболевание паращитовидных желез

• После переливания цитратной крови с введением CaCl2

Клиника гиперкальциемии

• ЭКГ – синусовая брадикардия, экстрасистолия, замедление проводимости, расширение интервала QRS, снижение зубца Р, остановка сердца

Причины гипокальциемии

• При гипоальбуминемии

• Панкреатиты

• Переливание больших количеств цитратной крови

• Кишечные свищи

Клиника гипокальциемии

• Развивается тетания

• Тахикардия

ОБМЕН МАГНИЯ В ОРГАНИЗМЕ

тормозит возбудимость нервно-мышечной системы, сократимость миокарда, вызывает угнетение ЦНС, участвует

в энергетических процессах

Mg++ ПЛАЗМЫ КРОВИ – 1 ммоль/лMg++ ЭРИТРОЦИТОВ – 2,15 ммоль/л

ГИПЕРМАГНИЕМИЯ ГИПОМАГНИЕМИЯMg++ ПЛАЗМЫ>1,2 ммоль/л Mg++ ПЛАЗМЫ<0,8 ммоль/л

Причины гипермагниемии• Кетоацидоз• Катаболизм белков• ОПН

Клиника гипермагниемии• Сонливость• Гипотония• Брадикардия• Редкое дыхание

Причины гипомагниемии• Цирроз печени• Хронический алкоголизм• Острый панкреатит• ОПН – полиурия• Кишечные свищи

Клиника гипомагниемии• Судорожный синдром• ЖКТ – рвота, диарея

ОБМЕН ХЛОРА В ОРГАНИЗМЕ (Cl-)основной анион внеклеточного пространства

Находится в эквивалентных соотношениях с Na+

и также участвует в регуляции водного обмена, образовании соляной кислоты в желудке.

Cl- ПЛАЗМЫ КРОВИ – 100-105 ммоль/л

ГИПЕРХЛОРЕМИЯ ГИПОХЛОРЕМИЯ

Cl- ПЛАЗМЫ>110 ммоль/л Cl- ПЛАЗМЫ<95 ммоль/л

Причины гиперхлоремии:

• ОПН

• Гипопротеинемия

• Введение больших количеств гипертонического раствора NaCl

• Развитие метаболического ацидоза

Клиника гиперхлоремии:

• Общая дегидратация

• Отек легких

Причины гипохлоремии• Длительная рвота• Перитонит• Стеноз привратника• Кишечная непроходимость• Повышенное потоотделение

Клиника гипохлоремии• Дегидратация• Нарушение дыхания• Нарушение сердечной деятельности• Судорожный синдром• Кома

НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО ОБМЕНА (с учетом дефицита плазматического объема)

ДЕГИДРАТАЦИЯ ОРГАНИЗМА (ПРОСТАЯ)

ЛЕГКАЯ ТЯЖЕЛАЯДефицит H2O – 5-6% Дефицит H2O > 10%

СРЕДНЯЯДефицит H2O – 6-10%

Нарушения водного обмена (дисгидрии)

Дегидратация Гипергидратация

Дегидратации сложные

• Сопряженные с нарушением электролитного обмена (натрия)

• С вовлечением сосудистого, интерстициального секторов и клеточного водного пространства

Дегидратации с учетом осмотической концентрации (с

учетом концентрации натрия плазмы)

• Изотоническая

• Гипертоническая

• Гипотоническая

Клинические симптомы гиповолемии

• Жажда

• Сухость слизистых

• Отсутствие пота в подмышечных впадинах

• Снижение тургора кожи

• Спадение подкожных вен

• Олигоурия

• Гипотония

• Тахикардия

Проба для определения степени дегидратации

• В область передней поверхности предплечья вводят 0,25 мл физиологического раствора и отмечают время от момента инъекции до полного рассасывания.

• Норма 45-60 мин. • При первой степени время рассасывания 30-40

мин. • При второй степени – 15-20 мин. • При третьей – 5-15 мин.

Компенсация степеней дегидратации

• I степень – 50-80 мл/кг/24 ч (4,5-5 л жидкости)

• II степень - 80-120 мл/кг/24 ч (7-8 л жидкости)

• III степень - 120-169 мл/кг/24 ч (10-11 л жидкости)

ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА ДЕФИЦИТА H2O

ФОРМУЛА РЕНДАЛА

DH2O (в литрах) = (1 – 40/Ht) * 20%mm – масса тела

20%m – объем внутриклеточной жидкости

ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА ДЕФИЦИТА Na+

ФОРМУЛА ХАРТИГА

DNa+ (в ммоль/л) = (Na+ – Naф+ ) * 20%m

Na+ - нормаNa+

ф – фактическая концентрация

ФОРМУЛЫ РАСЧЕТА ДЕФИЦИТА K+

ФОРМУЛА ХАРТИГА

DK+ (в ммоль/л) = (4,5 – Кф+ ) * ВнекЖ * 2

4,5 – норма К+ в плазмеКф

+ – фактическая концентрацияВнекЖ – внеклеточная жидкость (л)

Лечение электролитных нарушений

• Гипернатриемия: введение бессолевых и глюкозированных растворов

• Гипонатриемия: введение физраствора

• Гиперкалиемия: препараты кальция, глюкозы с инсулином, гемодиализ

• Гипокалиемия: введение растворов калий хлора, поляризующей смеси (глюкоза-калий-инсулин)

Лечение электролитных нарушений

• Гиперкальциемия: введение этилендиаминтетрауксусной кислоты на 5% растворе глюкозы

• Гипокальциемия: введение глюконата, лактата, хлорида или карбоната кальция

• Гипермагниемия: введение солей кальция• Гипомагниемия: введение солей магния• Гиперхлоремия: лечение метаболического

ацидоза введением бикарбоната натрия• Гипохлоремия: введение препаратов хлористого

натрия

1. ПО СТРОЕНИЮ.2. ПО ИСТОЧНИКАМ ПОЛУЧЕНИЯ.3. ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ ДЕЙСТВИЮ.

ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИКАЦИИ

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

1. Коллоидные растворы – декстраны (полиглюкин, реополиглюкин); 2. Препараты желатина (желатиноль); 3. Растворы поливинилпиролидона (гемодез, неокомпенсан); 4. Солевые растворы (кристаллоиды простые и сложные); 5. Буферные растворы (гидрокарбонат натрия, трисанин); 6. Растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбитол, фруктоза); 7. Белковые препараты; 8. Препараты жиров.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ ПО СТРОЕНИЮ

1. Гемодинамические (противошоковые); 2. Дезинтоксикационные; 3. Для парентерального питания; 4. Регуляторы водно-солевого обмена; 5. Регуляторы, обеспечивающие кислород- транспортную функцию; 6. Полифункциональные.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

ПО ФУНКЦИОНАЛЬНОМУ ДЕЙСТВИЮ

Показания к применению кровезаменителей

• Гиповолемия

• Интоксикация различной этиологии

• Нарушения основных видов обмена веществ и гемостаза

• Нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции

• Неадекватность энтерального питания

• Нарушение регенераторной способности тканей

Требования к кровезаменителям

• Максимальная схожесть с плазмой крови

• Полный метаболизм

• Отсутствие сенсибилизации

• Отсутствие токсического воздействия

• Неизмененность свойств в процессе стерилизации

• Возможность длительного хранения

Гемодинамические кровезаменители

• Полиглюкин

• Реополиглюкин

• Желатиноль

• Модежель

• Гелофузин

• Рефортан

• Стабизол

• Волювен

Кровезаменители дезинтоксикационного действия

• Гемодез

• Полидез

• Некомпенсан

• Реоглюман

Препараты парентерального питания

• Белковые аминокислоты: полиамин, аминостерил, инфезол, инфузамин

• Белковые гидролизаты: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол, аминокровин

• Жировые эмульсии: интралипид, инфузолипол, липозил

• Углеводы: 10, 40% растворы глюкозы

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия

• Изотонический 0,9% раствор хлорида натрия

• Раствор Рингера-Локка

• Дисоль, трисоль, лактосоль

• 4% раствор хлорида калия

• 8% раствор гидрокарбоната натрия

Гемокорректоры с кислород-транспортной функцией

• Перфторуглероды: перфторан, перфукол, флюозол

• Растворы модифицированного гемоглобина: эригем, гелепол

Гемозаменители полифункционального действия

• Полифер

• Реоглюман

Пострансфузионные реакции

• Аллергические

• Пирогенные

• Токсические

• Степени: легкая, средняя, тяжелая

Заключение • В условиях дефицита препаратов крови на

первое место в трасфузионной терапии выходят кровезаменители.

• Технический прогресс обуславливает внедрение в клиническую практику все более эффективных кровезаменителей.

• В будущей клинической практике врач любой специальности будет иметь отношение к переливанию кровезаменителей.