د شکر په ناروغانو کې د انسولین پیل کول

درملنه پواسطه انسولین دInsulin Therapy

ناروغانو شکر شو کوالی څنګهکړو INSULINته شروع

: کوونکی وړاندې او ترتیب

څپاند الله عصمت ډاکترDr. A s m a t u l l a h S a p a n d

Insulinانــسـولـیـنامینواسیدونوڅخه • له انسولین

پانکراس د چې دی جوړښت جوړشوید برخې اندوکراین Langerhansد

د او Betaجزایرو جوړ پواسطه حجراتوافرازیږي.

دندوترڅنګ • ډیرشمیر دنورو دانسولینګلوکوز د وینې د دنده مهمه یوه

. دی مصرف او کنټرول

د • د T1DMانسولین او ناروغانو ټولو پهT2DM د چې کې ناروغانو ځینو Oralپهagents کارول نشي کنټرول پواسطهکیږي.

مفکوره Bolusاو Basalد انسولینغذاګانوترمنځ • د انسولین نوموړي

. کنټرولوي سویه ګلوکوز اودشپني•. لري لیول ثابت نسبتاًډوز • ورځني دمجموعي انسولین %50د

جوړوـي.

Basal Insulin:

Bolus Insulin:وروسته • غذاڅخه د انسولین نوموړي

. کنټرولوي سویه ګلوکوزاو • پیلوي اغیزه کې موده دڅودقیقوپه

کې یوساعت .Peakپه رسیږي تهډوز • ورځني دمحموعي انسولین -10د

تشکیلوي .20%

Bolus insulins (Mealtime or prandial)Insulin Type Onset of

actionPeak of action

Duration of action

Human regular

Short acting 30-60 minutes 2 hours 6-8 hours

Insulin analogs

(Lispro,Aspart,Glulisin)

Rapid acting 5-15 minutes 1-1.5 hours 3-4 hours

Inhaled insulin Rapid acting 5-15 minutes 1 hours 3 hours

Pre-mixed InsulinsInsulin Composition Examples

NPH-Regular 70% NPH30% Regular

Humulin 70/30Dongsulin 70/30Mixtard 70/30

Insulin Composition Example

Rapid acting aspart

(Free and soluble) +

Intermediate acting aspart(protaminated-crystallized

30% rapid acting aspart +70 % intermediate acting aspart(IAA)

NovoMix 30

Humolog Mix 25

Humolog Mix 50

(25% lispro75%IAA)

(50% lispro 50%IAA)

Basal insulinsNPH• Humulin N (Eli Lilly)• Insulatard (Novo) (also available as insulatard Novolet pen)• Dongsulin N (Highnoon)• Insuget N (Getz)===========================================

Analogs• Glargine (Lantus) Lantus Solostar Pen (Sanofi Aventis)• Detemir (Levimir) by Novo• Degludec (Novo Nordisk)

Basal InsulinsInsulin Type Onset of

actionPeak of action

Duration of action

NPH Intermediate acting

2-4 hours 6-7 hours 10-20 hours

Glargine(Lantus)Aventis

Long acting

0.5-1 hours flat ~ 24 hours

Detemir(Levimir)Novo

Long acting

0.5-1 hours flat 17 hours

Degludec Long acting

0.5-1.5 hours

flat More than 42 hours

Indications for Insulin Use in Type 2 Diabetesکې دوران په دحمل

لري اړتیا ته بستر چې ناروغي حاده هغه

Perioperative/intensive care unit setting

Postmyocardial infarction

High-dose glucocorticoid therapy

چې ونلري oral agentsکله استطباب اویاهم وي وړنه دتحمل

Newly diagnosed type 2 diabetes with significantly elevated blood glucose levels (pts with severe symptoms or DKA)

د T2DMهغه چې هم combinationد OADناروغان سره کارونېنشي کنټرول

InadequateNon pharmacological

therapy

1oral agent2 oralagents

3 oralagents

Add Insulin Earlier in the Algorithm

• Severe symptoms• Severe

hyperglycaemia• Ketosis• pregnancy

Proposed Algorithm of therapy for Type 2 Diabetes

په تراپي دانسولینګام لومړی لور

تـــــراپـــــي دانــسـولـیـنګــــټـــــي

موجوده • درملو Antidiabeticدټولو. درمل پخوانی

ترټولو glycaemiaد • کې کنترول په: درمل اوغوره مخکښ

–HbA1c. راکموي وي چې سویه هره پهچې – ډوزنشته اعظمي داسې دانسولین

مؤثردرملیزتاثیرونلري.اغیزې HDLcاو triglycerideپه • مثبتې

لري.

عیبونه تـراپــي دانـسـولـیـنزیاتیدنه • kg 4-2 ~وزن

–. کړي رامنځته ثباتي بې وعايي قلبي ممکن

•Hypoglycemiaپه – پیښې هایپوګالیسیمیا کې DMT2دشدیدې

. ترسترګوکیږي کمې ډیرېType 1 DM: 61 events per 100 patient-yearsType 2 DM: 1-3 events per 100 patient-years

The ADA Treatment Algorithm for the Initiation and Adjustment of Insulin

او دپیل تراپي دانسولینپه عیارولو

منظوردامریکادشکردکنټروادارې ) درملیز( ADAل

الګوریتم

Regimen # 1رژیم لومړی

Initiating and Adjusting Insulin

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

If fasting BG in target range, check BG before lunch, dinner, and bed. Depending on BG results, add second injection

(can usually begin with ~4 units and adjust by 2 units every 3 days until BG in range)

Recheck pre-meal BG levels and if out of range, may need to add another injection; if HbA1c continues to be out of range, check 2-hr postprandial levels

and adjust preprandial rapid-acting insulin

If HbA1c ≤7%...

Bedtime intermediate-acting insulin, or bedtime or morning long-acting insulin

(initiate with 10 units or 0.2 units per kg)

Check FG and increase dose until in target range.

If HbA1c 7%...

Hypoglycemia or FG >3.89 mmol/l (70 mg/dl):

Reduce bedtime dose by ≥4 units(or 10% if dose >60 units)

Pre-lunch BG out of range: add rapid-acting insulin at breakfast

Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at breakfast or rapid-acting insulin at lunch

Pre-bed BG out of range: add rapid-acting insulin at dinner

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

Target range: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

If HbA1c ≤7%... If HbA1c 7%...

Step One…

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

If fasting BG in target range, check BG before lunch, dinner, and bed. Depending on BG results, add second injection

(can usually begin with ~4 units and adjust by 2 units every 3 days until BG in range)

Recheck pre-meal BG levels and if out of range, may need to add another injection; if HbA1c continues to be out of range, check 2-hr postprandial levels

and adjust preprandial rapid-acting insulin

If HbA1c ≤7%...

Bedtime intermediate-acting insulin, or bedtime or morning long-acting insulin

(initiate with 10 units or 0.2 units per kg)

Check FG and increase dose until in target range.

If HbA1c 7%...

Hypoglycemia or FG >3.89 mmol/l (70 mg/dl):

Reduce bedtime dose by ≥4 units(or 10% if dose >60 units)

Pre-lunch BG out of range: add rapid-acting insulin at breakfast

Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at breakfast or rapid-acting insulin at lunch

Pre-bed BG out of range: add rapid-acting insulin at dinner

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

Target range: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)

If HbA1c ≤7%... If HbA1c 7%...

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

: پیلول دانسولین مرحله لومړیپیل • یو ډولوڅخه الندې له دانسولین

کړئ:–Bedtime intermediate-acting insulin or–Bedtime or morning long-acting insulin

دناروغ رژیمونه دانسولینپه غذا او دژونددطریقې

عیاریږي نیولوسره نظرکې

ادامــــــــــــــــه ...........•FBG کړی زیات ډوز اودانسولین وګورئ

:FBGترڅوچې شي کنټرول– Target range: 3.89-7.22 mmol/l (70-130 mg/dl)– Typical dose increase is 2 units every 3 days, but if

fasting glucose >10 mmol/l (>180 mg/dl), can increase by large increments (e.g., 4 units every 3 days)

اویا • شي واقع هایپوګالیسیمیا چیرې کهfasting glucose < 3.89 mmol/l (70 mg/dl)هم…: نو د – ډوز شپې کړئ % 10 یا units 4≤د کم اندازه په

ډوز مجموعي چیرې .units 60<که وي

ادامـــــــــــــه ........

دکمولوپه Postprandial hyperglycemiaد او Basal insulinخاطرد شپې د پواسطه

Fasting کوي هایپرګالیسمیا بسنه کنټرولمطلوب زموږ .A1Cترڅو راشي السته

چې کیږي Basal insulinکله کارول ډول یوازې په.OADsنو شي ورکړل ادامه باید ته

چیرې • :%7له HbA1cکه نو وي کم څخهمیاشتې – درې هرې او ورکړئ ادامه ته رژیم نوموړي

.HbA1cوروسته کړئ چېک

چیرې • :HbA1c ≥7%که نو وي–. کړئ پیل حرکت ته مرحلې دوهمې

وروسته ....2-3 میاشتې

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

If fasting BG in target range, check BG before lunch, dinner, and bed. Depending on BG results, add second injection

(can usually begin with ~4 units and adjust by 2 units every 3 days until BG in range)

Recheck pre-meal BG levels and if out of range, may need to add another injection; if HbA1c continues to be out of range, check 2-hr postprandial levels

and adjust preprandial rapid-acting insulin

If HbA1c ≤7%...

Bedtime intermediate-acting insulin, or bedtime or morning long-acting insulin

(initiate with 10 units or 0.2 units per kg)

Check FG and increase dose until in target range.

If HbA1c 7%...

Hypoglycemia or FG >3.89 mmol/l (70 mg/dl):

Reduce bedtime dose by ≥4 units(or 10% if dose >60 units)

Pre-lunch BG out of range: add rapid-acting insulin at breakfast

Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at breakfast or rapid-acting insulin at lunch

Pre-bed BG out of range: add rapid-acting insulin at dinner

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

Target range: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)

If HbA1c ≤7%... If HbA1c 7%...

Step Two…

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

: دزرقونو دانسولین مرحله دویمهزیاتول چیرې خو FBSکه وي کې لیول مطلوب یا HbA1c 7په

نود 7له وي زیات lunchڅخه ، Dinner اوbedtime څخه: وګورئ اندازه دشکر دوینې مخکې

• If pre-lunch blood glucose is out of range,add rapid-acting insulin at breakfast• If pre-dinner blood glucose is out of range,add NPH insulin at breakfast or rapid-acting insulin at

lunch• If pre-bed blood glucose is out of range,add rapid-acting insulin at dinner

عیارول ډوز د انسولین د

د • ً معموال انسولین په 4unitsنوموړيد ورځوکې درو هرو او کیږي پیل شاوخواکې

عیاریږي units 2تقریباً کم اویا زیات اندازه پهد څو .FBSتر ورسیږي ته لیول مطلوب اندازه

زرقونه: انسولین د چې کله 2-1یادونهنو رسیږي باید sulphonylureasته

. شي قطع

• If HbA1c is <7%...– Continue regimen and check HbA1c every

3 months

• If HbA1c is ≥7%...– Move to Step Three…

وروسته 2-3 میاشتې

Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

If fasting BG in target range, check BG before lunch, dinner, and bed. Depending on BG results, add second injection

(can usually begin with ~4 units and adjust by 2 units every 3 days until BG in range)

Recheck pre-meal BG levels and if out of range, may need to add another injection; if HbA1c continues to be out of range, check 2-hr postprandial levels

and adjust preprandial rapid-acting insulin

If HbA1c ≤7%...

Bedtime intermediate-acting insulin, or bedtime or morning long-acting insulin

(initiate with 10 units or 0.2 units per kg)

Check FG and increase dose until in target range.

If HbA1c 7%...

Hypoglycemia or FG >3.89 mmol/l (70 mg/dl):

Reduce bedtime dose by ≥4 units(or 10% if dose >60 units)

Pre-lunch BG out of range: add rapid-acting insulin at breakfast

Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at breakfast or rapid-acting insulin at lunch

Pre-bed BG out of range: add rapid-acting insulin at dinner

Continue regimen; check HbA1c every 3 months

Target range: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL)

If HbA1c ≤7%... If HbA1c 7%...

Step Three…

: نورقوي دانسولین مرحله دریمهکول

وګورئ، • هم شکربیا دوینې غذامخکې لهزرق دریم دانسولین کې صورت په دزیاتوالي

. کړئ وراضافه هم

:7الهم HbA1cکه • نو وي زیات اویاخوړلو – غذا .2له وګورئ ګولوز وروسته ساعتهد – وړاندې عذا له کې صورت په لوړوالي Rapidد

. کړئ عیار ډوز انسولین

Regimen # 2رژیم دوهم

انسولین د لومړیډوز مجموعي

کړئ محاسبه

Body weight in kgs / 2

• e.g.; an 80 kg person will require roughly about 40 units / day.

محاسبه ........ دډوزادامه....

په مقدار مجموعي شوی محاسبهمساوي :s/cڅلورو وویشـئ زرقونو

–¼ of total dose as regular insulin s/c half-hour ( ½ hr ) before the three main meals with 6 hrs gap in between.

–¼ total calculated dose as NPH insulin s/c at 11:00 p.m. with no food to follow.

مثالFor example in an 80-kg diabetic requiring 40 units per day,

start with:

• 08:00 a.m. --- 10 units regular insulin s/c ½ hr before breakfast.

• 02:00 p.m. --- 10 units regular insulin s/c ½ hr before lunch.

• 08:00 p.m. --- 10 units regular insulin s/c ½ hr before dinner.

• 11:00 p.m. --- 10 units NPH/ lantus insulin s/c

Dose adjustmentعیارونه ډوز

منظوردراتلونکي • دعیارولوپه دډوزسهار په اود FBSورځې کړئ چېک

مهال شپې د مطابـق لیول د هغېNPH . عیارکړئ ډوز

شپې FBSد • د کې صورت په دزیاتواليد ډوز NPHمهال ورځ په units 2هره

د چې کړئ زیات ترهغې FBSاندازه.110mg/dl-80اندازه ورسیږي ته

...... ادامه عیارونه ډوز دپه FBSد • ګلوکوز دوینې وروسته ترکنترولیدو

:6الندې ونیسئ ترنظرالندې نقطوکې–Fasting. –2 hours after breakfast. –Before lunch (and noon insulin) –2 hours after lunch. –Before dinner (AND EVENING INSULIN)–2 hours after dinner

RBS دregular insulin دسره عیارولو په ډوز مخکیني

کړئ کنترول

مـــثـــــالــــــونـــــــه• For the following profile:

– Blood sugar fasting = 180 mg/dl

– Blood sugar after breakfast = 250 mg/dl.

– Blood sugar pre lunch = 190 mg/dl

– Blood sugar post lunch 270 = mg/dl

– Blood sugar pre dinner = 200 mg/dl

– Blood sugar post dinner 260 = mg/dl

• We need to increase the dose of NPH at night to bring down baseline sugar level (BSF) to around 100 mg/dl after which the profile should automatically adjust as follows: – Blood sugar fasting =

100 mg/dl

– Blood sugar 02 hrs after breakfast = 170 mg/dl

– Blood sugar pre-lunch = 110 mg/dl

– Blood sugar 2 hrs. after lunch = 190 mg/dl

– Blood sugar pre-dinner = 120 mg/dl

– Blood sugar 2 hrs. post dinner = 180 mg/dl

ادامـــــه• Blood sugar fasting = 130 mg/dl • Blood sugar after breakfast = 160 mg/dl• Blood sugar pre-lunch = 130 mg/dl • Blood sugar post lunch = 240 mg/dl• Blood sugar pre-dinner = 180 mg/dl

• Blood sugar 2 hrs. post dinner = 200 mg/dl• This patient needs adjustment of pre-lunch regular

Insulin which will bring down post lunch and pre dinner readings within normal limits.

• 2 hrs post dinner blood sugar(200 mg/dl) will be brought down by adjusting pre dinner regular insulin.

Combinationsکارونه انسولین څوډوله د

شکرپه • دوینې T2د چې کله ناروغانوکېکوم تر اوناروغ راغی الندې شکرترکنترول

مجموعي انسولین نود ؤ نه هم الندې فشارسهار)) د+ Rماښام+Rغرمه+Rډوز

11:00pm NPH ))دpremixed-insulin دوه عوض s/cساعته 12په باندې زرقونو

کوو.

مثالونه• e.g-1; If a patient is

stabilized on • 10U R + 12U R +

10U R + 12U NPH;• then he may be

shifted to• 44/2 = 22 units of

70/30 Insulin 12 hourly s/c ½ hr before meal.

• e.g-2; If the adjusted Insulin is

• 14U R+16U R+12U R+8U NPH,

• then split the total dose:

30 U 70/30 before breakfast and 20U 70/30 before dinner to compensate for the high morning and lunch Insulin.

Combinations………ادامه

• Problem: Remember that BD dosing usually fails to cover lunch, especially if it is heavy. So:

• Always check for post lunch hyperglycemia when using this regimen.

• Solution:1. Patients can be advised to take their lunch

(heavier meal) at breakfast; and breakfast (lighter meal) at lunch.

2. Adding Glucobay with lunch some times provides a reasonable control.

3. An alternate combination to overcome the problem is regular insulin for morning and noon, with premixed insulin at night.

Example • 10U R before breakfast + 12U

R before lunch + 22U 70/30 before dinner.

Choice of regimensزیات سره ترتیب په

رژیمونه کاریدونکي

1. R+ R+ R+ L****2. R+ R+ R+ N ***3. R+ R+ premixed insulin**4. BD premixed insulins*

Regimen # 3رژیم دریم

(Pre mixed)

د oralد سره په Basal insulinدرملو کول اضافهچې ناروغانوکې هغه په ډول -7یې HbA1cځانګړي

10%. کیږي تحمل ډول ښه په وي پورې

هر FBSنظر • ورځې 5-3تهد ډوز basal insulinوروسته

چې ترهغې عیاریږيFBS<120mg/dl. شي

FBSد • ، Post prandial ګلوکوزمطلوب د او د HbA1cدکنترول

مهال شپې د لپاره راوړلو الستهbasal insulin وړ پام د کول اضافه

. لري رول

The prandial insulins

يوځای سره غذا لهانسولین کاریدونکي

Rapid and Regular insulin

محدودیتونه regular insulinد استعمال د

  باید • کبله له کیدلو پیل ځنډ په تاثیر غذا 45-30د له دقیقې. شي زرق مخکې

•. کیږي سبب نارام د ۍدناروغتر • آن موده اوږده تاثیر له 12د امله دې له چې پورې ساعتونو

د 6-4غذا وروسته .hypoglycemiaساعته کیږي سبب.hyperinsulinemiaد • زیاتوي خطر

Prandial insulin پیل څنګهشو؟ عیاروالی او کوالی

(Starting Insulin in Patients(T2DM) With A1C > 10.0%)

Regular insulin and Rapid acting analogues(Lispro)

په prandial insulinد عیارول ډوز: لري اړه پورې فکتورونو دوه الندې

لیول 1. ګلوکوز د مخکې غذا له

مقدار 2. کاربوهایدریت د کې غذا په

کې T2DMپه • rapid actingناروغانوinsulin. عیاریږي ډول الندـې په

-1 U هر لپاره 10gد کاربوهایدریت -1 U هر له 30mgد چې لپاره ګلوکوز

target 100mg/dl. زیاتیږي څخه

لیول ګلوکوز یوناروغ د ډول په دمثال160mg/dl غواړي او کاربوهایدریت 30gدی

باید ناروغ نوموړی U rapid 5واخلي،insulin. واخلي

دکاربوهایدریت غذا د ناروغ چیرې کهشي کوالی ډاکتر اړونده نو ټاکلی مقدارنشي

په ته ډول دغذا نظر ډوز دانسولین چېempirical. کړي تعین ډول

5 U غذا کوچنۍ داو

8-10 U ���ه��ر��ا��پ��ل غ��ذ��ا�� ل��و���ی��ې���� د��د نظر انسولین اضافي pre-mealورسره

ته لیول ګلوکوز

دتعین prandialد دډوز انسولینسره غذا دهرې الره ساده لپاره

) دي کول زرق انسولین ډوز -5یو10(

rapidاو regularد عیارونه انسولینو

د ډوز انسولینو نوموړو په %20دشئ زیاتوالی او کم اندازه

: آخلي ډوز الندې ناروغ یو که توګه په مثال د1-10 units…………….+/- 2 unit

11-20 units……………+/- 4 units

21-30 units……………+/- 6units

31-40 units……………+/- 8 units…………………..

Pre-Mixed (70/30) انسولینشو؟ کوالی پیل څنګه

For pre mixed insulins(70/30 preparations) : مرحله ډوز ۍلومړن مجموعي ورځنی انسولین

: کړئ محاسبه

body weight(kg)/2یوناروغ که نو 60kgمثالً ولري 30=60/2وزن

: مرحله په دوهمه ډوز شوی مساوي 3محاسبه : وویشئ 30/3برخو

10+10+10: مرحله او 2/3 دریمه سهار ماښام 1/3برخه برخه

: کړئ زرقMorning=20U Evening=10 U

ډوز Pre-mixed(70/30)د انسولینعیارونه

د Pre-mixedد ډوز په %10انسولین: شئ زیاتوالی یا کم اندازه: آخلي ډوز الندې ناروغ یو که مثالً

1-10 units…………….+/- 1 unit

11-20 units……………+/- 2 units

21-30 units……………+/- 3 units

31-40 units……………+/- 4 units…………………..

ستونزې عامې

باید دستونزومخنیویوشي

سره • ویش مهال منظم لهستونزې تړون دناروغ

هواروي:–Regular meals–Regular injections–Regular excercise

د چې انتخابول انسولین داسې دhypoglycemia وي کم یې خطر

انسولین • اوږدمهالي analoguesهغه چېد لري اغیزې ثابتې ډیر hypoglycemiaاو

. لري سره ځان له خطر کم

الرې ترزیق د دانسولینچارې

زرق د انسولین دالرې

• Arms • Legs • Buttocks

• Abdomen

ادامه......یې • ځای غوره ترټولو زرق د

: چې ځکه دی جدار دبطنرسئ • الس آسانهموجودیت • نسج الجلدی تحت دکافیکیدل • مختل نه جذب د سره تمرین په

: طریقه زرق د

.....ادامهونیسئ • دګوتوترمنځ» پوستکی دبطن•Spirit…. X کړئ تطبیقمناسب • وکاروئ needleدزرقکړئ 90په • ترسره زرق درجولپاره lypodystrophyد • دمخنیوي

. کړئ بدله ځل هر ساحه دزرق

.......ادامه

ذخیره انسولین دکول

• Injections: refrigerate • Pens: do not refrigerate

Shelf life• One month

once opened

Thank you all

For

Sparing your valuable time

&

Patient listening