Марценковський І.А

«Аутизм, як медична проблема: Вимоги медико-технологічних документів Міністерства охорони здоров’я України зі

стандартизації допомоги»

Марценковський І.А.

КИЇВ — ЛЬВІВ, ТЕРНОПІЛЬ, ІВАНО;ФРАНКІВСЬК29 березня 2013 р.

Міністерство охорони здоров'я України Український НДІ соціальної і судової

психіатрії та наркології

«Аутизм в Україні – виклики та шляхи їх вирішення»

Головний позаштатний дитячий психіатр МОЗ України

Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології України; ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології; Луганський медичний університет; Національна медична академія післядипломної освіти ім П.Л. Шупика.

Члени робочої групи: І.А. Марценковський;В.С. Підкоритов; C.Е. Казакова;Я.Б. Бікшаєва;В.Ю. Мартинюк

Установи-розробники:

Міністерство охорони здоров'я УкраїниНаказ № 108

15.02.2010м. Київ

СКРИНІНГОВІ ПРОЦЕДУРИ

для встановлення загальних розладів

розвитку (розладів зі спектру

аутизму)

Скринінгові процедури та формування груп цілеспрямованої профілактики

Первинний скринінг. Усі діти мають бути обстежені на предмет виключення затримок розвитку під час планових профілактичних оглядів дитини в 9, 18, 24 та 30 місяців.

Додатковий спеціальний скринінг на РСА має проводиться під час профілактичних оглядів в 24 або 30 місяців.

Додаткові обстеження мають проводитися, коли дитина відноситься до групи ризику по первазивним порушенням розвитку: народжена від літніх батьків, має сиблінга, що хворіє на аутизм, має низький гістаціонний вік або вагу при народженні, народилася після запліднення з використанням репродуктивних технологій.

Скринінгові процедури та формування груп цілеспрямованої профілактики

Золотим стандартом для розвинених країн є порядок проведення скринінгу, розроблений Американською академією педіатрів (AAP) (Johnson CP, Mayers SM, 2007). Для українських фахівців матеріали доступні за адресою: http://pediatrics.aappublications.org/content/120/5/1183.full.pdf+html.

Модифікований список контрольних питань для діагностики аутизму у дітей раннього віку (Modified Checklist for Autism in Toddlers-M-CHAT) M-CHAT може бути доповнений M-CHAT інтерв'ю (M-CHAT Follow-Up Interview)(Robins DL, Fein D., Barton ML et al, 2001)

(https://www.m-chat.org/index.php)

Дитячий тест розладів спектру аутизму (Childhood Autism Spectrum Disorders Test - CAST), відомий, як Дитячий тест Синдрому Аспергера (Childhood Asperger Syndrome Test). CAST також доступний для некомерційного використання на вебсайті Дослідницького центру аутизму Кембріджського університету (Autism Research Centre of the University of Cambridge): http://www.autismresearchcentre.com/arc_tests.

ДІАГНОСТИКА

загальних розладів розвитку (розладів зі спектру аутизму)

ЗАГАЛЬНІ ВИМОГИ ДО ДІАГНОСТИКИ РОЗЛАДІВ ЗІ СПЕКТРУ АУТИЗМУ

o Наявні діагностичні інструментарії дозволяють діагностувати РСА з достатнім ступенем надійності в віці дитини з 12 - 18 місяців;

o До досягнення дитиною 3 річного віку доцільно формування специфічних груп ризику ти профілактики по РСА. Для синдрома Аспергера до специфічних груп ризику доцільно включати дітей в віці від 6 до 10 років.

Порушення соціальної взаємодії

(що найменше 2 ознаки з 5)

Порушення комунікації

(що найменше 2 з 5 ознак)

Порушення поведінки

(що найменше 1 з 4 ознак)

Порушення поведінки

(що найменше 1 з 4 ознак)

Діагностичні критерії РСА за МКХ-10

Розлади зі спектру аутизму (Клінічна класифікація)

Дитячий аутизм (синдром Канера) (F84.0);

Атиповий аутизм (F84.1);

Синдром Рета (F84.2);

Дезінтегративний розлад дитячого віку (F84.3);

Синдром Аспергера (F84.5); Гіперактивний розлад з розумовою відсталістю

та стереотипними рухами (F84.4);

Tidmarsh L, et al. Can J Psychiatry. 2003;48:517-525.;

DSM-IV TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Діагностичні інструментарії, що мають застосовуватися відповідно до вимог

клінічного протоколу

Стандартизовані методики діагностики, побудовані за принципом напівструктурованого інтерв‘ю: ADI-R, ADOS, CARS;

Визначення рівня когнітивного функціонування:PEP-R, тест Кетелла, тест Векслера (дитячий варіант), KBIT-2 Кауфмана;

Визначеня рівня розвитку рецептивної та експресивної мови;

Особливості клініки, оцінювання коморбідних розладів, шкільних навичок, нейро-психологічних дефіцитів.

Вимоги до комплексного

терапевтичного втручання у

дітей з розладами зі спектру

аутизму

Вимоги до комплексного

терапевтичного втручання у

дітей з розладами зі спектру

аутизму

For training purposes only

Комплексна допомога

The Autism Society. http://www.autism-society.org/site/PageServer.pagename=autismprofessionals. Accessed 04.28.04

Психіатр

Педіатр

Дитячий невролог

Психолог Логопед

Спеціальний педагог

Соціальний працівник

Батьки

For training purposes only

Основні принципи терапії

Раннє втручання (безпосередньо після включення дитини в віці до до 3-х років до групи ризику або дитини старше 3-х років після встановлення розладу).

Обережне та врівноважене застосування медикаментозної терапії, еффективність якої доведена.

Активна участь родини на базі досягнення комплайнсу.

Застосування будь яких форм інтервенцій виключно в амбулаторних умовах

Основні завдання терапії

Нав'язування дитині комунікації, зокрема полегшеної;

Усунення порушень перцепції; Розвиток дрібної і крупної моторики; Розвиток пізнавальних процесів; Стимулювання розвитку емоційної когніції та соціальної перцепції;

Формування навичок соціального функціонування.

Стандартний обсяг медико-соціальних втручань

Тренінги сенсорної стимуляції та інтеграції; Спеціалізовані тренінги (розвитку загальної перцепції,

соціальної перцепції, емоційної когніції, розуміння мови, шкільних навичок);

Поведінкові тренінги з метою усунення небажаних форм поведінки, розвитку наслідувальної діяльності, формування навичок опрятності);

Тренінги дрібної, крупної моторики та зорово-рухової координації;

Тренінги соціального функціонування (розвитку елементарних навичок соціального функціонування - прийому їжі, дотримання особистої гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки в класі і т. ін.).

Елементи методик альтернативної коммунікації. Логопедичні тренінги, спрямовані на розвиток

експресивної мови, усунення дизартрії.

Вимоги до тривалості поведінкових тренінгів

Інтенсивність реабілітаційної роботи для однієї дитини в середньому повинна складати не менше 20 – 30 годин на тиждень, оптимальна інтенсивність – 40 – 50 годин. Саме у такому разі, за умови правильного підбору змісту реабілітаційної програми, ефективність інтервенцій буде найвищою і достатньою для повного втілення можливостей дитини до навчання і розвитку.

Зміст реабілітаційної роботи (діти 2 – 5 років)

Реабілітаційна методика Цілі реабілітаційної роботи Сенсорна стимуляція та інтеграція

Поліпшення сприйняття дитиною сенсорної інформації;Зменшення кількості аутостимуляцій;Поліпшення здатності концентрувати увагу на відповідних подразниках;

Поведінкові методикиABAFBATEACCH

Корекція порушень поведінки;Засвоєння навичок охайності;Зменшення кількості агресивних і аутоагрессивних форм поведінки;Опрацювання елементів комунікації;Розвиток ігрових навичок/

Тренінги розвитку мови та комунікаціїБітова система розвитку рецептивної мови;Розвиток рецептивної мови за допомогою роботи з предметами;Введення елементів полегшеної комунікації;Робота з ярликами;Робота з піктограмами .

Розвиток розуміння мови;Стимуляція використання / встановлення експресивної мови :

– як засобу задоволення своїх потреб

– як засобу коментування дій

Зміст реабілітаційної роботи (діти 6 – 8 років)

Реабілітаційна методика Цілі реабілітаційної роботи Сенсорна стимуляція та інтеграція

Поліпшення сприйняття дитиною сенсорної інформації;Зменшення кількості аутостимуляцій;Поліпшення здатності концентрувати увагу на відповідних подразниках;

Поведінкові методикиABAFBATEACCH

Зменшення кількості агресивних і аутоагресивних форм поведінки;Напрацювання елементів комунікаційних навичок;Розвиток ігрових навичок; Створення мотивацій II рівня.

Тренінги мови та комунікаціїБітова система розвитку рецептивної мови;Розвиток рецептивної мови за допомогою роботи з предметами;Введення елементів полегшеної комунікації;Робота з ярликами;Робота з піктограмами .

Поліпшення здатності використання експресивної мови:– розширення активного словникового запасу, правильна побудова речень; – розвиток/встановлення навичок комунікації у парі.

Зміст реабілітаційної роботи (діти 9 – 14 років)

Реабілітаційна методика Цілі реабілітаційної роботи Сенсорна стимуляція та інтеграція

Поліпшення здатності концентрації

уваги на відповідних подразниках Поведінкові методикиABAFBATEACCH

Зменшення кількості агресивних і аутоагресивних форм поведінки;Розвиток ігрових навичок;Створення мотивації II рівня.

Тренінги мови та комунікаціїТренінги комунікації у групі;Використання полегшеної комунікації, ярликів і піктограм як альтернативного методу комунікації.

Поліпшення можливості використання експресивної мови:– правильна побудова речень;– формування діалогової мови.Розвиток/встановлення навичок комунікації за допомогою методик полегшеної комунікації

Зміст реабілітаційної роботи (діти 15 – 18 років)

Реабілітаційна методика Цілі реабілітаційної роботи Поведінкові методикиABAFBATEACCH

Зменшення кількості агресивних і аутоагресивних форм поведінки;Створення мотивації II рівня

Тренінги мови і комунікаціїТренінги комунікації у групВикористання полегшеної комунікації, ярликів, піктог- рам, як альтернативного методу комунікації

Покращання можливості використання експресивної мови: – розвиток діалогової мови– формування можливостей розповіді, переказуВикористання і удосконалення навичок комунікації за допомогою методик полегшеної комунікації

Тренінги соціального функціонування

Засвоєння складних навичок соціального функціонування

Цілі медикаментозного лікування(Практичні параметри лікування та оцінки аутизму та РСА у дітей, підлітків та

дорослих, Американська Академія дитячої та підліткової психіатрії)

Усунення психопатологічних симптомів аутизму;

Усунення поведінкових порушень (агресія, самоушкодження);

Підвищення ефективності психосоціальних інтервенцій;

Поліпшення якості життя дитини та родини

Коморбідні розлади

Депресія; Тривожно-фобічні та обсесивно-

компульсивні розлади; Біполярний розлад; РДУГ; Розумова відсталість (75%); Епілепсії (в 25% випадків розвиваються

судоми, найчастіше в віці до 3 років та підлітковому віці).

Поведінкові проблеми при аутизмі

Повторювальна поведінка, агресія, самоушкодження, напади гніву

Ранній початок лікуання викликає редукцію симптомів в 80 до 90 % випадків Поведінкові проблеми

0%

20%

40%

60%

80% 76%59%

14% 11%

Напади гнівуАгресіяПовторювальна поведінкаСамоушкодження

Horner RH, et al. J Autism Dev Disord 2002; 32(5): 423-46.

Від

сот о

к п

ац

ієнті

в

Медикаментозна терапия при РСА: можливості обмежені

При руйнівній, агресивній, аутоагресивній поведінці, коморбідній гіпоманії - атипові антипсихотики ( рисперидон, арипіпразол). Офіційна реєстрація показання «аутизм у дітей з 6 років» лише у розчину Рисполепта);

При порушеннях активності та уваги, гіперкінетичній симптоматиці - психостимулянти (метилфенідат (Концерта), атомоксетин (Страттера). Альфа агоністи (Капвей, Інтюнів) не зареєстровані в Україні;

При коморбидній епілепсії – протисудомні препарати (солі вальпроєвої кислоти, ламотригин, левітерацетам, топірамат). Найбільш обгрунтованим є застосування ламотригину, левітерацетаму, солей вальпроєвої кислоти;

При коморбидних обсесіях і депрессії – інгібітори зворотнього захоплення серотоніну. Найбілш обгрунтованим є застосування флюоксетину та сертраліну);

Блокатори NMDA-рецепторів. Мемантін має перспективи на реєстрацію FDA.