Реанимационные и респираторные стратегии в...

Реанимационные

и респираторные

стратегии в

НЕОНАТОЛОГИИ Комарова З.А.

Нормативная база

врача в РФ

НЕОНАТОЛОГИЯ Методическое письмо от 21.04.2010 № 15-

4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» Минздравсоцразвития РФ

Приказ Минздравсоцразвития РФ №1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»

Методическое письмо № 15-0/10/2-11336 от 16.11.2011 "Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении"

Что нового в нашей

работе….

Медицинскими критериями рождения являются срок

беременности 22 недели и более, вес ребенка при

рождении от 500 г (или менее 500 г при многоплодных

родах), длина тела при рождении 25 см и более

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г

- новорожденные с низкой массой тела,

до 1500 г - с очень низкой массой тела,

до 1000 г - с крайне низкой массой тела

Приказ Минздравсоцразвития РФ

от 23.08.2010 N 710

"О признании утратившим силу

Приказа Министерства

здравоохранения и

медицинской промышленности

Российской Федерации от 28

декабря 1995 г.

N 372 "О совершенствовании

первичной и реанимационной

помощи новорожденным

в родильном зале"

Методическое письмо

«Первичная и

реанимационная помощь

новорожденным детям»

от 21.04.2010 №15-4/10/2-3204

Адаптация дыхательной

системы:

Адаптация сердечно-

сосудистой системы

Медицинские критерии рождения

1. Моментом рождения ребенка является момент

отделения плода от организма матери

посредством родов.

2. Медицинскими критериями рождения являются:

1) срок беременности 22 недели и более;

2) масса тела ребенка при рождении 500 грамм и

более (или менее 500 грамм при многоплодных

родах);

3) длина тела ребенка при рождении 25 см и более

(в случае, если масса тела ребенка при рождении

неизвестна). Приказ Минздравсоцразвития России

от 27 декабря 2011 г. N 1687н г. Москва

Медицинские критерии рождения

3. Живорождением является момент отделения плода

от организма матери посредством родов при сроке

беременности 22 недели и более при массе тела

новорожденного 500 грамм и более (или менее 500

грамм при многоплодных родах) или в случае, если

масса тела ребенка при рождении неизвестна, при

длине тела новорожденного 25 см и более при наличии

у новорожденного признаков живорождения (дыхание,

сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные

движения мускулатуры независимо от того,

перерезана пуповина и отделилась ли плацента).

Приказ Минздравсоцразвития России

от 27 декабря 2011 г. N 1687н г. Москва

Медицинские критерии рождения 4. Массой тела ребенка при рождении считается результат

взвешивания новорожденного, произведенного в течение первого

часа его жизни. Измерение длины тела новорожденного

производится при вытянутом его положении на горизонтальном

ростомере от верхушки темени до пяток.

Новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 грамм,

считаются новорожденными с низкой массой тела при рождении,

до 1500 грамм - с очень низкой массой тела при рождении, до 1000

грамм - с экстремально низкой массой тела при рождении.

5. Мертворождением является момент отделения плода от

организма матери посредством родов при сроке беременности 22

недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и

более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в

случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при

длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у

новорожденного признаков живорождения.

Приказ Минздравсоцразвития России

от 27 декабря 2011 г. N 1687н г. Москва

около 5-7 миллионов

новорожденных из 130 миллионов

ежегодно

по оценкам ILCOR это число еще

выше (10%)!!!

НО! < 1% требуют расширенных

реанимационных мероприятий

814 000 новорожденных детей

умирают от асфиксии

около 1 млн. мертворожденных,

можно было спасти при начале

реанимации

Выживаемость сегодня

50%

1960 г - 30-31 неделя

1980 г - 27-28 недель

1990 г - 24-25 недель

2000 г - 23-24 недели

Оптимизация ведения беременных

Расширение показаний для кесарева сечения

УЗИ - скрининг

Антенатальное применение кортикостероидов

Протокол реанимационных мероприятий

Раннее введение сурфактанта ИВЛ в щадящем режиме

Theodore R. Thompson, M.D., 2010

Thor Willy Ruud Hansen, 2011

Не начинаем реанимацию(((

Менее 22 недель гестации

или менее 500 гр.

Анэнцефалия

Трисомия 13 и 18

хромосомы

Множественные пороки

развития не совместимые с

жизнью

На 27-м ежегодном конгрессе анестезиологов (1952)

Вирджиния Апгар впервые официально представила разработанную ею систему оценки состояния

новорождённого на первых минутах жизни.

Для лёгкости запоминания необходимых критериев оценки

состояния новорождённого, Вирджиния Апгар

воспользовалась пятью буквами своей собственной

фамилии:

Appearance — внешний вид (цвет кожных покровов);

Pulse (Heart Rate) — пульс ребёнка (частота сердечных

сокращений);

Grimace (Response to Stimulation) — гримаса, возникающая в

ответ на раздражение;

Activity (Muscle Tone) — активность движений, мышечный

тонус;

Respiration — дыхательные движения.

Шкала Апгар Симптомы Оценка в баллах

0 1 2

Частота

сердцебиений (в 1 мин)

Отсутствует Менее 100 100 и более

Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегу-лярное

Нормальное: громкий крик

Мышечный тонус Конечности свисают

Некоторое

сгибание конечностей

Активные движения

Реакция на санацию Нет ответа Гримаса Кашель или чихание

Окраска кожи Генерализованн

ая бледность

или

генерализованный цианоз

Розовая окраска

кожи и

синюшная

конечностей (акроцианоз)

Розовая

окраска тела

и конечностей

Сумма 8 баллов и более через 1 мин после

рождения свидетельствует об отсутствии

асфиксии новорожденного

4–7 баллов — о легкой и умеренной асфиксии,

1–3 балла — о тяжёлой асфиксии.

Оценка по Апгар через 5 мин после рождения

имеет не столько диагностическое, сколько

прогностическое значение, и отражает

эффективность (или неэффективность)

проводимых реанимационных мероприятий.

Имеется сильная обратная связь между второй

оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных

неврологических исходов.

• Во всех случаях

живорождения первая и вторая оценка по Апгар

вписывается в

соответствующие графы

истории развития

новорожденного.

• В случаях проведения

первичной реанимации в

историю развития

новорожденного

дополнительно вклеивается

заполненная вкладыш-карта

первичной реанимации

новорожденных

Организационные аспекты: Навыками первичной реанимации

новорожденного должны обладать:

Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи

Весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог, анестезистка, медицинская сестра, акушерка)

Персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры)

Организационные аспекты: Первичная и реанимационная помощь

новорожденному в родильном зале оказывается неонатологом, которому ассистируют не менее двух других медицинских работника. В том случае, если неонатолог в момент рождения ребенка не присутствует в родильном зале или по какой-либо другой причине не может оказать помощь, первичная и реанимационная помощь должна быть оказана любым сотрудником, присутствующим на родах.

Организационные аспекты:

Ответственный человек за реанимацию новорожденных:

организует тренинг по первичной реанимации новорожденных

отвечает за наличие схем, таблиц, методических пособий в родзале

обсуждает с персоналом неудачные случаи реанимации

Реанимация: ключевые слова

Прогноз

Подготовка

Помощь

Запись

Быстро

Нежно

Тепло

Гигиенично

Мама!!!!!

Базовые принципы:

Подготовка… Температурный режим (26-280С)

Готовность реанимационных мест

(теплые, чистые, сухие), 1-2 места

Готовность необходимого оборудования

Наличие материалов и медикаментов

Часы!

Реанимационный

набор в род. зале

ВСЕГДА!!!

Гипотермия… После рождения в течение нескольких секунд снижается температура тела с 38 °С до 36,5 °С. Это является интенсивным сенсорным стимулом, вызывающим спонтанное дыхание после рождения. В это период потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается и далее в течение нескольких минут, то температура опускается и ниже 36,5 °С, развивается гипотермия!

Гипотермия является

результатом нарушения

температурного баланса в

сторону увеличения

потерь тепла, что приводит к

падению температуры

тела ниже 36,5° С

Механизмы потери тепла КОНВЕКЦИЯ КОНДУКЦИЯ

ИСПАРЕНИЕ

ИЗЛУЧЕНИЕ

Зафиксировать время

рождения ребенка…

Независимо от исходного

состояния, характера и объема

проводимых реанимационных

мероприятий через 1 и 5 минут

после рождения следует провести

оценку состояния ребенка по

Апгар.

Самостоятельное дыхание

Сердцебиение

Пульсация пуповины

Произвольные движения мышц

В случае продолжения реанимационных

мероприятий более 5 минут жизни, должна

быть проведена третья оценка по Апгар

через 10 минут после рождения.

При проведении оценки по Апгар на фоне

ИВЛ учитывают только наличие спонтанных

дыхательных усилий ребенка:

при их наличии за дыхание выставляют 1

балл

при их отсутствии – 0 баллов, независимо

от экскурсии грудной клетки в ответ на

принудительную вентиляцию легких

Ребенок доношенный ?

Новорожденный дышит и кричит?

У ребенка хороший мышечный тонус?

Зафиксировать время рождения ребенка Оценить необходимость немедленного

детального обследования, ответив на 3 вопроса:

• Обсушить

новорожденного

(тактильная

стимуляция дыхания)

• Согреть

• Положение головы

для проходимости

дыхательных путей

Начальные шаги («золотая минута реанимации»)

ДА НЕТ

ПРИЗНАКИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ Рутинные мероприятия

Окраска кожных покровов (1999/2005)

Окраска о/плодных вод меконием (1999/2010)

ЦИАНОЗ

НОВОРОЖДЕННЫХ

В первую минуту жизни может

отмечаться в норме

Цианоз может сохраняться до 5

минуты жизни в норме

Визуальная оценка цвета кожных

покровов - слишком

субъективный метод оценки

Пульсоксиметрия

это метод измерения показателей:

сатурации крови, частоты пульса и

амплитуды пульсовой волны.

Термин сатурация кислорода означает

насыщение кислородом гемоглобина, или

более точно, это процентное соотношение

оксигемоглобина ко всему гемоглобину.

Приборы, которые определяют сатурацию

крови называются – пульсоксиметры.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет

3 основные точки приложения: - непрерывный мониторинг ЧСС начиная с

первых минут жизни

- предупреждение гипероксии (SрO2 не

более 95% на любом этапе проведения

реанимационных мероприятий, если

ребенок получает дополнительный

кислород)

- предупреждение гипоксии (SрO2 не

менее 80% к 5 минуте жизни и не менее

85% к 10 минуте жизни)

Целевой уровень сатурации должен

поддерживаться на уровне 90 – 95%

Сатурация, после рождения: Минуты

жизни

SpO2, %

1-я 60-65

2-я 65-70

3-я 70-75

4-я 75-80

5-я 80-85

10-я 85-95

Чрезвычайно важно избегать колебаний

сатурации в постнатальном периоде

90-95%

Использование метода

пульсоксиметрии при

проведении первичной

реанимации является

полезным инструментом

для титрования

концентрации

назначаемого кислорода,

а так же для

мониторирования ЧСС

После рождения ребенка соблюдение

последовательности, при которой датчик

вначале подсоединяется к ребенку, а затем - к

включенному монитору, обеспечивает

максимально быстрое выведение на экран

показателей ЧСС и SрO2.

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

Пульсоксиметр для использования в родовом зале должен иметь

максимальную чувствительность и минимальное время

«усреднения» SaO2 (Leone TA, Finer NN. Neonatal resuscitation:

beyond the basics. NeoReviews 2005;6:e177–83 )

Самый «быстрый» результат – при наложении датчика на правую

кисть или запястье

Показатели «предукальной» SaO2 выше, чем показатели

«постдуктальной» SaO2, однако к 17 минуте после рождения

результаты достоверно не отличаются (Meier-Stauss P, Bucher HU,

Hürlimann R, et al. Pulse oximetry used for documenting oxygen

saturation and right-to-left shunting immediately after birth. Eur J

Pediatr 1990;149:851–5.)

Наиболее чувствительные и «быстрые» результаты получены при

использовании алгоритма Massimo Set (Kopotic RJ, Lindner W.

Assessing high-risk infants in the delivery room with pulse oximetry.

Anaesth Analg 2002;94:S31–6.)

По сообщениям Мостового А.В., Пруткина М.Е.

Принципиальный алгоритм реанимационных

мероприятий заключается в следующих

этапах:

A – B – C – D

A = airway- Дыхательные пути Обсушить новорожденного и обеспечить согревание, Положение головы и проходимость дыхательных путей

B = Breathing - Дыхание Оценить дыхание и обеспечить его поддержку при необходимости

C = Circulation - Циркуляция Оценка включает ЧСС и Цвет кожи/Перфузия

D = Drugs – Медикаменты Адреналин, бикарбонат натрия, физиологический раствор,

налоксон

Критериями

эффективности

реанимационных

мероприятий :

Регулярное и

эффективное

самостоятельное дыхание

ЧСС более 100 уд/мин.

2

1 3

Техника использования пластикового

пакета (пленки). Общие принципы:

1. Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

2. Обсушивание кожи ребенка после рождения не

проводится.

3. Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в

пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При использовании

пакета стерильными ножницами заранее вырезается

отверстие для головы ребенка.

4. Поверхность головы ребенка дополнительно защищается

пеленкой (шапочкой).

5. Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому

запястью (предплечью) ребенка до помещения в пакет.

6. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию,

катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с

минимальным нарушением целостности пленки (пакета).

7. Транспортировка новорожденного в блок интенсивной

терапии проводится в пленке (пакете).

Температурный

контроль!!!

Все этапы

реанимации…

Опасно:

ГИПЕРТЕРМИЯ

Дети, которые стабилизируются под

источником лучистого тепла должны

быть подключены с системе

сервоконтроля тепла в целях

избежать

перегрева

Начальные мероприятия…

Санацию ротоглотки и носовых ходов

не рекомендуется проводить рутинно

всем детям, особенно если ребенок

сразу закричал

Показания:

- патологические примеси

- перед началом ИВЛ

Санировать или не санировать???

Брадикардия

Снижение

оксигенации

Снижение

церебрального

кровотока

Способствует

началу

спонтанного

дыхания

Обильно:

отделяемое

ПРОТИВ ЗА

Санация: если необходима.

СНАЧАЛО

РОТ

ЗАТЕМ

НОС

Не более 20 сек.

Начальные мероприятия…

Тактильная стимуляция

- обсушивание

- легкое похлопывание по стопам

не более 10-15 секунд

при неэффективности

- приступить к ИВЛ

Целевой уровень сатурации должен

поддерживаться на уровне 90 – 95%

LefkowitzW. PEDIATRICS2002;517-519.

«Мы начали использовать кислород для

реанимации, потому что это казалось

хорошей идеей. Теперь мы используем

его, потому что ОН у нас всегда есть ».

Всегда использовать

только 100%

кислород

Негативные эффекты 100 %

кислорода

Вызывает констрикцию мозговых и артерий сетчатки

Приводит к образованию свободных радикалов кислорода

Тормозит становление самостоятельного дыхания.

Чем же … • смесь воздух-

кислород

• воздух

• титрование

кислорода Если через 90

секунд

ЧСС менее 60 в

минуту, ТО Вентиляция 100%!

Применение

дополнительного кислорода Доношенные новорожденные

использование воздуха (21%)

Недоношенные новорожденные

(~ 30% кислорода)

первоочередной задачей является

обеспечение адекватной вентиляции

легких, а затем увеличение % кислорода

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ

ЛЕГКИХ

Показания к проведению

искусственной вентиляции:

нерегулярное дыхание

(судорожное, типа гаспс) или его

отсутствие

ЧСС <100 ударов в минуту.

ИВЛ в родильном зале

может проводиться: саморасправляющимся мешком,

поточно расправляющимся мешком,

аппаратом механической ИВЛ с Т-коннектором

Кислород для реанимации должен

подаваться только через смеситель.

ПДКВ во время реанимации Без PEEP: Функциональная остаточная емкость не

формируется

С PEEP: ФОЕ устанавливается и поддерживается

Оксигенация улучшается

Если есть соответствующее

оборудование, где возможна

установка PEEP (по крайней

мере 5 см H 2 O) следует

использовать во время

реанимации!

NEO-TEE

Правильная техника при ИВЛ маской…

Утечка при ИВЛ маской в среднем от 40 до

70% из-за неправильного использования

маски

Эффективность

масочной ИВЛ

- увеличение ЧСС

- видимая экскурсия

грудной клетки

- ребенок начинает

розоветь

СОВЕТ…

Между большим и указательным

пальцем ок. 10 см H2O

Между большим и двумя пальцами ок.

20 см H2O

Между большим и тремя пальцами ок.

30 см H2O

Нет смысла начинать массаж сердца, не

наладив вентиляцию легких, поэтому в

новом документе при ЧСС < 60 через 30

секунд ИВЛ маской показана интубация и

ИВЛ через интубационную трубку, а не

массаж сердца.

Непрямой массаж сердца следует проводить

на фоне адекватной ИВЛ.

Интубация трахеи показана:

при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 ударов в минуту через 30 секунд ИВ Л)

при недостаточно эффективной масочной ИВ Л (ЧСС 60-100 ударов в минуту через 60 секунд ИВЛ)

при необходимости проведения непрямого массажа сердца

Интубация трахеи

Размер ЭТТ

(мм)

Вес плода Гестационный возраст

2,5 Менее 1000г Менее 28 нед

3,0 1000 – 2000г 28-34 нед

3,5 2000 – 3000г 34-38 нед

3,5 - 4,0 Свыше 3000г Более 38 нед

Интубация трахеи

Размер клинка ларингоскопа:

Номер 00 для новорожденных с массой

тела менее 1000г

Номер 0 для недоношенных

новорожденных

Номер 1 для доношенных

новорожденных

2

1 3

Интубация трахеи:

определение положения трубки Признаки правильного расположения

Улучшение основных параметров (ЧСС, цвет, активность)

Наличие CO2 в выдыхаемом воздухе по

показаниям детектора CO2

Дыхательные шумы выслушиваются с обеих

сторон, но уменьшены или отсутствуют над

желудком

Отсутствие вздутия живота при вентиляции

• Во время выдоха на внутренней стенке трубки образуется

конденсат

• Во время каждого вдоха видны движения грудной клетки

• Если трубка должна остаться в трахее после первоначальной

интубации, выполняется рентгеновский снимок грудной

клетки

• Непосредственная визуализация трубки, прошедшей между

голосовыми связками

Положение интубационной

трубки:

Глубина введения (см от верхней губы)

= масса тела (кг) + 6

У детей с массой тела менее 750 g

трубка

фиксируется на отметке 6 см. у угла

рта

Ларингеальная маска

Для новорожденных

более 34 недель

гестации и более 2000

гр.

Дыхательное

устройство, которое

можно применять для

вентиляции под

положительным

давлением

• Раздувная маска,

подсоединенная к

воздуховоду

• Самый маленький

размер (1) – слишком

большой для детей

весом меньше 1,500 г

Использование

колориметрических CO2

детекторов Диагностика обструкции

Адекватной вентиляции

Правильная интубация

Непрямой массаж сердца

Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 ударов в минуту на фоне адекватной ИВ Л, проводимой 30 секунд

Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой ИВ Л 3:1

В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов

Непрямой массаж сердца После начала непрямого массажа через 30

секунд следует оценить ЧСС. При этом непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС

Если ЧСС выше 60 ударов в минуту - прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Если ЧСС ниже 60 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ, убедитесь в правильности работы оборудования и начните лекарственную терапию

компрессия в соотношении 3:1

(90 компрессий и 30 вентиляции в минуту)

если причина патология ССС, более высокая

степень сжатия должна быть, чем вентиляции

15:2 и даже 30:2

2-палца-сцепленая техника - лучшая

методика!!!

компрессия должна быть по центру нижней

трети грудины и на треть передне - заднего

диаметра

У детей не относящихся к группе высокого риска – отсрочка

пережатия пуповины по крайне мере на 1 минуту после полного

извлечения ребенка

Реанимационные меры должны иметь приоритет над

отсроченным пережатием пуповины ???????

Адреналин Показания:

ЧСС ниже 60 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ. Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1мг\мл)

Подготовка раствора:

1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 10 мл физиологического раствора. В отдельный шприц следует набрать 1 мл приготовленного раствора.

Рекомендуемая доза для

внутривенного введения 0.1 - 0.3 мл/кг (0,01-0,03 мг\кг) приготовленного раствора.

эндотрахеальногом введения 0,3-1мл\кг (0,03-0,1мг\кг).

Действие:

увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,

вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.

Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту.

в\венно (10 мкг\кг) = эндотрахеально (50-100 мкг\кг)

Физиологический раствор При необходимости восполнения объема циркулирующей крови следует

вводить физиологический раствор Показания: Симптомы острой кровопотери или гиповолемии: сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию, нарушение микроциркуляции (симптом «белого пятна» более 3

секунд) слабый, нитевидный пульс и отсутствие пальпируемого пульса отсутствие эффекта (или недостаточный эффект) от проводимых

реанимационных мероприятий. Дозировка вводимого изотонического раствора натрия хлорида - 10

мл/кг. Способ введения - в вену пуповины. Следует вводить струйно, медленно. У недоношенных физиологический раствор следует вводить не быстрее, чем за 5 минут.

Действие: восполнение дефицита ОЦК, уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой

перфузии. Ожидаемый эффект: Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение

артериального давления.

Гидрокарбонат натрия введение его может восстанавливать функцию миокарда за счет

купирования тяжелого ацидоза.

Показания:

Подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7.0, BE > - 12).

Отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).

Следует вводить раствор с концентрацией - 4% (0.5 мэкв/мл).

Подготовка шприца.

Наберите в шприц 20 мл 4% раствора.

Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.

Способ введения - в вену пуповины со скоростью

2мл/кг/минуту (не быстрее, чем за 2 минуты).

Налоксон

Показания:

Сохраняющееся угнетение дыхания, после того, как ИВЛ восстановила нормальную ЧСС и цвет кожных покровов

Есть указание на применение матерью опиатов в течение 4 часов

Раствор для инъекций1 мл налоксона гидрохлорид - 400 мкг

Начальная доза составляет 10 мкг/кг массы тела

Налоксон при реанимации новорожденных

Современный опыт предполагает, что налоксон используется приблизительно в 1% (до 12%) родов

Очень часто применяется без необходимых

показаний:

Вероятно другое объяснение угнетения дыхания

Вводится при незначительном угнетении дыхания

Мать не получала опиаты в течение 4 часов

Вводится без начальной вентиляционной поддержки

Вводится В/М(предпочтительней В/В )

НАЛОКСОН

введение налоксона не

рекомендуется, как часть начальных

реанимационных мероприятий в

родильном зале при угнетении дыхания

поддержание ЧСС и оксигенация

должны быть первичны!

ГИПОТЕРМИЯ…

По сообщениям МОСТОВОГО В.А.

Основное для доношенного

ребенка Избегать ятрогенной гипертермии

Обеспечить PEEP не менее 5 см Н2О

Приступить к ИВЛ с воздуха (21%

кислорода)

Титровать дополнительный кислород,

руководствуясь пульсоксиметрией

(избежать гипероксии)

Возможность использования ларенгиальной

маски, если вентиляция и интубации трахеи

не представляются возможным или

неудачные

Основное для недоношенных

Температура окружающей среды 26C

ГВ менее 28 недель сразу после рождения покрыты пищевой пленкой и пакетом

Обеспечить PEEP не менее 5 см Н2О

Начните с PIP 20 - 25 см Н2О

Избегайте излишне высоких давлений и чрезмерного объема

Приступить к ИВЛ с 30% кислорода

Титровать дополнительный кислород, руководствуясь пульсоксиметрией (избежать

гипероксии)

СРАР должно быть стартовой терапией у всех новорожденных, имеющих риск развития РДС, а также у всех детей с ГВ менее 30 недель, даже если они не нуждаются в ИВЛ, до тех пор пока их клинический статус не будет стабильным

Сурфактант… Индивидуально некоторые отделения нуждаются в создании своих

собственных протоколов, в зависимости от подавляющего большинства новорожденных или от количества случаев применения антенатальных стероидов (D)

Применение Куросурфа в стартовой дозе 200 мг/кг лучше, чем 100 мг/кг, а также лучше, чем Сурванта для лечения среднетяжелого или тяжелого РДС (А)

После введения сурфактанта должно приниматься решение о немедленной (ранней) экстубации на неинвазивную ИВЛ (СРАР или NIPPV) (В)

В отношении стратегии INSURE. Большинство незрелых новорожденных нуждаются в

экстубации на СРАР или неинвазивную ИВЛ как можно быстрее после введения сурфактанта.

Клиницист должен решать сам в отношении каждого ребенка индивидуально в отношении его возможностей для экстубации (В)

Вторая или, иногда, третья доза сурфактанта должна назначаться при доказанном РДС в тех случаях, когда ребенок требует дополнительного кислорода (более 21%) для предотвращения проведения механической ИВЛ (А)

© перевод А.В. Мостовой

Обобщение рекомендаций Пренатальная помощь

– Недоношенные дети с риском РДС должны рождаться в

специализированных центрах с возможность проведения

респираторной терапии

– Если возможно, необходимо отсрочить роды для

проведения полного курса антенатальных стероидов

Стабилизация в родильной комнате

– Отсрочка пережатия пуповины на 60 секунд

– Пластиковый пакет

– Избегать 100% кислорода, избыточного объема

– Использовать пульсоксиметр

– Для детей с ЭНМТ – если требуется интубация трахеи, необходимо сурфактант

– Для более зрелых детей ранний СРАР или NIPPV

© перевод А.В. Мостовой

Обобщение рекомендаций Респираторная терапия и сурфактант

– Использовать натуральный сурфактант

– Как можно быстрее экстубировать на СРАР или NIPPV

– Для детей на ИВЛ избегать гипероксии, гипокапнии и

волюмотравмы

– Кофеин вводится в момент начала проведения ИВЛ

– Экстубировать на СРАР или NIPPV

Другая терапия (поддержка)

– Антибиотики пока не исключена инфекция

– Температура 36,5 – 37,5ºС

– Жидкостный баланс

– Агрессивное парентеральное питание + энтеральное

трофическое (если возможно)

– Контроль артериального давления и перфузии тканей – при

необходимости инотропная поддержка

– Контроль ОАП, при наличии решение о медикаментозном

закрытии, предпочтительнее ибупрофен

© перевод А.В. Мостовой

Если реанимация не дает результата

Прекращение реанимационных действий

возможно по прошествии 10 минут с момента

полной остановки сердцебиения, после которого

были проведены полноценные и достаточные

реанимационные мероприятия

Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения

является одним из оснований для прекращения

первичной реанимации.

Участие родителей после смерти ребенка

Поощряйте присутствие

родителей/держание ими ребенка

Уменьшите родительскую боль и

страдания/окружите родителей

заботой

Будьте чувствительны к культурным

обычаям и духовным нуждам

Забота о семье после смерти ребенка

Последовательная, чувствительная и

искренняя, преисполненная

сострадания забота

Квалифицированное общение

Последующая поддержка

Если ВАС приглашают в родильный зал на реанимацию

ВЫ туда уже явно опоздали!!!

Время - ЖИЗНЬ