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BRUXISMO Y DISFUNCIONES TEMPOROMANDIBULARES:

ENFOQUE KINÉSICO

ALUMNO: JEWKES JOAQUÍN

Asesoramiento: Tutor: Ríos, Sergio

Depto. Metodología: Ramirez, Amelia Pascual, Mónica

FACULTAD DE CS. MÉDICAS KINESIOLOGÍA

AÑO 2011

2

ÍNDICE

Resumen...............................................................................pág. 2

Introducción..........................................................................pág. 3

Antecedentes........................................................................pág. 10

Capítulo 1 – Anatomía ATM.................................................pág. 14

Capítulo 2 – Biomecánica ATM...........................................pág. 26

Capítulo 3 – Bruxismo y DTM..............................................pág. 36

Capítulo 4 – Evaluación ATM...............................................pág. 48

Capítulo 5 – Relación cráneo cérvico mandibular.............pág. 66

Diseño metodológico............................................................pág. 77

Análisis de datos...................................................................pág. 80

Tratamiento propuesto..........................................................pág. 95

Conclusión..............................................................................pág. 107

Anexos.....................................................................................pág. 110

Bibliografia..............................................................................pág. 116

Resumen

3

RESUMEN

El bruxismo representa uno de los posibles causantes de la presencia de disfunciones temporomandibulares. Estas disfunciones tienen en común la capacidad de alterar las estructuras anatómicas que integran el aparato masticatorio y por ende su funcionalidad. Por tal razón, el presente trabajo ha sido realizado con el objetivo general de indicar que estructuras anatómicas se ven afectadas con mayor frecuencia por el bruxismo y en base a ello plantear un tratamiento kinésico para dichas afecciones. Asimismo, consideramos como objetivos específicos determinar las manifestaciones clínicas de los pacientes con DTM; y si existe relación entre los pacientes con DTM1 y con alteraciones posturales de cabeza y cuello.

Se estudiaron 60 pacientes de entre 17 a 60 años de 6 consultorios privados en la ciudad de Mar del Plata, que presenten diagnóstico de bruxismo.

El análisis de datos permitió llegar a la conclusión que, excluyendo a los dientes, las estructuras anatómicas mas afectadas por el bruxismo son la ATM2 y los músculos masticatorios en ese orden. También se demostró que el dolor articular, dolor muscular, limitación de movimiento y los ruidos articulares han sido las DTM más encontradas. Por último, se pudo concluir que existe relación entre las DTM y las alteraciones posturales de cabeza y cuello.

Palabras claves: bruxismo, disfunciones temporomandibulares, ATM, músculos masticatorios, alteraciones posturales

ABSTRACT

The bruxism represents one of the possible causes of the presence of temporomandibular dysfunctions. These dysfunctions have jointly the aptitude to alter the anatomical structures that integrate the masticatory device and therefore his functionality. For that reason, the present work has been realized by the general aim to indicate which anatomical structures are most frequently affected by the bruxism; and on the basis of it, raise a physical therapist treatment for these affections. Also, we consider as specifics aims to determinate the clinical manifestations of patients with DTM, and if it exists relation between patients with DTM and patients with postural alterations of head and neck.

60 patients have been studied between 17 to 60 years old from 6 dental doctor's offices deprived in the city of Mar del Plata, which present diagnosis of bruxism.

The analysis of information allowed to reach the conclusion that, excluding teeth, the anatomical structures more affected by the bruxism are the ATM and the masticatory muscles in this order. Also it has been demonstrated that articular pain, muscular pain, movement limitation, and articular noises have been the most DTM found. Finally, it was possible to conclude that exists relation between DTM and postural alterations of head and neck.

Key words: bruxism, temporomandibular dysfunctions, ATM, masticatory muscles, postural alterations.

1 Disfunciones temporomandibulares. 2 Articulación temporomandibular

4

Introducción

Introducción

5

Actualmente, la sociedad vive y se desarrolla de manera acelerada

enfrentándose cada día a fuertes demandas impuestas por el medio, las cuales

llevan a los individuos a cambiar su ritmo de vida, generando una serie de

reacciones y estados emocionales tensos. A este ritmo de vida se pueden sumar

problemas económicos, laborales, personales, emocionales, familiares, etc., que

acentúan el cuadro, expresándose en nuestro organismo de distintas maneras como

por ejemplo el hábito inconciente o conciente de apretar o rechinar los dientes: el

bruxismo.

Consideramos que el estrés o el estado tensional es el factor etiológico del

bruxismo, aunque se discute mucho la causa del mismo. Este tipo de problemas

generalmente pasan desapercibidos, porque las personas no saben que los

padecen al ser generalmente una actividad inconciente. En el caso del bruxismo,

las lesiones dentales no son observables fácilmente. El motivo de consulta se da

en un estado avanzado cuando ya el paciente permaneció largo tiempo sin

recibir tratamiento y acude en busca de ayuda cuando las molestias son

manifiestas y presentan lamentables secuelas en las diversas estructuras del

aparato masticatorio. Es decir, la persona conoce que aprieta sus dientes y

recurre al profesional cuando siente dolor articular o muscular como

consecuencia de esa actividad.

El bruxismo constituye una parafunción pues la acción de apretar los

dientes no persigue ningún fin funcional, es decir, no sirve para nada, ni siquiera

para liberar tensiones. Por el contrario, produce daño irreversible a las

estructuras dentarias y puede producir consecuencias como dolores

mandibulares, ruidos articulares, limitación del movimiento, entre otras.

Con respecto a la prevalencia real del bruxismo, es muy complicado

estimarla como hábito nocivo en la población adulta, ya que las muestras no

suelen ser representativas de la población general de una comunidad, sino más

bien muestras sesgadas al ser pacientes que acuden a una consulta dental, a

una unidad de disfunción cráneo mandibular o de dolor, estudiantes de escuelas

dentales, etc. Otras veces el sesgo es por la diferente metodología que se usa

para el diagnóstico, e incluso por la edad. El bruxismo no es un comportamiento

continuo en el tiempo, alterna períodos de exacerbaciones y remisiones que

pueden distorsionar los resultados de una encuesta; además la ocurrencia de

bruxismo durante la vida de un paciente es muy variable, puede fluctuar de

noche en noche, de mes en mes y de año en año en relación con

acontecimientos difíciles o estresantes o simplemente con las actividades diarias

y laborales. No es de extrañar, por tanto, que se citen prevalencias de bruxismo

6

con rangos tan amplios como entre el 5,1% y el 88%, dependiendo de la

población y metodología de diagnostico utilizado.3

Además, realizar una estimación fiable del bruxismo nocturno con

rechinamiento es aún más difícil, ya que sólo puede ser conocido a través de

terceras personas. Tanto es así, que a menudo los pacientes se despiertan sin

tener conciencia de la actividad que han tenido durante el sueño y cuando se les

pregunta la mayoría niegan tal actividad, descubriendo muchos su bruxismo

después de dormir acompañados o después de que su dentista lo mencione en

el transcurso de un examen dental. Por esto se pone siempre en duda la mayor

prevalencia de bruxismo diurno (apretamiento) sobre el nocturno, citado en

algunos estudios, empleando cuestionarios en distintas poblaciones y grupos de

edad; en ellos se señala una prevalencia de bruxismo nocturno alrededor del

15% y algo más alta para el bruxismo diurno (apretamiento) en todos los grupos,

pero eso sí, con resultados altamente variables con rangos del 4 a 20% para el

bruxismo nocturno y mayores del 3% al 40% para apretamiento diurno.

Según el especialista Javier Mareque Bueno4 se estima que, al menos, el

70% de las personas, en algún momento de su vida, aprietan los dientes de

forma pasajera. Sin embargo, constituye un problema real en un 50% de los

casos. Es más frecuente en mujeres de los 30 y los 50 años que además suelen

padecer un mayor número de episodios. Agerberg y Carlsson5 encuentran que el

rechinamiento es significativamente más común entre las personas jóvenes,

mientras que el apretamiento lo es en los más viejos o mayores, no obstante, no

parecen existir diferencias entre el sexo en la prevalencia del bruxismo que es

aproximadamente igual en hombres que en mujeres.

Mellis6 reporta cifras que varían desde un 15% hasta un 91%.

Okeson plantea que la presencia de desgaste dental en el 95% de las

personas sugiere que casi todos los pacientes presentan cierto grado de

actividad parafuncional en algún momento de su vida y que es un proceso

normal aunque no exento de complicaciones para algunos individuos.

3 Mcglyn, F. D., Cassisi, J. E., Diamond, E. L.: Bruxism: A behavioral dentistry perspective.In: Daitman, R. J., ed. Diagnosis and intervention in behavioral therapy and behavioral medicine. New York: Springer, 1985: 28-87. 4 Javier Mareque Bueno, cirujano máxilofacial del Centro Médico Teknon y profesor de Cirugía e Implantología de la Universidad Internacional de Cataluña (UIC).Bruxismo: mordiendo estrés. http://fundacionintegrar.blogspot.com/2011/01/bruxismo-mordiendo-estres.html5 Agerberg, G., Carlsson, G. E.: Functional disorders of the masticatory system. Distribution of symptoms according to age and sex judged from investigation by questionnaire. Acta Odontol Scand 1972; 20:597-6136 Mellis M, Pharm R, Abuv-Atme YS. Prevalence of bruxism awareness in a Sardinian population. J of Craniomandibular practice 2003; 21.

7

«El desgaste dental puede llegar a ser un proceso muy destructivo y motivar con el tiempo problemas funcionales»7

La etiología de esta parafunción también ha sido muy discutida a lo largo

de los años, y en la actualidad aún es motivo de polémica, sin que exista algo

concluyente y definitivo al respecto. Son numerosos los estudios que intentan

dilucidar los factores desencadenantes entre una gran gama de posibles factores

etiológicos que se relacionan con su origen, no obstante, el mayor peso lo llevan

el estrés emocional y las desarmonías oclusales. No cabe duda que la

conjunción de variables oclusales y psicológicas resulta muy atractiva tanto

desde un punto de vista teórico como desde una perspectiva terapéutica pero,

sin embargo, hoy por hoy presentan deficiencias, están vagamente formuladas y

no existen datos suficientes que la soporten; pero como permiten integrar los

distintos factores relacionados con el bruxismo deben ser tomadas en

consideración.

Como dijimos anteriormente, el presente trabajo esta orientado al

tratamiento de las consecuencias que genera el bruxismo, es decir, los

trastornos o disfunciones temporomandibulares que el mismo puede generar. El

término disfunción temporomandibular o trastornos temporomandibulares hacen

referencia a un conjunto de patologías y situaciones clínicas que tienen en

común la posibilidad de provocar dolor o alteraciones funcionales del aparato

masticatorio, fundamentalmente en las articulaciones temporomandibulares

(ATM) y la musculatura asociada cráneo-cervical.

Se entiende como patología de la ATM aquellas entidades nosológicas

orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación cráneo mandibular.

Engloban un gran número de trastornos, no sólo de origen traumático,

neoplásico, autoinmunitario, infeccioso sino también los derivados de las

alteraciones disfuncionales de su estructura interna tanto muscular como

articular.8

Limitación del movimiento, dolor al movimiento, dolor muscular, dolor

articular y ruidos son algunas de las manifestaciones que nos indican la

presencia de un trastorno temporomandibular.

7 Okeson JP. Oclusión y trastornos temporomandibulares. 3ed. España: Mosby/Doyma libros, 1995. 8 Quirós Álvarez P, et al. Diagnóstico de la patología de la ATM. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Máxilofacial. 2006. 19:267-323.

8

Según Bermejo Fenoll9, se calcula que entre un 40-75% de la población

presenta o ha presentado algún signo de disfunción de la ATM. Encuestas

realizadas dan una presencia de ruidos en la ATM en un 50% de la población.

No obstante, la mayoría no consultan o buscan atención médica porque los

signos o síntomas no les afectan la calidad de vida diaria. Afecta más a mujeres

que a hombres, en una proporción 3:1 hasta 9:1. En cuanto a la edad, es más

frecuente entre los 15 y 45 años.

Debemos dejar en claro la diferencia de conceptos. Por un lado el

bruxismo como patología específica; y por otro, las disfunciones o trastornos

temporomandibulares como un conjunto de síntomas que afectan la articulación

temporomandibular, músculos asociados, etc., en este caso estudiados en

relación al bruxismo.

El kinesiólogo, como profesional formado y capacitado para el tratamiento

de las articulaciones sinoviales, no debemos olvidar que la articulación

temporomandibular puede ser el desencadenante de algias faciales, cefaleas y

dificultades en los movimientos mandibulares por lo tanto es necesario el

conocimiento de la anatomía y biomecánica de la articulación.

La misma es una articulación bastante compleja, es la única articulación

móvil de la cabeza, establece conexión entre el hueso mandibular y los restantes

huesos de la cabeza. Constituye un medio indispensable para la vida en

relación. Interviene en diversas funciones: la masticación, la deglución, la

articulación de la palabra, la expresión de los sentidos, el gusto y la respiración.

Todas estas funciones son de vital importancia y pueden traer alteraciones en

las actividades de la vida diaria.

La articulación temporomandibular está íntimamente relacionada con la

biomecánica y fisiológica que presenta el cráneo, el cuello y la cintura escapular,

siendo vulnerable a los cambios posicionales que sufren estos segmentos,

influenciados a su vez por la postura general del individuo a través de las

cadenas musculares.10 Dadas las complejas relaciones biomecánicas entre el

cráneo, ATM y columna cervical, el dolor y contractura muscular

temporomandibular va siempre asociado a dolor y contractura muscular cráneo-

cervical.

Por este motivo, el presente trabajo intenta explicar desde un enfoque

kinésico con que herramientas contamos para afrontar las disfunciones

9 Bermejo Fenoll A. Desórdenes temporomandibulares. Madrid: Science Tools; 2008.10 Ferrer R. E, Mira N. B. Fisioterapia. http://www.clinicakranion.com/fisioterapia.aspx

9

temporomandibulares como consecuencia del bruxismo realizando una

evaluación de la ATM y la relación cráneo cérvico mandibular para saber que

estructuras están alteradas, y proponiendo un posible tratamiento.

Así, el tratamiento debe estar orientado a eliminar o disminuir el dolor, a

restablecer las adecuadas relaciones biomecánicas de ambas unidades

funcionales: cráneo mandibular y cráneo-cervical.

Dentro del arsenal terapéutico, creemos que el kinesiólogo puede aportar un

tratamiento complementario al tratamiento realizado por el médico traumatólogo,

odontólogo, cirujano, psicólogo, etc.

Consideramos que la fisioterapia cumple un papel importante en el

tratamiento de estas alteraciones al buscar mantener, optimizar y potencializar el

movimiento de la articulación temporomandibular por medio de técnicas para

modular el dolor, aumentar la movilidad articular, reequilibrar la fuerza de los

músculos, pero principalmente para recuperar la funcionalidad de las personas

afectadas optimizando de esta forma su estilo de vida.

Por su parte, creemos que el trabajo sobre estas afecciones debe ser

multidisciplinario, atacando la problemática desde las distintas especialidades

como la psicología, la odontología, traumatología, la kinesiología, etc.

Consideramos de fundamental importancia la comunicación entre los

profesionales actuantes en sus diferentes especialidades, intercambiando

información y experiencias.

Ante lo expuesto surge la siguiente pregunta de investigación:

¿Qué estructuras anatómicas se ven afectadas con mayor frecuencia por

el bruxismo y qué plan de tratamiento kinésico se puede aplicar para dichas

afecciones?

OBJETIVO GENERAL: determinar qué estructuras de la ATM se ven

afectadas con mayor frecuencia como consecuencia del bruxismo y qué plan de

tratamiento se pueden aplicar para dichas disfunciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Precisar las estructuras anatómicas más afectadas.

• Determinar incidencia de pacientes bruxópatas con DTM11.

11 Disfunciones Temporo Mandibulares.

10

• Determinar las manifestaciones clínicas de los pacientes con DTM.

• Determinar tipo de dolor, características, localización, intensidad, etc.

• Indicar la existencia de limitación del movimiento y el tipo de limitación.

• Determinar la presencia de ruidos articulares y el momento en se

generan.

• Indagar la presencia de alteraciones posturales de cabeza y cuello, y

dolor cervical en pacientes bruxópatas.

• Determinar la incidencia de pacientes con DTM que presenten

alteraciones posturales de cabeza y cuello.

• Detallar dosificación, formas de aplicación, modos de aplicación de los

distintos agentes fisioterapéuticos (magnetoterapia, ultrasonido, láser,

crioterapia, etc.)

• Determinar la aplicación de técnicas kinésicas específicas

(movilizaciones, elongaciones, ejercicios terapéuticos, técnicas de FNP12, etc.),

formas de realizarlas, tiempo, etc.

12 Facilitación neuromuscular propioceptiva.

11

Antecedentes

Antecedentes

12

En primer lugar, como antecedente al trabajo a presentar, se tiene en

cuenta la información que nos brinda el libro de Mariano Rocabado Seaton13.

Este kinesiólogo chileno se especializó en patologías cráneo mandibulares. Su

libro recopila sus experiencias y conocimientos sobre diagnostico y enfoque

terapéutico de afecciones localizadas a nivel de la cabeza, el cuello y el sistema

estomatognático, específicamente relacionadas con afecciones de las

articulaciones temporomandibulares.

En un capítulo, se refiere al bruxismo y al tratamiento kinésico de las

disfunciones de la ATM haciendo hincapié en la fisioterapia (onda corta,

ultrasonido, tens) y en técnicas kinésicas especificas (fnp, ejercicios contra

resistencia, etc). También recalca el estudio de la influencia de las posturas

cervicales sobre la ATM y la oclusión.

En segundo lugar, resulta interesante el artículo presentado por los

profesores Cervantes, Nuñez, Rodriguez, y otros14. Este artículo nos detalla los

medios o agentes físicos de analgesia para la ATM con sus efectos fisiológicos,

terapéuticos y mecanismos de acción. Incluyen el tratamiento por onda corta,

TENS, láser, ultrasonido, como los principales agentes posibles a utilizar.

Otro documento que se tiene en cuenta como antecedente es el publicado

por Esparza Aguilar15. El mismo habla de los trastornos de la ATM. En la parte

del tratamiento considera casi exclusivamente el fisio-kinesioterápico en las

disfunciones cráneo mandibulares. Destaca la aplicación de agentes físicos,

masajes, movilizaciones y ejercicios terapéuticos.

Rodríguez y Sánchez16 publican un artículo sobre patología en la ATM.

Consideran importante el manejo de la patología de la ATM en forma

multidisciplinar. El tratamiento fisiokinesioterapeutico implica la aplicación de

ultrasonido, TENS, ejercicios de relajación contracción muscular, ejercicios de

distensión activa y pasiva y masaje muscular.

La clínica Kranion17 de Alicante, España, brinda, además de asistencia

médica y odontológica, asistencia fisioterapéutica sobre disfunciones de la ATM.

Se le da mucha importancia al trabajo interdisciplinario. La fisioterapia ya se 13 Rocabado Seaton, Mariano, Cabeza y cuello. Tratamiento articular. Argentina. Interamericana editorial. 1979. 14 R. Fernandez Cervantes, S. Patiño Nuñez, A. Martinez Rodriguez, S. Viñas Diz, G. Paseiro Ares, M. Barcia Seoane. Analgesia por medios físicos en la patología de la ATM. www.doyma.es 15 Jorge Luis Esparza Aguilar. Fisioterapia en trastornos de la ATM. http://www.monografias.com/trabajos59/trastornos-atm/trastornos-atm2.shtml 16 Roberto Rodriguez y Ozores Sanchez. Patología de la articulación temporomandibular. http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=21517 Clínica Kranion, Alicante, España. http://www.clinicakranion.com/fisioterapia.aspx

Antecedentes

13

manual o asistida mediante electroterapia, crioterapia, láser, etc., desempeña

para esta clínica un papel imprescindible en la recuperación y mantenimiento del

sistema músculo esquelético. También tienen una visión global del enfermo

considerando la relación biomecánica y fisiológica entre la ATM y el cráneo y el

cuello, siendo vulnerable a los cambios posicionales que sufren estos

segmentos, influenciados a su vez por la postura general del individuo a través

de las cadenas musculares.

El artículo de Jara Lagos18 nos habla del tratamiento kinésico para

disfunciones de la ATM. El mismo esta dirigido a tratar el dolor (craneal, cervical,

mandibular y facial), las contracturas musculares (temporo-mandibular y cráneo-

cervical), la retracción cápsulo-ligamentosa y a restablecer la funcionalidad de la

ATM. Para el logro de estos objetivos se aplican diferentes elementos de

fisioterapia, manipulaciones articulares específicas y ejercicios especializados

dirigidos a restablecer la dinámica articular y muscular de la articulación.

El tratamiento físico del que habla Rodolfo Pardo19 en su blog implica la

realización de ejercicios mandibulares, ejercicios de cuello y cintura escapular,

estiramiento, masoterapia, movilización articular y entrenamiento postural de la

zona cervical y craneal.

La kinesióloga Marcia Orellana Ibaceta20 publica en la Web acerca del

bruxismo y el tratamiento kinésico especifico teniendo en cuenta una evaluación

oro facial, muscular y postural global. Destaca la importancia de realizar la

evaluación cráneo cérvico mandibular tratando de evitar que un problema de

origen local como el bruxismo se mantenga en el tiempo y se produzcan daños

en las estructuras vecinas. Incluye en el tratamiento la fisioterapia, la

movilización articular, estimulación propioceptiva, relajación del tejido blando,

etc.

La Fundación Integrar21 en su blog, además de hablar del bruxismo,

recalca la importancia del tratamiento multidisciplinar. En el mismo, incluye la

intervención de varios profesionales como el cirujano máxilofacial, el

fisioterapeuta, un odontólogo especializado en la ATM y el psicólogo.

18 German Jara Lagos. Tratamiento kinésico de la disfunción temporomandibular. http://www.intersalud.cl/noticias13.php 19 Pardo, Rodolfo. Disfunción Temporomandibular: Rehabilitación. http://rodikine.blogspot.com/2009/11/disfuncion-temporo-mandibular.html 20 Orellana Ibaceta, Marcia. Bruxismo. http://www.kinesiologiaholistica.cl/index.php?option=com_content&view=article&id=3:bruxismo&catid=5:sistema-craneo-cervico-mandibular&Itemid=721 Fundación Integrar. http://fundacionintegrar.blogspot.com/2011/01/bruxismo-mordiendo-estres.html

Antecedentes

14

El artículo publicado por Valencia Alzate22 nos brinda información acerca

de las alteraciones de la ATM, su anatomía, biomecánica, causas, síntomas,

evaluación y tratamiento. En el tratamiento particular del bruxismo incluye el

fisioterapéutico como termoterapia y crioterapia, técnicas de relajación, masajes

de los músculos faciales, mandibulares, del cuello y del hombro, estiramientos

musculares para equilibrar la acción muscular e higiene postural. También

resalta la importancia del trabajo multidisciplinario.

Por último, el documento de geocities23 recopila artículos de Internet (año

2001). Determina el tratamiento integral del bruxismo. Se considera dentro del

mismo al tratamiento de fisioterapia (“la estimulación electrogalvánica para

relajamiento muscular está siendo utilizada para tratar el bruxismo. El empleo de

ultrasonidos y del tens también se está estudiando”) y kinesioterapia (“ha

demostrado ser eficaz en el tratamiento de la disfunción espinal cervical,

específicamente en la posición adelantada de la cabeza, relacionada con la

disfunción cráneo mandibular. La corrección de la posición adelantada de la

cabeza y una alineación de la columna cervical permiten al complejo cráneo

mandibular funcionar sin estímulos noxiógenos del complejo neuromuscular de la

columna cervical”).

22 Valencia Alzate, Leidy Johanna. Alteraciones de la Articulación temporomandibular. http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=251 23 www.geocities.com. Disfunción de la ATM. www.geocities.com/anaodontologica/bruxismo_coia.doc

15

CAPÍTULO 1

Anatomía ATM

Cap. 1: Anatomía ATM

16

Resulta necesario conocer y estudiar la anatomía de la articulación

temporomandibular así como los tejidos blandos que rodean a la misma. Por ello

dividiremos el análisis anatómico en la osteología, artrología y miología

temporomandibular.

I) OSTEOLOGÍA: dos huesos conforman la ATM: la mandíbula y el hueso

temporal que pasaremos a explicar a continuación.

La mandíbula es un hueso impar, medio simétrico, situado en la parte

inferior de la cara, forma por si solo la mandíbula inferior. Se divide en dos

partes: una parte media o cuerpo y dos partes laterales o las ramas.24

Las ramas de la mandíbula son rectangulares, alargadas de superior a

inferior y presentan dos caras, una lateral y otra medial, y cuatro bordes.

En la cara lateral se aprecian en su parte inferior las crestas rugosas, en

las cuales se insertan láminas tendinosas del masetero. En cara medial existen

también en la parte inferior de la cara medial crestas rugosas marcadas por la

inserción del músculo pterigoideo medial.

En la parte media de esta cara se encuentra el orificio, de entrada del

conducto mandibular, en el cual penetran los vasos y nervios alveolares

inferiores. El orificio se denomina agujero mandibular.

Por su parte, el borde anterior esta comprendido entre dos crestas o

labios, uno medial y otro lateral. Los dos labios del borde anterior sirven de

inserción a los fascículos tendinosos del músculo temporal. El borde posterior es

grueso y romo y describe una curva en forma de “S” muy alargada. El borde

inferior tiene continuidad con el borde inferior del cuerpo de la mandíbula.

«El borde superior presenta dos salientes, uno posterior, la cabeza de la mandíbula (cóndilo), y otro anterior, la apófisis coronoides, separados entre si por la escotadura mandibular»25

El cóndilo es una eminencia oblonga cuyo eje mayor se dirige de lateral a

medial y un poco de anterior a posterior. Se aprecia en el una cara superior en

forma de ángulo diedro, cuyas vertientes anterior y posterior se articulan con el

temporal.

La cabeza presenta además por debajo de su extremo lateral, una

pequeña rugosidad determinada por la inserción del ligamento lateral de la ATM.

La cabeza esta adherida a la rama mandibular por una parte estrecha, el cuello

24 Testud, L. Latarjet, A. Compendio de anatomía descriptiva. España. Editorial Masson. 1983, p. 46.25 Rouviere, Henri. Delmas, Andre. Anatomía humana. Descriptiva, topográfica y funcional. España. Masson editorial. 2005. 11º edición, p. 113.


17

de la mandíbula, que presenta medial y anteriormente una fosita rugosa en la

cual se inserta el músculo pterigoideo lateral.

La apófisis coronoides es triangular. Su cara lateral es lisa. Su cara medial

presenta la cresta temporal. Su borde anterior tiene continuidad con el labio

lateral del bode anterior de la rama mandibular. Su borde posterior limita

anteriormente la escotadura mandibular. Su base se continúa con el hueso. La

ap. coronoides sirve de inserción al músculo temporal.

Figura 1: Mandíbula

Fuente:http://www.vulgaris-medical.net/images/estomatologia-2/anatomia-de-la-mandibula-888.html#image

El hueso temporal, hueso del cráneo así llamado porque está situado en

la región de este nombre, es un hueso par, irregular, situado en la parte lateral,

media e inferior del cráneo. Contiene en su espesor el órgano vestibulococlear.

El hueso temporal se articula con cinco huesos: arriba con el parietal, atrás

con el hueso occipital, por delante y por dentro con el esfenoides, por delante y

por fuera con el malar y por abajo con la mandíbula (ATM). Presenta las

siguientes eminencias:

• Apófisis cigomático: Se articula con el apófisis temporal del cigomático.

• Tubérculo articular: Es redondeada, se encuentra unido a la fosa

mandibular.

• Apófisis mastoidea: Es una proyección redondeada que se sitúa detrás

del conducto auditivo externo y constituye un punto de inserción de los

músculos.

• Apófisis estiloides: Es el punto de inserción de varios músculos y

ligamentos de la lengua y cuello.


18

II) ARTROLOGÍA: estudiaremos la articulación propiamente dicha con

sus características.

La articulación temporomandibular (ATM) corresponde en el hombre al

género de las articulaciones bicondileas (cuando en dos superficies convexas se

deslizan una sobre la otra). De las 2 superficies una pertenece al maxilar inferior

y otra al temporal.

La superficie maxilar esta constituida por el cóndilo que se dirige de fuera

adentro y de delante atrás. La cabeza de la mandíbula esta revestida por una

delgada capa de fibrocartílago.

Por su parte la superficie temporal presenta: por delante una eminencia

transversal llamada cóndilo del temporal, que esta formada por la raíz transversa

de la apófisis cigomática; y por detrás del cóndilo, la cavidad glenoidea que esta

dividida por la cisura de Glaser en dos porciones, una anterior y una posterior.

Solo la anterior es articular, es decir, cubierta del cartílago.

La concordancia articular entre el maxilar y el temporal se establece por la

interposición de un menisco o disco interarticular. Se trata de una formación

cartilaginosa flexible y deformable. Este menisco adopta una forma elíptica y

esta orientado de manera que una de sus caras mira hacia arriba y adelante y la

otra hacia abajo y atrás. De los bordes del menisco, el posterior es más grueso

que el anterior; y de sus 2 extremos, el interno y el externo se doblan levemente

hacia abajo y se fijan a los extremos correspondientes del cóndilo. Es por esto

que al efectuarse los movimientos el menisco acompaña siempre al cóndilo.26

Figura n°2: menisco o disco articular

Fuente: Alonso – Albertini – Becheli. Oclusión y diagnostico en rehabilitación oral. Argentina. Editorial Panamericana. Año 2004, p. 83.

«Al disco articular también se le denomina menisco. Sin embargo, no es, en modo alguno, un menisco. Por definición, un menisco es una media luna cuneiforme de fibrocartílago unida por un lado a la cápsula articular y sin inserción en el otro lado que se extiende libremente dentro de los espacios articulares. Un menisco

26 Testud, L. Latarjet, A. Ob.cit., p. 99.


19

no divide una cavidad articular, aislando el líquido sinovial, ni actúa como determinante del movimiento de la articulación. En cambio, tiene una función pasiva para facilitar el movimiento entre las partes óseas. Los meniscos típicos se encuentran en la articulación de la rodilla»27

En la ATM el disco actúa como una verdadera superficie articular en

ambos sistemas articulares, y por tanto, es más exacta la denominación de disco

articular.

Figura n°3: Corte sagital de la articulación tempor omandibular

Fuente: Rouviere, Henri. Delmas, Andre. Anatomía humana. Descriptiva, topográfica y funcional. España. Masson editorial. 2005. 11º edición, p. 148.

Medios de unión: el temporal y la mandíbula están unidos por una capsula

reforzada por dos ligamentos, uno lateral y otro medial.

La capsula articular es delgada y muy laxa. Forma una especie de

manguito que se inserta alrededor del cuello, en el tubérculo zigomático, en el

fondo de la cavidad glenoidea y en la base de la espina del esfenoides.

Se compone de dos tipos de fibras: largas superficiales que se extienden

desde el temporal a la mandíbula; y fibras cortas que van desde ambos huesos a

la periferia del disco. Las fibras cortas forman en la parte posterior un haz

fibroelástico llamado frenillo discal posterior que tiene importancia en la

mecánica articular.

Por su parte, haces del músculo pterigoideo lateral se insertan en la cara

anterior de la capsula, y por medio de esta en el disco articular.28

El ligamento lateral externo (temporomandibular) de forma triangular se

sitúa por fuera de la capsula y se inserta: por arriba, en el tubérculo cigomático y,

27 Okeson, Jeffrey. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. España. Editorial Elsevier. Año 2003, p. 23. 28 Rouviere, Henri. Delmas, Andre. Ob.cit., p. 150.


20

por detrás del mismo, en la raíz longitudinal del cigoma. Desde aquí se dirige

oblicuamente hacia abajo y atrás y va a fijarse en la parte posteroexterna del

cuello. Es el medio de unión principal de esta articulación.

Figura n°4: ligamento temporomandibular


El ligamento lateral interno es delgado y menos resistente que el lateral,

situado en el lado interno de la capsula, se extiende desde el borde interno de la

cavidad glenoidea a la parte posterointerna del cuello.

Los ligamentos accesorios no son verdaderos ligamentos sino simples

cintas fibrosas que carecen de función en el mecanismo articular.

El ligamento esfenomaxilar parte del lado externo de la espina de

esfenoides y termina cerca del orificio superior del conducto dentario. El

ligamento estilomaxilar se inserta por su vértice en el vértice de la apófisis

estiloides y por su base en el borde parotideo del maxilar. El ligamento

pterigomaxilar va desde el ala interna de la apófisis pterigoides al extremo

posterior del bode alveolar del maxilar inferior.

La articulación tiene 2 sinoviales: una superior, situada entre el menisco y

el temporal (temporodiscal, es la mas extensa); y otra inferior situada por debajo

del menisco, entre este y el cóndilo (discomandibular).

Como resumen podemos describir las características propias de la

articulación:

Áreas que soportan presión:

• superficies articulantes del cóndilo

• vertiente posterior y porción inferior de la eminencia articular

• porción central del menisco articular

Áreas que no soportan presión:


21

• techo de la fosa articular (cavidad glenoidea)

• bordes posteriores y laterales del menisco

• área de la almohadilla retro meniscal

Áreas inervadas y vasculares:

• periferia del menisco

• área de la almohadilla retro meniscal

• capsula

• tejido subsinovial

Áreas no inervadas y avasculares:

• todas las áreas de la articulación que soportan presión

• porción central del menisco

• superficies articulares del cóndilo y hueso temporal

III) MIOLOGÍA: nos interesará conocer los músculos que rodean a la ATM. Los músculos de la oclusión mandibular son tres: temporal, masetero y

pterigoideo interno.

El músculo temporal es un músculo ancho, plano y potente, que se

inserta: por arriba, en la curva temporal inferior, la fosa temporal, la aponeurosis

temporal y el arco cigomático; desde este punto sus fibras se dirigen hacia la

apófisis coronoides y se insertan en su cara interna, su vértice y sus dos bordes.

Esta inervado por tres nervios temporales profundos: anterior, medio y

posterior, ramas del maxilar inferior.

Es elevador del maxilar inferior y retractor del cóndilo (fascículo posterior)

cuando este ultimo ha sido conducido hacia delante por el pterigoideo externo.

Figura n°5: músculo temporal (PA: porción anterior, PM: porción media, PP: porción posterior)

Fuente: Okeson, Jeffrey. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. España. Editorial Elsevier. Año 2003, p. 18.


22

El músculo masetero es un músculo corto, rectangular y grueso, alargado

de superior a inferior, adosado a la cara externa del maxilar inferior. Comprende

2 fascículos: el superficial que se extiende del borde inferior del arco cigomático

al ángulo de la mandíbula; y el profundo que va desde el arco cigomático a la

cara externa de la rama ascendente.

El músculo masetero esta inervado por el nervio maseterino, rama del

maxilar inferior.

Su acción es la de elevador del maxilar inferior, y aprieta los dientes.

El masetero es un músculo potente que proporciona la fuerza necesaria

para una masticación eficiente. 29

Figura n°6: músculo masetero (PP: porción profunda; PS: porción superficial)


El músculo pterigoideo medial o interno es grueso y cuadrilátero, se

dirige oblicuamente y se sitúa por dentro de la rama del maxilar inferior. Se

inserta por arriba en la fosa pterigoidea, desde ese punto se dirige hacia abajo,

atrás y afuera en busca de la cara interna del ángulo del maxilar, en donde

termina en frente de las inserciones del masetero. Es decir, se origina en la cara

interna del ángulo de la mandíbula para insertarse en la concavidad de la

apófisis pterigoidea.

Esta inervado por la rama del maxilar inferior.

Su acción es la de elevar la mandíbula, si se contrae bilateralmente ayuda

a la protusión, si se contrae unilateralmente protuye el mismo lado, si se contrae

alternadamente produce movimientos de trituración al comer.

29 Okeson, Jeffrey. Ob.cit., p. 17.


23

Figura n°7: músculo pterigoideo interno


Por su parte, los músculos motores de la apertura mandibular son

músculos menos potentes y más numerosos que los músculos que realizan el

cierre mandibular. La gravedad actúa favoreciendo la apertura que es lo que se

produce automáticamente durante el sueño o en caso de perdida de conciencia.

Estos músculos están ubicados, todos excepto uno, por debajo de la

mandíbula. Participa el hueso hioides y el cartílago hiodes que desempeñan el

papel de relevo entre la mandíbula y el orificio superior del tórax (1ra costilla y

manubrio esternal)

Se los puede clasificar en dos grupos: los músculos supra e infrahioideos.

Los músculos infrahioideos son músculos delgados, acintados,

separados de los músculos prevertebrales por las vísceras del cuello. Se

disponen 4 a cada lado, en un plano profundo: el esternotirohioideo y tirohioideo;

y en un plano superficial: el esternohioideo y el omohioideo. Estos músculos

comunican el aparato el aparato tirohioideo con la cintura escapular y el

esternón. Se ubican de dentro afuera, en el borde inferior del hueso hioides:

El músculo tirohioideo desciende verticalmente para fijarse en el

cartílago hioides y se prolonga hacia abajo mediante los tres siguientes

músculos:

• el músculo esternotirohiodeo que parte de la vertiente inferior de la

cresta oblicua del cartílago hioides y se fija sobre el manubrio esternal.

• El músculo esternohioideo que va desde el esternón al hueso hioides

y se fija sobre el manubrio esternal sobrepasando el extremo interno de la

clavícula (por fuera del músculo tirohioideo).


24

• El músculo omohioideo que parte del borde superior del omoplato y se

dirige hacia arriba, hacia dentro y ligeramente hacia delante hasta la fosa

supraclavicular, donde presenta un tendón intermedio. Desde allí cambia de

dirección, asciende verticalmente y se inserta en el borde inferior del hueso

hioides.

La acción de todos estos músculos es descender el hueso hioides y el

cartílago tiroides y ofrecen resistencia a los músculos suprahioideos. Es decir, al

actuar sobre el hueso hioides, contribuyen al abatimiento de la mandíbula,

fijando la inserción de los músculos suprahioideos.

Figura n°8: músculos apertura mandibular


Los músculos suprahioideos forman la zona superior de los músculos de

la apertura mandibular. Este grupo comprende 4 músculos a cada lado en tres

planos: profundo: constituido por el genihioideo; plano medio formado por el

milohioideo; y el plano superficial: por el disgástrico y el estilohioideo.

El hueso hioides esta atado por detrás a la base del cráneo por:

• el músculo estilohioideo que va desde la apófisis estiloides al hueso

hioides.

• El músculo digástrico que su vientre posterior se fija sobre la apófisis

mastoides. Se dirige hacia abajo y adelante y su tendón intermedio se desplaza

por la corredera fibrosa para fijarse al hueso hioides. Por su parte, su vientre

anterior se dirige hacia arriba y adelante para fijarse a la cara interna mentoniana

de la mandíbula.


25

Figura n°9: músculos suprahioideos

Fuente: http://todoslosmovimientos.blogspot.com/

El hueso hioides esta unido a la mandíbula por medio de:

• el músculo genihioideo que va desde el hueso hioides a la cara

interna de la mandíbula.

• El músculo milohioideo que va entre el hueso hoides y la cara interna

de la mandíbula.

«La acción de estos músculos es descender la mandíbula apoyándose sobre el hueso hioideo. Estos músculos también son flexores a distancia del raquis cervical si actúan sinérgicamente con los músculos masticadores»30

El último músculo que interviene en la apertura es el pterigoideo lateral o externo que desempeña un papel esencial. Es un músculo corto, grueso y

aplanado transversalmente, tiene la forma de cono cuya base corresponde al

cráneo y el vértice al cóndilo. Ocupa la fosa cigomática. Se inserta por 2

fascículos que parten de la base del cráneo: el superior se inserta en el ala

mayor del esfenoides que forma la fosa cigomática; el inferior se inserta en la

cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides. Los dos fascículos se

dirigen hacia atrás en busca de la ATM, se unen entre si y se insertan juntos en

el cuello del cóndilo y en el menisco articular.

La inervación procede del temporobucal, rama del maxilar inferior.

La contracción simultánea de los dos músculos pterigoideos determina la

proyección hacia delante del maxilar inferior; y la contracción aislada

movimientos de lateralidad o de diducción.

Desplaza el cuello hacia delante haciendo vascular la mandíbula en torno a

su centro de rotación, lo que genera la apertura de la boca. Sin su acción, la

30 Kapandji, A. I. Fisiologia articular. Tomo III. España. Ed. Panamericana. Año 2007, p. 307.


26

apófisis condilea permanecería bloqueada en la cavidad glenoidea. También

desplaza el menisco hacia delante.

«Mientras el pterigoideo externo inferior actúa durante la apertura, el superior se mantiene inactivo y solo entra en acción junto a los músculos elevadores. El pterigoideo externo superior es muy activo al morder con fuerza y al mantener los dientes juntos»31

Figura n°10: músculo pterigoideo externo superior


31 Okeson, Jeffrey. Ob.cit,. p. 20.

27

CAPÍTULO 2

Biomecánica ATM

Cap. 2: Biomecánica ATM

28

«La ATM es un sistema articular muy complejo. El hecho de que dos ATM estén unidas a un mismo hueso complica aun más el funcionamiento de todo el sistema masticatorio»32

Para el estudio de la función y disfunción de la ATM es necesario el

conocimiento de la biomecánica de la misma. La ATM es una articulación

compuesta y se la puede dividir de acuerdo a su función en dos sistemas:

• un primer sistema articular formado por los tejidos que rodean la

cavidad sinovial inferior (cóndilo y disco articular). Dado que el disco esta

fuertemente unido al cóndilo por medio de los ligamentos discales externo e

interno, el único movimiento fisiológico que puede producirse entre estas

superficies es la rotación del disco sobre la superficie articular del cóndilo. el

complejo cóndilo discal esta formado por el disco y su inserción en el cóndilo y

constituyen el sistema articular del movimiento de rotación de la ATM.

• El segundo sistema lo conforma el complejo cóndilo discal en su

funcionamiento respecto de la superficie de la fosa articular. Como el disco no

está fuertemente unido a la fosa mandibular, el movimiento libre de

deslizamiento es posible, entre estas superficies, en la cavidad superior. Este

movimiento se genera cuando la mandíbula se desplaza hacia delante

(traslación). Esta traslación se produce en esta cavidad articular superior entre

la superficie superior del disco articular y la fosa mandibular. De esta forma el

disco articular actúa como un hueso sin osificar que contribuye a ambos

sistemas, por ello clasificamos a la ATM como una articulación compuesta.

Con respecto a la estabilidad de la ATM, hay que considerar que las

superficies articulares no tienen fijación ni unión estructural, pero es preciso el

constante contacto para que no se pierda la estabilidad de la articulación. La

estabilidad se logra gracias a la constante actividad de los músculos que

traccionan desde la articulación, sobre todo los elevadores. En reposo, estos

músculos se encuentran en un estado de leve contracción (tono). Cuando va

aumentando la actividad muscular, el cóndilo es empujado progresivamente

contra el disco y este contra la fosa mandibular, lo cual genera un aumento de la

presión interarticular. Si no existe esta presión interarticular, las superficies

articulares se separaran y se producirá una luxación.

La presión interarticular hace variar la amplitud del espacio del disco.

Cuando esta es baja (en reposo), el espacio discal se ensancha. Por su parte


29

cuando la presión es alta (en el caso de bruxismo) el espacio discal se estrecha.

Al aumentar la presión interarticular, el cóndilo se ubica en la zona intermedia y

más delgada del disco. Cuando la presión disminuye y el espacio discal se

ensancha, el disco rota para rellenar este espacio con una parte más gruesa. El

sentido de la rotación esta determinada por las estructuras unidas a los bordes

anterior y posterior del disco.

La morfología adecuada y la presión interarticular constituyen un

importante factor de autoposicionamiento del disco. Cuando la morfología discal

se ha alterado, las inserciones ligamentosas del disco influyen en la función

articular y cuando esto ocurre, la biomecánica de la articulación se altera y

aparecen signos disfuncionales.

Para comprender la biomecánica de la ATM es necesario recordar lo

siguiente:

• en la función de la ATM los ligamentos no tienen una participación

activa. Actúan como alambres de fijación, limitan y permiten ciertos movimientos

articulares. Los restringen mecánicamente y mediante la actividad refleja

neuromuscular.

• Los ligamentos no se distienden, si se aplica una fuerza de tracción se

pueden estirar, con el compromiso funcional articular.

• Las superficies articulares de la ATM deben siempre mantenerse en

contacto. Este contacto surge de la acción de los músculos que traccionan por la

articulación, es decir, los elevadores: temporal, masetero y pterigoideo interno.

Tipos de movimientos – ejes de rotación

En la ATM se dan dos tipos de movimientos: rotación y traslación.

El movimiento de rotación es definido por el Diccionario Dorland de

medicina como:

«el giro alrededor de un eje; el movimiento de un cuerpo sobre su eje»33

En el sistema masticatorio, la rotación tiene lugar cuando la boca se abre y

se cierra alrededor de un punto o eje fijo situado en los cóndilos. En la ATM, la

rotación se realiza por medio de un movimiento dentro de la cavidad inferior de la

articulación (entre la superficie superior del cóndilo y la superficie inferior del

33 Dorland, B. Dorland diccionario enciclopédico ilustrado de medicina. 30º edición. España. Ed. Elsevier. Año 2005, p. 524.

30

disco articular); y puede producirse en los tres planos de referencia; en cada

plano la rotación se realiza alrededor de un punto o eje.

Figura n°11: Movimiento de rotación alrededor de un punto fijo en el cóndilo


En cuanto a los ejes de rotación, tenemos:

• Eje de rotación horizontal: es el movimiento de apertura o cierre. Se lo

denomina movimiento de bisagra.

«Este eje permite realizar un movimiento de rotación pura condílea de unos 15-20º, correspondiente a un recorrido de los incisivos de unos 25 mm, de manera que la mandíbula, desde una posición de contacto dentario, inicia un movimiento de apertura únicamente a expensas de la rotación condilea»34

Figura n°12: Movimiento de rotación alrededor de un eje horizontal.


• Eje de rotación frontal (vertical): este movimiento se lleva a cabo cuando

un cóndilo se desplaza de atrás adelante y sale de la posición de bisagra

terminal mientras el eje vertical del cóndilo opuesto se mantiene en la posición

34 Miralles Marrero, Rodrigo C. Puig Cunillera, Misericordia. Biomecánica clínica del aparato locomotor. España. Editorial Masson. Año 1998, p. 283.

31

de bisagra terminal. Este movimiento aislado no se lleva a cabo de manera

natural.

Figura n°13: Movimiento de rotación alrededor de un eje vertical

Fuente: Miralles Marrero, Rodrigo C. Puig Cunillera, Misericordia. Biomecánica clínica del aparato locomotor. España. Editorial Masson. Año 1998, p. 283.

• Eje de rotación sagital: se realiza cuando un cóndilo se desplaza de

arriba bajo mientras el otro se mantiene en la posición de bisagra terminal. Este

movimiento no se realiza de forma natural pero puede, sin embargo, realizarse

con otros movimientos.

Figura n°14: Movimiento de rotación alrededor de un eje sagital.


Por su parte, el movimiento de traslación se lo puede definir como el

movimiento en el que cada punto del objeto en movimiento simultáneamente

tiene la misma velocidad y dirección. En la masticación se da cuando la

32

mandíbula se desplaza de atrás adelante, como ocurre en la protusión. La

traslación se realiza dentro de la cavidad superior de la articulación.

Figura n°15: Movimiento de traslación de la mandíbu la.

Fuente: Miralles Marrero, Rodrigo C. Puig Cunillera, Misericordia. Biomecánica clínica del aparato locomotor. España. Editorial Masson. Año 1998, p. 284.

«Durante la mayoría de los movimientos normales de la mandíbula, simultáneamente se llevan a cabo una rotación y una traslación, es decir, mientras la mandíbula esta girando alrededor de uno o varios de los ejes, cada uno de estos ejes esta sufriendo una traslación»35

Kapandji resume los movimientos articulares en torno a distintos ejes:

• un eje horizontal o de apertura y de cierre que desplaza toda la

mandíbula hacia delante.

• Un plano de deslizamiento para los movimientos de avance y retroceso

• Un eje de deslizamiento lateral en los movimientos de lateralidad

• Un eje de pivote vertical centrado sobre una u otra de las articulaciones

para las desviaciones laterales. Uno de los cóndilos permanece fijo en la cavidad

glenoidea y actúa de pivote, mientras que el otro se desliza hacia delante en la

vertiente anterior de la glenoide.

• Un eje oblicuo centrado sobre una u otra de las articulaciones, para los

movimientos asociados de desviación lateral con apertura.36

Movimientos articulares

La ATM puede realizar 3 movimientos principales de descenso y elevación

de la mandíbula, movimientos de propulsión (o protusión) y retropulsión, y

movimientos de lateralidad o de diducción. Los movimientos secundarios son

desviación lateral y desviación lateral con apertura.

35 Okeson, Jeffrey. Ob.cit., p. 95.36 Kapandji, A. I. Fisiologia articular. Tomo III. España. Ed. Panamericana. Año 2007, p. 309.

33

Movimiento de descenso y de elevación: resultado, como hemos

explicado anteriormente, de la combinación de dos movimientos: un movimiento

de traslación de la cabeza mandibular de posterior a anterior y de anterior a

posterior que tiene lugar en la articulación temporodiscal; y un movimiento de

rotación de las cabezas de la mandíbula que se realiza en la articulación

discomandibular.

Movimientos en la articulación temporodiscal: en el descenso de la

mandíbula, la cabeza se desplaza anteriormente y arrastra con ella al disco, que

esta fijo a la cabeza de la mandíbula por sus dos extremos. Por esto el disco que

en la posición de reposo se relaciona superiormente con la vertiente posterior del

tubérculo articular temporal y la fosa articular, viene a colocarse, en forma

anterior, inferior al tubérculo articular del temporal.37

Durante este proceso, sus relaciones con la cabeza de la mandíbula se

modifican. En reposo el disco cubre la parte anterior de la cabeza, mientras que,

cuando la mandíbula se abate, cubre su parte culminante. La tensión del freno

discal posterior detiene los movimientos de proyección anterior del menisco.

Por su parte la elevación se realiza en sentido inverso; donde el freno

discal contribuye a dirigir el menisco posteriormente.

Movimientos en la articulación discomandibular: en el mismo momento que

se produce el desplazamiento anterior del disco, las cabezas de la mandíbula

efectúan una rotación sobre su eje transversal que pasa por el centro de la

curvatura de las dos cabezas. Este movimiento de rotación produce la apertura

de la boca, limitado por la tensión del ligamento lateral externo.

Movimiento de propulsión y retropulsión:En la propulsión la mandíbula es desplazada anteriormente, la retropulsión

es el movimiento inverso. Estos movimientos se realizan sobre todo en la

articulación temporodiscal.

Movimientos de lateralidad o de diducción: son los movimientos que

llevan el mentón a la derecha o a la izquierda. Cuando el mentón es dirigido a un

lado, la cabeza de la mandíbula del mismo lado pivota sobre si misma, mientras

que la cabeza del lado opuesto avanza y se coloca bajo el tubérculo articular

temporal.

37 Rouviere, Henri. Delmas, Andre. Ob.cit, p. 151.

34

Papel de los músculos en los movimientos mandibulares

Apertura del maxilar inferior:

• Cuando se produce la apertura de la boca, los músculos que presentan

una actividad inicial y sostenida son los pterigoideos laterales. A esta actividad

de estos músculos le sigue la de las fibras anteriores de los digástricos, sobre el

final de la apertura bucal. Sin embargo, al realizar una contracción isométrica o

una apertura bucal forzada o contra resistencia, el disgástrico se contrae casi al

mismo que el pterigoideo lateral.

• Al realizar la apertura bucal junto a la propulsión, actúan

combinadamente los músculos pterigoideos laterales y mediales y el masetero,

que es elevador, pero que por la orientación de sus fibras lleva la mandíbula

hacia delante. Bajo un esfuerzo puede llegar a actuar el temporal (fibras

anteriores).

• El temporal y masetero son músculos pasivos que no toman parte en el

movimiento activo de apertura, pero que son muy activos en la etapa final de

apertura bucal forzada, frenando el movimiento. Además desempeñan

importantes funciones sinérgicas y de guía mandibular.38

• Los músculos supra e infrahioideos actúan como estabilizadores del

hueso hioides en los actos funcionales de apertura como por ejemplo la

deglución, la fonación y la masticación.

Figura n°16: Apertura y cierre mandibular

Fuente: http://es.scribd.com/doc/38663513/TM-ATM

Cierre mandibular:

38 Rocabado Seaton, Mariano. Cabeza y cuello. Tratamiento articular. Argentina. Editorial Intermedica. Año 1979, p. 32.

35

• El cierre, la oclusión mandibular y la fricción de las arcadas dentales

una contra la otra se debe a la contracción bilateral y simultánea de todos los

músculos masticadores, es decir, los maseteros, temporales y los pterigoideos

mediales.39

• En la combinación del movimiento de cierre con propulsión mandibular,

aumenta la actividad de los pterigoideos mediales, después de los maseteros. El

pterigoideo lateral se halla activo durante los movimientos de cierre con

propulsión.

• Por su parte también durante los cierres forzados se asocian

contracciones musculares de la cara y cuello junto con la de los demás músculos

masticatorios.

Propulsión y retropulsión mandibular:

• La propulsión de la mandíbula se inicia por la acción simultánea de los

músculos pterigoideos laterales y mediales.

• La retropulsión se logra por la contracción de las fibras medias y

posteriores del temporal (cuando la mandíbula se encuentra en posición

adelantada), y de los músculos suprahioideos (digástrico especialmente) cuando

se realiza el movimiento desde una posición de oclusión céntrica40.41

Figura n°17: Propulsión y retropulsión mandibular


Movimientos de lateralidad:

39 Kapandji, A. I. Ob.cit., p. 304.40 Es la intercuspidación de los dientes superiores e inferiores, es decir, la posición la posición vertical y horizontal del maxilar en la cual las cúspides de los dientes superiores e inferiores logran su mejor interdigitación. 41 Rocabado Seaton, Mariano. Ob.cit., p. 32.

36

• El movimiento de desviación lateral se genera gracias a la contracción

del músculo pterigoideo lateral (del lado opuesto al sentido de la desviación) y

del músculo masetero (del lado de la desviación).

• El desplazamiento lateral sin desviación se debe a la contracción del

músculo masetero (del lado del desplazamiento) y del pterigoideo medial (del

lado opuesto).

• La desviación lateral en torno a un eje oblicuo en una de las

articulaciones temporomandibulares se genera gracias a la contracción

simultanea del masetero (del lado de la desviación) y del músculo pterigoideo

lateral (del lado opuesto).42

Figura n°18: Lateralidad mandibular


Límites del movimiento

Combinando los movimientos bordeantes mandibulares puede obtenerse

un volumen tridimensional del movimiento con sus limitaciones. La superficie

superior la determinan los contactos dentarios mientras que los demás límites los

dan los ligamentos y la anatomía articular que restringen o limitan el movimiento.

42 Kapandji, A. I. Ob.cit., p. 304.

37

CAPÍTULO 3

Bruxismo y disfunciones

ATM

Cap. 3: Bruxismo y DTM

38

«El bruxismo hace referencia al acto involuntario que se caracteriza por hiperfunción muscular masticatoria que lleva al apretamiento y rechinamiento de dientes con el consiguiente desgaste y alteración de la relación oclusal»43

Lo más frecuente es que los pacientes bruxen de noche pero no es poco

usual que los bruxómanos se sorprendan apretando los dientes de día,

sobretodo en momentos de tensión o concentración.

Este hábito se considera una actividad parafuncional, pues que no

persigue ningún fin funcional, que se desarrolla generalmente durante el sueño.

El apretamiento combinado con rechinamiento de los dientes causa lesiones

destructivas en el sistema estomatognático. Las lesiones producidas por el

hábito se pueden apreciar en la articulación temporomandibular, en la

musculatura masticatoria, en los tendones de inserción, en lo dientes y en las

estructuras periodontales de soporte.

La causa más fuerte por la cual surge el bruxismo es el stress o tensión

psíquica y las desarmonías oclusales. Esto es muy relativo pues individuos con

desarmonías oclusales que no presentan tensión psíquica, no presentan

bruxismo, y también hay individuos en tensión psíquica pero al no presentar

desarmonías oclusales, no la manifiestan en forma de bruxismo. Por lo tanto

para iniciar el verdadero bruxismo, es indispensable la conjunción de dos

factores: desarmonía oclusal y tensión psíquica.

Podemos diferenciar dos tipos de bruxismo: el de frotamiento que es más

común durante el sueño; y el bruxismo de apretamiento que es más común

durante el día. Ambas condiciones pueden presentarse tanto de día como de

noche.

El bruxismo de apretamiento ha sido denominado bruxismo céntrico,

porque se produce en las proximidades del área céntrica o área retrusiva. El

paciente aprieta o frota ligeramente en la pequeña área entre la posición

muscular, la posición intercuspal y la posición retruída.

En el bruxismo de frotamiento o rechinamiento denominado bruxismo

excéntrico, el paciente realiza amplios movimientos friccionales, bastante

alejados de la posición céntrica de la oclusión.

43 Apodaca Lugo, Anselmo. Fundamentos de oclusión. México. Ed. Instituto politécnico nacional. Año 2004, p. 60.


39

«La bruxomanía por rechinamiento es más dañina porque ejerce fuerzas laterales»44

El grado de bruxismo depende de la intensidad de la fuerza utilizada en el

apretamiento o frotamiento, y del tiempo o constancia en que se ejercen esas

fuerzas. Por ejemplo en algunas personas, la intensidad del bruxismo aumenta

durante periodos de estrés; y cuando la tensión psíquica se reduce, el bruxismo

disminuye. Así podemos clasificar en:45

� Grado I (Hábito Incipiente): La presentación no es agresiva, su

reproducción es por un corto periodo de tiempo y a veces de forma ocasional,

aunque puede ser inconsciente para el paciente, es reversible ya que aparece y

se desvanece por sí solo, puede desaparecer cuando el sujeto lo hace

consciente, puede estar condicionado a factores locales dentro de la boca, que

al ser detectados y eliminados con prontitud permiten la prevención y eliminación

del mismo. La ansiedad puede estar ausente en el paciente.

� Grado II (Hábito Establecido): En este grado la ansiedad ya se

encuentra presente, la reproducción está condicionada a los factores

facilitadores, la presentación es inconsciente para el paciente y desaparece

cuando el sujeto lo vuelve consciente, en esta etapa pueden encontrarse

presente lesiones en las estructuras dentofaciales por lo que se requiere de un

tratamiento integral para asegurar su eliminación. El hábito grado II puede ser

reversible, si no es tratado puede desarrollarse en un hábito Grado III.

� Grado III (Hábito Poderoso): La presentación se encuentra fortalecida y

bien establecida, es excesiva e irresistible para el sujeto que la padece aun

siendo consciente. Las lesiones en las estructuras dentofaciales son de

considerable magnitud y en algunos casos las lesiones son permanentes. El

hábito poderoso es de difícil manejo y los resultados del tratamiento son

insatisfactorios, por lo que se requiere de mayor atención y dedicación en el

desarrollo de técnicas por parte del dentista que las implementa.

Como se ha comentado anteriormente, el bruxismo es una actividad

parafuncional. Para su análisis podemos dividir la actividad parafuncional en dos

categorías generales: diurnas y nocturnas

44 Rubiano Carreño, Mauricio. Tratamiento con placas y corrección oclusal por tallado selectivo. Colombia. Ed. Amolca. Año 2005, p. 20. 45http://www.deturno.com/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=101:problema-comun-pero-desconocido&catid=47:so-articulo&Itemid=80


40

• diurnas: el bruxismo diurno consiste en el golpeteo y el rechinar de los

dientes, y hábitos orales que el individuo lleva a cabo inconcientemente como

por ejemplo morderse la lengua o las mejillas. Este tipo de actividad diurna se

observa en personas que se concentran en una tarea o que realizan un esfuerzo

físico importante. Es importante recalcar que la mayoría de las actividades

parafuncionales se dan en un nivel subconsciente; es decir, que el paciente no

tiene noción de sus hábitos.

• Nocturna: la actividad parafuncional durante el sueño es muy frecuente,

y parece adoptar la forma de episodios aislados (es decir, apretar los dientes) y

contracciones rítmicas (bruxismo). No se sabe si estas actividades surgen de un

factor etiológico distinto o del mismo fenómeno en dos formas de presentación

distintas.

Se puede resumir la clasificación del bruxismo de la siguiente forma:

• CÉNTRICO

o Apretadores

o Preferentemente diurno

o Áreas de desgaste limitadas a la cara oclusal

o Menor desgaste dentario

o Mayor afectación muscular.

• EXCÉNTRICO

o Frotadores

o Nocturno

o Áreas de desgaste sobrepasan la cara oclusal

o Gran desgaste dentario

o Menor afectación muscular

La importancia del bruxismo radica en que la hiperactividad muscular por él

generada, es capaz de producir severas secuelas patológicas como abrasión

patológica, trauma periodontal, artritis traumática, sin que el paciente se de

cuenta que está autodestruyendo su sistema estomatognático.

EtiologíaA lo largo de los años, la etiología del bruxismo y del rechinar de dientes

ha estado rodeada de una gran controversia. Al principio, los profesionales

estaban convencidos de que el bruxismo estaba relacionado con interferencias

oclusales, y en consecuencia, el tratamiento estaba orientado a la corrección


41

oclusal. Por su parte, estudios recientes no confirman la idea de que los

contactos oclusales causen los episodios de bruxismo.

«Ciertamente, uno de los principales factores que parecen influir en la actividad de bruxismo es el estrés emocional. Los estudios que registran el nivel de actividad de bruxismo nocturno ponen de manifiesto un claro patrón temporal asociado con hechos estresantes. El estudio consistió en la observación de la actividad de un individuo a lo largo de un periodo de tiempo prolongado. Cuando el individuo se encontró con un hecho estresante, la actividad nocturna de los maseteros aumentó. A esta actividad se le asocio un periodo de aumento de dolor (no en todos los casos) »46

El stress emocional altera la función muscular mediante el sistema gamma

eferente que va a parar al huso muscular, o bien mediante la actividad simpática

en los tejidos musculares y las estructuras relacionadas. Se ha demostrado que

la exposición de un individuo a un factor estresante experimental puede

incrementar inmediatamente la actividad EMG en reposo de los músculos

masticatorios. Esta respuesta fisiológica muestra claramente de qué modo el

estrés emocional influye directamente en la actividad y el dolor muscular.

Sin embargo, el aumento del estrés emocional no es el único factor que se

ha demostrado que influye en el bruxismo. Algunas medicaciones pueden

aumentar los episodios; otros estudios sugieren que puede haber una

predisposición genética al bruxismo, y otras investigaciones indican la existencia

de una relación entre el bruxismo y los trastornos del SNC.

Según Rubiano Carreño:

«el único factor etiológico del bruxomanía es el estrés»47

Signos y síntomasLos signos y síntomas clínicos de los trastornos temporomandibulares

pueden agruparse de acuerdo a las estructuras afectadas: los músculos, las

articulaciones temporomandibulares, y la dentadura.

Alteraciones dentarias Así como los músculos y las articulaciones, la dentadura puede presentar

signos y síntomas de trastornos funcionales. Todas alteraciones producidas por 46 Okeson, Jeffrey. Ob.cit., p. 177.

47 Rubiano Carreño, Mauricio. Ob.cit., p. 19.


42

fuerzas oclusales intensas sobre los dientes y estructuras de soporte. Las

alteraciones pueden observarse en: movilidad dentaria, desgaste dentario,

erosión, pulpitis y periodontitis.

La movilidad dentaria se puede observar un grado inusual de movilidad del

diente dentro de su alveolo óseo. Dos factores pueden producir este fenómeno:

la enfermedad periodontal crónica y las fuerzas oclusales inusualmente intensas.

Las fuerzas oclusales intensas se relacionan con la hiperactividad muscular.

Si utilizamos conceptos específicos para describir la movilidad dentaria

relacionada con la inflamación y la tensión oclusal intensa, debemos hablar de

oclusión traumática primaria y secundaria. La primaria es la movilidad dentaria

debida a fuerzas oclusales intensas aplicadas a un diente, con una estructura de

soporte periodontal normal que es reversible al eliminar dichas fuerzas. Por su

parte, la secundaria se debe a fuerzas oclusales que pueden ser normales o rara

vez intensas, que actúan sobre unas estructuras de soporte periodontales ya

debilitadas. Aquí la enfermedad periodontal debe ser tratada.

El desarrollo de torus mandibulares puede ser otro fenómeno asociado a la

aplicación de cargas intensas sobre los dientes. Un estudio determinó una

asociación entre la presencia de torus mandibulares en una población con

trastornos temporomandibulares en comparación a un grupo control.

El desgaste dental es el signo que encontramos con mayor frecuencia. El

desgaste dental lo encontramos en la presencia de facetas de desgaste. Existen

facetas de desgaste funcionales y las que nos interesan: las parafuncionales o

patológicas. Un área de desgaste se denomina faceta de desgaste. Las facetas

de desgaste se explican por las posiciones excéntricas adoptadas durante el

bruxismo en el que es componente psíquico puede generar hiperactividad

muscular y las fuerzas actuantes cambian de dirección y aumentan la intensidad

y la frecuencia. Para que se produzca una faceta es necesario que las

superficies dentarias actúen por contacto, es decir, que existan rozamientos.

La posición de la mandíbula que permite la coaptación de las facetas

queda claramente por fuera del rango normal de movilidad.

Estos procesos dan como resultado una perdida de sustancia. Los

cambios estructurales del esmalte son permanentes e irreversibles.


43

Cuando los cambios producidos en la estructura del esmalte alteran la

función o facilitan la acción de otros mecanismos destructivos estamos en

presencia de una faceta patológica.48

Este proceso es asintomático al principio pero luego se puede volver

sintomático si la destrucción avanza llegando a zonas de terminaciones

nerviosas o, si continua, llegar a las cercanías de la pulpa.

Las facetas de desgaste parafuncionales se distinguen fácilmente de las

facetas de desgaste por la masticación (funcionales), porque aparecen en áreas

anormalmente ubicadas: bordes incisales de caninos e incisivos superiores,

facetas de balance en premolares y molares, facetas de retrusión, etc.

Las facetas de desgaste oclusal provocadas por el bruxismo son, en

general, pequeñas y brillantes, en las etapas iniciales; y en forma de copas, en

las etapas avanzadas.49

Figura n°19: Desgaste dental durante un movimiento de protusion


Figura n°20: Desgaste dental grave secundario a bru xismo

48 Alonso – Albertini – Becheli. Oclusión y diagnostico en rehabilitación oral. Argentina. Editorial Panamericana. Año 2004, p. 414.49 Okeson, Jeffrey. Ob.cit., p. 230.


44

Por su parte, la erosión química del esmalte y el bruxismo guardan una

estrecha relación. La erosión se presenta siempre en dientes que están

recibiendo cargas oclusales excesivas. Este exceso es tanto en la intensidad,

duración y constancia de las fuerzas, unidas a la toxicidad de productos de

desecho del metabolismo de las estructuras periodontales dañadas, que no son

eliminadas en forma normal por el torrente sanguíneo sino en forma de exudado

a nivel del cuello dentario.

Trastornos musculares Representan el problema más frecuente en los pacientes que solicitan

tratamiento. Existen dos síntomas importantes que pueden observarse: el dolor y

la disfunción.

El dolor puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta las molestias

extremas. Si se aprecia en el tejido muscular se denomina mialgia. La mialgia se

debe a un incremento del nivel de actividad muscular. Los síntomas se

relacionan con frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular.

La disfunción se observa en la disminución en la amplitud del movimiento

mandibular. Cuando se sufre de dolor, el paciente limita los movimientos a una

amplitud en que no aumente el nivel de dolor. Esto se manifiesta por la

incapacidad de abrir la boca.

En casos de bruxismo crónico, se pueden observar fácilmente las

consecuencias que sobre la armonía facial tienen las hipertrofias funcionales de

los músculos elevadores, principalmente maseteros. En los casos de bruxismo

céntrico, con interferencias en el área retrusiva, la hipertrofia es bilateral; por su

parte, en el bruxismo excéntrico, por frotamiento, con interferencias en el lado de

balance, la hipertrofia es unilateral.

Actividades musculares y síntomas masticatorios

La actividad muscular llevada a cabo en actividades parafuncionales

(bruxismo) puede causar algunos tipos de trastornos temporomandibulares.

Existen cinco factores corrientes que implican actividades musculares con

factores de riesgo temporomandibulares diferentes:

1) Fuerzas de contacto dentario: hay que tener en cuenta dos factores: la

magnitud; y la duración de los contactos. Los contactos dentarios durante la

actividad parafuncional son difíciles de valorar puesto que no se sabe mucho de


45

la intensidad de las fuerzas aplicadas a los dientes. Lo que se pudo establecer

es que existe una actividad muscular con contracciones superiores a las que se

utilizan para la deglución y que se mantiene durante un segundo o más tiempo.

Como termino medio, se ha registrado actividad muscular nocturna parafuncional

de unas 20 unidades/hora (siendo un segundo una unidad de actividad).

2) Dirección de las fuerzas aplicadas: durante la masticación y la

deglución, la mandíbula se dirige en dirección vertical. Cuando se produce el

cierre de la boca y se realizan los contactos dentarios, también las fuerzas

aplicadas a los dientes son en forma vertical. Estas fuerzas son bien aceptadas

por las estructuras de apoyo de los dientes. Ahora bien, en las actividades

parafuncionales (bruxismo), se aplican a los dientes fuerzas intensas cuando la

mandíbula se dirige de un lado a otro. Este desplazamiento causa fuerzas

horizontales, que aumentan las probabilidades de lesión de los dientes, de sus

estructuras de apoyo o de ambas cosas.

3) Posición mandibular: Los patrones de desgaste de los dientes sugieren

que la mayor actividad parafuncional se da en posiciones excéntricas. En este

tipo de posición mandibular, se aplica una mayor tensión al sistema masticatorio

y lo vuelve más vulnerable a alteraciones. Esta actividad genera sobre unos

pocos dientes fuerzas intensas. Es una posición articular inestable, y por lo tanto,

hay gran probabilidad de consecuencias patológicas en los dientes y

articulaciones.

4) Tipo de contracción muscular: la mayor actividad funcional consiste en

contracciones y relajaciones rítmicas y bien controladas de los músculos

mandibulares. Es una actividad isotónica que permite la existencia de un flujo

sanguíneo suficiente para la oxigenación y eliminación de desecho.

«Por su parte, la actividad parafuncional es una actividad muscular isométrica, mantenida durante periodos de tiempo prolongados. Esta actividad inhibe el flujo sanguíneo normal en los tejidos musculares. En consecuencia, se produce un aumento de los productos de degradación metabólicos en los músculos que crean síntomas de fatiga, dolor y espasmo»50

5) Influencias de los reflejos de protección: en la actividad parafuncional

existe un embotamiento de los mecanismos de protección neuromusculares, por

lo cual influyen menos en la actividad muscular. Esto permite un nivel elevado de



46

actividad parafuncional hasta que llegue a alcanzar un nivel suficiente para

alterar las estructuras en cuestión.51

Trastornos articulares En los trastornos funcionales de las ATM prevalecen los signos (no

necesariamente los síntomas). Muchos de los signos como los ruidos articulares

son indoloros. Los trastornos articulares pueden corresponder a: alteraciones del

cóndilo-disco; incompatibilidad estructural de las superficies articulares;

trastornos articulares inflamatorios. Los dos síntomas principales son: dolor y

disfunción.

• el dolor en la articulación se denomina artralgia. La artralgia tiene su

origen en nocireceptores situados en los tejidos blandos (ligamentos discales, y

capsulares; tejidos retrodiscales) que circundan la articulación. Cuando los

ligamentos se alargan o cuando los tejidos retrodiscales son comprimidos, los

nocireceptores envían señales y se percibe el dolor. La estimulación de los

nocireceptores crea una acción inhibidora en los músculos que mueven la

mandíbula. Por lo tanto, cuando se siente un dolor (agudo), el movimiento

mandibular cesa enseguida. Por su parte, cuando se percibe un dolor crónico, el

movimiento pasa a ser limitado y deliberado (co contracción protectora).

• La disfunción se manifiesta por una alteración del movimiento normal de

cóndilo disco produciendo ruidos articulares. Estos pueden ser aislados de corta

duración que se denomina clic o intenso pop. La crepitación es un ruido múltiple,

áspero. La disfunción también puede manifestarse por una sensación de

agarrotamiento cuando el paciente abre la boca, a veces la mandíbula puede

quedar bloqueada. Podemos encontrar distintos ruidos:

1) El chasquido es un ruido especial de crujido o de castañeo.

El chasquido precoz, intermedio y tardío se refiere a la fase de apertura de boca

en la que ocurre. El término de chasquido recíproco frecuentemente es

empleado de forma incorrecta como el chasquido que ocurre durante las fases

de apertura y cierre. Sin embargo, el chasquido reciproco fue definido

correctamente para referirse al chasquido durante la apertura de la boca, lo que

no ocurre a menos que esté precedido por un chasquido durante el cierre,

indicando una inestabilidad del disco.



47

Se ha demostrado que el chasquido ocurre cuando el cóndilo alcanza el

componente temporal, con o sin el disco interpuesto, tras haber rebasado un

obstáculo mecánico.

«El chasquido esta relacionado siempre a una velocidad condilar aumentada y a una presión directa hacia abajo durante su trayecto, provocando un aumento de la distancia entre los componentes óseos de la articulación tras haber sobrepasado el obstáculo»52

El chasquido es producto de la reposición del disco que se encontraba

adelantado en la posición de cierre y que retoma su posición por encima del

cóndilo al realizar la apertura.

«Para que se manifieste este síntoma es necesario que se den dos condiciones básicas; una de ellas es la alteración a nivel del sincronismo de los fascículos superior e inferior del pterigoideo externo y la segunda es una distensión de la capsula articular con una excesiva libertad de movimiento intracapsular y extracapsular como resultado de la presencia de fuerzas traccionales crónicas sobre las estructuras articulares»53

2) Los crepitantes resultan ser varios ruidos de roce y raspadura

asociados a osteoartrosis y perforación discal, aunque no se relacionan

con el desplazamiento del disco.

Por último, es importante el registro de ruidos pues la presencia o ausencia

de los mismos nos proporciona información sobre la situación del disco. Sin

embargo, el hecho no registrar ruidos no siempre significa que la posición del

disco sea normal.

Otros síntomas

La cefalea tensional se manifiesta por un dolor sordo, mantenido y

constante. El paciente refiere la sensación de tener una banda opresiva en la

cabeza. La mayoría de ellas son bilaterales. La etiología es el dolor miofascial.

Cuando aparecen puntos gatillo en los músculos, el dolor profundo produce un

dolor heterotópico en forma de cefalea.

La cefalalgia de origen miofascial del sistema masticatorio tiene las

siguientes características:

52 Isberg, Annika. Disfunción de la articulación temporomandibular. Una guía práctica. Brasil. Ed. Artes Médicas. Año 2003, p. 21. 53 Alonso – Albertini – Becheli. Ob.cit., p. 566.


48

• suele ser tenue, tanto que el paciente a veces se olvida que lo tiene.

Otras veces ese dolor es fuerte y se irradia a miembros superiores.

• Cede con frecuencia con un analgésico de acción moderada

• Es mas frecuente en horas de la mañana pues el paciente bruxa

principalmente de noche en forma inconciente por lo general.

Son comunes las nauseas, vómitos, la fotofobia y otofobia. El paciente

prefiere aislarse.

49

CAPÍTULO 4

Evaluación

Cap. 4: Evaluación

50

La evaluación de la ATM y los tejidos que la rodean se comienza

primeramente con la anamnesis al paciente. Luego realizamos la observación de

las estructuras que la conforman. Le sigue a esta la exploración que incluye la

palpación articular, movilidad articular, auscultación, palpación muscular y

exploración dentaria. Asimismo, debemos realizar la exploración neurológica

para conocer si existe algún tipo de alteración.

ANAMNESISPara conocer lo que le sucede al paciente, se debe dejar que el mismo

cuente su cuadro, dedicar un tiempo determinado, y saber escuchar su relato sin

interrupciones. La anamnesis debe ser guiada y el profesional debe saber cual

es la información que necesita.

Para conocer si el paciente tiene conciencia de su hábito, tenemos que

preguntarle al paciente si sabe si aprieta o rechina los dientes. En caso

afirmativo le preguntaremos si lo hace dormido o despierto. Esto es importante

para que el paciente conozca las consecuencias que puede traer el bruxismo y

que pueda acatar con mayor facilidad la terapia.54

Cuando existe dolor hay que valorarlo de acuerdo a la descripción que el

paciente nos da del mismo, es decir, su localización, el momento de aparición,

las características, los factores que acentúan o mitigan el dolor, los tratamientos

seguidos con anterioridad y cualquier relación que tenga con otras

manifestaciones.

Otra de las cuestiones que debemos considerar durante la anamnesis son

todas las consultas y tratamientos a los que se sometió el paciente con

anterioridad. Esta información es muy importante para no repetir pruebas y

tratamientos. Por supuesto habrá que consultar sobre los resultados de dicho

tratamiento.

La anamnesis debe partir de una descripción exacta del síntoma principal

que refiere el paciente. Si el paciente se queja de mas de un síntoma principal,

se debe anotar cada uno de ellos y ordenarlos de acuerdo a la importancia que

le de el paciente. Además de discriminar síntomas secundarios a otras

manifestaciones de aquellos independientes:

• Localización del dolor: para el diagnostico es muy importante la

localización por parte del paciente del dolor. A veces hay que tener en cuenta

que el punto doloroso no coincide necesariamente con el origen del dolor.


51

• Comienzo del dolor: Las circunstancias que se asocian con el inicio del

dolor pueden indicarnos la etiología. El inicio de cuadros dolorosos se puede

relacionar con alteraciones sistémicas o con la función mandibular, o puede ser

espontáneo.

• Características del dolor: el dolor puede clasificarse de acuerdo a lo que

refiere el paciente. Se puede hablar de dolor vivo o sordo. Se dice que es vivo

cuando el dolor tiene un efecto estimulante o excitante sobre el paciente. Por su

parte, el dolor sordo tiene un efecto depresivo que inhibe al paciente.55

También podría clasificárselo como comezón, pinchazo, quemazón,

punzada o dolor pulsátil. Si el dolor es vivo y hormigueante hablamos de

comezón, una molestia superficial que no sobrepasa el umbral del dolor es una

picazón. Si aumenta su intensidad puede convertirse en comezón, pinchazo,

punzada o quemazón. Una molestia profunda que no alcanza el umbral del dolor

puede describirse como una sensación vaga de presión, calor o sensibilidad. Si

aumenta el dolor puede ser molesto, punzante, palpitante o urente.

• Comportamiento cronológico: para conocer la frecuencia del dolor y la

duración del episodio doloroso. Se lo clasifica en dolor intermitente (cuando la

sensación aparece y desaparece con intervalos de duración apreciable) o

continúo (sin intervalos dolorosos).

• Duración del dolor: puede ser momentáneo (duración en segundos o

minutos) o prolongado (continuación del dolor de un día a otro).

• Localización: el dolor es localizado cuando el paciente puede definir el

dolor en una zona anatómica exacta. Caso contrario el dolor es difuso. También

puede ser migratorio (cuando afecta zonas adyacentes), radiante (cuando

cambia rápidamente), etc.

• Intensidad del dolor: dolor leve es aquel que describe el paciente pero

sin que se puedan apreciar reacciones físicas visibles. El dolor intenso se

acompaña de reacciones importante en el paciente cuando se le estimula la

zona dolorosa.

OBSERVACIÓNSe deberá tener en cuenta la observación de la apariencia, la postura, y el

carácter de los movimientos corporales. La expresión facial a menudo aporta una

valiosa información.


52

Un paciente puede presentar hábitos posturales permanentes de su

cabeza-cuello como inclinaciones o posiciones de alivio. Puede tener sus labios

apretados, con los músculos faciales contraídos y los maseteros en tensión y

otros pueden presentar una cara inexpresiva.

Debemos observar el sistema facial y de cabeza y cuello. La observación

debe realizarse tanto de frente como de perfil. Deberemos observar el rostro, la

cabeza, el cuello y el sistema masticatorio.

Se deberá observar la cara del paciente buscando la presencia de posibles

alteraciones de la simetría facial. La inspección visual puede también revelar una

mala formación de un lado de la cara. Estas asimetrías pueden deberse a

aumentos de volumen o a zonas de hipertrofias musculares, como también a

zonas de hipotrofias musculares progresivas.

La observación de la posición de la cabeza nos dará datos sobre la actitud

postural de la misma. En condiciones normales, la cabeza se mantiene erguida,

perpendicular al suelo. En una vista lateral hay una relación de equilibrio entre el

trago y el acromion. Por lo tanto habrá que prestar atención a la presencia de

inclinaciones laterales, proyección anterior, rectificación cervical, etc.

Las líneas medias de la mandíbula y del maxilar superior se observan

para ver su coincidencia. Este análisis indica la desviación de la mandíbula hacia

la derecha o hacia la izquierda del maxilar superior.

Trataremos de observar hábitos de los labios, los de tipo mordicante y los

de succión que podrían estar influyendo en una hiperactividad muscular.

Observaremos si hay interposición lingual entre las arcadas dentarias. Se deben

inspeccionar las mejillas y buscar en ellas zonas mordicantes. Estos hábitos

mordicantes de la lengua o mejillas nos dan información sobre el estado

tensional del paciente, ya que muchas veces son practicados buscando una

zona de alivio de la tensión de su apriete dentario que resulta exagerado.56

También nos interesará observar la ausencia de piezas dentarias, la

presencia de prótesis, la existencia de zonas de desgaste oclusal, una relación

del maxilar superior con la mandíbula que escapa de la línea media o una

situación de relación normal.

56 Rocabado Seaton, Mariano. Ob.cit., p. 102.

53

EXPLORACIÓNEl dolor o la sensibilidad de las ATM se determina mediante una palpación

digital de las articulaciones. Esto se realiza con la mandíbula en reposo y

durante su movimiento dinámico.

La forma de realizar la palpación es colocando las puntas de los dedos

sobre la cara externa de ambas articulaciones al mismo tiempo. Se puede pedir

al paciente que abra y cierre la boca varias veces para cotejar la posición

correcta de los dedos. Las puntas deben notar los polos laterales de los cóndilos

en su paso hacia abajo y hacia delante sobre las eminencias articulares.

Una vez que se verifica la posición sobre las articulaciones, se le pide al

paciente que se relaje y que aplique una fuerza medial sobre las articulaciones.

Seguidamente, se pide que indique la aparición de cualquier síntoma. Luego del

registro de síntomas en forma estática, se valoraran los síntomas pidiéndole al

paciente que abra y cierre la boca. Por ultimo, se le pide al paciente que abra la

boca al máximo. Los dedos en este caso deben girarse un poco hacia atrás para

aplicar la fuerza en la cara posterior. De esta manera, se evalúan la capsulitas

posterior y la retrodiscitis.

Figura n°21: palpación ATM.


Pueden distinguirse dos tipos de trastornos en las ATM: ruidos; y

restricciones articulares.

Los ruidos articulares son chasquidos o crepitaciones. Un chasquido o

clic es un ruido único de corta duración, si es intenso se lo denomina a veces

pop. Por su parte, la crepitación es un ruido múltiple que se describe como un

chirrido y de carácter complejo.

Los ruidos articulares pueden percibirse situando las puntos de los dedos

sobre las superficies laterales de la articulación. También puede realizarse una

exploración más detallada utilizando un estetoscopio sobre la articulación donde

el paciente realizará movimientos suaves de apertura y cierre.

54

No sólo se tendrán en cuenta los posibles ruidos sino también el grado de

apertura mandibular asociado al ruido. Así como también considerar si el ruido

se produce durante la apertura o el cierre, o ambos.

Figura n°22: Auscultación articulación temporomandi bular

Fuente: Isberg, Annika. Disfunción de la articulación temporomandibular. Una guía práctica. Brasil. Ed. Artes Médicas. Año 2003, p. 22.

También se observarán los movimientos dinámicos de la mandíbula para

determinar restricciones o irregularidades.

La amplitud normal de apertura mandibular en una medición interincisiva

es de 53 a 58 mm.

Para la medición, se indica al paciente que abra la boca poco a poco hasta

el momento en que empiece a notar dolor. En ese punto se mide la distancia

entre los bordes incisivos de los dientes anteriores maxilares y mandibulares.

Luego se le pide que abra la boca al máximo (apertura máxima). Se

considera que la apertura mandibular esta disminuida cuando la distancia esta

por debajo de los 35mm.

«Entre 20mm y 40mm se sospecha una lesión extracapsular (casi siempre de origen muscular). Menos de 20mm se debe sospechar la presencia de una lesión intracapsular, es decir, articular o combinada: lesión articular y muscular (que es precisamente lo mas frecuente)»57


55

Figura n°23: Apertura máxima normal

Fuente: Rubiano Carreño, Mauricio. Tratamiento con placas y corrección oclusal por tallado selectivo. Colombia. Ed. Amolca. Año 2005, p. 74.

También es de gran utilidad valorar la sensación final o end feel, cuando

hay limitación de la apertura mandibular. El end feel nos va a describir las

características de la restricción que limita la movilidad articular. Para valorar la

sensación final se sitúan los dedos entre los dientes superiores e inferiores del

paciente y se aplica una fuerza suave pero mantenida (10 o 15 seg.) para

aumentar en forma pasiva la distancia interincisal. Si el end feel es blando,

puede realizarse un aumento de la apertura y sugiere una limitación inducida por

músculos. Caso contrario (si es duro), éste se asocia a causas intracapsulares

(por ej. luxación discal).

Figura n°24: comprobación de la sensación final o e nd feel


A continuación se miden los movimientos de lateralidad. Cualquier

movimiento lateral por debajo a 8 mm se registra como una limitación de la

movilidad. El movimiento de protusión se valora de forma similar.

56

Figura n°25: Medición movimiento lateral hacia un l ado.


Por último, se debe registrar el trayecto que sigue la línea media de la

mandíbula durante la apertura máxima. Pueden ser de dos tipos: desviaciones o

deflexiones.

«Una desviación es el desplazamiento de la línea media mandibular durante la apertura que desaparece al continuar el movimiento. Por lo general, se debe a un desarreglo discal en una o ambas articulaciones y es consecuencia del desplazamiento condilar necesario para sobrepasar o recapturar al disco durante la traslación. Por su parte, una deflexión es un desplazamiento de la línea media a uno de los lados que se incrementa al abrir la boca y que no desaparece en el movimiento final. Se debe a una limitación del movimiento en una articulación»58

Figura n°26: A: Desviación mandibular; B: Deflexión mandibular


Las limitaciones pueden ser:

• extracapsulares: el movimiento de apertura se puede limitar por

espasmos y dolores musculares de los músculos elevadores. El end feel es

blando pero al aumentar la amplitud de apertura, el dolor se intensifica. A veces,


57

estas limitaciones crean una deflexión del trayecto de los incisivos en la apertura.

La dirección depende de la localización del músculo que origina la limitación.

• Intracapsulares: los trastornos de desarreglo discal generan la

restricción en la traslación de la articulación. La restricción es característico que

sea en una articulación con la deflexión del trayecto de los incisivos hacia el lado

afectado.

Palpación muscularLa palpación digital permite determinar la sensibilidad y el dolor muscular.

El paciente puede referir dolor o molestia a la palpación de un músculo concreto.

Esto nos indica que el tejido muscular esta comprometido sea por un

traumatismo o por fatiga.

La palpación se realiza con la superficie palmar del dedo medio, usando el

índice y el anular para explorar áreas adyacentes. Se aplica una presión suave,

mantenida, haciendo que los dedos compriman los tejidos en un leve movimiento

circular. Durante la palpación, se va preguntando al paciente si le duele o

molesta.

Un examen neuromuscular suele incluir la palpación de los siguientes

músculos: temporal, masetero, ECOM y músculos cervicales posteriores

(esplenio, trapecio). Se palparán los músculos del lado derecho e izquierdo a la

vez. Asimismo, la exploración incluye una valoración de los pterigoideos medial y

lateral mediante una manipulación funcional, ya que es casi imposible palparlos

de modo manual.

• Músculo temporal: se divide en tres áreas (anterior, media y posterior).

La parte anterior se palpa por encima del arco zigomático y por delante de la

ATM, son fibras de dirección vertical. La región media se palpa justo por encima

de la ATM y del arco zigomático, sus fibras tienen una dirección oblicua. Por

ultimo, la región posterior se palpa por encima y por detrás de la oreja, son fibras

de dirección horizontal.

Si surgen dudas en cuanto al posicionar los dedos, hay que saber que el

paciente al apretar los dientes, el temporal se contraerá y notará el mismo.

También se podrá palpar el tendón del temporal. Las fibras del temporal se

extienden hacia abajo y termina en un tendón que se inserta en la apófisis

coronoides de la mandíbula. El tendón se palpa situando el dedo de una mano

dentro de la boca sobre el borde anterior de la rama mandibular y el dedo de la

58

otra por fuera de la boca en la misma zona. El dedo colocado dentro de la boca

se desplaza hacia arriba siguiendo el borde anterior de la rama hasta que se

palpa la apófisis coronoides y el tendón. Es frecuente la tendinitis del temporal,

que puede generar sintomatología en el cuerpo del músculo así como un dolor

referido detrás del ojo.

Figura n°27: Palpación del músculo temporal (porció n anterior, media y

posterior)


• Músculo masetero: el masetero se palpa bilateralmente en sus

inserciones superior e inferior. Se colocan los dedos sobre el arco zigomático,

por delante de la ATM. Luego se bajan ligeramente hacia la porción del

masetero insertada en el arco zigomático, justo por delante de la articulación

(palpación del masetero profundo). Po último, se desplazan los dedos hacia la

inserción inferior en el borde inferior de la rama mandibular y se palpa

directamente sobre la inserción del cuerpo del masetero (palpación superficial).

59

Figura n°28: Palpación músculo masetero


• músculo pterigoideo externo:

«este es un músculo clave en las alteraciones de la oclusión y la ATM debido a su función de adelantar la mandíbula para conseguir una oclusión habitual estable. Es uno de los músculos que con mayor facilidad entra en estado de espasmo o miositis»59

Su palpación vía bucal es muy dificultosa, se realiza colocando el dedo

índice en la zona mas alta y posterior de la tuberosidad (la boca del paciente

debe estar entreabierta), Área que se encuentra cerca de su inserción anterior,

sobre todo del fascículo inferior. Con su estimulación el dolor se irradiara a la

zona de la articulación específicamente y además a áreas ubicadas en la zona

anterior del arco cigomático.

Figura n°29: palpación pterigoideo externo


• Músculo pterigoideo interno: la palpación la realizamos introduciendo el

dedo índice en la boca en el centro opuesto al masetero. Allí encontraremos la

parte media del pterigoideo interno, elevando el dedo examinante hasta percibir

59 Alonso – Albertini – Becheli. Ob.cit., p. 561.

60

el surco molar y se llegará a la mitad correspondiente a la inserción superior del

pterigoideo interno. Bajando el dedo hacia el ángulo de la mandíbula, se cubrirá

la mitad de la inserción inferior.

• Músculo ECOM: no es músculo vinculado directamente con el

movimiento de la mandíbula pero a veces suele estar sintomático en los

trastornos temporomandibulares. Se lo palpa de forma bilateral desde su

inserción en la superficie externa de la fosa mastoidea descendiendo hasta su

origen cerca de la clavícula.

• Músculo milohioideo: este músculo forma el piso de la boca. Se

encontrara doloroso a la palpación, especialmente cuando hay alteraciones

disfuncionales con irradiación hacia la musculatura anterior del cuello, supra e

infrahioidea. La palpación se hará con el índice y el medio, partiendo por debajo

del mentón en el nivel de la fosa digastrica y recorriendo con los dedos en

dirección al hueso hioides. También podrá palparse el músculo de forma

intraoral.

• Músculo digástrico: la palpación del vientre posterior del digástrico se

hace por detrás del ángulo de la mandíbula, es una palpación funcional, ya que

debemos pedirle al paciente una apertura bucal contra resistencia y, en este

momento, el vientre anterior del digástrico se contraerá. También se puede

solicitar al paciente que coloque sus dientes en contacto y que los deslice hacia

atrás.

Figura n°30: Palpación músculo digástrico


• Músculos escalenos: para su palpación se sigue la línea de las apófisis

transversas de la columna cervical, y en forma simultanea, mediante una flexión

lateral de la cabeza que debe efectuarse contra una resistencia leve.

• Músculos cervicales posteriores: a pesar de que estos músculos no

están relacionados directamente con la mecánica mandibular, es importante

realizar la palpación de los mismos por la importancia de su relación

61

biomecánica cabeza cuello. Ellos son: trapecio, largo de cabeza y cuello,

esplenio de cabeza y cuello y elevador de la escápula. El esplenio se palpa para

identificar dolor o detectar puntos gatillo, se inicia la palpación en el cráneo y se

desplaza hacia abajo siguiendo al músculo cuando se une a los demás músculos

del cuello. El trapecio es origen de cefaleas y también debemos detectar puntos

gatillo que con frecuencia se refieren en la cara. Se lo palpa desde detrás del

ECOM inferolateralmente hasta el hombro.

Manipulación funcional pterigoideos

Resulta muy dificultosa y molesta para el paciente la palpación de los

músculos pterigoideos (lateral inferior, lateral superior y medial). La manipulación

funcional de estos músculos es el método de valoración de los síntomas

musculares. El principio se basa en que cuando un músculo se fatiga y produce

síntomas, una mayor actividad del mismo sólo provoca dolor. Así pues, un

músculo que sufre un compromiso por una actividad excesiva es doloroso, tanto

durante la contracción como cuando es distendido. En estos casos con la

manipulación funcional valoramos si es en realidad un origen de dolor

profundo.60

Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral inferior:

� Contracción: cuando el músculo se contrae, la mandíbula protuye

y/o se abre la boca. Para realizar la manipulación funcional se le pide al paciente

que realice un movimiento de protusión (función principal) en contra de una

resistencia creada por el examinador. Si el pterigoideo lateral inferior es el origen

del dolor, esta actividad lo incrementará.

� Distensión: el pterigoideo lateral inferior se distiende cuando los

dientes se encuentran en intercuspidación máxima61, cuando se aprieten los

dientes aumentará el dolor. Al aplicar un depresor lingual entre los dientes

posteriores, no puede alcanzarse la posición de intercuspidación y por lo tanto

no existe distensión. Por consiguiente, la mordida con un separador no aumenta

el dolor.

Manipulación funcional del músculo pterigoideo lateral superior

60 Okeson, Jeffrey. Ob.cit., p. 266. 61 Es la relación interdental en la que se produce el mayor número de contactos posibles entre los dientes de ambas arcadas.

62

� Contracción: este músculo se contrae con los músculos elevadores

sobre todo al morder con fuerza (apretar dientes). Por lo tanto, al apretar los

dientes incrementará el dolor. Si colocamos un depresor lingual y el paciente

muerde con un separador, el dolor aumenta de nuevo con la contracción del

pterigoideo lateral superior. Es necesaria la distensión para poder diferenciar el

dolor del pterigoideo lateral superior del dolor de los elevadores.

� Distensión: la distensión se produce en la posición de intercuspidación

máxima. En consecuencia, la distensión y la contracción de este músculo se

producen durante el apretamiento de los dientes.

Manipulación funcional del músculo pterigoideo medial:

� Contracción: es un músculo elevador, se contrae cuando se juntan los

dientes. Si es el origen del dolor, al apretarlos aumentará el malestar.

� Distensión: se distiende al abrir mucho la boca. Si es el origen del dolor,

la apertura amplia de la boca lo incrementará.

Figura n°31: Manipulación funcional

pterigoideos


EXAMEN NEUROLÓGICO

Pruebas musculares

Apertura de la boca Para realizar la prueba de los músculos que abren la boca, tenemos que

colocar la mano abierta bajo la mandíbula del paciente, y le pedimos que abra la

boca. Le vamos aumentando la resistencia a medida que va superando la

63

misma. En condiciones normales, debe ser capaz de abrir la boca contra la

resistencia máxima.

Cierre de la boca Podemos realizar la prueba de cierre de la boca forzando a ésta cerrada

hacia la posición abierta con la palma.

Pruebas de los reflejos

Reflejo mandibular: El reflejo mandibular es un reflejo de estiramiento que incluye a los

músculos masetero y temporal. Estos músculos son inervados por el quinto

nervio craneal (trigémino) que media el arco reflejo. La prueba se realiza

colocando un dedo sobre la región mentoniana de la barbilla mientras la boca del

sujeto se encuentra en posición de reposo (ligeramente abierta). Luego debemos

golpear el dedo con un martillo de reflejos; lo que desencadenará el reflejo de

cerrar la boca. Si no hay reflejo o esta disminuido, puede haber una alteración

patológica a lo largo del trayecto del trigémino. El reflejo súbito puede ser por

lesión de la neurona motora superior.

Pruebas contráctiles

Carga (mordizco forzado): Consiste en pedir al paciente que muerda con fuerza

un objeto blando como por ejemplo algodón, ubicado entre sus dientes

posteriores y que mantenga la posición.

Resultado: Aumento de dolor si existe tensión en la cápsula y ligamentos. Si no

aumenta el dolor representa una reducción en la carga del tejido retrodiscal.

Carga (retracción forzada): el examinador empuja la mandíbula del paciente en

dirección posterosuperior, primero en la línea media y después hacia derecha e

izquierda.

Resultado: Revalúa el tejido retrodiscal y puede proporcionar falsos negativos si

los músculos fuertes de la masticación inhiben el movimiento mandibular.

EXPLORACIÓN DENTARIA

Como kinesiólogos nos interesará evaluar la ausencia de piezas dentarias,

la presencia de prótesis totales o parciales, removibles o fijas, la existencia de

64

zonas de desgaste oclusal, si existe movilidad dentaria, y pulpitis. Esto fue

explicado en el capitulo anterior.

La exploración dentaria empieza con la inspección de los dientes y sus

estructuras de soporte para localizar cualquier indicio de deterioro.

Lo mas importante a tener en cuenta en relación al bruxismo y las fuerzas

oclusales excesivas son los signos y síntomas de movilidad dentaria, pulpitis y

desgaste dentario.

• Desgaste dentario: el desgaste dentario es consecuencia directa de la

actividad parafuncional en la mayoría de los casos. Se presentan como

pequeñas superficies muy lisas, con límites bien definidos y de aspecto brillante.

Cada faceta se suele corresponder con otra antagonista. La localización suele

encontrarse por fuera de las áreas funcionales de las estructuras dentarias.

• Movilidad dentaria: esta puede deberse a fuerzas oclusales

excesivamente intensas o pérdida del soporte óseo. La movilidad se identifica

aplicando a cada diente fuerzas intermitentes en dirección bucal y lingual.

• Pulpitis: la sensibilidad dentaria o pulpitis puede deberse a las fuerzas

oclusales (una vez descartada la etiología periodontal).

EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS

Las radiografías se piden cuando se piensa que existe una patología

articular orgánica.

La radiografía más utilizada en la práctica es la lateral oblicua

transcraneana. La mayor dificultad de la misma resulta de la complejidad de la

estructura articular y en la superposición de imágenes radioopacas que

encuentra el rayo en su recorrido.

Figura n°32: Radiografía transcraneana

65


Por lo general se toma una serie de placas en tres posiciones, una en

oclusión habitual, una en posición de reposo y una con una apertura máxima.

Para valorar la morfología de los elementos óseos de la articulación, hay

que tener en cuenta que el aspecto radiográfico de la superficie ósea articular

suele ser liso y continuo. Cualquier solución de continuidad de la misma debe

hacernos pensar que se ha producido una alteración ósea. Deberán examinarse

tanto la fosa articular como el cóndilo. Los hallazgos radiográficos anormales

deben valorarse con cautela.

Interpretación radiográfica de la radiografía transcraneana:

Articulación sana:

En una radiografía lateral oblicua en cierre lo que debemos observar sos

limites de las estructuras articulares; debemos observar el piso de la cavidad

glenoidea y la eminencia articular con una cortical definida y continua; por debajo

observaremos un espacio articular uniforme determinado entre la cavidad

glenoidea con su eminencia articular y el cóndilo, que estará ocupado por el

disco articular invisible en la radiografía.

Articulación con alteraciones funcionales: Esta evaluación radiográfica se logra comparando la situación del cóndilo

en el cierre con la de apertura. En estos casos las estructuras articulares no

deben presentar alteraciones en su anatomía, no debe existir deformación en la

cortical o el trabeculado óseo. Serán imágenes absolutamente normales.62

Por consiguiente, en estos casos las articulaciones estarán sometidas a

alteraciones en su movilidad. La diferencia la encontraremos en las posiciones

del cóndilo con respecto a la cavidad y a la eminencia.

En casos de hipomovilidad unilateral (bloqueo disco-condilar unilateral)

veremos la diferencia de recorrido de ambos cóndilos. El cóndilo del lado

afectado sólo realizará un mínimo movimiento que clínicamente se constatará

por una desviación hacia el mismo lado, en el movimiento de apertura.

En los casos de hipermovilidad (que afecta generalmente ambos cóndilos),

las placas mostrarán que estos sobrepasan la cresta de la eminencia articular,


66

que debe ser el limite fisiológico del movimiento, y también veremos una

apertura máxima superior a los 40 mm.

Articulaciones con alteraciones estructurales: En este grupo de afectaciones incluiremos las radiografías que pueden

presentar artritis traumática u osteoartritis.

En el primer caso se observaran en aquellos pacientes que hayan sufrido

un traumatismo aguda y debe observarse la posibilidad de una fractura o un

desplazamiento violento del cóndilo.

En el caso de la osteoartritis se observa un aplanamiento del cóndilo y la

eminencia con modificaciones en el ángulo de su pared posterior medibles en los

trazados y comparables con el lado sano. También habrá una perdida progresiva

de la cortical, destrucción del disco articular y reducción de espacios articulares

(presencia de osteofitos). Se presenta en forma unilateral y surge por

alteraciones en la oclusión.

67

CAPÍTULO 5

Relación cráneo cérvico

mandibular

Cap. 5: Relación cráneo cérvico mandibular

68

Una vez evaluadas las estructuras que forman la ATM (músculos,

articulación propiamente dicha) y las estructuras dentarias, en busca de

consecuencias que genera el bruxismo, nos resulta importante reconocer y

evaluar el sistema cráneo cervical y su estabilidad ortostática sobre la columna

vertebral.

Debemos tratar de ampliar la óptica de trabajo y no sólo pensar en el

sistema estomatognático compuesto solo por un sistema neuromuscular,

dientes, ligamentos y articulaciones, y pensar en la relación de la columna

cervical con el cráneo y la mandíbula. Este es un factor muy importante que

debemos evaluar no solo por la capacidad para generar signos y síntomas

típicos de una disfunción temporomandibular sino que además puede ser la

causa determinante de ella.

La mayor parte del peso del cráneo y su centro de gravedad se encuentran

por delante de la columna cervical. Nosotros poseemos grandes músculos en la

región posterior de la cabeza y de la espalda, y músculos largos y finos en la

anterior del cuello (músculos hioideos), pero estos, a su vez, tienen su punto de

inserción a nivel mandibular. Esto determina la necesidad de un balance de

fuerzas entre los músculos anteriores y posteriores del cuello.

Un simple ejemplo de este balance muscular lo podemos observar al

realizar un movimiento de extensión de la cabeza. Al realizar este movimiento

tendríamos una contracción de los músculos dorsales que determinarían un

estiramiento de los músculos anteriores del cuello, básicamente los

infrahioideos. Esta tensión en esa zona provoca un descenso relativo del hueso

hioides que genera un estiramiento de los músculos suprahioideos (digástrico,

milohioideo, genihioideo, etc.) traccionando la mandíbula hacia abajo y atrás.

Haciendo la prueba de llevar la cabeza hacia atrás veremos como se produce

una apertura con una tracción distal de la mandíbula.

Por su parte, en el movimiento inverso, es decir, en flexión de cabeza,

tendríamos un mayor cierre de la mandíbula (perdida de espacio libre

interoclusal) y desplazamiento medial de la misma.

«Este simple ejemplo fácilmente comprobable nos hace pensar que las alteraciones posicionales de la relación cráneo-cervical tienen una influencia directa sobre la posición mandibular y en consecuencia sobre la ATM»63


69

Figura n°33: Equilibrio postural de la cabeza

Fuente: Rocabado Seaton, Mariano. Cabeza y cuello. Tratamiento articular. Argentina. Editorial Intermédica. Año 1979, p. 10.

También hay que destacar la modificación de la relación occipito atloidea

con un aumento o disminución del espacio suboccipital que también modifica la

posición de las vértebras cervicales en su conjunto, y por ende las curvaturas y

los espacios intervertebrales fisiológicos.

Veremos que la musculatura guía la posición mandibular durante los

diversos movimientos funcionales de la cabeza y el cuello.

• en posición ortostática de cabeza y cuello en reposo y posición de

oclusión céntrica, se observan los contactos dentarios a nivel de las cúspides

fundamentales de soporte.

• En flexión anterior de cabeza y cuello, los contactos dentarios sólo

contactan los primeros premolares superiores y caninos. Por ello, esto

demuestra que en esta posición de la cabeza, la mandíbula se adelanta, debido

a la fuerza de gravedad y por la relajación de los músculos de la región hioidea,

que acercan sus puntos de inserción. De este modo, los patrones

neuromusculares producen un cierre mandibular adelantado al llevar a contacto

dentario.

En la zona cervical producirá un aumento del espacio suboccipital con

modificación en las curvaturas cervicales (lordosis cervical). Se presentarán

cefaleas en el área occipital.

• En extensión de cabeza y cuello los segundos molares superiores

derecho e izquierdo hacen contacto a nivel de las cúspides fundamentales. Esto

demuestra que la mandíbula va hacia arriba y atrás, generando un movimiento

de báscula sobre el pívot que representan los molares. Es común la subluxación

del disco del cóndilo con la presencia de ruidos articulares.

70

En la zona cervical tendremos una disminución del espacio suboccipital

que se puede manifestar por algias faciales y tensión en la zona supra e

infrahioidea con tracción dorsal.

• En el movimiento de inclinación lateral de cabeza y cuello, la mandíbula

es desplazada hacia el lado contrario del movimiento por efecto de un

mecanismo compensatorio mandibular. Por ello, los contactos son en las

cúspides fundamentales del lado contralateral del movimiento y solo contactos

tenues en el lado homolateral.

• En la posición de rotación derecha de cabeza y cuello, se producen

contactos en el lado homolateral del movimiento, en las cúspides vestibulares del

segundo premolar y primer molar, y cúspides palatinas del primer molar. En esta

posición, la mandíbula efectúa un pequeño movimiento de rotación sobre un eje

vertical, desplazando la rama hacia el lado homolateral del movimiento y el

cuerpo mandibular hacia el lado contralateral.

«Esta presentación de la relación que existe entre la posición de la cabeza, el cuello y la oclusión dentaria demuestra una vez más que la mandíbula, a pesar de poseer dos articulaciones, se comporta como un hueso único, articulado con el cráneo por una sola articulación cráneo mandibular que funciona simultanea y sincrónicamente.

Además, se comprueba que los procesos de disfunción biomecánica de la unidad cabeza cuello pueden ocasionar en la oclusión dentaria cambios que le hagan perder su estabilidad funcional. Ello tiene repercusión patológica sobre los componentes del sistema estomatognático, demostrando la interrelación fisiológica y fisiopatológica que existe entre dicho sistema y la relación cabeza – columna cervical»64

CADENAS MUSCULARES

El cuerpo humano es una máquina inteligente que esta construido para

sobrevivir, para seguir adelante con las actividades de la vida diaria. Para ello, el

cuerpo realiza constantemente compensaciones. Esas compensaciones van a

ser las que a la larga nos provocaran dolores y lesiones.

Nuestro sistema músculo-esquelético está formado por lo que llamamos

cadenas musculares. Esto quiere decir que cada músculo de nuestro cuerpo

tiene una función específica, pero que, al estar unido a varias estructuras del


71

sistema (huesos, articulaciones, etc.), su estado y su función va a estar

condicionado por ellas. De manera que va a ser necesario un equilibrio entre

todos ellos para que el cuerpo no se desequilibre y pueda funcionar

óptimamente.65

Estudios recientes indican que existe un alto grado de personas que sufren

problemas mandibulares que muy a menudo tienen una relación directa con una

alteración de la postura corporal.

El bruxismo es una de las primeras causas de dolor mandibular, ruidos

articulares y desgaste dentario. Dado que el sistema muscular está organizado

en cadenas de músculos, una alteración de posicionamiento dental, una pérdida

de piezas dentales, una mala oclusión o un exceso de fuerza en el cierre de la

boca, puede provocar una alteración no únicamente en la articulación de la boca

(ATM) y de todos los grupos musculares que la forman, sino que puede llegar a

provocar dolor y lesiones de la columna vertebral, así como cefaleas (dolor de

cabeza), acúfenos (ruidos o pitos en el oído) o otalgia (dolor de oído).

Cuando nos enfrentemos a esta situación va a ser muy importante

encontrar la espina irritativa (¿quién es el responsable de ese dolor?); y una de

las cosas en las que vamos a tener que prestar especial atención va a ser en la

valoración de la postura de la cabeza en el espacio (postura).

Por ello, es importante evaluar las cadenas musculares de la región

cervical que influyen sobre la articulación temporomandibubar. Los movimientos

de flexión – extensión dependen de las cadenas rectas anteriores para el

enrollamiento, y rectas posteriores para el enderezamiento. Los movimientos de

torsión dependen de las cadenas cruzadas.

CADENAS RECTAS

La flexión y extensión de la columna dependen del sistema recto. Se

efectúan con relación a dos ejes miotensivos importantes: cadenas rectas

anteriores izquierda y derecha; y cadenas rectas posteriores izquierda y derecha.

Cadenas de flexión

65 Pagina Web http://www.newmarketing.es/hola-mundo/

72

Este eje muscular anterior une el tórax a la cabeza entrelazando la

clavícula, el esternón, el cartílago tiroideo, la mandíbula y el temporal. Esta

cadena de flexión presenta un centro del hueso hioides.

Está compuesta:

en su plano superficial por:

• el subclavio

• el esternotirohioideo

• el tirohioideo

• el esternocleidohioideo

• el geniohioideo

• el geniogloso

• el estilohioideo

• el masetero

• el pterigoideo interno

• el temporal (parte medial)

En su plano profundo por:

• el largo del cuello

• el recto anterior

• el recto menor anterior

• el recto lateral.

Figura n°34: Cadena de flexión

Fuente: Busquet, L. Las cadenas musculares. Tronco, columna cervical y miembros superiores. Tomo I. España. Editorial Paidotribo. Año 2004, p. 99.

Cadenas de extensión

73

Esta cadena esta formada por la columna vertebral, los discos y los

músculos paravertebrales. Por sus cortos músculos, las cadenas de extensión

equilibran el eje anterior. Esta compuesta por:

• el transverso espinoso

• el transverso del cuello

• el sacrolumbar cervical

• el complexo mayor

• el complexo menor

• el recto mayor posterior

• y el recto menor posterior.

La función de las cadenas rectas es el enrollamiento del raquis cervical

que se genera por la contracción de los músculos supra e infrahioideos y lleva al

mentón a contactar con el esternón. Durante la contracción, el grupo muscular

mentón esternón se acorta pero su relevo hioideo no se interioriza, se estabiliza

por la tensión excéntrica de los músculos estilohioideo y omohioideo. El

enrollamiento esta controlado por las cadenas de extensión que lo frenan.

Los problemas de mala oclusión podrán analizarse a partir de la

organización de las cadenas musculares.

El enderezamiento de la columna cervical es una función la llevan a cabo

los complexos si la cabeza esta implicada en este enderezamiento, sino

depende del transverso del cuello y del sacro lumbar cervical. Si el

enderezamiento requiere un esfuerzo importante, el trapecio superior podrá ser

solicitado (y puede colaborar el ECOM).66

Figura n°35: Cadena de extensión

66 Busquet, L. Las cadenas musculares. Tronco, columna cervical y miembros superiores. Tomo I. España. Editorial Paidotribo. Año 2004, p. 109.

74


Lo interesante del análisis de las cadenas rectas resulta de la modificación

de las curvaturas. El exceso de tensión en el encadenamiento de las cadenas

rectas lleva al hundimiento y al aumento de las curvaturas.

� Cadena recta posterior � aumenta lordosis cervical � progmentonismo � Cadena recta anterior � disminuye lordosis cervical � retromentonismo

En casos en los que el paciente tiene una espina cervical recta, la

mandíbula se posiciona más hacia atrás si se compara con el paciente con una

lordosis vertical excesiva, donde la oclusión está aumentada en la zona posterior

pero el cóndilo está más anterior. Dependiendo de dónde el disco esté en

relación con el cóndilo, esta última condición vista típicamente en pacientes con

una postura de la cabeza desplazada hacia adelante puede ser inadecuada al

forzar el disco degenerado a desarrollar más disfunción al empujar el disco

incluso más hacia delante.

Tener la cabeza en protracción o adelantada ocasiona cambios a nivel de

los dientes, ya que al aumentar el tono de los músculos suboccipitales (los que

están en la nuca) como resultado de la posición anómala, también aumenta el

tono de los llamados músculos elevadores de la mandíbula, especialmente los

que conforman las mejillas y los que se encuentran a cada lado de la sienes. Al

aumentar el contacto de los dientes posteriores se produce un círculo vicioso en

el cual se mantienen las contracturas musculares.

La anteposición de la cabeza lleva a hiperextensión de la cabeza sobre el

cuello, con retrusión de la mandíbula, pudiendo causar disfunción funcional en la

75

cabeza y el cuello. Esa postura anormal es, la mayoría de las veces para

adaptación y mantenida por los pacientes como respuesta a una condición

patológica o psico-emocional, ejerciendo influencia estructural y funcional en el

sistema estomatognático.

En pacientes con postura anteriorizada de la cabeza se pueden observar

alteraciones miofuncionales como mayor actividad de los músculos

masticatorios, causando elevación y retrusión de la mandíbula, posición de

reposo de la lengua en posición anterior, permaneciendo entre los dientes y

proyectándose durante la deglución.

La posición anormal de la cabeza altera las relaciones biomecánicas

craneocervicales y craneomandibulares influyendo en el crecimiento y en la

postura corporal del individuo, siendo importante interceptar los desvíos

funcionales en sus estadios iniciales.

Pacientes con disfunción del sistema estomatognático frecuentemente

presentan anteposición de la cabeza y pérdida de la lordosis fisiológica normal

del cuello y extensión del occipital sobre el atlas por la hiperactividad bilateral del

músculo ECOM.

CADENAS CRUZADAS

«El sistema cruzado asegura el moviendo de torsión: movimiento en las tres dimensiones. Complementa al sistema recto: el sistema cruzado necesita al sistema recto para expresarse. El sistema recto es la contención suave del movimiento»67

Cadenas cruzadas anteriores

La parte superior de la cadena cruzada anterior derecha esta compuesta

por:

• el omohioideo D

• el digástrico I

• el milohioideo I

• y el temporal I (parte post.).

La parte inferior de esta cadena esta compuesta por:

• El gran pectoral D

• El ECOM I 67 Busquet, L. Ob.cit., p. 123.

76

Figura n°36 y n°37: Cadena cruzada anterior


Cadenas cruzadas posteriores

La parte superior de la cadena cruzada posterior derecha esta compuesta

por:

• los escalenos D

• el esplenio de la cabeza I

• el oblicuo menor

• el oblicuo mayor

La parte inferior :

• el trapecio

• el angular D

• el romboide D

• el esplenio del cuello I

• el esplenio de la cabeza I

77

Figura n°38: Cadena cruzada posterior


El centro de los movimientos de torsión se encuentra a nivel C3, por

delante en el hueso hioides, que es el punto de convergencia de todas las

fuerzas. Los músculos hioideos tienen la posibilidad de desencadenar los

movimientos de torsión y son: el omohioideo, el milohioideo y los digástricos

(centran el hueso hioides).

78

Diseño Metodológico

Diseño Metodológico

79

El tipo de estudio para el presente trabajo es

• Descriptiva

• No experimental

• Transversal

Universo: representado por pacientes de sexo femenino y masculino entre

17 y 60 años de edad que presenten diagnostico de bruxismo.

Muestra: 60 pacientes de ambos sexos de edad comprendida entre 17 y 60

años de edad que presenten bruxismo que concurren a 6 diferentes consultorios

odontológicos privados de la ciudad de Mar del Plata.

Los sujetos fueron analizados y evaluados por el investigador bajo la

autorización de un profesional a cargo y con el consentimiento informado del

paciente.

VARIABLES

• EDAD Conceptualmente: tiempo de vida

Operacionalmente: se obtendrá a través de una encuesta

• SEXO Conceptualmente: según sexo biológico, femenino – masculino

Operacionalmente: se obtendrá a través de una encuesta

• TIPO DE BRUXISMO Conceptualmente: Se denomina bruxismo de apretamiento o céntrico es el

que se produce en las proximidades del área céntrica o área retrusiva. Se da

generalmente durante el día.

El bruxismo de rechinamiento o bruxismo excéntrico paciente realiza

amplios movimientos friccionales, bastante alejados de la posición céntrica de la

oclusión. Se da por la noche.

Operacionalmente: se obtendrá a partir de la encuesta y evaluación.

Cuando al interrogatorio refiera apretar y/o rechinar los dientes con, intensidad y

frecuencia, dándose cuenta por sí solo, o se lo hayan dicho familiares o amigos

(Consciente o inconsciente). O si al examen clínico presenta facetas de desgaste

no funcionales (parafuncionales) no compatibles con: ajuste oclusal previo.

• DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR:

80

Conceptualmente: determinada según test de Maglione por la presencia de

por lo menos una de estas manifestaciones: limitación en el rango del

movimiento mandibular, dolor al movimiento, dolor muscular, alteraciones de la

función articular y ruidos articulares, dolor en la ATM.

Operacionalmente: se obtendrá a través de una encuesta y evaluación

• ESTRUCTURAS ANATÓMICAS AFECTADAS:

Conceptualmente: determinada por distintas estructuras anatómicas que

conforman el sistema estomatognático que pueden verse afectadas por el

bruxismo. Pueden ser los dientes, músculos o la articulación temporomandibular.

Operacionalmente: se obtendrá esta información a través de la encuesta y

evaluación.

• TRATAMIENTO KINÉSICO PARA EL BRUXISMO:

Conceptualmente: definido como la asistencia o no a un centro

kinesiológico para el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares.

Operacionalmente: se obtendrá a través de la encuesta.

Recolección de datos:

La obtención de los datos se realizará en el momento de concurrencia de

las pacientes a 6 diferentes consultorios odontológicos. Se realizará una

encuesta y posteriormente, se los evaluará.

Instrumentos:

Encuesta a pacientes68

Evaluación kinésica69

68 Ver anexo 1 69 Ver anexo 2

81

Análisis de datos

Análisis de datos

82

El análisis de datos corresponde al ordenamiento de la información

recolectada fundamentada en datos cuantitativos, para que la misma pueda ser

sintetizada y entendida en una estructura organizada basada en la investigación.

El total de los casos observados suma 60, con el cual no se pretende generalizar

el resultado final sino tomarlo como respuesta a la problemática planteada de

dicho estudio.

En el primer gráfico se puede observar, de acuerdo a la muestra tomada y

a los criterios de inclusión de la misma, que el predominio de edad de los

pacientes con bruxismo oscila entre los 29 y 45 años. La media de edad es de

37 años y la mediana de 36 años. El rango de edad de pacientes con bruxismo

varía desde los 19 años a los 60.

Grafico n°1

Fuente: propia

El siguiente gráfico permite dar cuenta que existe mayor cantidad de

mujeres que sufren bruxismo. El 65% de la población corresponde a bruxistas de

sexo femenino mientras que el 35% al sexo masculino.

Gráfico n°2:

83

El tercer gráfico nos indica el grado de conocimiento de la población

acerca del bruxismo. El 62% de los pacientes encuestados conocen lo que es el

bruxismo; por su parte, el 38% restante no conoce la patología.

Gráfico n°3:

Fuente: propia

El siguiente gráfico permite evidenciar si los pacientes saben si aprietan o

no sus dientes y si lo realizan en forma consciente o inconsciente. Según el

estudio, la mitad de los pacientes encuestados saben que aprietan los dientes

sin necesidad. De estos, el 23% lo realiza en forma consciente mientras que el

27% lo hace de forma inconsciente.

Gráfico n°4:

Fuente: propia

84

En el quinto gráfico se puede observar el grado de consciencia que tienen

los pacientes del hábito de rechinar o frotar los dientes. El 80% de los

encuestados no sabe si rechina o frota los dientes sin necesidad. Solo el 20%

conoce que tiene el hábito de rechinar. De estos últimos, el 17% no es

consciente del mismo y solo el 3% es consciente de realizarlo.

Gráfico n°5:

Fuente: propia

El gráfico a continuación nos permite mostrar la presencia de dolor que

refirieron los pacientes con bruxismo sometidos a la muestra. El 25% refirió dolor

en la zona de la articulación de la mandíbula, por su parte el 75% no manifestó

síntomas de dolor en dicha zona.

Respecto al momento de aparición del dolor, los pacientes en un 15%

padecen el dolor al abrir y cerrar la boca, el 5% solo al abrir y el 5% restante

siempre, es decir, tanto en los movimientos como en reposo.

Por su parte, la intensidad del dolor referida por los pacientes fue

moderada en el 17%, leve en el 3% y intenso en el 5%. El dolor es de tipo

punzante en el 15% de los pacientes encuestados y de tipo quemazón en el 10%

de los mismos.

85

Gráfico n°6:

Fuente: propia

La siguiente tabla refleja el número de pacientes que sufren dolor en la

ATM de acuerdo al tiempo de evolución. Se puede observar que el 10% de los

pacientes realizan la consulta odontológica luego de sufrir el dolor entre 15 a 30

días. El 5% entre el mes y el 2do mes. También un 5% realizan la consulta entre

los 2 a los 6 meses.

Por su parte, la población encuestada nos permite demostrar que el tipo de

dolor es localizado en el 22% de los pacientes; mientras que es irradiado en el

3%.

Tabla n°1:

Fuente: propia

En cuanto a la administración de medicación para combatir el dolor, de la

muestra el 22% ha tomado algún medicamento para el dolor con predominio de

los antiinflamatorios y analgésicos.

Días-meses con dolor

N° de pctes.

%

3 a 15 días 1 2%

15 a 30 días 6 10%

1 a 2 meses 3 5%

2 a 6 meses 3 5%

6 a 12 meses 0 0%

Mas de 12 meses

2 3%

TOTAL 15 25%

86

El siguiente gráfico nos permite dar cuenta de la presencia de ruidos

articulares en los pacientes bruxópatas. A la encuesta y evaluación (por medio

de la auscultación), el 13% refirió sentir ruidos articulares en el movimiento de

apertura mandibular correspondiendo un 10% a chasquidos y un 3% a

crepitaciones.

Gráfico n°7:

Fuente: propia

La tabla n°2 explica la cantidad de pacientes de ac uerdo al tiempo que

sienten los ruidos articulares, siendo el 5% que lo referían desde 10 a 30 dias y

otro 5% de entre 1 a 3 meses.

Tabla n°2:

Días-meses con ruidos

N° de pctes. c/ ruidos

%

3 a 10 días 2 3%

10 a 30 días 3 5%

1 a 3 meses 3 5%

3 a 6 meses 0 0%

6 a 12 meses o mas

0 0%

TOTAL 8 13%

Fuente: propia

87

Otros datos que se pueden observar de acuerdo a la población estudiada

es que muy pocos pacientes (solo el 7%) refirieron sentir que la mandíbula le

queda bloqueada, fija o salida. De este mismo modo, solo el 2% ha sufrido algún

traumatismo reciente en la zona de la cabeza, cuello o mandíbula.

En cuanto a los cambios percibidos en la mordida, el 25% de los pacientes

encuestados ha referido algún cambio reciente en la mordida.

Por su parte, el 42% de los pacientes tienen dificultad al masticar, hablar o

utilizar la mandíbula.

En relación a la sensación de dientes flojos, el 12% de la población

reconoce sentir esa sensación.

Por último, los datos recolectados permiten indicar que ningún paciente

realizó tratamiento kinésico para el bruxismo.

El octavo gráfico da cuenta de la utilización de placas miorelajantes o de

descarga indicadas por el odontólogo. De la población, el 30% presentó el uso

de placas de descarga siendo utilizadas desde hace más de 3 meses en el 13%

de los casos, el 5% entre 31 a 90 días, el 7% entre 11 a 30 días y el 5% restante

hace 10 días.

Gráfico n°8:

Fuente: propia

De la evaluación kinésica realizada a los pacientes que forman parte de la

población en estudio, podemos observar realizado el examen extraoral que casi

la totalidad de la población (97%) presenta simetría facial normal.

88

Del mismo análisis surge que el 80% de los pacientes con bruxismo tienen

una expresión facial sin particularidades, mientras que el 12% presentan los

músculos faciales contraídos, el 7% expresión de dolor y solo el 2% labios

apretados.

En el siguiente gráfico resulta interesante observar los datos recolectados

con respecto a malos hábitos orales que puede referir el paciente. El mal hábito

bucal mas observado es el mordicante con el 40% de los casos, seguido del

chicle con el 7%. El 53% de los pacientes no refieren tener estos hábitos.

Gráfico n°9:

Fuente: propia

El gráfico a continuación viene a evidenciar la presencia de facetas de

desgaste en todos los casos pertenecientes a la población en estudio. Estas

facetas pueden encontrarse el 50% en los incisivos, el 20% en los premolares y

molares y el 12% en los caninos. En forma combinada se observaron facetas en

incisivos y premolares y molares en el 12%, en premolares y molares y caninos

el 3%, y en incisivos y caninos también en el 3%.

89

Gráfico n°10:

Fuente: propia

Al examen neurológico, la totalidad de la población mostró respuesta

normal al reflejo maseterino.

La evaluación muscular se realizó según la escala muscular de Daniels

donde se pudo observar en el gráfico a continuación que el 67% de la población

estudiada presenta una fuerza muscular normal pudiendo vencer una resistencia

máxima. El 23% vence una resistencia parcial.

Gráfico n°11:

Fuente: propia

90

En cuanto a la prueba contráctil de mordisco forzado, el 22% de los casos

refirió dolor; mientras que en la prueba contráctil de retracción forzada el 20%

refirió dolor.

Por su parte, el 22% de los pacientes estudiados refirieron dolor en alguno

de los músculos de la ATM o relacionados de acuerdo a la palpación realizada

en la evaluación kinésica.

La siguiente tabla nos muestra que músculos son los más afectados por el

bruxismo de acuerdo al examen palpatorio realizado. El músculo masetero es el

mas afectado con el 22% de los casos, seguido del temporal con el 18%, y

pterigoideo lateral con el 3%.

Tabla n°3:

Músculo N° pctes c/dolor musc.

%

Temporal 11 18%

Masetero 13 22%

Pte. ext. 2 3%

Fuente: propia

En cuanto a la existencia de limitación de movimiento, el 25% de los

pacientes evaluados presenta limitación al movimiento, correspondiendo el 22%

un end feel blando, mientras que el 3% presento un end feel duro.

En el gráfico siguiente (n°13) se muestra la distri bución de la población de

acuerdo al grado de apertura mandibular. Corresponde al 45% una apertura

mandibular normal de entre 35 a 40mm, el 30% entre 41 a 45mm, y una apertura

mandibular anormal al 13% entre 31 a 35mm y al 12% entre 25 a 30mm.

Por medio de la evaluación realizada podemos constatar la presencia de

bloqueo articular en solo el 7% de la población.

Asimismo, solo el 3% de los pacientes estudiados presentaron

desviaciones durante su apertura mandibular y ningún paciente presento

deflexiones.

Gráfico n°13:

91

Fuente: propia

También se muestra el grado de movimiento lateral de la mandíbula en el

gráfico que sigue. Aquí observaremos que los mm de apertura media es de

9mm, la mediana de 9.5mm y que el movimiento lateral anormal se presenta en

un 30% de los pacientes.

Gráfico n°14:

Fuente: propia

El siguiente gráfico (n°13) tiene como fin mostrar la presencia de

disfunciones temporomandibulares. Evaluamos la presencia de dichas

disfunciones de acuerdo al test de Maglione. Los datos recolectados nos indican

la existencia de disfunciones temporomandibulares en el 38% de los casos.

92

Gráfico n° 15:

Fuente: propia

Resulta muy importante determinar cuales son las disfunciones más

encontradas en la población estudiada. Así pues, el 25% de los pacientes

presenta dolor articular, otro 25% limitación del movimiento, un 22% dolor

muscular y por ultimo el 13% ruidos articulares.

Gráfico n°16:

Fuente: propia

Con respecto a la evaluación postural, la misma se realizo mediante

plomada. El saldo de dicha evaluación arrojó alteraciones posturales en cabeza

y cuello en el 38% de los pacientes (gráfico n°17)

También en el mismo gráfico vamos a poder referir la percepción de

cefaleas o dolor de cuello en la población de acuerdo a la encuesta,

correspondiendo a un 48% de los pacientes la presencia de dichas

manifestaciones clínicas.

93

Por su parte, la palpación muscular de cabeza y cuello arrojó como saldo

que el 38% de los pacientes refieren dolor muscular en cabeza y cuello (gráfico

n°17).

Gráfico n °17:

Fuente: propia

La cuarta tabla nos indica la localización del dolor de cabeza y cuello. Aquí

el 27% de los pacientes refiere dolor cervical posterior, mientras que en la base

del cráneo y en hombros en el 27% de los pacientes refiere el dolor. Por su

parte, el 8% refiere dolor en el occipital, y el 7% en el frontal y temporal.

Tabla n°4: Localización

anatómica

N°

pacientes

%

Frontal 4 7%

Occipital 5 8%

Cervical posterior

16 27%

Base del cráneo 13 22%

Hombros 16 27%

Fuente: propia

En la quinta tabla mostramos las alteraciones posturales de cabeza y

cuello. La alteración mas encontrada fue la anteposición de cabeza (plano

sagital) en el 23% de los casos, hiperlordosis cervical en el 25%, cifosis dorsal

94

acentuada en el 15% y rectificación de la lordosis cervical en el 10% de los

casos. Además el 22% presentó limitación en el movimiento de cabeza.

Tabla n°5:

Evaluación postural cabeza cuello

N° de pctes.

%

Postura cabeza plano sagital

Anteposición 14 23%

Normal 45 75%

Retroposición 1 2%

Lordosis cervical

Rectificada 6 10%

Normal 39 65%

Hiperlordosis 15 25%

Cifosis dorsal

Acentuada 9 15%

Normal 51 85%

Reducida 0 0%

Fuente: propia

El análisis con la prueba Chi cuadrado70 indicó que existe relación entre

pacientes con disfunciones temporomandibulares (DTM) y alteraciones

posturales de cabeza y cuello: el 57% de los pacientes refieren DTM y


A continuación podemos observar en el gráfico n°18 que la proporción de

pacientes con alteraciones postural entre quien tiene DTM es significativamente

mayor que la proporción entre los que no tienen DTM.

70 Chi cuadrado: La prueba del chi cuadrado es un cálculo que se utiliza para ver qué tanto se parece la distribución observada con los resultados teóricos, para determinar si un suceso es al azar o tiene alguna tendencia. Ver resultado de la prueba en anexo 5.

95

Gráfico n°18:

Fuente: propia

96

�

�

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�

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�

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�

�

�

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�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

Tratamiento

Tratamiento propuesto

97

Como dijimos en la introducción, el tratamiento que proponemos como

kinesiólogos es un tratamiento coadyuvante o complementario dentro del arsenal

terapéutico orientado a solucionar las disfunciones temporomandibulares.

También debemos recordar el enfoque terapéutico debe ser integral, con

un equipo multidisciplinario de profesionales dedicados al estudio y tratamiento

de duchas disfunciones, donde el kinesiólogo juega un papel importante.

Además de multidisciplinario, el trabajo debe ser interdisciplinario, en equipo,

consultando o analizando la problemática con los profesionales relacionados.

El tratamiento kinésico propiamente dicho, esta enfocado al alivio del dolor

de los músculos masticadores y asociados; y de las articulaciones

temporomandibulares; a reeducar el sistema neuromuscular, restableciendo la

posición de reposo mandibular y la coordinación muscular, la relajación muscular

y la dinámica normal; y a restablecer el equilibrio normal de la relación cráneo-

columna cervical.

Para dichos objetivos de tratamiento, dividimos el mismo en la aplicación

de agentes físicos terapéuticos (fisioterapia) y en la aplicación de técnicas

kinésicas específicas.

Deberemos prestar atención a la sintomatología dolorosa del paciente.

Como premisa, decimos que no realizaremos técnicas kinésicas específicas en

casos de que exista dolor. Preferimos primeramente, en esos casos, la

aplicación de fisioterapia para contrarrestar el dolor y una vez que la

sintomatología disminuye aplicar dichas técnicas.

FISIOTERAPIA

� LASEREl LÁSER, cuyo significado es amplificación de la luz por emisión de

radiación estimulada, consiste en una radiación luminosa cuya acción

bioestimulante le confiere a esta terapia una serie de acciones terapéuticas

como son:

• Estimulación del trofismo celular y de los procesos de regeneración

tisular: mediante el incremento en la neoformación de capilares, estimulación de

la síntesis de DNA y RNA, incremento del metabolismo celular y síntesis de

colágeno a partir de los fibroblastos.


98

• acción analgésica: a través de la eliminación de sustancias algógenas,

incremento del potencial de acción de las células nerviosas, y estimulación de la

síntesis de endorfinas.

• acción antiinflamatoria: facilitando la microcirculación, favoreciendo la

evacuación del foco lesional de sustancias pro inflamatorias (histamina,

bradicinina, etc.

• acción antiinfecciosa: estimulando la acción de los leucocitos.

• acción antiedematosa: normalizando el potencial de membrana y

favoreciendo el equilibrio hidroelectrolítico entre el medio intra y extracelular, con

la consiguiente salida de agua del interior de la mitocondria y citoplasma celular

facilitando su reabsorción.

El tipo de emisión será continua o pulsada. Potencia de emisión: a mayor

potencia, menor tiempo de aplicación. Profundidad de la estructura a tratar: más

profundidad, más intensidad. El tiempo de aplicación oscilará entre los 5 a 10

min.

• Contraindicaciones relativas: sobre globos oculares, canceres

epiteliales, procesos bacterianos.

• Contraindicaciones absolutas: afecciones cardiacas, zonas

hemorrágicas, sobre calcificaciones, portadores de marcapasos,

embarazo.71

� ULTRASONIDOEl ultrasonido consiste en la emisión de vibraciones sonoras de una

frecuencia superior a los 16.000 ciclos por seg., de aplicación localizada que

permite transformar la energía mecánica en el interior de los tejidos en energía

térmica y/o cinética, a partir de las cuales obtendremos las respuestas físicas y

fisiológicas, y como consecuencia los efectos terapéuticos buscados.

Si bien la profundidad terapéutica máxima es limitada, su magnitud resulta

eficiente para aplicaciones en la ATM y músculos anexos.

Efecto terapéutico:

* Vasodilatación de la zona con hiperemia y aumento del flujo sanguíneo.

Incremento del metabolismo local, con estimulación de las funciones celulares y

de la capacidad de regeneración tisular.

71 Barroca, E. Zibecchi, C. Electrofisiatria. Fundamentos y aplicaciones clínicas. Argentina. Ed. Martin. Año 2007, p. 179.


99

* Incremento de la flexibilidad de los tejidos ricos en colágeno, con

disminución de la rigidez articular y de la contractura.

* Efecto antiálgico y espasmolítico.

Para las afecciones de la ATM se utiliza un US de 1 MHz, en emisión

continua o pulsada, de acuerdo al objetivo buscado. Las intensidades para la

aplicación continua oscilarán entre 0.5 w/cm2 y 1.5 w/cm2. El tiempo de

aplicación estará en el rango de 8 a 15 min. Preferentemente, se debe utilizar un

cabezal para articulaciones pequeñas y realizando (en lo posible) movimiento

mandibular de apertura, ya que aprovechando la traslación condilar durante el

movimiento podemos realizar una aplicación profunda en la articulación y en la

región posterior del cóndilo.

Para tratar los músculos masticadores profundos (pterigoideos laterales y

mediales), es conveniente y necesario indicarle al paciente que llene su boca

con agua y haga un buche en la mejilla del lado a tratar. En ese momento, se

aplica el ultrasonido a través de la mejilla. Se recomienda utilizar agua tibia, ya

que la fría puede provocar dolor dentario y una reacción negativa al tratamiento

por parte del paciente.72

Ultrasonido no térmico (pulsado)

El US sin efecto térmico genera reacciones fisiológicas que estimulan la

reparación de los tejidos dañados. Su mecanismo se relaciona al efecto que las

presiones mecánicas generan en la membrana celular, que se traduce en

aumento de la permeabilidad a los iones sodio y calcio.

Las intensidades oscilaran entre los 0.2 w/cm2 y los 0.8 w/cm2 con un

tiempo de aplicación de 5 a 15 min.

Contraindicaciones

• Osteoporosis

• Neoplasias

• Sobre ganglio simpático

• Tromboflebitis y flebotrombosis

• Embarazo

� TENS



100

El TENS (estimulación nerviosa transcutánea) es una forma de

electroterapia para le alivio o bloqueo del dolor agudo o crónico prácticamente

libre de efectos colaterales adversos. La neuroestimulación responsable de "La

modulación inhibitoria de la información dolorosa", es promovida por un

generador electrónico, que emite pulsos de baja frecuencia y baja intensidad, a

la superficie sobre la que actúa, y que le son transmitidos por un par o doble par

de electrodos.73

Efecto terapéutico:

• Analgésico por actuar sobre mecanismo de transmisión e inhibición

dolorosa denominada “Teoría de la compuerta”.

Los electrodos se colocarán englobando la zona o punto doloroso a tratar.

O podrá también aplicarse abarcando las tres ramas del nervio trigémino:

escotadura sigmoidea – agujero mentoniano (rama maxilar inferior); escotadura

sigmoidea – agujero suborbitario (rama maxilar superior); escotadura sigmoidea

– agujero supraorbitario (rama oftálmica). 74

La intensidad del tratamiento es de acuerdo a la sensibilidad del paciente.

El mismo deberá sentir una mínima sensación de burbujeo, pulsos pequeños de

poca amplitud. El tiempo de aplicación será de 15 a 30 minutos.

Contraindicaciones

• Pacientes portadores de marcapasos a demanda

• No aplicar en zona adyacente a la glotis (posible espasmo de vías

aéreas)

• No aplicar en áreas hemorrágicas.

� CRIOTERAPIA La crioterapia es una técnica que consiste en la aplicación de frío sobre el

organismo con fines terapéuticos. El mecanismo por el cual actúa

terapéuticamente es la llamada “respuesta de secuestro”. Esta consiste en un

mecanismo de defensa del organismo para evitar lesiones por frío en los tejidos,

donde se produce una vasodilatación reactiva que evita el daño celular. Esa

vasodilatación se genera a los 15 minutos de aplicación de frío, por lo que hay

que tener ese tiempo en cuenta a los fines terapéuticos. 73 Barroca, E. TENS. Estimulación nerviosa transcutánea. http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=230 74 Fernandez Cervantes, R. Patiño Nuñez, S. Martinez Rodriguez, A. Viñaz Diz, S. Paseiro Ares, G. Barcia Seoane, M. Analgesia por medios Físicos en la patología de la ATM. www.doyma.es. Año 2006.


101

Su acción terapéutica se puede resumir en:

• acción antiinflamatoria

• acción analgésica

• acción antiespasmódica

Se pueden aplicar cuerpos líquidos congelados: bolsas de hielo,

compresas frías; cuerpo líquidos enfriados: baños fríos, baños de contraste. La

aplicación en cualquiera de estas formas se realizará abarcando la zona del

dolor. El tiempo de aplicación del frío deberá ser de 20 minutos.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad al frío

• Vasculitis

• Eritema pernio

� MAGNETOTERAPIALa magnetoterapia consiste en la aplicación de campos magnéticos de

baja frecuencia e intensidad que se generan por inducción a partir de una

corriente alterna.75 Sus efectos piezoeléctrico sobre hueso y colágeno, estimulo

del metabolismo celular, normalización del potencial de membrana,

vasodilatación local, aumento de oxigeno en tejidos, etc., contribuyen a actuar

terapéuticamente como:

• antiflogístico

• antiespasmódico

• antiinflamatorio

• relajación sensorio motriz

Se aplicará con electrodos tipo placa sobre la zona del dolor a tratar a una

intensidad de 50 Gauss, y una frecuencia de 50 Hz. El tiempo de aplicación será

de 30 minutos.

Contraindicaciones

• embarazadas

• micosis

• TBC activa

• neoplasias

75 Plaja, J. Analgesia por medios físicos. España. Ed. Mc Grill Interamericana. Año 2003, p. 173.


102

TÉCNICAS KINÉSICAS

� MOVILIZACIONESLa movilización puede ser definida como movimientos pasivos impuestos a

las articulaciones, dentro de un intervalo fisiológico. Estas maniobras tienen

como objetivo mejorar la lubricación sinovial articular y reducir la tensión elástica

de los tejidos vecinos a la mandíbula. También vamos a intentar separar y

despegar las disposiciones anatómicas de la articulación, tan comprimidas por la

tensión articular, logrando así mejor disposición, lubricación e irrigación.

La movilización articular pasiva aumenta la tendencia a mejorar las

condiciones de un cuadro clínico. Debemos recordar que siempre respetaremos

el limite doloroso del paciente y el limite amplitud articular. La movilización con

dolor provocará mayor daño articular, espasmo muscular, y por consiguiente,

mayor limitación de movimiento.

• Posición inicial del paciente: el paciente debe ubicarse en posición de

máxima relajación. Esto lo realizamos para evitar espasmos musculares durante

el tratamiento. Por su parte, la articulación debe estar fijada, en su posición de

reposo por el cuerpo del kinesiólogo (o utilizando un cinturón de fijación

craneana).

• Posición del kinesiólogo: debemos estar en buena posición y haciendo

economía de esfuerzo.

• Fijación: la mano y el antebrazo del kinesiólogo fijan la cabeza del

paciente contra su cuerpo ( o utilizando cinturón de fijación)

• Procedimiento: la mano libre del kinesiólogo toma el elemento móvil,

mandíbula, de acuerdo con la movilización a emplear. Debemos evitar palpar

estructuras blandas y dolorosas, tanto por el segmento de fijación como por el de

movilización. La dirección del movimiento la realizaremos de acuerdo a la

restricción de movimiento encontrada. Esto lo realizamos movilizando

pasivamente la articulación en todos los sentidos del espacio, tratando de sentir

el juego articular y en que sentido se observa la máxima restricción.

� ADOSAMIENTO LINGUALEste ejercicio es fundamental para reestablecer la posición de reposo

fisiológico mandibular. Este ejercicio se fundamenta en la coordinación de los

movimientos mandibulares y de la lengua, durante la masticación y otras

funciones. Esta relación debe ser considerada sobre la base de la relación


103

funcional, entre el V par y el XII par. Se indica que la relación es de tipo

inhibitoria reciproca entre los músculos linguales y los masticadores

elevadores.76

La técnica se realiza primero haciendo una estimulación de la sensibilidad

propioceptiva de la lengua, pidiéndole al paciente que reconozca las rugosidades

palatinas con la punta de la misma. Luego debe adosarla al paladar

succionándola, y manteniéndola en esa posición.

Antes de la aplicación de la técnica de adosamiento, se le aconseja al

paciente que succione y libere la lengua haciéndola sonar, y manteniendo el

dedo pulgar suavemente debajo del mentón, con el fin de que, en el momento de

adosar la lengua, sienta el movimiento de descenso mandibular asociado a la

relajación de los músculos elevadores.

Figura n°39: Adosamiento lingual

Fuente: Rocabado Seaton, Mariano. Cabeza y cuello. Tratamiento articular.

Argentina. Editorial Intermedica. Año 1979, p. 120.

� APERTURA BUCAL CONTRA RESISTENCIALa finalidad de este ejercicio es el fortalecimiento del músculo digástrico. El

digástrico junto a las fibras horizontales del temporal se encargan de la posición

retrusiva de la mandíbula. El ejercicio se basa en el principio de inhibición

reciproca, es decir, que durante la apertura bucal se produce la contracción del

grupo muscular depresor agonista provocando una inhibición de la contracción

de los músculos elevadores (antagonistas).

Se puede realizar tanto en posición sentada como en decúbito. Lo realiza

el propio paciente colocando su puño debajo del mentón y manteniendo el



104

adosamiento lingual. La mandíbula debe dirigirse hacia abajo y atrás e impedir la

propulsión.

Figura n°40: Apertura contra resistencia


Argentina. Editorial Intermédica. Año 1979, p. 120.

� LATERALIDAD MANDIBULAR CONTRA RESISTENCIACon este ejercicio actuamos principalmente sobre los músculos

pterigoideos laterales y mediales, del lado opuesto a la desviación mandibular, y

sobre las fibras anteriores del temporal del mismo lado.

El objetivo de este ejercicio es restablecer el equilibrio muscular, cuando

existen desviaciones de la mandíbula durante los movimientos funcionales.

El mismo paciente realiza el ejercicio, apoyando el puño de su mano sobre

el cuerpo mandibular del lado hacia donde se realiza el movimiento de

lateralidad. También se sugiere que se haga con adosamiento lingual y apertura

bucal mínima (5 mm), para evitar la intercuspidación dentaria, como elemento de

interferencia del movimiento.

� RETROPULSIÓN MANDIBULAREsta técnica permite fundamentalmente fortalecer las fibras posteriores del

músculo temporal y relajar a su antagonista, el músculo pterigoideos lateral, que

es el principal efector de la incoordinación menisco-cóndilo (chasquidos –

subluxaciones). Las fibras horizontales del temporal son las riendas musculares

que evitarán los movimientos de propulsión mandibular exagerados y

mantendrán los cóndilos mandibulares en posición retrusiva.

Dos formas de aplicación:

• la primera consiste en poner el dedo índice o medio en la cara lingual de

los incisivos inferiores, haciendo palanca en los incisivos superiores y solicitando


105

al paciente la retropulsión activa de la mandíbula, mientras le aplicamos

resistencia al movimiento.

• La otra forma se realiza tomando la mandíbula entre el dedo índice y el

pulgar, realizando una pequeña tracción suave de la misma, mientras el paciente

la lleva en forma activa a retropulsión.

Este movimiento es de difícil localización, por lo que primeramente se debe

instruir al paciente para que realice el movimiento de retropulsión mandibular

activamente, antes de aplicar resistencia.

De esta forma se logra un equilibrio muscular entre los retropulsores y

propulsores mandibulares.

Figura n°41: retropulsión mandibular


Argentina. Editorial Intermedica. Año 1979, p. 121.

� TÉCNICA BIDIGITALSe utiliza esta técnica en casos de hipometrías máxilo mandibulares

(hipomovilidad condilar). El objetivo es aumentar la apertura bucal. Esta es una

técnica de partes blandas destinada a elongar la capsula articular, los ligamentos

y los músculos elevadores que, por espasmos mantenidos, se encuentran

acortados. Se debe realizar posteriormente a la aplicación de aperturas bucales

contra resistencia, con el fin de relajar los músculos elevadores.

Puede ser uni o bimanual. Colocamos el dedo índice en el borde incisal

inferior y el pulgar en el superior, cruzando los dedos. El paciente, a medida que

abre su boca en forma activa, realiza presiones con sus dedos ayudando a

aumentar la amplitud del movimiento.


106

� TÉCNICAS DE RELAJACIÓN DE FNP (Facilitación neuromuscular

propioceptiva)

Estas técnicas se basan en el concepto neurofisiológico a mayor

contracción mayor relajación. Tenemos que pensar al aplicar estas técnicas que

para poder relajar un músculo hay que tener conciencia de la contracción.

Presentan tres variedades:

• Inversión lenta, mantener, relajar: la técnica consiste en realizar una

contracción isotónica agonista débil. Inmediatamente después, realizamos una

contracción isotónica del antagonista fuerte, terminando en su punto de mayor

acortamiento con una contracción isométrica, fuertemente resistida. En cuanto

relaja, tenemos facilitado el agonista débil y trabajamos, isotónicamente, hasta el

punto de mayor acortamiento. En este punto mantenemos pasivamente,

traccionando el antagonista fuerte o espasmódico.

• Contraer, relajar: realizamos una contracción isotónica, fuertemente

resistida, del músculo que deseamos relajar. Cuando termina la excursión del

movimiento, se pide relajar y se lleva rápidamente al punto de mayor

alargamiento, manteniéndolo en forma pasiva el tiempo necesario para

elongarlo.

• Mantener, relajar: aquí llevamos pasivamente el grupo muscular fuerte

contraído, que deseamos relajar, hasta el punto de mayor elongación. En ese

punto, se produce una contracción isométrica, resistida fuertemente. Cuando se

produce la relajación, se lleva pasivamente a una mayor elongación (puede ser

activa) y, en este nuevo punto, se pide una nueva contracción, con máxima

resistencia isométrica. Luego, se solicita una nueva relajación y se vuelve a

llevar a una elongación máxima. Esto se puede repetir cuantas veces sea

necesario, hasta alongar al limite articular normal y en ese punto se mantiene un

tiempo.

Esta técnica de relajación esta indicada especialmente en los casos de

constricción mandibular y no produce un incremento de la potencia muscular del

grupo contraído. Se ha demostrado que la elongación mantenida estimula los

propioceptores tendinosos (Golgi), aumentando la excitabilidad del antagonista

débil. Por otra parte, la elongación tendinosa sube los umbrales del músculo

alongado, lo cual se traduce en una disminución de su hipertonía.

� ELONGACIONES


107

Consiste en el estiramiento de un músculo o grupos musculares con el fin

de reducir la tensión del mismo, aumentar su elasticidad y el grado de movilidad

articular.

TEMPORAL Y PTERIGOIDEOS

Paciente en decúbito supino, realizamos una rotación de la cabeza. El

terapeuta coloca una mano en la parte frontal de la cabeza del paciente y la otra

la situamos en el lateral del mentón. Realizamos una lateralización del maxilar

inferior hasta encontrar un punto de resistencia. Pedimos al paciente que haga

una suave resistencia muscular en sentido contrario, en la fase de relajación

ganamos grados de movilidad.

MASETEROS

Paciente en decúbito supino. Desde un lado colocamos una mano en la

parte posterior del cuello y la otra mano atrapamos el mentón con el ángulo

formado por nuestro pulgar y dedo índice llevando la apertura hasta un punto

donde encontremos resistencia. En este punto pedimos al paciente que cierre la

boca con suavidad resistiéndonos a este movimiento, en la fase de relajación

podremos elongar un poco más ganando grados de apertura. Con este ejercicio

también estamos trabajando sobre los pterigoideos laterales por intervenir en la

antepulsión.

� MASOTERAPIAConsiste en la aplicación de masajes con fines terapéuticos. El masaje

tiene efectos fisiológicos sobre la circulación, sobre el músculo, sobre el sistema

nervioso periférico y sobre la piel. Muchos de los pacientes que refieren

bruxismo presentan síntomas de cervicalgia pues este provoca fuertes

contracturas cervicales. Por lo tanto el tratamiento no sólo se focaliza en los

músculos mandibulares o faciales, sino también en los músculos cervicales.

La aplicación de masajes la realizaremos sobre la musculatura cervical que

puede estar alterada por desequilibrios temporomandibulares o por dolores

irradiados por dichas disfunciones. Dicha aplicación la realizaremos sobre los

músculos trapecio, ECOM, escalenos, angular del omoplato, etc. El tiempo de

aplicación será de entre 20 a 30 minutos.

108

Conclusión

Conclusión

109

En base al estudio realizado y el análisis posterior, podemos decir como

conclusión que las disfunciones temporomandibulares en pacientes bruxistas

representan un porcentaje significativo (38%) de la población estudiada. No

todos los pacientes diagnosticados con bruxismo sufren disfunciones

temporomandibulares (DTM). En el estudio realizado en 6 consultorios

odontológicos de la ciudad de Mar del Plata, se han encontrado pacientes que

poseen el hábito de bruxar y fueron diagnosticados por el odontólogo a través de

la presencia de facetas de desgaste pero sin presentar síntomas dolorosos ni

disfunciones. En algunos casos, los pacientes no sabían que tenían bruxismo

pues no presentaban ningún tipo de dolor o disfunción que sea motivo de

consulta. Por ello, muchos pacientes realizaron su consulta odontológica por

otros motivos ajenos al bruxismo pero una vez evaluados por el profesional

odontólogo fueron diagnosticados con bruxismo.

Con esto queremos decir que el enfoque kinésico en pacientes bruxistas

va a estar acotado a esa porción de la población bruxista que presenta

disfunciones.

También como conclusión podemos citar como las manifestaciones que

mayormente se han presentado en los pacientes con DTM: el dolor articular

(25%), la limitación del movimiento (25%), el dolor muscular (22%) y los ruidos

articulares (13%). Como kinesiólogos nos interesa actuar sobre estas

manifestaciones y poder contribuir a mejorar el cuadro disfuncional.

Otra cuestión de estudio fueron las estructuras anatómicas afectadas.

Resulta obvio indicar que los dientes, por la presencia de facetas de desgaste,

son las estructuras anatómicas que siempre se encontraron afectadas. A su vez,

la zona articular propiamente dicha se ve afectada en un gran número de

pacientes. De acuerdo a la palpación muscular, los músculos masticatorios

también se ven afectados por sobre todo el masetero y el temporal.

Con respecto al dolor que refirieron los pacientes, la mayoría adujo sentir

dolor de tipo punzante seguido del tipo quemazón. La intensidad del mismo fue

referida como moderada por el gran porcentaje de pacientes con disfunciones. El

dolor aparece en la gran mayoría en la ATM propiamente dicha y en los

músculos masticatorios.

Otra de las disfunciones encontradas en el estudio es la limitación de la

movilidad. Esta se da en un cuarto de la población estudiada. Las limitaciones se

dan en apertura y en lateralidad mandibular. A su vez, la evaluación de los

Conclusión

110

pacientes nos indica que el end feel es blando en la gran mayoría de los

pacientes con limitación del movimiento.

Los ruidos articulares se presentan en un 13% de los pacientes. Estos

ruidos evaluados mediante la auscultación se generan en el movimiento de

apertura mandibular correspondiendo en su mayoría a chasquidos.

Otra de las cuestiones que nos resulta de gran interés en este estudio es el

análisis y evaluación postural de la cabeza y cuello. Los resultados adquiridos de

acuerdo al trabajo realizado nos permiten observar la presencia de alteraciones

posturales de cabeza y cuello en pacientes con bruxismo.

Más interesante aun es la presencia en pacientes bruxistas con

disfunciones temporomandibulares. Durante el periodo de observación y

evaluación se pudo constatar la existencia de la relación DTM – alteraciones

posturales. Es decir, muchos de los pacientes evaluados y que presentaban

DTM también presentaban alteraciones posturales de cabeza y cuello. Esta

relación no se dio en todos los casos como forma condicional pero si en un 57%

de los pacientes bruxistas con DTM.

Con respecto al dolor de cabeza y cuello a la palpación, el 38% ha

manifestado dolor.

Por lo tanto, frente a los datos analizados y todo lo expuesto anteriormente

es posible concluir que en 6 consultorios odontológicos privados de la ciudad de

Mar del Plata los pacientes que han sido diagnosticados de bruxismo en el

periodo de marzo 2011 a agosto 2011 presentan disfunciones

temporomandibulares en un porcentaje importante (38%) resultando afectados

los músculos masticatorios y la articulación temporomandibular pero

acompañados a veces por limitación del movimiento, ruidos articulares y


111

Anexos

Anexos

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Anexo 1: ENCUESTA

Marque con una cruz la respuesta elegida Nombre Sexo M F Edad

1) Conoce lo que es el bruxismo? Sí No

2) Sabe usted si aprieta los dientes con frecuencia, sin necesidad? Sí No

3) Si su respuesta fue “sí”, es conciente al realizarlo?

Si No lo sabe porque se lo ha dicho un familiar o amigo (inconciente)

4) Sabe UD si rechina o frota sus dientes? Sí No

5) Si su respuesta fue “si”, es conciente al realizarlo?

Sí No Porque se lo ha dicho un familiar o amigo (inconciente)

6) Refiere dolor en la zona de la articulación de la mandíbula?

Sí No

Siga en punto 15)

Si refiere dolor

7) En qué movimiento siente el dolor? Todo momento Al abrir la boca

Al cerrar la boca Al abrir y al cerrar

8) En qué momento del día? Al despertar Al dormir

Por la tarde Todo momento

9) Hace cuanto tiempo que siente el dolor?

3 a 7 días 15 a 30 días 2 meses

3 a 6 meses 6 a 12 meses Otro (más tiempo)

10) El dolor es :

Localizado (en un punto determinado)

Irradiado (en una zona, mas difícil de precisar donde)

11) Qué tipo de dolor siente?

Punzante (siente dolor en forma de pinchazo?)

Pulsátil (siente dolor intermitente?)

Quemazón (siente sensación de ardor?)

Picazón (siente molestia superficial que no sobrepasa el umbral del dolor?)

12) La intensidad del dolor es Leve Moderado Intenso

13) Toma algún medicamento para el dolor? Sí No

14) Si su respuesta fue “sí”, que medicamento toma?

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Antinflamatorio Analgésico Analgésico – Antinflamatorio

Relajante muscular Otro Recuerda cuál? ..................................

15) Nota ruidos en las articulaciones mandibulares?

No Sí

16) Hace cuanto tiempo los nota?

3 a 10 días 10 a 30 días

1 mes a 3 meses 3 meses a 6 meses

6 meses a 1 año o más

17) En qué momento los nota?

Al abrir la boca Al cerrar la boca

Ambos movimientos Movim. lateral

18) Le queda la mandíbula bloqueada fija o salida?

Sí (siempre, generalmente) No

19) Ha sufrido recientemente algún traumatismo en la cabeza, el cuello o la mandíbula? Sí No

20) Ha observado algún cambio recientemente en su mordida?

Sí No No sabe

21) Padece con frecuencia cefaleas, dolor de cuello o dolor de dientes?

Sí No

22) Tiene dificultad y /o dolor al masticar hablar o utilizar la mandíbula?

Sí No

23) Suele morderse los labios, lengua o mejilla? Sí No

24) Refiere la sensación de dientes flojos? Sí No

25) Utiliza placa miorrelajante actualmente para el bruxismo? Sí No

26) Si su respuesta fue “sí”, desde cuando utiliza la placa?

10 días 11 a 30 días 31 a 90 días Más de 3 meses

27) Realizó tratamiento kinésico para el bruxismo? Sí No

Anexo 2: EVALUACIÓN KINÉSICA Nombre Sexo M F Edad

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EXAMEN EXTRAORAL: Simetría facial: Normal Anormal

Expresión facial: Normal Músculos faciales contraídos Labios apretados Expresión de dolor

MALOS HÁBITOS BUCALES:

No Succión Digital Resp. bucal Habito mordicante Interf. Lingual Chicle

EXAMEN DENTARIO:Presencia de: Facetas de desgaste Premolares y molares De retrusión Incisivos Caninos

EXAMEN NEUROLÓGICO: Reflejo maseterino normal disminuido ausente Prueba apertura boca 0 1 2 3 4 5 Prueba cierre boca 0 1 2 3 4 5

Prueba contráctil mordizco forzado dolor sin dolor Prueba contráctil retracción forzada dolor sin dolor

SÍNTOMAS DE LA ATM: Dolor de la ATM a la palpación Derecha Izquierda Sin dolor Chasquidos En apertura En cierre ambos sin ruidos

Crepitaciones En apertura En cierre ambos sin ruidos

DOLOR MUSCULAR A LA PALPACIÓN: 1) Temporal D I 2) Masetero D I 3) Digástrico D I 4) ECOM D I 5) Escalenos D I 6) Suprahioideos D I 7) Prevertebrales D I 8) Paravertebrales D I 9) Pterigoideo interno D I 10) Pterigoideo externo D I

MOVILIDAD ARTICULAR: Apertura…………cm

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Lateralidad……… cm

Limitación movimiento SI NO end feel blando end feel duro

Presencia de bloqueo articular SI NO Desviaciones SI NO Deflexiones SI NO

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CABEZA Y CUELLO: 1) Vertex D I 2) Frontal D I 3) Temporal D I 4) Occipital D I 5) Parietal D I 6) Cervical posterior D I 7) Base del cráneo D I 8) Cuello anterior D I Posterior D I Lateral D I 9) Hombros o espalda D I 10) Garganta D I 11) Maxilar superior D I 12) Angulo de la mandíbula D I

EXAMEN POSTURAL CERVICAL: Postura cabeza plano sagital: Anteposición Normal Retroposición Lordosis cervical: Rectificada Normal Hiperlordosis Cifosis dorsal: Reducida Normal Acentuada Limitación movilidad SI NO

Anexo 3: ESCALA EVALUACIÓN MUSCULAR DANIELS

0 ausencia de contracción 1 contracción sin movimiento 2 movimiento completo pero sin oposición ni gravedad 3 el movimiento puede vencer la acción a la gravedad 4 movimiento con resistencia parcial 5 movimiento con resistencia máxima

Anexo 4: TEST CLÍNICO MAGLIONE 1) Limitación en el rango de movimiento articular 2) Dolor al movimiento 3) Dolor muscular 4) Alteraciones de la función mandibular 5) Ruidos articulares 6) Dolor en la ATM

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Anexo 5: Prueba de chi cuadrado DTM/Alteraciones posturales

Resultados para las variables DTM y alterac. posturales:

Tabla de contingencia (DTM/ ALTERAC. POSTURALES):

NO SI NO 27 10 SI 10 13

Prueba de independencia entre las filas y columnas (DTM/Alt post)

Chi cuadrado (valor observado) 5.222 Chi cuadrado (valor critico) 3.841 GDL 1 P valor 0.022 alfa 0.05

Interpretación de la prueba: H0: Las DTM y las Alteraciones posturales son independientes. Ha: Hay una dependencia entre las DTM y las Alteraciones posturales de la tabla. Como el p-valor computado es menor que el nivel de significación alfa=0.05, se debe rechazar la hipótesis nula H0, y aceptar la hipótesis alternativa Ha. El riesgo de rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 2.23%.

117

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alumno: jewkes joaquÍn - core

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