alteraÇÕes orofaciais na sÍndrome de kabuki · 2019-06-05 · alterações orofaciais na...

MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA

SÍNDROME DE KABUKI

Rita Manuela Portela de Almeida Dias

Porto, 2013

MONOGRAFIA DE INVESTIGAÇÃO

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA DENTÁRIA

ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA

SÍNDROME DE KABUKI

Autora:

Rita Manuela Portela de Almeida Dias

[email protected]

Orientador:

Prof. Doutor David José Casimiro de Andrade

Professor Associado com agregação da

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

Porto, 2013

iii

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. David Casimiro de Andrade, orientador deste trabalho, pela disponibilidade,

conselhos sábios e criticas pertinentes, que se revelaram fulcrais para o desenvolvimento

desta monografia.

À Prof. Dra. Purificação Tavares que confiou na potencialidade deste projeto e

prontamente dispensou do seu tempo para me apoiar.

À Dra. Isabel Cordeiro e à Dra. Juliette Dupont que aceitaram colaborar comigo neste

estudo e me ajudaram a localizar e contactar portadores da Síndrome de Kabuki.

Ao Dr. Miguel Leão, pela sua simpatia e atenção, por me ter convidado para as suas

consultas sem qualquer objeção e por ter valorizado a minha ideia, ajudando-me em tudo

o que precisei.

À Dra. Micaela Guardiano que me recebeu e se interessou por este projeto,

encaminhando-me na melhor direção.

À APPACDM de Matosinhos, especialmente à Dra. Dorinda Dias por me ter encorajado,

por estar sempre presente e por me inspirar todos os dias; e à APPACDM de Gaia, em

particular à Dra. Marília Vieira que se demonstrou sempre prestável e atenciosa.

Ao Prof. Dr. Aquino Marques, Diretor da Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade de Lisboa, pela colaboração e por ter tido a amabilidade de me permitir

usufruir da clinica da faculdade.

À Dra. Ana Coelho, à D. Isabel Bagão, à D. Conceição Garcia e ao Sr. António Ratão,

pela imensa simpatia com que me receberam em Lisboa e tornaram esse dia numa

experiencia para mais tarde recordar com um sorriso.

Aos meus amigos que me apoiaram ao longo destes 5 anos, em especial ao João Gomes e

à Liliana Abreu pela ajuda nas recolhas de dados, e à minha família que sempre me

apoiou incondicionalmente.

Um agradecimento muito especial aos participantes neste estudo e aos seus familiares

que aceitaram colaborar comigo e que sempre me receberam com carinho. Graças a

vocês foi possível realizar esta monografia, que espero venha a contribuir para um maior

conhecimento e divulgação das características da Síndrome de Kabuki. Cada um de vocês

me enriqueceu como futura médica dentista e como pessoa. Obrigada.

iv

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Síndrome de Kabuki foi descrita pela primeira vez em 1981 pelos médicos

japoneses Kuroki e Niikawa, mas só recentemente, em 2010, se esclareceu a etiologia genética

da síndrome, quando um grupo de investigadores referiu a mutação do gene MLL2 como

principal causa do aparecimento da síndrome. Existem 5 manifestações cardinais: presença de

fácies típica, anomalias esqueléticas, alterações dermatológlificas, défice cognitivo e baixa

estatura pós-natal. Verificam-se também alterações na forma do palato, fenda palatina e

anomalias da dentição, sendo estes considerados critérios major de diagnóstico. Trata-se de uma

síndrome rara, existindo cerca de 350 casos publicados na literatura mundial.

OBJECTIVOS: Pretende-se contribuir para a descrição e divulgação da variedade de

características orofaciais encontradas na SK, alertando para a necessidade de acompanhamento

precoce destes indivíduos por profissionais da medicina dentária.

METEDOLOGIA: Descrevem-se neste estudo as características orofaciais observadas num

grupo de 8 indivíduos portugueses portadores da SK, 5 do sexo masculino e 3 do sexo feminino,

com idades compreendidas entre o 1 ano e os 27 anos. A análise compreendeu uma anamnese

inicial, exame clinico (observação da face, mão e cavidade oral), registo fotográfico e radiografia

panorâmica.

RESULTADOS: As modificações da anatomia dos olhos e orelhas descritas como típicas da SK

foram encontradas em 100% dos indivíduos estudados. Verificou-se a existência de rotação

posterior e implantação baixa da orelha, características que não se encontram descritas na

literatura existente. Foram detetadas também alterações orais como palato alto e estreito (88%),

fenda palatina (25%) e anomalias dentárias (63%), incluindo agenesias e vários tipos de más

oclusões.

CONCLUSÕES: Apesar do grupo observado ser limitado, verificou-se grande heterogeneidade

de características clinicas. Dada a prevalência de anomalias dentárias e de oclusão encontradas,

realça-se a importância destes indivíduos terem acesso precoce a cuidados de saúde oral,

devendo ser desde cedo referenciados ao médico dentista.

Palavras chave: Síndrome de Kabuki, fácies típica, medicina dentária, anomalias dentárias,

fenda palatina, agenesias, má oclusão.

v

ABSTRACT

INTRODUCTION: Kabuki syndrome was first described in 1981 by Japanese doctors Kuroki e

Niikawa, but the genetic etiology of the syndrome was only discovered recently, in 2010, when a

group of researchers referred the MLL2 gene mutation as the main cause of the syndrome. The

cardinal manifestations include the presence of a typical face, skeletal anomalies,

dermatoglyphic abnormalities, cognitive deficit and low pos natal stature. Alteration of the palate

form can be observed, as well as cleft palate and dental anomalies, these are considered major

criteria for diagnosis. It’s a rare syndrome, with about 350 cases reported.

OBJECTIVES: The goal was to describe the range of orofacial characteristics that can be found

in KS, alerting for the need of an early accompaniment of these patients by dentistry

professionals.

METEDOLOGY: Orofacial characteristics were observed in a group of 8 Portuguese

individuals, 5 males and 3 females, ranging in age from 1 to 27 years old. This analysis

comprehended an initial anamnesis, clinical exam (of the face, hand and oral cavity),

photographic record and panoramic radiography.

RESULTS: Anatomic variations of the eyes and ears, described as typical of KS, were found in

100% of the studied individuals. Characteristics that aren’t described in the existent literature

were observed, such as posterior rotation and low implantation of the ear. Oral characteristics

like high-arched palate (88%), cleft palate (25%) and dental anomalies, including agenesis and

various types of malocclusions were also detected.

CONCLUSIONS: Although the group was limited, there was a great heterogeneity of clinical

features reported. Given the prevalence of dental anomalies and occlusion found, we highlight

the importance of providing early access to oral health care.

Key words: Kabuki Syndrome, typical face, dentistry, dental anomalies, cleft palate, agenesis,

malocclusion.

vi

ÍNDICE

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................... 1

MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................................ 2

RESULTADOS ............................................................................................................................... 3

CONCLUSÃO ............................................................................................................................... 22

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 23

ANEXOS ....................................................................................................................................... 27

Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki

Rita Dias

1

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Kabuki (SK) é uma

síndrome rara caracterizada por múltiplas

anomalias congénitas associadas a défice

cognitivo, atraso no crescimento pós-natal e

dismorfismo da face. 1 2

Foi descrita pela

primeira vez em 1981 por dois médicos

japoneses Kuroki 1 e Niikawa

2 em estudos

independentes, sendo assim nomeada pela

semelhança facial dos indivíduos afetados

com os atores do teatro tradicional japonês

de Kabuki, sendo também conhecida como

“Síndrome da maquilhagem Kabuki”. 1 2 3

Em 1981 a síndrome foi relatada através do

estudo de 5 crianças japonesas. A etiologia

era desconhecida, não se verificando

ocorrência da mesma na família. 2

No inicio

de 1986, foi diagnosticado o primeiro caso

na Europa 4

e meses mais tarde o primeiro

caso num jovem afro-americano 5. Dois anos

mais tarde, Niikawa e Kuroki publicam

novo estudo, desta vez em 62 pacientes,

onde delinearam as manifestações principais

da síndrome, começando também a surgir as

primeiras alusões relativamente à

localização do gene mutado e ao seu modo

de transmissão. 6

Hoje existem cerca de 350 casos publicados

na literatura. A prevalência estimada no

Japão é de 1:32000 nascimentos, mas novos

casos têm sido relatados em diferentes

países e em ambos os sexos, prevendo-se

que a prevalência no resto do mundo seja

idêntica à do Japão. 6 7 8

Apesar de

considerada uma doença rara, há também a

possibilidade da prevalência ser na verdade

mais elevada devido ao subdiagnóstico, já

que os profissionais de saúde não estão

ainda muito familiarizados com as

características da síndrome.

A prevalência das diferentes anomalias é

variável, no entanto, a literatura relata que a

fácies típica está presente em 100% dos

indivíduos. 2 O espectro clínico inclui

também a presença de fenda palatina e de

alterações dentárias. 2 9 10 11

Neste estudo irão ser avaliadas e

caracterizadas as alterações orofaciais

presentes em indivíduos portadores da SK.

Pretende-se realçar a necessidade de

acompanhamento destes indivíduos por

profissionais da medicina dentária e a

importância destes cuidados para o

desenvolvimento e manutenção de uma boa

qualidade de vida.


Rita Dias

2

MATERIAIS E MÉTODOS

Para a elaboração do presente estudo foi

contactado um conjunto de instituições onde

os portadores da SK pudessem estar a ser

acompanhados, para os informar da

realização desta investigação e de lhes

solicitar a sua participação. Os contactos

foram feitos por telefone, por e-mail e/ou

por carta, segundo um documento pré-

estabelecido (ANEXO I).

As instituições foram: Associação

Portuguesa de Pais e Amigos do Cidadão

Deficiente Mental (APPACDM) de

Matosinhos, Gaia, Porto, Viana do Castelo e

Braga; Associação do Porto de Paralisia

Cerebral (APPC); Instituição Raríssimas;

Centro de Genética Médica Dr.Jacinto

Magalhães; Hospital de S.João; Hospital

Pedro Hispano e Hospital Sta. Maria.

Obteve-se colaboração profícua com a

APPACDM de Matosinhos (1 caso),

APPACDM de Gaia (1 caso), Hospital de S.

João (3 casos) e Hospital de Sta. Maria (3

casos). As restantes instituições não

responderam, recomendaram contactar

outras organizações ou não acompanhavam

portadores da SK.

Dado tratar-se de uma síndrome rara, optou-

se por incluir no estudo todos os indivíduos

com SK com os quais se conseguisse

contactar e que aceitassem participar nesta

investigação.

A recolha de dados e análise dos

participantes realizou-se na clínica da

Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade do Porto (FMDUP), num

gabinete médico das consultas externas de

genética do Hospital de S. João e na clínica

da Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade de Lisboa (FMDUL).

A observação dos participantes foi dividida

em várias etapas, de acordo com a “ficha

clínica” previamente definida (ANEXO II).

A todos os representantes legais dos

participantes foi dada uma “explicação do

estudo” (ANEXO III) e foi obtido um

“consentimento informado” (ANEXO IV).

Começou-se por uma conversa com os

representantes legais dos participantes, para

apresentação e explicitação do tema do

estudo, seguida de um breve questionário

inicial (anamnese). O exame clinico

compreendeu a observação da face, das

mãos e da cavidade oral. Fez-se o registo

fotográfico da face (fotografias de frente e

de perfil) e da cavidade oral (fotografias

intraorais). A análise foi concluída com uma

radiografia panorâmica, nos casos em que as

condições o permitissem, com o objetivo de

complementar o exame clínico.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de

Ética da FMDUP (ANEXO V).


Rita Dias

3

RESULTADOS

Foi observado um grupo de 8 portadores de

SK (5 do sexo masculino e 3 do sexo

feminino). Os resultados obtidos encontram-

se sistematizados da seguinte forma:

História clínica geral

(tabelas I e II);

História clínica dentária

(gráfico 1);

Manifestações cardinais

(tabela III);

Mão

(tabela IV e fig. 1 e 2);

Características faciais

( tabelas V a IX e fig. 3 - 20);

Características orais

( tabelas X a XII e fig. 21 a 31).

Idade

Diagnóstico

de SK

Método de

diagnóstico

1a

1a

DC

3a e 10m 2a TG

4a e 5m RN DC

5a 2a DC

10a e 9m 7a DC

12a e 5m 10a TG

23a 6a DC

27a 3a TG

Tabela I: Distribuição dos 8 casos analisados por ordem crescente de idade cronológica. Pode

observar-se também a idade em que lhes foi diagnosticada a SK e se o diagnóstico foi confirmado

com teste genético positivo para a SK.

Legenda:

a – anos;

m – meses; RN – recém nascido;

DC – diagnóstico clinico;

TG – diagnóstico clinico confirmado por teste genético


Rita Dias

4

Casos TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Infeções recorrentes 8/8 100%

- Otites + + +

- Pneumonias + + + +

- Bronquiolites + +

- Rinofaringites

- Sinusite +

- Urinárias/Renais + + +

Défice oftalmológico + - + + + + + + 7/8 88%

Patologia cardíaca - - + 6/8 75%

- Cardiopatia hipertrófica +

- Ventriculostomia +

- Coartação da aorta + +

- Duplicação da veia cava +

- Hipertensão arterial +

- Hipoplasia do arco aórtico +

Défice auditivo + + + - + - - + 5/8 63%

Malformações renais + - - + + - + - 4/8 50%

Anomalias gastrointestinais - + - - + - - - 2/8 25%

Anomalias genitais - - - - - - - 1/8 13%

- Criptoquidia +

Tabela II: História clínica geral. Registo da história de patologias sistémicas dos participantes por

ondem decrescente de prevalência verificada.

Gráfico 1: História clinica dentária. Registo das

experiências dos participantes relativamente à medicina

dentária.

Legenda: MD – médico dentista


Rita Dias

5

Casos TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Fácies típica + + + + + + + + 8/8 100%

Anomalias dermatoglíficas + + + + + + + + 8/8 100%

Défice cognitivo + + + + + + + + 8/8 100%

Anomalias esqueléticas - + - + + + + + 6/8 75%

Baixa estatura pós-natal + - + + + - - + 5/8 63%

Casos TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Persistência das pontas dos dedos “fetais” + + + + + + + + 8/8 100%

Clinodactilia do 5º dedo + + + + + - + - 6/8 75%

Braquidactilia + + - + - + - - 4/8 50%

Tabela III: Manifestações cardinais da Síndrome de Kabuki.

Tabela IV: Alterações observadas nas mãos.

Fig. 1: Fotografia dorsal da mão ilustrativa

da braquidactilia, clinodactilia do 5º dedo e

alterações na forma das unhas.

Fig. 2: Fotografia ventral da mão

ilustrativa da persistência das pontas dos

dedos “fetais”, também denominadas

“almofadas fetais” ou “fetal pads”.


Rita Dias

6

Casos

TOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8

Fendas palpebrais longas + + + + + + + + 8/8 100%

Eversão do terço lateral

da pálpebra inferior + + + + + + + + 8/8 100%

Sobrancelhas arqueadas

e esparsas no terço lateral + + + + + + + + 8/8 100%

Orelhas protrusas e/ou com

pavilhões auriculares aumentados + + + + + + + + 8/8 100%

Lábio inferior proeminente - + + + + + + + 7/8 88%

Lábio superior fino + + + + + - - + 6/8 75%

Boca em “forma de tenda” + - + + + - + + 6/8 75%

Micrognatia/Retrognatia + - - - + + + + 5/8 63%

Ponta do nariz deprimida - + + - - - + + 4/8 50%

Pits pré-auriculares ou similares - - + - + - + + 4/8 50%

Estrabismo - - + - - + + + 4/8 50%

Ptose palpebral - - - + + - + - 3/8 38%

Esclera azulada - - - + - - - - 1/8 13%

Fossetas no lábio inferior - + - - - - - - 1/8 13%

Tabela V: Características faciais típicas, por ordem decrescente de prevalência verificada.

Fig. 3: Fotografia da zona ocular, de notar as

fissuras palpebrais largas e a eversão do terço

lateral da pálpebra inferior.

Fig. 4: Escleróticas azuladas e alterações pupilares,

encontradas num dos casos estudados.

Fig. 5: Boca em “forma de tenda” com

lábio superior fino e lábio inferior

proeminente.

Fig. 6: Fossetas no lábio inferior.


Rita Dias

7

Fig. 7 – 11: Fotografias ilustrativas de alterações auriculares.

Fig. 12 – 15: Fotografias de perfil, ilustrando a micromandibulia ou retromandibulia.

Fig. 6: Fossetas no lábio inferior


Rita Dias

8

Fig

.16

: F

oto

gra

fia

s fr

on

tais

do

s 8

ca

sos

ob

serv

ad

os.


Rita Dias

9

Assimetria

facial

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Caso 6

Caso 7

Caso 8

+ + + + + - + +

Hipodesenvolvimento

maxilar (terço médio)

Hipodesenvolvimento

mandibular (terço inferior)

Perfil

retrusivo

Perfil

progénico

Perfil

equilibrado

Caso 1

*

*

Caso 2 * *

Caso 3 * * *

Caso 4 *

Caso 5 * * *

Caso 6 * *

Caso 7 * * *

Caso 8 * * *

Implantação

baixa

Ângulo de

rotação

Caso 1

*

53,42º

Caso 2 * 59,07º

Caso 3 * 59,17º

Caso 4 41,57º

Tabela VII: Características maxilomandibulares registadas pela observação subjetiva da face.

Tabela VI: Análise da simetria facial.

Tabela IX: Alterações observadas no

posicionamento das orelhas - implantação

baixa e rotação posterior.

Fig. 17 - 20: Análise do nível de implantação da orelha face à referencia horizontal (secante ao canto

externo do olho) e do ângulo de rotação da orelha em relação à linha vertical (que passa pelo longo eixo da

orelha e é perpendicular à referencia horizontal). Observa-se a existência de rotação posterior da orelha

nos 4 casos e a implantação da orelha baixa em 3 desses casos.


Rita Dias

10

Casos TOTAL

1 2 3 4 5 6 7 8

Fenda palatina/labial - + - - + - - - 2/8 25%

Palato alto e estreito + + + + + - + + 7/8 88%

Anomalias dentárias e de oclusão - NR + NR + + + + 5/8 63%

Casos TOTAL

1 3 5 6 7 8

Diastemas + + + + + - 5/6

Agenesia ILS - + + - - + 3/6

Agenesia ILI - - - - - + 1/6

Agenesia 3º M - - - + - + 2/6

Mordida cruzada posterior - - - 3/6

- unilateral +

- bilateral + +

Mordida cruzada anterior - + - - - - 1/6

Mordida aberta anterior - - - - + - 1/6

Mordida coberta - - - + - - 1/6

Desvio da linha média dentária - - - - + - 1/6

Higiene oral

satisfatória

Gengivite

(inflamação gengival)

Acumulação

de tártaro CPO

Caso 1

+

-

- 0

Caso 3 + - - 0

Caso 5 + + - 6 + 0 + 2 = 8

Caso 6 + - - 0 + 0 + 2 = 2

Caso 7 - + + 8 + 12 + 0 = 20

Caso 8 + - + 0 + 0 + 1 = 1

Tabela X: Características orais gerais.

Legenda: NR – não registado

Tabela XII: Avaliação do estado de higiene oral e calculo do índice de dentes cariados, perdidos e

obturados (Índice CPO), excluindo os casos 2 e 4.

Tabela XI: Características orais específicas – alterações dentárias e de oclusão (excluídos os casos 2 e 4).

Legenda: ILS - incisivos laterais superiores; ILI – incisivos laterais inferiores; 3ºM – terceiros molares


Rita Dias

11

Fig. 22: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 5. Pode confirmar-se a

agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22) e várias lesões de cárie. Verifica-se

compressão das raízes do bloco incisivo inferior causada pressão eruptiva dos dentes

permanentes. Prevê-se falta de espaço para erupção correta dos dentes permanentes.

Fig. 21: Fotografia intraoral correspondente ao caso 5 (idade: 10 anos e 9 meses).

Observam-se a agenesia dos incisivos laterais superiores (12 e 22).


Rita Dias

12

Fig. 23: Fotografia intraoral correspondente ao caso 6 (idade:

12 anos). Pode verificar-se que em intercuspidação máxima

os incisivos superiores cobrem quase a totalidade dos

incisivos inferiores.

Fig. 24: Overjet de 5mm.

Fig. 25: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 6. Pode observar-se a

agenesia dos terceiros molares (28, 38 e 48) e restaurações oclusais em dois

molares (26 e 36).

Fig. 26 – 28: Fotografias intraorais correspondentes ao caso 7 (idade: 23 anos). Pode observar-se a

higiene oral deficiente, com placa bacteriana e tártaro bem visíveis. Todos os 12 molares sofreram

exodontia numa intervenção cirúrgica de urgência por infeção na cavidade oral. Posteriormente à

cirurgia ocorreu fratura incisivos centrais inferiores (31 e 41). As fotografias não retratam a posição de

intercuspidação máxima.


Rita Dias

13

Fig. 31: Radiografia panorâmica correspondente ao caso 8 . Pode confirmar-se a agenesia

dos incisivos laterais superiores (12 e 22), de um incisivo lateral inferior (42) e dos

terceiros molares (18, 28, 38). Pode ainda ver-se a existência de tratamento endodôntico

radical (TER) do primeiro molar inferior direito (46).

Fig. 29: Fotografia intraoral

correspondente ao caso 8 (idade 27

anos). Verifica-se a agenesia dos

incisivos laterais superiores (12 e

22) e de um incisivo lateral inferior

(42).

Fig.30: Observar a presença de

mordida cruzada no sector posterior

direito.


Rita Dias

14

DISCUSSÃO

Depois de a Síndrome de Kabuki ser

descrita pela primeira vez em 1981,

sucessivas investigações tentaram perceber

quais os mecanismos biológicos que levam

ao seu aparecimento, mas sem chegar a

dados conclusivos. 12 13 14 15 16

Sabe-se que a

SK surge geralmente de forma esporádica,

havendo porém relatos de transmissão

vertical em algumas famílias, sugerindo um

modo de transmissão autossómica

dominante. Se os pais não apresentarem

manifestações da síndrome, considera-se

que a mutação surgiu ‘de novo’. No caso de

um individuo afetado, este apresenta 50%

de probabilidade transmitir a condição à

descendência.7 No entanto, só muito

recentemente, em 2010, um grupo de

investigadores da Universidade de

Washington referiram a mutação do gene

MLL2 como principal causa do

aparecimento da SK. 17

Nesse mesmo ano,

vários autores verificaram mutações no gene

MLL2 em aproximadamente 70% dos

indivíduos afetados.18

As características

clinicas dos casos com mutação do MLL2,

no entanto, não diferem significativamente

dos casos sem a mutação. 19

A proteína codificada pelo MLL2 faz parte

do grupo das Mixed Lineage Leukemia

(MLL) da família das histone methyl

transferases (HMT) 20

, contribuindo para o

controlo epigenético dos estados da

cromatina. As MLL atuam assim como co-

ativadores da transcrição e estão envolvidas

dos processos embriogénicos. 21 22 23

O teste

genético do gene MLL2 para confirmação

de diagnóstico pode agora ser feito em

alguns laboratórios especializados. Porém,

antes de 2010, na impossibilidade de

verificar geneticamente a presença de

mutação, o diagnóstico da SK era feito

clinicamente, já que os indivíduos

apresentam alterações congénitas passiveis

de identificação e reconhecimento como

típicas da síndrome. Dos 8 indivíduos

estudados, apenas 3 realizaram o teste

genético, em 2011, para confirmação do

diagnóstico que lhes tinha sido feito

clinicamente.

Em 1988 os autores Niikawa et al 2

estabelecem os primeiros critérios para o

diagnóstico clínico da SK, definindo 5

manifestações cardinais: características

faciais, anomalias esqueléticas, alterações

dermatológlificas, défice cognitivo e baixa

estatura pós-natal. Em 2003, Matsutmoto et

al 24

, dividiram estas características em

major e minor de modo a orientar melhor a

sua identificação. Dentro das características

major encontram-se, entre outras, as

alterações da fáceis, da forma do palato e da

dentição. Os casos analisados neste estudo

ilustram a grande heterogeneidade das

características clínicas e de severidade dos


Rita Dias

15

sintomas, sendo possível observar diferentes

graus de penetrância da síndrome. As

características clinicas típicas da síndrome

tornam-se mais evidentes desde o

nascimento até aos primeiros anos de vida

da criança. 25

Observou-se, de facto, que a

mediana das idade de diagnostico se

aproximou dos 2 anos e meio, nos casos

estudados.

Tal como referido na literatura 2 7 26

, a fácies

típica foi encontrada em todos os

participantes neste estudo. De todas as

características faciais observadas, destacou-

se a anatomia dos olhos e das orelhas,

característica da SK, estando presente em

100% dos casos. Pode observar-se na tabela

XIII uma comparação da prevalência das

principais características faciais encontradas

neste estudo com a que está descrita em

estudos anteriores. 6 24 26 27 28

No entanto,

apesar das modificações auriculares serem

bastante prevalentes e estarem bem descritas

na literatura existente, não se encontram

registos relativamente ao nível de

implantação e rotação das orelhas. Nesta

investigação, observou-se uma rotação

posterior em 4 dos 8 casos analisados,

acompanhada de uma implantação baixa em

3 desses casos.

As alterações dermatoglíficas, correspondem

à presença das “almofadas fetais” na ponta

dos dedos, estando presentes em 82% dos

casos na literatura e em 100% dos casos

estudados, constituem um forte indicador

para o diagnóstico, porém não são

exclusivas da SK. 9 26

O défice cognitivo está também presente na

grande maioria dos indivíduos (87% na

literatura e 100% nos casos estudados)

sendo geralmente ligeiro a moderado. 9 26

Nos casos estudados foi encontrado um

défice ligeiro em todos os participantes,

excetuando o caso 7 que apresentava um

défice grave (desenvolvido nos últimos

anos). As anomalias esqueléticas referem-se

a defeitos vertebrais, hiperlaxidez articular,

braquidactilia, clinodactilia e

braquimesofalangia do 5º dedo,

comummente associadas à SK. 7 9 11

O crescimento pós natal, apresenta-se

geralmente atrasado (64% na literatura 26

e

63% nos casos estudados). Os resultados da

prescrição de hormona de crescimento não

são claros, podendo revelar efeitos positivos

9, como se verificou no caso 2 ou não ter

qualquer resultado, como no caso 5. O

individuo adulto mantém geralmente a

estatura baixa, cabeça proporcionalmente

grande e perfil facial plano 10

, tal como foi

verificado no caso 8, correspondente ao

participante mais velho (27 anos), mas não

no caso 7 (23 anos) que apresentava estatura

alta (1,85m).

A fenda palatina, verificada em 25% dos

indivíduos analisados, tem sido referida por


Rita Dias

16

Tabela XIII: Prevalência das características faciais encontradas nos indivíduos estudados comparada

com a prevalência registada em estudos anteriores. 6 24 26 27 28

Tabela XIV: Prevalência das características orais gerais encontradas nos indivíduos estudados

comparada com a prevalência registada em estudos anteriores. 6 24 26 27 28




Rita Dias

17

variados autores em associação à SK. 29 30 31

Pode observar-se na tabela XIV uma

comparação da prevalência das alterações no

palato encontradas neste estudo com a que

está descrita em estudos anteriores. 6 24 26 27 28

Um dos casos analisados (caso 2)

apresentava fossetas na superfície externa do

lábio inferior. Este sinal já foi registado

anteriormente em portadores da SK, apesar

de ser mais associado a outras síndromes.32

33 34 Estas fossetas representam alterações

congénitas que ocorrem entre os 40 e os 50

dias do desenvolvimento embrionário e

apresentam relação com a ocorrência de

fenda palatina.35

A úvula bífida, embora não

encontrada em nenhum caso, também está

relatada em indivíduos com SK e, assim

como as fossetas labiais, constitui um

fenótipo atenuado dos genes associados à

fenda palatina. 31 36

A fenda palatina pode

ser corrigida numa série de fases ou a numa

única intervenção cirúrgica. No caso 5 a

fenda palatina foi corrida aos 10 meses de

forma definitiva, enquanto que no caso 2 a

correção da fenda lábiopalatina envolverá

múltiplas cirurgias. Apesar de a fenda ser

corrigida, a completa e funcional

reabilitação requer quase sempre uma

intervenção ortodôntica e/ou protética, no

sentido de equilibrar o maxilar

hipodesenvolvido com a mandibula e

reajustar a oclusão. 30

O médico dentista

deve ter um papel ativo e acompanhar estes

indivíduos desde cedo. Intervenções

precoces para centrar o a linha média ou

descruzar mordidas são essenciais e não

devem ser adiadas, pois poderão facilitar e

otimizar o tratamento ortodôntico na fase

corretiva.

O hipodesenvolvimento do maxilar está

descrito em indivíduos com SK. Na face esta

característica revela-se por um frequente

aplanamento da região infraorbitária. Numa

análise intraoral, este défice pode traduzir-se

na compressão maxilar e no aparecimento de

mordidas cruzadas posteriores e/ou

anteriores. As referências às más oclusões

na literatura são muito escassas. Os

resultados dos 3 estudos existentes que

abordam a má oclusão na SK encontram-se

esquematizados na tabela XV. 36 37 38

Nos

casos estudados as mordidas cruzadas

posteriores foram, tal como nos estudos

anteriores, as mais frequentes (3/6). O caso

mais atípico encontrado foi a mordida

coberta e overjet aumentado (caso 6),

característica relatada anteriormente em

apenas 1 portador de SK.

No primeiro estudo publicado com análise

cefalométrica em indivíduos com SK 37

verificou-se que o ângulo de convexidade

facial (N-A a A-Pog), que indica a posição

da maxila, e o SNA (S-N a N-A), que

representa a posição relativa da maxila em

relação ao crânio, estavam ambos

diminuídos. Concluiu-se que era comum


Rita Dias

18

nestes indivíduos a atrofia do maxilar e

consequentemente hipoplasia do terço médio

da face. No mesmo ano, foi publicado um

relato de caso também com análise

cefalométrica que também verificou um

acentuado défice na posição ântero-posterior

da maxila. 38

Para além dos fatores genéticos

provavelmente associados, foi referido que a

posição baixa da língua, devido ao arco

palatino alto e estreito, pode também ser um

fator contribuinte para o

hipodesenvolvimento maxilar no sentido

transversal, no entanto este pode não ser um

fator extrapolavel para todos os casos. 38

Apesar do hipodesenvolvimento maxilar

poder estar presente, está também associada

à SK uma micro/retromandibulia. 24

Sendo

assim, justifica-se a grande variabilidade dos

casos estudados, não sendo possível com

este número casos e apenas análise subjetiva

obter dados válidos. Encontraram-se tanto

perfis retrusivos como protrusivos, assim

como hipodesenvolvimento mais marcado

da maxila ou da mandibula.

Em 1999, surge o primeiro relato de

anomalias dentárias na SK. 39

Mais tarde,

em 2003, é feita uma revisão dos 300 casos,

concluindo-se que aproximadamente metade

apresentavam uma dentição anormal. 26

As

alterações mais referidas na literatura são a

agenesia dos incisivos laterais superiores, a

presença de dentes conoides e a consequente

formação de espaços entre os dentes

(diastemas). 24 29 36

Num estudo de 2009, no

qual se observaram 9 indivíduos , a

hipodontia foi a alteração mais frequente,

nomeadamente dos incisivos laterais

superiores e incisivos inferiores.31

Nos 8

casos analisados os diastemas e agenesias

foram também frequentes. Os incisivos

centrais superiores em forma de “chave de

fenda” foram referidos como típicos da SK,

29 no entanto, nos indivíduos observados não

se encontraram evidencias desta associação.

Outras alterações relatadas na literatura

incluem: atraso na cronologia de erupção,

molares ectópicos, reabsorções radiculares

externas, raízes curtas, dentes retidos, dentes

neonatais, taurodontia e microdontia.

Existem também registos de um caso de

geminação/fusão dos incisivos inferiores

temporários. 29 30 31

Na tabela XVI, pode

comparar-se a prevalência das alterações

dentárias encontradas nos 8 casos estudados

comparativamente com o descrito na

literatura (conjunto de estudos de 1981 a

2006). 1 2 9 10 28 29 36 39 40 41 42 43

De entre as variadas manifestações

sistémicas que podem estar presentes, o

médico dentista deve ter especial atenção às

anomalias cardíacas, que se manifestam em

cerca de 30 a 50% dos indivíduos na

literatura e em 75% dos casos estudados. O

risco dos tratamentos dentários propostos

deve ser devidamente equacionado durante a

fase de planeamento.44


Rita Dias

19

Casos

analisados

neste estudo

Matsune et al

2001

(6 indivíduos)

Kobayashi et al

2001

(1 indivíduo)

Santos et al

2006

(1 indivíduo)

Total

de casos

reportados

Mordida cruzada posterior 3/6 5/6 1/1 - 9

Mordida aberta anterior 1/6 4/6 1/1 1/1 7

Mordida cruzada anterior 1/6 1/6 1/1 - 3

Mordida coberta 1/6 1/6 - - 2

Casos

TOTAL

Nº casos

registados na

literatura

(1981 – 2006)

1 3 5 6 7 8

Diastemas + + + + + - 5 14

Agenesia ILS - + + - - + 3 21

Agenesia ILI - - - - - + 1 6

Agenesia 3º M - - - + - + 2 NR

Tabela XV: Prevalência das alterações de oclusão encontradas nos indivíduos estudados comparada com a

prevalência registada na literatura. 36 37 38

Tabela XVI: Prevalência das alterações dentárias encontradas nos indivíduos estudados comparada com a

prevalência registada na literatura (casos reportados de 1981 a 2006). 1 2 9 10 28 29 36 39 40-43

Legenda: ILS - incisivos laterais superiores; ILI – incisivos laterais inferiores; 3ºM – terceiros molares; NR – não registado


Rita Dias

20

Para certos procedimentos pode ser

necessário realizar profilaxia antibiótica.

Atender ainda a que estes indivíduos

apresentam tendência para infeções

recorrentes, o que se verificou em 100%

dos casos analisados neste estudo, valor

superior ao registado na literatura. 11 26

Devido ao défice cognitivo há, em alguns

casos, dificuldade em realizar uma higiene

oral adequada. Nos casos observados a

higiene oral era em geral satisfatória, no

entanto os casos 5 e 7 apresentaram índices

CPO particularmente elevados e gengivite

associada. Não há registos de doença

periodontal nestes indivíduos na literatura.

Devem ser dadas detalhadas instruções de

higiene oral e agendar consultas de rotina

periódicas, de forma a garantir que estas

estão a ser corretamente aplicadas. Desta

forma conseguir-se-á potenciar uma saúde

oral satisfatória e minimizar os

procedimentos invasivos, que podem

apresentar dificuldades adicionais nestes

pacientes.

Relativamente às anomalias dentárias

presentes, o medico dentista possui uma

ampla variedade de soluções que deve

discutir com o paciente e a família. Em

muitos casos é possível atender estes

pacientes num consultório de medicina

dentária convencional e obter tratamentos

satisfatórios, como se verificou nos casos 6 e

8 (restaurações a compósito e TER com

bons resultados). No entanto, verifica-se que

a maioria dos indivíduos nunca tinha

visitado um médico dentista e num dos

casos a experiência foi insatisfatória. Estes

dados podem significar que há uma

desvalorização dos cuidados médico

dentários por parte dos pais, dos médicos

que não os reencaminham ou o problema

pode residir nos médicos dentistas em si que

não se sentem preparados para atender estes

casos de pacientes com défice cognitivo. 45

Ao longo da realização desta investigação

foram encontradas algumas limitações. O

obstáculo inicial prendeu-se essencialmente

com a dificuldade em obter a cooperação

das instituições contactadas, limitando desde

logo a possível amostra que poderia ter sido

conseguida. Não foi possível observar todos

os participantes em cadeira de médico

dentista, tendo sido feitas duas observações

no consultório médico e uma na residência

da participante, por esta se encontrar

acamada. A falta de condições ideais de

posicionamento e luminosidade limitou

desta forma a qualidade dos resultados.

Devido à idade e ao défice cognitivo não foi

possível obter a colaboração de todos os

indivíduos nos procedimentos planeados,

nomeadamente na análise da cavidade oral,

fotos intraorais e radiografia panorâmica. No

entanto, devido ao grupo ser reduzido e à

raridade da síndrome, optou-se por não


Rita Dias

21

excluir esses indivíduos do estudo, ainda

que analisados de forma incompleta.

A caracterização sistematizada das diversas

alterações orais e craniofaciais da SK por

profissionais da medicina dentária pode ser

um importante auxiliar na descrição

pormenorizada do fenótipo destes

indivíduos, podendo vir a constituir, no

futuro, mais um conjunto de dados para o

estabelecimento de diagnósticos

diferenciais. Desta forma, o médico dentista

poderá não só colaborar na identificação

precoce da síndrome, mas também

contribuir para que o médico generalista

reconheça o valor da medicina dentária

como elemento chave na reabilitação e

acompanhamento dos indivíduos SK.

Idealmente, estes pacientes deveriam ser

regularmente acompanhados ao longo do

seu desenvolvimento, sempre numa

abordagem multidisciplinar. O médico que

os acompanha deve referenciá-los

precocemente ao médico dentista,

reconhecendo-o como elemento chave na

reabilitação e acompanhamento destes

indivíduos.

De entre os trabalhos publicados, verificou-

se que a maioria são de índole genética ou

de medicina geral, escanceando estudos na

área da medicina dentária ou dedicados

especialmente a médicos dentistas.

Pretende-se assim realçar a importância da

descrição e estudo de mais casos, de forma

a que os dados orofaciais observados

possam adquirir valores estatisticamente

significativos.


Rita Dias

22

CONCLUSÃO

Os casos analisados neste estudo ilustram a

grande heterogeneidade das características

clínicas que podem estar associadas à SK.

Características faciais típicas foram

identificadas em todos os casos, realçando a

grande importância da sua análise para o

diagnostico da SK. A rotação posterior e

implantação baixa da orelha, não descritas

na literatura, foram observadas em cerca de

metade dos casos.

A presença de diastemas e agenesias foram

as alterações orais mais frequentes, seguidas

das mordidas cruzadas posteriores.

Observou-se um caso de mordida aberta e

um caso de mordida coberta.

Apesar de alguns indivíduos apresentarem

boas experiencias com tratamentos de

medicina dentária, a maioria nunca tinha

visitado um médico dentista. Realça-se que

os pacientes com necessidades especiais, em

particular os portadores de síndromes que

englobam alterações dentárias e de oclusão,

como a SK, devem ter acesso precoce a

cuidados de saúde oral, devendo ser tratados

por profissionais que conheçam as suas

necessidades especificas e que os possam

indicar tratamentos assertivos, maximizando

o seu bem-estar, autoestima e integração na

sociedade.


Rita Dias

23

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27

ANEXOS

ANEXO I

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO

PARA DESENVOLVIMENTO DE PROJETO DE INVESTIGAÇÃO

“ALTERAÇÕES OROFACIAIS NA SÍNDROME DE KABUKI”

Exmo.(a) Sr.(a) Diretor(a)

do(a) ______________________________________

A aluna do último ano do Mestrado Integrado de Medicina Dentária da Faculdade de Medicina

Dentária da Universidade do Porto, Rita Manuela Portela Almeida Dias, está a efetuar uma monografia

de investigação cujo tema é “Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki”.

Com este estudo pretende-se avaliar e caracterizar as alterações orofaciais presentes nos indivíduos

portadores da Síndrome de Kabuki.

Venho assim por este meio avaliar a possibilidade de colaboração com a instituição e pedir

autorização a Vossa Excelência para incluir no estudo o(s) paciente(s) acompanhado(s) pela

instituição e que sejam portadores desta síndrome.

Junto segue em anexo a “explicação do estudo” e o “consentimento informado” que serão

apresentados ao representante legal do participante.

Antecipadamente grato, encontro-me disponível para prestar as informações que V. Exª considere

importantes. Aguardo pelo seu contacto.

Respeitosos cumprimentos,

O Orientador:

_______________________________

Prof. Doutor David Casimiro de Andrade ([email protected])

A Investigadora:

_______________________________

Rita Manuela P.Almeida Dias (tlm: 914522025; [email protected])

mailto:[email protected]

ANEXO II

CASO Nº______ DATA DO EXAME: ____/____/______

1. HISTÓRIA CLÍNICA GERAL: Dados pessoais:

Nome:__________________________________________________________________________

Data de nascimento:_____/_____/________

Data de diagnóstico:____/_____/_________

Onde:___________________________________________________________________________

Método de diagnóstico:___________________________________________________________

Fez teste genético para SK?________________________________________________________

Antecedentes médicos:

Patologias e Intervenções cirúrgicas:

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Manifestações cardinais:

fácies típica

anomalias esqueléticas

alterações dermatológlificas

défice cognitivo

baixa estatura pós-natal

Outras:_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. HISTÓRIA CLÍNICA DENTÁRIA: Visitas ao dentista:

Primeira vez que visitou o dentista:_________________________________________________________

Motivo da consulta:________________________________________________________________________

Experiência no médico

dentista:_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

3. EXAME CLÍNICO:

a. Mão

clinodactilia do 5º dedo

braquidactilia

persistência das polpas dos dedos

“fetais”

b. Características faciais

sobrancelhas arqueadas e esparsas no

1/3 lateral

fendas palpebrais longas

eversão do terço lateral da pálpebra

inferior

hipertelorismo/telecanto

ptose palpebral

prega do epicanto

esclera azul

estrabismo

ponte nasal deprimida (nariz plano)

lábio superior fino

lábio inferior proeminente

boca em “forma de tenda”

lábio inferior com depressões centrais

(fossetas)

micrognatia ou retrognatia

orelhas grandes e protrusas

pits pré auriculares

c. Características Orais:

Higiene oral:

Satisfatória

Inflamação gengival

Placa bacteriana ou cálculo acumulados

Palato:

Geometria do palato:

forma oval

forma triangular

forma plana

Profundidade do palato:

arco palatino alto e estreito

arco palatino plano e largo

Fenda palatina:

ausente

parcial

total

acompanhada

de fenda labial

fenda labial isolada

fenda palatina

submucosa

já realizou

cirurgia corretiva

Notas:_______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Más oclusões:

Mordida aberta anterior

Mordida cruzada anterior

Mordida cruzada posterior direita

Mordida cruzada posterior esquerda

Outras:______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Cronologia de erupção:

Normal

Alterada:_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Índice CPO:

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Anomalias dentárias:

Dente(s):

Anomalias morfológicas de forma:

Incisivos em forma de chave de fenda…………………….……_____________________

Dente

conoide………………………………………………………………_____________________

Geminação dentária……………………………………….………._____________________

Fusão dentária ……………………………………………………..._____________________

Anomalias morfológicas de tamanho:

Microdontia…………………………….…………..…………………._____________________

Macrodontia……………………………………..……………………._____________________

Anomalias de número:

Agenesias.…………………………………………………………….._____________________

Supranumerários ………………………………………….…………._____________________

Alterações diversas:

Diastemas………………………………………………………………_____________________

Ectopia…………………………………………………………………._____________________

Transposição……………………………………….…………………._____________________

Defeitos de mineralização do esmalte……………………………._____________________

Outras:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

0(A) – são

1(B) – cariado

2(C) – obturado c/cárie

3(D) – obturado s/cárie

4(E) – perdido por cárie

5 – perdido por outros motivos

6(F) – selante

7(G) – pilar ou coroa

8 – não erupcionado

T – fratura

9 – excluído

4. EXAME RADIOGRÁFICO:

3.1. Estruturas ósseas (seios, côndilos, …):

Normais

Alteradas:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.2.Estruturas periodontais:

Normais

Alteradas:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

3.3.Estruturas dentárias:

Dente(s):

agenesias……………….…………………….…………………………………_____________________

dentes supranumerários………………………………………………………_____________________

dentes retidos ……………………………….…………………………………_____________________

dentes inclusos……………………….…………………………………………_____________________

defeitos na mineralização das estruturas dentárias…………………….…_____________________

alteração da morfologia das raízes

o dilaceração radicular…………………………………………………_____________________

o flexão radicular…………...……………………...……………………_____________________

taurodontia……………………………….………………………………………_____________________

Outras:______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

ANEXO III

EXPLICAÇÃO DO ESTUDO

Exmo.(a) Sr.(a),

A aluna do Mestrado Integrado de Medicina Dentária, da Faculdade de Medicina Dentária da

Universidade do Porto, Rita Manuela Portela Almeida Dias, está a efetuar uma monografia de

investigação, cujo tema é “Alterações Orofaciais na Síndrome de Kabuki”.

Objetivos: Com este estudo pretende-se avaliar e caracterizar as alterações orofaciais presentes nos

indivíduos portadores da Síndrome de Kabuki.

Metodologia: O estudo das características orofaciais será feito através de um exame visual não

invasivo e de um Rx panorâmico nas instalações da FMDUP. Será elaborada uma história clinica

simples e feito o registo fotográfico das características analisadas.

Benefícios: Espera-se obter uma caracterização detalhada dos aspetos crânio-oro-faciais associados

à SK, de forma a despertar a atenção dos médicos dentistas para a importância da observação destas

características no consultório dentário. A sistematização destas alterações pode ser um importante

auxiliar na deteção precoce de portadores, especialmente dos indivíduos com forma intermédias.

Pretende-se ainda realçar a relevância do trabalho do médico dentista para a qualidade de vida

destes pacientes e a sua integração numa equipa médica pluridisciplinar de acompanhamento

terapêutico regular e contínuo.

Riscos/Desconfortos: O presente estudo não apresenta qualquer risco para os participante. Não se

prevê desconforto para o utente já que exame oral é não-invasivo. Se for percebido algum

desconforto ou fragilidade em especial serão feitas as pausas consideradas necessárias.

Relativamente ao Rx panorâmico, este justifica-se dado o potencial beneficio decorrente da

intervenção terapêutica ser, previsivelmente, muito superior ao potencial prejuízo a produzir pela

irradiação.

Características Éticas: Este projeto de investigação tem a aprovação da Comissão de Ética da

FMDUP. Durante a sua realização, serão consideradas todas as regras éticas descritas na legislação

em vigor, nomeadamente quanto ao tratamento e armazenamento de dados. Será garantido o

anonimato de toda a informação e dos registos fotográficos.

Muito obrigado pela disponibilidade e colaboração.

O Orientador:

Prof. Doutor David Casimiro de Andrade ([email protected])

A Investigadora:

Rita Manuela Dias (tlm: 914522025; [email protected])

Declaro que recebi, li e compreendi a informação sobre o estudo

Assinatura do representante legal do participante:

_________________________________________________________________


ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Considerando a “Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial

Título:

“Alterações orofaciais na Síndrome de Kabuki”

____________________________________________________________(nome completo), representante

legal de ________________________________(nome completo) compreendi a explicação que me foi

fornecida, por escrito e verbalmente, da investigação que se tenciona realizar, para qual é pedida a

sua participação. Foi-me dada oportunidade de fazer as perguntas que julguei necessárias, e para

todas obtive resposta satisfatória.

Tomei conhecimento de que, de acordo com as recomendações da Declaração de Helsínquia, a

informação que me foi prestada versou os objectivos, os métodos, os benefícios previstos, os riscos

potenciais e o eventual desconforto. Foi-me explicado que será realizado um Rx panorâmico com o

objetivo de estudar as alterações dentárias não visíveis clinicamente, o qual se justifica dado o

potencial beneficio decorrente da intervenção terapêutica ser, previsivelmente, muito superior ao

potencial prejuízo a produzir pela irradiação. Além disso, foi-me afirmado que tenho o direito de

decidir livremente aceitar ou recusar a todo o tempo a sua participação no estudo. Sei que se recusar

não haverá qualquer prejuízo na assistência que lhe é prestada.

Foi-me dado todo o tempo de que necessitei para reflectir sobre esta proposta de participação.

Nestas circunstâncias, decido livremente aceitar participar neste projecto de investigação, tal como

me foi apresentado pela investigadora, sabendo que a confidencialidade dos dados se encontra

assegurada. Mais autorizo que os dados deste estudo sejam utilizados para este e outros trabalhos

científicos desde que irreversivelmente anonimizados.

Data: ____ / __________/ 20____

Assinatura do representante legal do participante:

______________________________________________

A Investigadora:

___________________________________________________

Rita Manuela Dias (tlm: 914522025; [email protected])

O Orientador:

____________________________________________________

Prof.ª Doutor David Casimiro de Andrade ([email protected])


ANEXO V

alteraÇÕes orofaciais na sÍndrome de kabuki · 2019-06-05 · alterações orofaciais na...

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