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Alterações Endócrinas

dos

Transtornos Alimentares

STHEFANIE PALLONE

ORIENTADORA: DRA ROSANA RADOMINSKI

Outubro 2015

Classificação

Anorexia Nervosa

Bulimia Nervosa

Compulsão Alimentar

Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo (TARE)

Ruminação

Pica

Alteração

alimentar

Saúde

Perfil psicosocial

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition , 2013

Anorexia Nervosa

Epidemiologia

♀ 9:1

Prevalência em adolescentes e mulheres jovens: 0,2 a 4%

Idade média de início: 18 anos

Taxa de mortalidade 10 - 12 X maior que população geral

Alcoolismo

Idade mais avançada

Longa duração da doença

Desejo de um peso ainda mais baixo

Taxa de suicídio 56 X maior

Depressão: 50 – 75%

Smink FR et al. Curr Opin Psychiatry ,2013 Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

Anorexia Nervosa - Critérios Diagnósticos

1. Restrição da ingestão energética resultando em um baixo peso para a idade, sexo e

saúde física

2. Intenso medo de ganhar peso ou tornar-se obeso ou comportamento persistente

que previne o ganho de peso apesar do baixo IMC

3. Percepcão de peso e imagem corporal distorcida com influêcia indevida da forma

e do peso na auto-estima ou negação da gravidade do seu baixo peso

IMC = 18,5 Kg/m2

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013

Anorexia Nervosa - Subtipos

Restritivo

Baseado nos sintomas dos últimos 3 meses

Compulsão / Purgação

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, 2013


Prevalência: 1,9%

♀

Idade média de início: 23 anos

50% dos pacientes - IMC > 25 Kg/m2

Ornstein RM et al. J Adolesc Health 2013

Episódios de compulsão

Ausência de comportamento compensatório

Uma vez por semana (3 meses)



Comer mais rápido que o normal

Comer até se sentir desconfortavelmente cheio

Ingestão de grande quantidade de alimento quando não está sentindo fome

Comer sozinho por se sentir constrangido pela quantidade de alimento ingerida

Se sentir decepcionado, deprimido ou culpado após os excessos

Duas últimas

refeições ou

2000 Kcal

Bulimia Nervosa

1-1,5%

♀ 3:1

Idade média de início: 17 - 25 anos

Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011

Compulsão alimentar

Comportamento purgativo

1x/semana por pelo menos 3 meses

Vômitos

Diuréticos

Laxativos

Hormônio tireoidiano

Jejum

Atividade física

Omissão ou redução de insulina

Transtorno Alimentar

Restritivo/Evitativo (TARE) Pica

Consumo repetido de substâncias não alimentares por pelo menos um mês

Ruminação

Regurgitação frequente de alimentos que podem ser remastigados, reengolidos ou

cuspidos

Perda de interesse pelo alimento ou condicionamento negativo

Perda de peso, déficit de crescimento /

ganho de peso ou deficiência nutricional

Sem distorção da imagem corporal


Etiopatogenia

Genético

56 – 84%

Familiares

Sociais / ambientais

Alterações no snc

Circuito corticolímbico

Déficit dopaminérgico - comportamento alimentar, motivação e recompensa

Déficit serotoninérgico - humor, controle de impulsos e comportamento obsessivo

Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Arcelus J et al. Arch Gen Psychiatry, 2011 Phillipou A et al. Aust N Z J Psychiatry 2014

POMC

Características Gerais

Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015

Falta de Calorias

Catabolismo lipídico e proteico

Perda de volume e função celular – Atrofia

Neoglicogênese

Classificação – Anorexia Nervosa

Leve

IMC 17 – 18,49 Kg/m2

Moderada IMC 16 – 16,99 Kg/m2

Grave IMC 15 – 15,99 Kg/m2

Extrema IMC < 15 Kg/m2



Redução da fração de ejeção

Prolapso mitral (20% X 2,4%)

Elevação do colesterol total

Derrame pericárdico ( 30% X

4%)

Bradicardia

Aumento intervalo QT

Hipotensão

Gastroparesia

Constipação

Elevação de transaminases

Pancreatite aguda

Erosão de esmalte dentário

Hipertrofia de parótidas

Síndrome de Mallory Weiss

Dispnéia

Redução da capacidade aeróbica

Pneumotórax espontâneo

Mehler et al. J of Eating Disorders, 2015

Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015


Anemia 33 – 83%

Leucopenia 33 – 79%

Trombocitopenia 5 – 25%

Atrofia cerebral

Xerose

Alopécia

Carotenoderma

Lanugem

Acrocianose

Mehler et al. J of Eating Disorders, 2015 Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015


Alterações Adaptativas

Conservação de

energia

Aumento da

ingestão

energética

Mobilização de

substrato

Misra et al. Int J Eat Disord, 2015


Warren MP et al. J Clin Endocrinol Metab, 2011

Insulina

GLP1 e GIP baixos

INSULINA

Neoglicogênese

Glicogenólise

Lipólise

Baixo IMC

Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

Leptina

Receptor Ob-Rb

Núcleo Arqueado

Núcleo Ventromedial

Núcleo Dorsomedial

Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 2006 Zigman JM et al. Endocrinology,2003

Grelina

Hormônio orexígeno

Células oxínticas do estômago

imediatamente antes das refeições

Nadir 30 min após alimentação

Elevada na Anorexia Nervosa

secreção de GH e ACTH e pulsatilidade das gonadotrofinas

Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011 Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 2006

PYY

Hormônio anorexígeno

Células L intestinais

15-30 min após ingestão alimentar

Relação inversa com IMC -

PYY

NPY

POMC

Patogênese?


Y2

Eixo Tireotrófico

http://emedicine.medscape.com/article/118651-overview

T3T – + IMC / leptina

- grelina / cortisol

Eixo Somatotrófico


Eixo Corticotrófico


Eixo Corticotrófico

Estímulo à neoglicogênese

Redução de massa muscular

Reducao de massa óssea

Gravidade da depressão e ansiedade

Perpetuação da perda de peso (CRH)

Acúmulo central de gordura na recuperação

Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011 Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

Eixo Gonadotrófico

LH - secreção

e pulsatilidade

Hipogonadismo

Hipogonadotrófico Estradiol

16α-hidroxilação

2-hidroxilação

2-dihidroxiestrona

Androstenediona Estrona

Testosterona Estradiol


Produção adrenal de DHEA e

testosterona = normais

Eixo Gonadotrófico

Amenorréia hipotalâmica – 50 – 75%

Mehler and Brown. J of Eating Disorders, 2015 Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014

Eixo Gonadotrófico

Leptina

Contracepção

Abortamentos, prematuridade, baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal

Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

Metabolismo Ósseo

Histórico de Anorexia - risco de fraturas 2x maior

Adolescentes – risco de fraturas 60% maior

Prejuízo no Pico de

Massa Óssea

Tamanho

Geometria

DMO

Misra et al. Int J Eat Disord, 2015

♀ Trabecular ♂ Cortical

Alterações

DMO

Número e densidade das trabéculas

Espessura cortical

Adultas perda - 2,5%/ano

Adolescentes Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

Marcadores reabsorção

Marcadores formação

Marcadores reabsorção e formação Misra M et al. J Clin Endocrinol Metab, 2008

Determinantes da Perda Óssea

Menor quantidade de massa muscular

Aumento da gordura medular

Pef-1

Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015


Hipogonadismo

Estrógeno:

Inibe a reabsorção óssea

Aumento da formação óssea

OPG/RANKL

Longo período de amenorréia – ação determinante

Testosterona

Resistência adquirida ao GH com baixo IGF1


Citocinas inflamatórias e RANKL OPG

Esclerostina


Hipercortisolemia

OPG

RANKL

Adipocinas e neuropeptídeos

Leptina - atv osteoblástica

Grelina - atv osteoblástica

PYY

Medicações

ISRS, ác valproico, risperidona

Atividade física

Resistência


Tratamento

Eixo Tratamento

Tireotrófico

Recuperação do peso Somatotrófico

Corticotrófico

Gonadotrófico

Metabolismo ósseo

Recuperação do peso

Vitamina D e Cálcio

Atividade física

Reposição estrogênica?

Bisfosfonatos?

Misra M, Klibanski A. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014 Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

Conduta - Eixo Gonadotrófico

SOP?


Amenorréia: investigação somente

após 6 meses

Reposição estrogênica – sem

benefício

15% amenorréia persistente

Conduta – Metabolismo Ósseo

Avaliação DXA

amenorréia > 6 meses

repetir em 2 anos

Ganho de peso e retorno da menstruação!

Cálcio e vitamina D: otimizar se subótimo

Cálcio elementar 1000-1200mg/dia

Vitamina D3 800UI/dia

Atividade física Misra M et al. Int J Eat Disord, 2015

Veronese N et al. Int J Eat Disord, 2014

Reposição estrogênica

VO não recomendada

Não conseguem ganhar peso, Idade óssea >15 anos, Z-score < -2,0

17-βestradiol transdérmico 100mcg 2x/semana + progesterona VO por 10-12 dias no mês

Metabolismo Ósseo - Conduta

Misra et al. J Bone Mineral Metab, 2011

Bisfosfonados

Mulher em idade fértil

Teriparatida

Denosumab

Metabolismo Ósseo - Conduta


Tratamento - Anorexia

Equipe multidisciplinar – psiquiatra, nutricionista e um médico generalista

Reabilitação nutricional

taxa esperada de ganho entre 0,9 e 1,4Kg/semana (internados) e 0,2 a 0,5 Kg/semana (ambulatoriais)

Iniciando com ingestão de 30-40Kcal/kg (1000-1600Kcal/dia)

Miller K. J Clin Endocrinol Metab, 2011

Schmidt U et al. Br J Psychiatry, 2012

50% recuperação total

30% recuperação parcial

20-30% cronificam

Tratamento

Considerar internação

Kass A E et al. Curr Opin Psychiatry, 2013

Bradicardia

Hipotensão

Desidratação

Comprometimento cardíaco ou hepático

< 85% do peso corporal normal ou rápida redução do peso

Ideação ou tentativa de suicídio

Baixa motivação para o tratamento que necessite refeições supervisionadas

Comorbidades psiquiátricas que requeiram internação

Tratamento

Psicoterapia – Base

Farmacoterapia : Olanzapina 2,5 – 10 mg/dia

Kass A E et al.Curr Opin Psychiatry ,2013

Attia E et al. Psychol Med, 2011

Conclusão

Warren MP et al. J Cln Endocrinol Metab, 2011

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