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Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
FABIO OLIVEIRA COELHO
ALTERAÇÕES CEFALOMÉTRICAS VERTICAIS DECORRENTES DO USO DO
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
ARARAS/SP
SETEMBRO/2006
1
Centro Universitário Hermínio Ometto
UNIARARAS
FABIO OLIVEIRA COELHO CIRURGIÃO-DENTISTA
ALTERAÇÕES CEFALOMÉTRICAS VERTICAIS DECORRENTES DO USO DO
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS, para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Concentração em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Mário Vedovello Filho Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Oliveira Bozzo
ARARAS/SP
SETEMBRO/2006
2
FOLHA DE APROVAÇÃO
3
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Carlos, que para
mim sempre será um exemplo
profissional a ser seguido, onde o
respeito, a ética e a sabedoria são
prioritários em sua vida.
À minha namorada, Ana
Claudia, pelo eterno apoio,
companheirismo, carinho e amor que
dedicou a mim para conclusão deste
trabalho.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, que apesar das minhas fraquezas, nunca me abandonou, sempre
havendo se constituído na minha fonte de inspiração e perseverança.
Aos meus pais Carlos e Rosa, irmão Eduardo, e todos os demais membros da
minha família que sempre estiveram física e espiritualmente presentes com seu
estímulo para que eu vencesse esta batalha.
À Magnífica Reitora Prof. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada; e ao Pró-
Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo Augusto Marretto
Esquisatto pela possibilidade de estudar no Centro Universitário Hermínio
Ometto, instituição cuja existência me permitiu alcançar este estágio de
formação, fronteira para uma nova etapa da minha vida.
Ao meu professor e orientador Dr. Mario Vedovello, cuja amizade está
enraizada por sua ligação com meu pai desde os tempos em que os dois, como
eu hoje, cursavam sua Pós-graduação juntos, o que subsidia o apoio afetivo
que dele recebo hoje.
À Profª. Dra. Viviane Degan e ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo pela
orientação concernente às correções necessárias neste trabalho
Aos professores Drs. Heloísa C. Valdrighi, Adriana Simoni Lucato, Sílvia A. S.
Vedovello, Úrsula A. W. Vargas, Júlio Vargas Neto, Paulo Cesar Raveli
Chiavini, Eloísa M. Boeck, e a todos aqueles participantes da minha formação,
de quem sempre transportarei em meu conhecimento geral, uma parte deles,
representada pelo cumprimento abnegado de sua missão.
5
RESUMO
A grande dependência da colaboração do paciente quanto ao uso de
acessórios para o tratamento das maloclusões da Classe II tem gerado a
procura por dispositivos mecânicos fixos que excluam esse fator. O
ressurgimento do aparelho de Herbst no final da década de 70 impressionou os
profissionais da área pelos resultados obtidos com o mesmo, apesar da
complexidade de sua instalação, do envolvimento laboratorial incluído nesta e
do seu custo. Devido a isto foram lançadas, varias propostas de dispositivos de
conceito mecânico semelhante, entre as quais a de COELHO FILHO (1995)
com o seu Aparelho de Protração Mandibular que reunia características
bastante atraentes como custo baixo, possibilidade de fabricação pelo próprio
ortodontista ou seus auxiliares, ser de fácil e rápida instalação e não necessitar
de envolvimento laboratorial especializado, além de poder ser utilizado
concomitantemente com o aparelho ortodôntico pertencente a qualquer técnica.
Entre as alterações dentoalveolares e esqueléticas que possam ser
responsáveis pela correção das maloclusões da Classe II com os aparelhos
ortopédicos fixos, somente o aspecto sagital foi extensivamente estudado,
existindo carência de trabalhos de avaliação do aspecto vertical, com ênfase
especial na divergência facial, cujo aumento é constante preocupação no
tratamento da Classe II. O presente trabalho avaliou as alterações lineares e
angulares relacionadas à divergência facial ocorridas após o tratamento com o
Aparelho de Protração Mandibular em trinta e três pacientes adultos, de ambos
os gêneros após um tempo médio de nove meses de utilização, concluindo-se
que tais alterações não comprometem, senão favorecem a divergência facial.
Palavras chave: Aparelho de Herbst / Classe II / Aparelho de Protração
Mandibular / APM / Divergência facial/ Vertical.
6
ABSTRACT
The need for patient compliance in wearing accessories during the
treatment of Class II malocclusions has led professionals to look for appliances
that may exclude such factor. The reappearance of the Herbst appliance in the
70’s impressed for the results obtained, regardless of its difficult installation,
laboratory need and its cost. Hence, several other appliances were proposed to
override those aspects, among which was the Mandibular Protraction Appliance
by COELHO FILHO (1995), that included appealing characteristics such as low
cost, option of being fabricated by the professional himself or his auxiliary
personnel, besides compatibility with fixed appliances belonging to any
technique. Most studies on the skeletal and dentoalveolar alterations resultant
from the use of orthopedic fixed appliances were directed mainly to the sagital
aspect, with very little focus on the vertical modifications and their reflex on
facial divergence, which constitutes one of the main concerns during the
treatment of Class II malocclusion. The present study analyzed the linear and
angular cephalometric alterations linked to facial divergence that occurred after
the use of the Mandibular Protraction Appliance in thirty-three adult patients of
both sexes after an average period of nine months. It was concluded that the
alterations observed do not compromise and may even improve facial
divergence.
Key-words: Herbst appliance / Class II malocclusion / Mandibular Protraction
Appliance / MPA / Facial divergence / Vertical.
7
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Papel ultraphan e radiografia sobre negatoscópio ..................... 32
Figura 2 – Material para traçado cefalométrico ........................................... 33
Figura 3 – Cefalograma de Pancherz .......................................................... 33
Figura 4 – Solda a ponto ............................................................................. 62
Figura 5 – Tubos soldados .......................................................................... 62
Figura 6 – Inserção de espiras .................................................................... 62
Figura 7 – Acabamento ............................................................................... 62
Figura 8 – Tubo “T” ...................................................................................... 62
Figura 9 – “Trava do tubo molar” ................................................................. 62
Figura 10 – Introdução da “Trava do tubo molar”......................................... 63
Figura 11 – Dobra da Trava do tubo molar .................................................. 63
Figura 12 – Componente superior do APM IV ............................................. 63
Figura 13 – Componentes do APM IV relativos ao arco inferior .................. 63
Figura 14 – Inserção da haste mandibular .................................................. 64
Figura 15 – Par de APM IV........................................................................... 64
Figura 16 –Trava do tubo molar dobrado em forma de “U”.......................... 64
Figura 17 – Componentes superiores do APM IV ....................................... 64
Figura 18 – Arco inferior .............................................................................. 65
Figura 19 – Haste mandibular...................................................................... 65
Figura 20 – Tubo T com e trava molar......................................................... 65
Figura 21 – Inserção a haste mandibular .................................................... 65
Figura 22 – Posição haste mandibular ........................................................ 65
Figura 23 – Marcação do tubo “T”................................................................ 65
Figura 24 – Prensa do tubo “T” .................................................................... 66
Figura 25 – Inserção da trava do tubo molar ............................................... 66
Figura 26 – Dobra da trava........................................................................... 66
Figura 27 – Amarração da trava .................................................................. 66
8
Figura 28 – APM (paciente em oclusão)...................................................... 66
Figura 29 – APM (abertura máxima) ........................................................... 66
Figura 30 – Fotografia Intrabucal direita (abertura)...................................... 67
Figura 31 – Fotografia Intrabucal esquerda (oclusão) ................................. 67
Figura 32 – Fotografia Intrabucal direita (oclusão) ..................................... 67
Figura 33 – Fotografia Intrabucal esquerda ................................................. 67
Figura 34 – Face frente (inicial) ................................................................... 68
Figura 35 – Face lado direito (inicial) ........................................................... 68
Figura 36 – Face sorrindo (inicial) ............................................................... 68
Figura 37 – Fotografia Intrabucal frente (inicial) .......................................... 68
Figura 38 – Fotografia Intrabucal lado direito (inicial) .................................. 69
Figura 39 – Fotografia Intrabucal lado esquerdo (inicial) ............................ 69
Figura 40 – Fotografia Oclusal superior (inicial) .......................................... 69
Figura 41 – Fotografia Oclusal inferior (inicial) ............................................ 69
Figura 42 – Fotografia Intrabucal lado direito (APM instalado) ................... 69
Figura 43 – Fotografia Intrabucal lado esquerdo (APM instalado) .............. 69
Figura 44 – Face frente (final) ..................................................................... 70
Figura 45 – Face lado direito (final) ............................................................. 70
Figura 46 – Face sorrindo (final) .................................................................. 70
Figura 47 – Fotografia Intrabucal frente (final) ............................................ 70
Figura 48 – Fotografia Intrabucal lado direito (final) .................................... 71
Figura 49 – Fotografia Intrabucal lado esquerdo (final) .............................. 71
Figura 50 – Fotografia Oclusal superior (final) ............................................ 71
Figura 51 – Fotografia Oclusal inferior (final) .............................................. 71
Figura 52 – Telerradiografia inicial em normal lateral .................................. 71
Figura 53 – Telerradiografia final em normal lateral .................................... 71
Figura 54 – Cefalograma inicial em normal lateral ...................................... 72
Figura 55 – Cefalograma final em normal lateral .............,........................... 72
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Médias obtidas das medidas lineares (A) e angulares (B) de ambos os gêneros antes e após o uso do APM nos 33 pacientes ..............
39
Gráfico 2 – Médias obtidas das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 33 pacientes ............................................
41
Gráfico 3 – Médias obtidas das medidas de lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 13 pacientes hiperdivergentes .................
43
Gráfico 4 – Médias obtidas das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 15 pacientes normodivergentes ..............
45
Gráfico 5 – Médias obtidas das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 6 pacientes hipodivergentes ....................
47
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultado do teste t de student em relação ao gênero dos pacientes e todas as medidas lineares e angulares feitas antes e depois do uso do Aparelho de Protração Mandibular. Araras-SP, 2006.................
38
Tabela 2 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular em todos os pacientes. Araras-SP, 2006..................................
40
Tabela 3 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular nos pacientes hiperdivergentes. Araras-SP, 2006....................
42
Tabela 4 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular nos pacientes normodivergentes. Araras-SP, 2006..................
44
Tabela 5 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular nos pacientes hipodivergentes. Araras-SP, 2006......................
46
Tabela 6 – Teste de qui quadrado de independência para verificar se há alguma relação entre o sexo e o tipo de mudança ocorrida em cada uma das variáveis. Araras-SP, 2006....................................................................
48
Tabela 7 – Teste de χ2 de independência. Araras-SP, 2006....................... 49
11
SUMÁRIO
Resumo …………………………………………………………………………... 5
Abstract …………………………………………………………………………... 6
Lista de Figuras …………………………………………….....………………… 7
Lista de Gráficos ………………………………………………………………… 9
Lista de Tabelas ………………………………………………………………… 10
1. Introdução …………………………………………………………………...... 12
2. Proposição …………………………………………………………………..... 16
3. Revisão da Literatura ……………………………………………………....... 17
4. Material e Método ……………………………………………………………. 31
4.1 Material ………………………………………………………………….... 31
4.2 Métodos ……………………..…………………………………………..... 32
4.2.1 Medidas …………………………….…………………………………... 33
4.2.2 Método estatístico …………….……………………………………..... 35
5. Resultados …………………………………………………………………..... 36
6. Discussão …………………………………………………………………...... 50
7. Conclusões ………………………………………………………………….... 53
8. Considerações Clínicas ……………………………………………………... 54
Referências Bibliográficas ……………………………………………………... 55
Anexos …………………………………………………………………............... 61
12
1. INTRODUÇÃO
A prevalência elevada das maloclusões da Classe II, segundo GALVÃO;
PEREIRA; BELLO (1994), FREITAS et al. (2002) e GRIBEL; GRIBEL (2005)
associada às suas implicações estéticas têm levado à procura de um método
eficaz de tratamento por parte dos profissionais da especialidade ortodôntica.
Tal método seria aquele que apresentasse resultados estáveis comprovados
da correção, tanto no que se refere às sobressaliências horizontal e vertical,
que são as características mais marcantes desse tipo de maloclusão.
Até 1979, os meios mais utilizados para o tratamento das maloclusões
da Classe II compreendiam os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis e
os aparelhos intrabucais fixos do tipo Edgewise ou Straightwire, em conjunto
com acessórios extra-bucais do tipo arco facial e ganchos “J” ativados por
tração cervical ou occipital, de puxada alta, média ou baixa. A ação dos
aparelhos extrabucais se baseia em retardar o crescimento da maxila por meio
de força aplicada aos molares superiores enquanto a mandíbula avança em
função de seu crescimento normal no sentido de estabelecer a correta relação
ente as bases ósseas (BRAINERD, 1969; ARMSTRONG, 1971; BAUMRIND et
al., 1978; FIORIZ; ZERNIK; NANDA, 1992). Igualmente merecem citação os
elásticos intermaxilares cognominados de “Ancoragem de Baker” os quais têm
sido amplamente utilizados em conjunto ou isoladamente com os aparelhos
extrabucais como adjunto na correção da sobressaliência horizontal, mas tal
como acontece com os aparelhos removíveis, depende totalmente da
colaboração do paciente para seu uso.
Os aparelhos funcionais removíveis foram desenvolvidos primariamente
na Europa e foram usados por muitos clínicos, (FRÄNKEL, 1969;
WEISLANDER; LAGERSTROM, 1979) num esforço de estimular o crescimento
da mandíbula. Entre seus defensores, CHARLIE; PETROVIC; ATUTZMANN
(1969) e PETROVIC; STUTZMANN; OUDET (1975) desenvolveram pesquisas
experimentais em animais demonstrando crescimento mandibular decorrente
do posicionamento anterior da mandíbula. FRÄNKEL (1984) e MCNAMARA;
BOOKSTEIN; SHAUGHNESSY (1985) sugeriram que tal efeito poderia ser
produzido em seres humanos, contribuindo para a correção das maloclusões
13
da Classe II. Em outros trabalhos publicados prévia e anteriormente, HOTZ
(1970) e PFEIFFER; GLOBERTY (1982) discordaram de tais assertivas
sugerindo que o aumento do crescimento mandibular não ocorreria nos seres
humanos tal como em animais.
ADAMS (1969) e SCHULOF; ANGEL (1982) sugeriram que as
mudanças observadas não passavam daquelas que ocorreriam normalmente
como crescimento normal ou através do tratamento convencional usando-se
aparelhos do tipo Edgewise.
HOTZ (1970), CREEKMORE, RADNEY (1983) e MILLS (1983)
propuseram que a correção da Classe II observada com os aparelhos
funcionais removíveis era causada por um efeito limitador do crescimento da
maxila semelhante ao aparelho extra-bucal juntamente com uma combinação
de alterações dentárias tais como a inclinação lingual dos incisivos superiores e
labial dos incisivos inferiores, tais como as observadas por ADAMS (1969),
SCHULOF; ANGEL (1982), CREEKMORE, RADNEY (1983) e ROBERTSON
(1983).
Quase duas décadas antes, SCHUDY (1968) já havia atribuído o
insucesso dos aparelhos funcionais à falta de colaboração do paciente assim
como a incapacidade de controlar a quantidade e a direção do crescimento
mandibular.
O aparelho ideal para correção da Classe II esquelética seria então
aquele que eliminasse a necessidade de cooperação por parte do paciente e
tivesse a capacidade de estimular o crescimento mandibular, dirigindo tal
crescimento na direção apropriada.
A freqüente falta de colaboração no uso tanto dos aparelhos funcionais
removíveis, como dos extra bucais e dos elásticos intermaxilares, assim como
os conseqüentes resultados com qualidade aquém do desejável, contribuíram
fortemente para a procura de outras formas de mecanoterapia para o
tratamento da Classe II.
PANCHERZ (1979) reacendeu o interesse pelo aparelho de HERBST
gerando como decorrência o lançamento de diversos outros dispositivos de
concepção mecânica semelhante (BLACKWOOD, 1991; JASPER,
14
MCNAMARA 1995; DEVINCENZO, 1997; CALVEZ, 1998; CASTAÑON;
WALDEZ; WHITE, 1998; KLAPPER, 1999).
O aparelho de Herbst foi uma proposição de enfrentar o problema da
falta de colaboração do paciente e uma tentativa de estimular e controlar a
direção do crescimento mandibular (PANCHERZ, 1979; PANCHERZ, 1982a).
PANCHERZ (1985) relatou quantidades semelhantes de alterações
esqueléticas e dentárias em alguns casos tratados com o aparelho de Herbst.
As alterações dentárias relatadas incluíram a distalização dos molares
superiores, mesialização dos molares inferiores e labialização dos incisivos
inferiores. Ressalte-se que tais efeitos foram gerados pelo modelo de Herbst
que usava anéis de aço inoxidável nos primeiros molares e primeiros pré-
molares superiores, assim como nos primeiros pré-molares inferiores, os quais
eram conectados através de uma barra lingual que se apoiava nos dentes
anteriores.
No Brasil, COELHO FILHO (1995) desenvolveu um aparelho ortopédico
fixo denominado Aparelho de Protração Mandibular (APM). O APM é um
dispositivo intemaxilar para correção das maloclusões da Classe II, que acabou
por se constituir numa opção viável de tratamento, eliminando alguns aspectos
desvantajosos de outros aparelhos como, principalmente, a falta colaboração
do paciente quanto ao uso, custo elevado e complexidade de instalação, que
no caso de alguns dispositivos, demanda indispensavelmente o emprego de
laboratórios especializados.
Mais recentemente, novos aparelhos ortopédicos fixos foram lançados
pela indústria ortodôntica, destacando-se dentre estes e seus fabricantes os
seguintes: Twin Force Bite Corrector (Ortho Organizers, 1822 Aston Avenue,
Carlsbad, CA 92008-7306), o Forsus (3M Unitek, Orthodontic Products, 2724
South Peck Road, Monrovia, California 91016) e o First Class (Dentaurum, inc.,
10 Pheasan Run – Newtown, PA 18940-1819).
Apesar da grande variedade de aparelhos ortopédicos fixos até aqui
existentes, o Herbst se impõe como referência por seu histórico de haver sido o
precursor do tipo de mecanoterapia que ele utiliza, além de o mais estudado
quanto aos seus efeitos biológicos. Quanto ao APM, ele se torna interessante
pelos resultados clínicos publicados com sua utilização. Entre estes resultados
15
clínicos cita-se sua eficiência na correção das sobremordidas verticais e
horizontais, na distalização de molares superiores, como ancoragem ântero-
inferior na mesialização de segundos molares inferiores no fechamento dos
espaços de primeiros molares ausentes, na correção de desvios da linha média
e subdivisões da Classe II. Tais propriedades permitem que o APM seja um
dispositivo rotineiramente presente em quase todos os casos clínicos tratados
por seu autor, desde aqueles que são representados por maloclusões da
Classe II severas até aqueles que são da Classe I e necessitam de nada mais
que um pequeno detalhe de interdigitação final. Ressalte-se, porém a ausência
de estudos sobre as alterações verticais determinadas pelo APM e que possam
estar ligadas à correção das maloclusões em que ele é utilizado.
16
2. PROPOSIÇÃO
Verificar cefalometricamente se as alterações verticais posteriores e
anteriores resultantes da ação dos vetores de força gerados pela utilização do
Aparelho de Protração Mandibular, desenvolvido pelo Dr. Carlos Martins
Coelho Filho, em pacientes adultos causam:
1) intrusão ou extrusão dos molares superiores
2) intrusão ou extrusão dos molares inferiores
3) aumento ou redução da inclinação axial dos incisivos superiores
4) aumento ou redução da inclinação axial dos incisivos inferiores
5) intrusão ou extrusão dos incisivos superiores
6) intrusão ou extrusão dos incisivos inferiores
7) alteração da divergência facial
17
3. REVISÃO DA LITERATURA
A maloclusão de Classe II, divisão 1 já foi chamada de “o problema mais
freqüente da prática ortodôntica” (FISK,1960). DROSCHL (1984), num
levantamento em escolares, observou que sua frequência chegava a trinta e
sete por cento.
No Brazil, segundo GRIBEL; GRIBEL (2005), as maloclusões de Classe
II afetam aproximadamente um terço das crianças na dentição decídua e
aproximadamente dois terços da população adolescente. Para eles este tipo de
maloclusão se agrava com o passar do tempo, devido ao crescimento facial
tanto em termos de qualidade como de quantidade.
MCNAMARA (1981) investigou 277 crianças que apresentavam
maloclusões da Classe II concluindo que a retrusão mandibular esquelética se
constituía na característica mais comum da amostra, enquanto que a protrusão
esquelética maxilar não foi considerada um achado freqüente. Dez anos mais
tarde, BASS (1991) chegou à mesma conclusão. Assim, um tratamento que
fosse direcionado à modificação da direção e à quantidade do crescimento
mandibular seria indicado na maior parte dos casos ao contrário de outros
tratamentos que objetivassem restringir o crescimento maxilar. Tal conceito
desempenha um papel fundamental na ortopedia funcional dos maxilares e
para sua aplicação foram desenvolvidos vários tipos de aparelhos removíveis
nas últimas décadas. O traço comum entre a maior parte de tais aparelhos é
dependerem da cooperação intensa por parte do paciente quanto ao seu uso.
Segundo KOLTUN; STONE (1986), a falta de cooperação dos pacientes
no uso de aparelhos e acessórios removíveis têm aumentado de modo
significativo. Conforme SAHM; BARTSCH; WITT (1990), as pesquisas mostram
que os pacientes em geral cumprem somente a metade das prescrições dos
ortodontistas com relação ao uso dos aparelhos. Conseqüentemente um
aparelho idealmente indicado para o enfrentamento de tal problemática seria
aquele que também independesse da colaboração do paciente.
Com base no conceito de “salto da mordida” apresentado por Kingsley,
Emil Herbst desenvolveu um aparelho ortopédico fixo intermaxilar no início da
década de 1900 apresentando-o pela primeira vez em Berlim no Congresso
18
Internacional de Odontologia em 1909, conforme ASBELL (1990) em sua
publicação sobre um resumo histórico da Ortodontia. A partir de então,
segundo o mesmo autor, pouco foi mencionado sobre o assunto até que vinte
anos mais tarde o escreveu suas experiências em três artigos. Novamente,
pouco foi publicado sobre o assunto até que PANCHERZ (1979) reintroduziu o
método de tratamento utilizado com o aparelho de Herbst.
Em princípio Parcherz usou o aparelho de Herbst como uma ferramenta
de pesquisa clínico-experimental na área da ortodontia e da ortopedia. Ao
longo do tempo observou que o aparelho se mostrava extremamente útil no
tratamento de maloclusões severas da Classe II, além de demonstrar inúmeras
vantagens clínicas sobre os aparelhos funcionais removíveis, tais como o
Ativador, o Bionator, o Aparelho de Fränkel, entre outros. Entre essas
vantagens menciona: (1) o aparelho é fixo, (2) trabalha continuamente vinte e
quatro horas por dia, (3) não interfere na fonoarticulação e (4) não requer
colaboração do paciente para que os resultados desejados se cumpram.
PANCHERZ (1979) em seu primeiro trabalho sobre o Herbst usou um
sistema de ancoragem simples que no arco superior compreendia anéis no
primeiro pré-molar e no primeiro molar de cada lado conectados entre si por um
arco lingual seccionado, enquanto no arco mandibular os anéis eram instalados
sobre os primeiros pré-molares que eram interligados por um arco lingual que
tocava os dentes anteriores. O tubo telescópico era adaptado ao anel do
primeiro molar superior e o êmbolo ao anel do primeiro pré-molar.
PANCHERZ (1982a) modificou o sistema de ancoragem incluindo a
colocação de bráquetes nos caninos e incisivos superiores, interligando-os
através de um arco labial segmentado, enquanto na mandíbula o arco lingual
foi estendido aos primeiros molares permanentes que passaram a ter anéis.
VALANT; SINCLAIR (1989), examinaram os resultados do tratamento
com um aparelho de Herbst modificado em que os anéis superiores foram
trocados por coroas de aço nos primeiros molares e a parte inferior constava
de uma cobertura oclusal de acrílico que esplintava os dentes inferiores. Tal
desenho permitia a remoção temporária do componente mandibular de modo a
facilitar a higiene e ajustes para os dentes em irrupção. A colaboração do
paciente era mantida, já que a remoção mandibular deixava o componente
19
maxilar e o mecanismo telescópico pendente e incomodando a mucosa
vestibular da mandíbula. A amostra de 32 pacientes (14 do sexo masculino e
18 do sexo feminino) apresentava idade média de 10 anos e 2 meses, sendo a
média de tratamento com o Herbst igual a 10 meses de duração. Os resultados
demonstraram resposta tanto em nível esquelético como dentário. As
alterações esqueléticas corresponderam a um avanço da mandíbula cerca de
1,5mm maior do que o que seria considerado crescimento normal associado a
um efeito de limitação do crescimento da maxila em sentido mesial, As
correções em nível dentário foram representadas por quantidade significativa
de movimento distal em corpo e em leve inclinação dos primeiros molares
superiores em combinação com movimento mesial de corpo dos primeiros
molares inferiores. Os incisivos inferiores se inclinaram levemente para labial e
os superiores não apresentaram mudança significativa.
PANCHERZ (1995) reforçou a ancoragem do Herbst incluindo a maior
parte dos dentes superiores e inferiores no sistema. Os anéis foram
substituídos por goteiras fundidas (Cast splints) de liga de cromo-cobalto
cobrindo os dentes nos segmentos laterais. Além disso, os dentes anteriores
em ambos os arcos foram conectados à unidade de ancoragem através de
arcos segmentados. Os eixos para o tubo telescópico e o êmbolo passaram a
ser soldados na região dos primeiros molares permanentes superiores e
primeiros pré-molares inferiores. As goteiras fundidas foram fixadas aos dentes
com cimento de ionômero de vidro. Em comparação com o modelo que
utilizava anéis, a versão que emprega a goteira fundida apresenta diversas
vantagens, entre as quais sua adaptação precisa aos dentes, ser forte e
higiênica e economizar tempo de cadeira por ser fácil de inserir e causar
menos problemas clínicos, tais como anéis partidos. Devido ao alto custo das
ligas de cromo-cobalto, alguns clínicos defenderam a utilização de goteiras
feitas de acrílico, as quais, porém se mostraram frágeis e pouco higiênicas.
Com o objetivo de superar o problema da higiene alguns ortodontistas utilizam
o aparelho de Herbst na versão de goteira acrílica como um dispositivo de
avanço mandibular removível, ressaltando-se, porém que a maior vantagem do
aparelho de Herbst fica então comprometida pela necessidade de colaboração
do paciente.
20
Presentemente, o protocolo de tratamento com o aparelho de Herbst
compreende um tratamento de duas fases, das quais a primeira é
desempenhada pelo mesmo em seis a oito meses de tratamento tendo como
principal objetivo a correção da relação maxilo-mandibular. Segundo
PANCHERZ; HANSEN (1986), a mandíbula é protruída para uma posição de
topo a topo entre os incisivos de ambos os arcos e seus côndilos são
posicionados ao nível da eminência articular. Ao longo do tratamento,
entretanto os côndilos retornam a sua posição original dentro da cavidade
glenóide. Para o autor isto ocorre devido a alterações dentárias e esqueléticas
entre as quais o movimento posterior da dentição maxilar e o movimento
anterior da dentição mandibular, além da estimulação de crescimento sagital
condilar numa direção mais favorável e remodelação da cavidade glenóide
(RUF, PANCHERZ, 1998). Ao longo de todo o tratamento é mantida a relação
normal entre disco articular e côndilo. Ao final do tratamento o disco ou retorna
a sua posição original de antes do tratamento ou assume uma posição
levemente retrusiva (PANCHERZ; RUF; THOMALSKE-FAUBERT, 1999).
A segunda fase se refere ao detalhamento dentário final, tais como
alinhamento, nivelamento, correção de giroversões, interdigitação.
A reintrodução do aparelho de Herbst na prática ortodôntica estimulou a
criação de diversos outros aparelhos que funcionam dentro da mesma
concepção mecânica que o Herbst, isto é, aplicar à maxila as forças resultantes
do retorno da mandíbula à posição distal após a mesma haver sido posicionada
anteriormente de modo a relacionar-se espacialmente em Classe I com a
maxila. Em sua essência, a diferença entre esses aparelhos reside na tentativa
de cada um deles em apresentar a maior leveza e conforto possível para o
paciente, além de permitir que este cumpra adequadamente as funções de
mastigação e fala,
A eficiência dos aparelhos ortopédicos fixos no tratamento das
maloclusões da Classe II foi então amplamente estudado e publicado em
diversos trabalhos científicos. Observa-se entretanto, que a maior parte dos
estudos levados a efeito concentrou-se nas alterações sagitais determinadas
por esses aparelhos, registrando-se poucos estudos sobre as alterações
verticais que possam ser decorrentes do uso dos mesmos.
21
JASPER; MCNAMARA (1995) deu a conhecer um dispositivo ortopédico
fixo dentofacial de sua criação denominado Jasper Jumper constituído de um
mecanismo em forma de mola que pode ser incorporado ao aparelho
ortodôntico fixo de modo a corrigir vários tipos de maloclusões sagitais. O
Jasper Jumper é basicamente uma modificação do aparelho de Herbst. O
módulo em forma de mola flexível fornece maior liberdade de movimento para
mandíbula do que aquele que é possível com mecanismos mais rígidos
semelhantes ao Herbst. Segundo o autor a musculatura facial aplica força
através dos módulos aos pontos de ancoragem de forma a produzir uma
variedade de efeitos. Tais efeitos terapêuticos produzidos pelos módulos se
assemelham àqueles previamente descritos com relação ao aparelho de
Herbst, incluindo movimento posterior dos segmentos bucais, movimento
anterior da mandíbula, da dentição mandibular ou ambos. Comentando sobre
o Jasper Jumper seu autor ressalta que seu módulo de força por ser flexível
aumenta o conforto do paciente, pois permite maiores movimentos de
lateralidade da mandíbula. Adicionalmente, na posição ativada o módulo de
força se curva e se distancia dos arcos dentários tornando a mastigação e a
higiene oral mais fácil de serem feitas que com o aparelho de Herbst. Outra
vantagem deste sistema auxiliar é que ele pode ser utilizado com qualquer
aparelho fixo após os arcos estarem preparados para recebê-lo. Os módulos
podem ser utilizados como método primário de tratamento ou podem ser
adicionados em qualquer fase de tratamento iniciado com outros dispositivos.
Não há necessidade de remover o aparelho fixo antes da instalação dos
módulos, assim como não se faz necessária a utilização de laboratório se não
houver necessidade da instalação de arco lingual ou barra palatina.
RUF; PANCHERZ (1997) analisaram e compararam as alterações
dentárias e esqueléticas que contribuem para correção da Classe II em
pacientes com divergência facial pequena e grande antes do tratamento com o
Herbst, com a finalidade de descobrir possíveis diferenças na resposta ao
tratamento entre tais pacientes. A totalidade dos pacientes pertencia ao
departamento de ortodontia da universidade de Giessem, Alemanha, e haviam
sidos tratados com o aparelho de Herbst. Seus cefalogramas variavam de
características hipo a hiperdivergente. 16 indivíduos (3 do gênero feminino e 13
22
do gênero masculino) pertenciam à categoria hiperdivergente e outros 15
indivíduos (5 do gênero feminino e 10 do gênero masculino) pertenciam ao
grupo hipodivergente. As idades dos indivíduos no início do tratamento com o
Herbst variavam de 11 a 14 anos. Todos os pacientes tiveram sua relação
Classe II levada à Classe I sobrecorrigida num período de sete meses. A
correção da Classe II nos atuais pacientes foi segundo os autores, resultado de
alterações tanto dentárias como esqueléticas. À exceção da maior redução da
sobressaliência horizontal no grupo hiperdivergente devido a uma
sobressaliência maior no início do tratamento, nenhuma outra diferença
significativa foi detectada entre os grupos.
DERMAUT; VAN DEN EYNDE; PAUW (1992), detectaram correções
esqueléticas e dentárias semelhantes entre grupos hipo e hiperdivergente
durante o tratamento com o ativador. Mesmo sem significado estatístico a
reação esquelética foi maior no grupo hiper do que no hipodivergente.
CHAMPAGNE (1989) relatou efeitos dentários maiores no tratamento de
indivíduos hiperdivergentes com o aparelho de Herbst.
WINDMILLER (1993) havia notado maior reação esquelética em casos
hiperdivergentes usando um aparelho de Herbst do tipo adaptado a um esplinte
acrílico. Segundo MCNAMARA (1973) e WOODSIDE; METAXAS; ALTUNA
(1987) o aparelho de Herbst demonstou estimular aposição óssea na borda
posterior do côndilo. Conforme PANCHERZ; LITTMANN (1989) e HÄGG (1992)
tal efeito terapêutico parece coincidir com a direção de crescimento condilar em
indivíduos hiperdivergentes, segundo estudo de BJÖRK (1969), podendo assim
explicar tal efeito esquelético favorável nos indivíduos hiperdivergentes quando
os mesmos foram comparados com o grupo hipodivergente.
Os autores concluíram que as mudanças dentárias e esqueléticas que
contribuem para a correção da relação Classe II durante o tratamento com o
Herbst são independentes da relação vertical entre as bases ósseas, de modo
que uma relação hiperdivergente entre tais bases não elimina uma resposta
favorável ao tratamento.
WEILAND; BANTLEON (1995), estudaram o efeito do Jasper Jumper no
complexo dentofacial durante o tratamento das maloclusões da Classe II
divisão 1 em pacientes em crescimento. A amostra consistia de 17 casos de
23
portadores de maloclusão da Classe II divisão 1 (10 do gênero masculino e 7
do feminino), tratados com o aparelho Jasper Jumper. A idade média dos
pacientes era de 11 anos e 4 meses. Antes do tratamento todos os pacientes
apresentavam uma relação bilateral de molares em Classe II, assim como
mordida profunda. O tempo médio transcorrido entre a inserção do Jasper
Jumper e a aquisição da relação Classe I de molares foi de seis meses. Os
efeitos do tratamento sobre o complexo dentofacial em relação às alterações
normais de crescimento foram comparados com os padrões de Bolton. Os
dados foram avaliados a partir de telerradiografias tomadas antes da instalação
dos Jasper Jumpers e imediatamente após sua retirada.
A análise das alterações lineares foi feita de acordo com o método de
PANCHERZ (1984) e revelou que o Jasper Jumper apresentou efeito muito
limitado sobre a maxila. As alterações dento-alveolares, entretanto foram mais
acentuadas, representadas pela inclinação palatina dos incisivos superiores e
distalização dos molares superiores. Por outro lado, o ângulo SNB aumentou
em média 1 ou 2 graus concomitantemente com o avanço médio do pogônio na
extensão de 2,1 mm. Os incisivos e molares inferiores se movimentaram para
frente cerca de 1,6 mm em relação à base mandibular. O plano oclusal se
inclinou póstero-superiormente e ântero-inferiormente. 40% das mudanças dos
molares e dos incisivos foram devidas às alterações esqueléticas enquanto que
60% das mesmas se deveram à adaptações dento-alveolares. A correção da
sobressaliência horizontal deveu-se principalmente ao crescimento mandibular
que foi maior do que o maxilar, assim como à retrusão dos incisivos superiores.
A correção da relação dos molares foi resultante do crescimento maior da
mandíbula, distalização dos molares superiores e mesialização dos molares
inferiores.
Apesar das precauções tomadas para o estabelecimento de uma
ancoragem estável dos arcos dentários tais como a utilização de barra
transpalatina, arco lingual, bráquetes de incisivos superiores com 14 graus
positivos de torque e incisivos inferiores com cinco graus de torque, além de
arcos de aço inoxidável estáveis, ocorreram mudanças dentoalveolares que
foram consideradas como perda de ancoragem. O vetor de força do Jasper
Jumper é direcionado póstero-superiormente e antero-inferiormente. O efeito
24
gerado é a inclinação do plano oclusal, comparável aos valores observados em
pacientes tratados com o aparelho de Herbst (PANCHERZ, 1979; PANCHERZ,
1982a; PANCHERZ; LITTMANN, 1989). Quando os molares e incisivos foram
conjugados a distalização dos molares superiores foi acompanhada pela
inclinação palatina dos incisivos superiores. Na mandíbula o movimento mesial
dos dentes foi acompanhado de inclinação labial dos incisivos.
COELHO FILHO (1995), publicou a proposta de um aparelho ortopédico
fixo denominado Aparelho de Protração Mandibular que se diferenciava do
Herbst pelo fato de ao contrario daquele, poder ser utilizado
concomitantemente com o aparelho ortodôntico básico (arcos, bráquetes e
anéis), não precisando, portanto, de duas fases de tratamento, uma ortodôntica
e outra ortopédica, o que teoricamente pode levar ao encurtamento do
tratamento. Além disso, o APM era de concepção doméstica, isto é, sua
construção era possível de ser feita pelo próprio profissional ou pessoal auxiliar
no próprio consultório, podendo mesmo, se necessário, ser fabricado ao lado
da cadeira do paciente. É digno de menção que em sua primeira versão o APM
foi um aparelho extremamente simples, que apresentava limitação da abertura
da boca do paciente e quebrava com bastante freqüência. Na sua segunda
versão o autor superou o problema da limitação da abertura de boca, mas por
não ter ao seu alcance tubos telescópicos adequados, criou um sistema
corrediço complexo que gerava muitas interferências que acabavam por causar
a quebra do dispositivo (COELHO FILHO, 1997).
A disponibilização no Brasil de tubos telescópicos de aço em varetas de
luz interna adequada permitiu a COELHO FILHO (1998a,b) incluir estas peças
no desenho da terceira versão de seu APM. O novo modelo apresentava um
sistema de adaptação do êmbulo do aparelho ao arco inferior do paciente que
permitia excluir quase totalmente as interferências responsáveis pela maior
parte das quebras que ocorriam antes. Mas não totalmente, pois faltava criar
um desenho semelhante que permitisse tal tipo de adaptação entre o tubo
telescópico e o arco superior.
COELHO FILHO (2001) e COELHO FILHO (2002a) publicou sua quarta
versão do APM (Anexo 1, Figura 14) com a inclusão de um sistema que
permitia à parte superior do APM adaptar-se ao tubo.045” do primeiro molar
25
superior, girando como que sobre um eixo, conferindo ao funcionamento do
aparelho uma grande estabilidade até então não conseguida nas versões
anteriores, tornando as ocorrências de quebra extremamente raras. A
possibilidade de construção pelo próprio ortodontista foi preservada nessa
versão (Anexo 1, Figura 2 até a 15).
Concomitantemente com a evolução do APM, sua instalação tornou-se
gradativamente mais simples, chegando atualmente a requerer não mais que
alguns minutos da sessão de atendimento do paciente, sem que se faça
necessária a contribuição de laboratório especializado (Anexo 1, Figura 16 até
a 31).
Tal como os autores dos aparelhos antes mencionados, COELHO
FILHO (1995), COELHO FILHO (1997), COELHO FILHO (1998a,b,c), COELHO
FILHO (2001), COELHO FILHO (2002a,b,c), COELHO FILHO; WHITE (2003),
COELHO FILHO (2004); COELHO FILHO; COELHO; WHITE (2006) e
COELHO FILHO; COELHO (2006) publicaram vários trabalhos nos quais eram
evidenciadas as possibilidades clinicas do APM (Anexo 1, Figura 32 até a 53),
incluindo alterações sagitais, verticais, correção de maloclusões assimétricas,
tratamento em pacientes na fase puberal de crescimento, em adultos e como
auxiliar no fechamento dos espaços de primeiros molares inferiores ausentes.
Entre tais publicações, porém, não figurou qualquer estudo que analisasse ou
mensurasse as alterações verticais determinadas pelo mesmo.
RUF; PANCHERZ (1996) avaliaram o padrão de resposta individual e o
efeito em longo prazo do tratamento da Classe II com o aparelho de Herbst
sobre a relação vertical das bases ósseas representada pelo ângulo de
divergência facial. Os autores deram atenção especial aos padrões hipo, normo
e hiperdivergente. Foram feitas tomadas radiográficas de 80 pacientes (47 do
gênero masculino e 33 do feminino). As tomadas para cada paciente foram em
número de 3, na primeira no início do tratamento, a segunda quando o
aparelho de Herbst foi instalado e a terceira quando o mesmo foi retirado. O
tempo de duração com o aparelho instalado foi em média de sete meses.
Todos os componentes da amostra tiveram a sua reação molar corrigida para
Classe I. A idade dos pacientes no início do tratamento variava entre 10 e 14
anos. O acompanhamento pós tratamento variou de 4,5 a 5 anos. No início do
26
tratamento o ângulo de divergência aumentou para todos os grupos como
resultado da mordida construtiva caracterizada pela relação dos incisivos em
topo, o que leva a mandíbula a um giro em sentido horário. Este aumento da
divergência, porém, diminuiu com o progresso do tratamento, o que pode ser
atribuído ao giro anti-horário da mandíbula decorrente do efeito intrusivo sobre
os molares superiores, segundo estudos levados a efeito por PANCHERZ
(1982b) e PANCHERZ; ANEHUS; PANCHERZ (1993), que concluiu que
adicionalmente a inclinação labial dos incisivos inferiores pode também facilitar
a rotação anti-horária da mandíbula.
Em contraste com os resultados de VALANT; SINCLAIR (1989), o
tratamento com o aparelho de Herbst não apresentou um efeito significativo
sobre o ângulo de divergência facial já que seu aumento inicial foi compensado
tanto durante o tratamento como no período de acomodação pós tratamento.
Mesmo assim, embora o ângulo de divergência praticamente não tenha sido
alterado, ocorreu uma grande variação na resposta individual. Entre os
componentes da amostra, 31% ainda apresentavam o ângulo de divergência
maior que no início, apesar de haver sido notado um decréscimo contínuo do
mesmo no período de acompanhamento pós-tratamento em quase todos os
elementos da amostra, o que foi interpretado como resultado da normalização
da função, em conformidade com os princípios da matriz funcional segundo
MOSS (1968), o que teria permitido o crescimento e o desenvolvimento normal.
Conforme ISAACSON et al. (1977) e HULTGREN et al. (1978) a relação
entre a dimensão anterior e posterior da face determina a direção da rotação
da mandíbula durante seu crescimento. Considerando-se que durante o
tratamento com o aparelho de Herbst a altura do ramo ascendente tem
demonstrado aumentar (PANCHERZ; LITTMANN, 1989), é plausível que o
decorrente aumento da dimensão vertical posterior possa contribuir para a
diminuição da divergência facial. Ainda segundo PANCHERZ; HANSEN (1986)
durante o período de acomodação da oclusão após o tratamento, os incisivos
que antes estavam numa relação de topo, assumem posições normais de
sobressaliência horizontal e sobremordida vertical, o que segundo BHATIA;
LEIGHTON (1993) também contribui para o decréscimo do ângulo de
27
divergência o que por outro lado pode também ser resultado do processo de
crescimento normal.
As diferenças entre os gêneros masculino e feminino nas mudanças do
ângulo de divergência foram consideradas pelos autores como resultado do
fato de que os pacientes do gênero masculino foram tratados num estágio de
maturidade esquelética mais precoce que os do gênero feminino e
conseqüentemente tinham mais crescimento residual a ocorrer após o
tratamento que os elementos do outro grupo.
Segundo os autores, os achados são compatíveis com outros estudos
que mostram que a direção do crescimento mandibular pode ser modificada
pelo aparelho de Herbst, mas que a mesma retorna ao seu padrão original
após o tratamento. Também, observaram a existência de grande variação na
resposta individual ao tratamento a curto e longo prazo com relação ao grau de
divergência facial, mas que o tratamento de Herbst não resulta em rotação
horária indesejável da mandíbula.
DEVINCENZO (1997) divulgou um novo aparelho ortopédico fixo de sua
autoria denominado Eureka Spring, cuja principal característica diferencial se
constitui em possuir ação telescópica tripla, isto é um tubo de menor diâmetro
inserido em outro de maior, além do êmbolo associado a uma mola do tipo “coil
spring”, cujo conjunto não permite que os componentes se desacoplem mesmo
em abertura máxima da boca. O autor descreve o tratamento de seis casos
clínicos e relata o aumento de sua própria confiança em completar seus
tratamentos com melhor qualidade, a qual segundo ele, foi melhorada. Além
disso, relata que o tempo de tratamento foi sido reduzido.
CALVEZ (1998) apresentou seu “Universal Bite Jumper”, um aparelho
prescrito para ser utilizado tanto na dentição mista como na permanente, assim
como com aparelhos fixos ou removíveis. Da mesma forma que outros
propulsores mandibulares, o UBJ usa um mecanismo telescópico ao qual pode
ser adicionada uma mola espiral (Coil Spring), se necessário. Pode também ser
montada em casos de relação dentária Classe III se usado em configuração
invertida. O autor demonstra 3 casos clínicos, 2 da Classe II e 1 da Classe III,
havendo todos sido levados a relação Classe I.
28
CASTAÑON; WALDEZ; WHITE (1998) criaram um dispositivo simples a
partir do contorno de um fio de aço inoxidável de calibre variável entre 0,028” a
0,032”, o que pode ser feito pelo próprio ortodontista. A mola assim construída
possuía extensões que eram adaptadas ao arco superior e ao inferior de modo
semelhante ao Jasper Jumper com o qual este aparelho se identifica bastante.
Seu autor o denominou de “Churro Jumper”. Apesar de sua concepção
doméstica, o Churro Jumper parece funcionar eficazmente na correção de
maloclusões da Classe II de acordo com os casos clínicos apresentados.
KLAPPER (1999) divulgou um aparelho ortopédico fixo denominado
Superspring (Trademark of ORTHOdesign, 744 Falls Circle, Lake Forest, IL
60045) que consistia de uma mola flexível ligada ao molar superior e ao canino
inferior. O autor relata que o aparelho é bastante confortável para o paciente,
permitindo ótima higienização, além de poder ser utilizado em todas as
variedades de Classe II, desde padrões faciais hiperdivergentes a padrões
braquicefálicos com mordidas profundas, sendo possível também usá-lo com
aparelhos fixos na presença de todos os bráquetes. O autor finaliza relatando
que eliminou praticamente todos os casos de falta de colaboração de sua
clínica, além de haver conseguido sensível melhoria nos seus padrões de
acabamento.
STROMEYER et al. (2002) investigaram o efeito do aparelho “Eureka
Spring” em 37 pacientes não colaboradores com maloclusões da Classe II
através de radiografias cefalométricas laterais tomadas ao início do tratamento,
na instalação do aparelho e na retirada do mesmo. O intervalo médio entre a
instalação e a retirada da Eureka Spring foi de quatro meses. A correção da
Classe II ocorreu quase que completamente por movimento dentoalveolar
distribuindo-se quase que igualmente entre as dentições maxilar e mandibular.
Não houve qualquer mudança na dimensão vertical anterior da face, no ângulo
de divergência mandibular, no ângulo do plano palatino ou no ângulo goníaco
em decorrência do tratamento. Foi observada uma mudança de 2 graus na
inclinação do plano oclusal resultante da intrusão do molar superior e dos
incisivos superiores. Os resultados obtidos levaram a concluir que a Eureka
Spring é eficiente na correção das maloclusões da Classe II em pacientes não
colaboradores, além de não aumentar a dimensão vertical.
29
FATIH; USUMEZ; GURAY (2003) utilizaram um Jasper Jumper
modificado para corrigir um caso de disfunção têmporo-mandibular. Este
consistia em uma paciente do gênero feminino com 42 anos de idade com
deslocamento do disco articular sem redução em que o Jasper Jumper
funcionou como esplinte de reposicionamento anterior, através do que seguiu-
se a recaptura do disco. A avaliação pré e pós tratamento da articulação
têmporo-mandibular por meio de ressonância magnética confirmaram as
mudanças terapêuticas. O disco articular manteve-se estável durante o
período de acompanhamento de 6 meses após o tratamento o que levou os
autores a conclusão de que esse aparelho pode ser utilizado como um
alternativa confortável em comparação com modelos convencionais de
esplintes para reposicionamento anterior. Isto está de acordo com PANCHERZ;
RUF; THOMALSKE-FAUBERT (1999) que estudou a posição do disco articular
após a mandíbula ser avançada até uma relação de topo de incisivos em 15
casos de maloclusão da Classe II. Antes do tratamento o disco articular estava
numa posição levemente anteriorizada em relação ao côndilo. Na ativação do
Herbst a mandíbula foi avançada até uma relação de topo com os incisivos,
quando o disco articular assumiu uma posição pronunciadamente retrusiva em
relação ao côndilo. Ao final do tratamento quando o côndilo retornou à posição
original, o disco também voltou a assumir a posição pré tratamento, com
exceção de uns poucos casos em que o disco permaneceu numa posição
levemente retrusiva. O autor concluiu que o tratamento com o Herbst não
resultou em quaisquer alterações adversas em relação ao disco articular, mas
que ao contrário, tal aparelho possa ser útil no tratamento de pacientes com
deslocamento anterior do disco.
COELHO FILHO (1998c), apresentou um caso clínico de deslocamento
anterior do disco articular direito através do reposicionamento da mandíbula por
meio do APM 2. A mandíbula que apresentava forte latero-versão para o lado
direito se manteve estável no acompanhamento pós-tratamento ao longo de 2
anos.
KARACAYA et al. (2006) compararam os efeitos do Forsus flexível com
o Jasper Jumper na correção de maloclusões da Classe II numa pesquisa com
48 adolescentes que apresentavam um padrão de crescimento horizontal com
30
mandíbula retrognata. Os pacientes foram divididos em 3 grupos iguais
aleatoriamente. O primeiro grupo foi tratado com o Forsus flexível enquanto o
segundo foi tratado com o Jasper Jumper. O terceiro grupo funcionou como
controle. Os dados foram colhidos a partir de cefalogramas laterais e modelos
de estudo feitos após a fase de nivelamento e na ocasião da remoção dos
aparelhos. Os resultados demonstraram que ambos os aparelhos estimularam
o crescimento mandibular, aumentaram a dimensão anterior da face em função
de sua parte inferior e aumentaram a dimensão vertical posterior em
decorrência de crescimento ao nível da articulação têmporo-mandibular. Os
incisivos superiores foram extruídos, retruídos e distalmente inclinados. Por
outro lado, os incisivos inferiores sofreram intrusão, protrusão e inclinação
labial. Os primeiros molares superiores foram distalizados e intruídos, enquanto
os primeiros molares inferiores foram extruídos e mesializados. Tanto a
sobressaliência horizontal quanto a vertical diminuíram. Concomitantemente foi
notada uma sensível melhora da harmonia do perfil em ambos os grupos. Os
modelos de gesso demonstraram expansão tanto do arco dentário superior
quanto inferior. As conclusões finais dos autores se resumem na igualdade das
alterações nos parâmetros esqueléticos, dentários e de tecido mole para
ambos os aparelhos.
COELHO FILHO; COELHO; WHITE (2006) descreveram o emprego do
APM no sentido de resistir às forças de inclinação lingual dos incisivos
inferiores durante a mesialização dos segundos molares inferiores para o
espaço dos primeiros molares permanentes ausentes ou extraídos por
indicação. Essa propriedade do APM em garantir uma ancoragem segura para
que tal procedimento seja executado é considerada pelos autores como
extremamente útil em regiões onde por deficiência ou ausência de uma política
de prevenção odontológica adequada, os primeiros molares permanentes
freqüentemente foram perdidos ou estão comprometidos. Além disso, segundo
DAUGAARD-JENSEN (1973), a extração dos primeiros molares permanentes
pode estar indicada mesmo em situações em que eles estejam hígidos, como
no caso de biprotrusões ou apinhamentos severos onde a extração de
premolares não seria uma solução satisfatória, sendo para isso, necessário que
os terceiros molares sejam morfologicamente e volumetricamente normais.
31
4. MATERIAL E MÉTODO
4.1 Material
A utilização do material do presente estudo seguiu as normas do
Conselho Nacional de Saúde/MS, n. 196/1996, tendo sido elaborado pelo
projeto n. 05/045 aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UNIARARAS.
A amostra consistiu de 11 documentações de pacientes adultos do
gênero masculino e 22 do gênero feminino pertencentes aos arquivos da
Clínica de Pós-graduação em Ortodontia do Centro Universitário Hermínio
Ometto – Uniararas. A idade média dos pacientes no início do tratamento era
25 anos e 3 meses.
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:
1. Serem adultos com dentadura permanente
2. Pacientes tratados exclusivamente com o Aparelho de Protração
Mandibular
3. Serem portadores de relação Classe II uni ou bilateral de molares e
caninos;
4. Apresentarem sobremordida e sobressaliência acentuadas;
5. Além disso, o APM deveria atuar como:
a) Distalizador de molares superiores em portadores de relação
esquelética Classe I;
b) Dispositivo de ancoragem ântero - inferior durante a mesialização de
segundos molares inferiores para o espaço de primeiros molares ausentes.
A justificativa para a utilização de indivíduos portadores de relações
dentárias horizontais diversas na amostra, se deve ao fato de que este estudo
é circunscrito à ação da força do vetor superior e distal sobre os molares
superiores que se faz presente em todas as aplicações do APM, incluindo as
maloclusões da Classe I. Além disso, a multiplicidade de relações dentárias
sagitais admitidas na amostra servirá para evidenciar e comparar a influência
de alterações horizontais maiores, quando estas existirem, sobre o aspecto
vertical.
32
4.2 Métodos
Os traçados cefalométricos foram executados por um único pesquisador
em papel “ultraphan” no tamanho padronizado de 17,5 X 17,5 cm e 0,07 mm de
espessura sobre um negatoscópio, com o auxílio de lapiseira portando grafite
preto com 0,3 mm de espessura, régua transparente com subdivisões de 0,5
mm, transferidor com aproximação de 0,5 grau e um template (Figuras 1 e 2).
As radiografias e o papel ultraphan foram imobilizados sobre o negatoscópio. A
partir de então foram traçados os cefalogramas delimitando as estruturas do
crânio e da face que geraram as linhas e os planos que deram origem às
grandezas cefalométricas que foram utilizadas no presente estudo.
O tempo médio de permanência do APM instalado entre os pacientes foi
de nove meses.
Figura 1 – Papel ultraphan e radiografia sobre negatoscópio
33
Figura 2 – Material utilizado para traçado cefalométrico
4.2.1 Medidas
A amostra foi selecionada pelo exame das tomadas telerradiográficas da
cabeça em norma lateral feitas ao início e no final do tratamento com o APM e
seus cefalogramas foram analisados segundo a análise de Pancherz (Figura1).
Figura 3 – Cefalograma de Pancherz
34
As estruturas anatômicas utilizadas para determinação de pontos, linhas
e planos foram:
• Sela Túrcica
• Osso frontal
• Ossos nasais
• Maxila
• Mandíbula
• Incisivos centrais superiores e inferiores
• Primeiros molares superiores e inferiores
Os pontos demarcados nas estruturas dento-esqueléticas citadas são:
• N (násio)
• S (sela)
• ANS (espinha nasal anterior)
• is (borda incisal do incisivo central superior)
• ii (borda incisal do incisivo central inferior)
• ms (cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior)
• mi (cúspide mésio-vestibular do primeiro molar inferior)
• Me (mentoniano)
As linhas e planos utilizados como orientação foram:
• NSL (linha sela-násio)
• NL (base mandibular)
• OL (plano oclusal)
• ML (plano mandibular)
As seguintes variáveis lineares e angulares foram utilizadas:
Lineares:
Posição do incisivo central superior is/NL
Posição do incisivo central inferior ii/ML
Posição do primeiro molar permanente superior ms/NL
Posição do primeiro molar permanente inferior mi/ML
35
Angulares:
Ângulo do plano maxilar NL/NSL
Ângulo do plano mandibular ML/NSL
Inclinação axial do incisivo central superior is/NSL
Inclinação axial do incisivo central inferior ii/ML
4.2.2 Método estatístico
Os dados foram analisados utilizando-se o programa SPSS for Windows
10.0 (1999). Inicialmente, verificou-se pelo teste t de student para amostras
independentes se havia diferença entre os sexos nas médias de todas as
medidas lineares e angulares, tanto antes e após o uso do Aparelho de
Protração Mandibular. Depois, verificou-se pelo teste paramétrico t de student
para amostras pareadas se as variáveis dependentes (Posição do incisivo
central superior e inferior, posição do primeiro molar permanente superior e
inferior, ângulo do plano maxilar, ângulo do plano mandibular, inclinação axial
do incisivo central superior e inferior) apresentaram diferenças significativas
após o uso do Aparelho de Protração Mandibular. Posteriormente, os pacientes
foram classificados quanto à divergência mandibular em relação à base do
crânio em Hiperdivergente, Normodivergente e Hipodivergente. Em seguida foi
aplicado o teste t de student pareado dentro de cada uma dessas três
classificações para verificar se havia diferenças significativas nas medidas
lineares e angulares após o uso do Aparelho de Protração Mandibular. Além
disso, foi aplicado o teste de qui quadrado de independência para verificar se
há alguma relação entre o sexo e o tipo de mudança ocorrida em cada uma
das variáveis. Finalmente, foi aplicado o teste de χ2 de independência para
verificar se há relação significativa (p > 0,05) entre a classificação
(hiperdivergente, hipopdivergente e normodivergente) e o tipo de mudança
ocorrida após o uso do aparelho. Em todos os testes o nível de significância
para se rejeitar a hipótese de nulidade foi de 5%.
36
5. RESULTADOS
Após análise das medidas obtidas por meio da cefalometria para
verificação de diferença entre os gêneros nas médias de todas as medidas
lineares e angulares, antes e após o uso do Aparelho de Protração Mandibular,
foram observadas diferenças estatisticamente significativas na posição do
primeiro molar permanente inferior inicial e inclinação axial do incisivo central
superior final. (Tabela 1, Gráfico 1).
Na análise geral da amostra, incluindo-se ambos os gêneros, as
alterações mais evidentes foram as correspondentes à posição do incisivo
central inferior (intrusão), posição do primeiro molar permanente superior
(intrusão) e inferior (extrusão), além da inclinação axial (retrusão) do incisivo
central superior (Tabela 2, Gráfico 2), sendo esta última a única medida angular
que apresentou alteração significativa. Apesar de corresponderem a alterações
não significativas, observou-se também redução do ângulo do plano maxilar e
do ângulo do plano mandibular nos pacientes hiperdivergentes e aumento da
inclinação axial do incisivo central inferior em todos os pacientes.
Nos pacientes hiperdivergentes, observou-se diferenças significativas na
média das medidas da posição do incisivo central inferior e da posição do
primeiro molar permanente inferior (Tabela 3, Gráfico 3). Nestes pacientes
notou-se a redução da posição do incisivo central inferior (intrusão),
concomitante com a elevação do molar inferior (extrusão), além da intrusão não
significativa do molar superior. O incisivo central superior teve a sua posição
vertical levemente aumentada (extrusão), sem que isso correspondesse a um
aumento do ângulo do plano maxilar.
Nos pacientes normodivergentes foram observadas diferenças
significativas na média das medidas correspondentes à posição do incisivo
central inferior representada pela intrusão do mesmo e à posição do primeiro
molar permanente superior, o qual demonstrou intrusão e do inferior, que
apresentou extrusão (Tabela 4, Gráfico 4).
Nos pacientes hipodivergentes, foram observadas diferenças
significativas somente na posição do primeiro molar permanente superior, que
demonstrou intrusão. Estes pacientes também demonstraram redução da
37
posição do incisivo central superior (intrusão), diferentemente dos outros
grupos de divergência, do incisivo central inferior e elevação do molar inferior
(Tabela 5, Gráfico 5).
Foi aplicado o teste de qui quadrado de independência para verificar se
havia alguma relação entre o sexo e o tipo de mudança ocorrida em cada uma
das variáveis. Foi observado que somente na variável inclinação axial do
incisivo central superior (χ2 = 7,473 p = 0,024) apresentou uma dependência
entre as variáveis (sexo e tipo de mudança). Pode-se observar que os homens
(54,5%) tiveram mais aumento na inclinação axial do incisivo central superior
do que as mulheres (18,20%), enquanto que nas mulheres (81,8%) houve mais
diminuição do ângulo de inclinação do que nos homens (36,4%). Nas demais
variáveis (lineares e angulares) não foi observada relação significativa (p >
0,05) de dependência entre o sexo e tipo de mudança (Tabela 6).
Igualmente, por meio da aplicação do teste de qui quadrado de
independência, não foi observada relação significativa (p > 0,05) entre a
classificação (hiperdivergente, hipopdivergente e normodivergente) e o tipo de
mudança ocorrida após o uso do aparelho (Tabela 7).
38
Tabela 1 – Resultado do teste t de student quanto ao gênero da amostra
e todas as medidas lineares e angulares feitas antes e depois do uso do Aparelho de Protração Mandibular. Araras-SP, 2006
Medidas Sexo N Média Desvio padrão t P
Posição do incisivo central superior Inicial Feminino 22 3.018 0.328 -0.867 0.393 Masculino 11 3.118 0.278 Final Feminino 22 3.061 0.293 -0.356 0.725 Masculino 11 3.100 0.297 Posição do incisivo central inferior Inicial Feminino 22 4.618 0.448 -1.234 0.227 Masculino 11 4.818 0.418 Final Feminino 22 4.414 0.445 -0.948 0.351 Masculino 11 4.573 0.473 Posição do 1° molar permanente superior Inicial Feminino 22 2.460 0.340 -1.478 0.149 Masculino 11 2.630 0.260 Final Feminino 22 2.350 0.245 -1.887 0.069 Masculino 11 2.518 0.235 Posição do 1° molar permanente inferior Inicial Feminino 22 3.402 0.368 -2.625 0.013 Masculino 11 3.755 0.354 Final Feminino 22 3.595 0.343 -1.100 0.280 Masculino 11 3.732 0.320 Ângulo do plano maxilar Inicial Feminino 22 5.860 3.880 -0.118 0.907 Masculino 11 6.000 2.680 Final Feminino 22 5.590 3.970 0.412 0.683 Masculino 11 5.000 3.690 Ângulo do plano mandibular Inicial Feminino 22 37.550 7.510 1.871 0.071 Masculino 11 31.820 9.720 Final Feminino 22 37.090 7.340 1.978 0.057 Masculino 11 31.090 9.800 Inclinação axial do incisivo central superior Inicial Feminino 22 107.230 12.260 -0.493 0.625 Masculino 11 109.360 10.540 Final Feminino 22 99.230 8.710 -3.828 0.001 Masculino 11 110.910 7.230 Inclinação axial do incisivo central inferior Inicial Feminino 22 97.360 7.650 -0.118 0.907 Masculino 11 97.730 9.610 Final Feminino 22 99.820 7.400 0.643 0.525 Masculino 11 97.820 10.230
OBS: Foram observadas diferenças significativas (p < 0,05) entre os gêneros nas seguintes medidas: posição do 1° molar permanente inferior inicial e inclinação axial do incisivo central superior final.
39
0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
F M F M F M F M F M F M F M F M
Méd
ia d
a po
siçã
o
Inicial Inicial Inicial InicialFinal Final Final FinalIncisivo central superior Incisivo central inferior 1° molar permanente superior 1° molar permanente inferior
*
A
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
F M F M F M F M F M F M F M F M
Gra
us
Inicial Inicial Inicial InicialFinal Final Final FinalÂngulo do plano maxilar Ângulo do plano mandibular Inclinação do incisivo cent . sup. Inclinação do incisivo cent . Inf.
*
B
Gráfico 1 – Médias por sexo das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM nos 33 pacientes * significa p < 0,05
40
Tabela 2 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular em todos os pacientes. Araras-SP, 2006
Medidas N Média Desvio padrão t P
Posição do incisivo central superior Inicial 33 3.052 0.311 -0.684 0.499 Final 33 3.074 0.290 Posição do incisivo central inferior Inicial 33 4.685 0.443 4.733 < 0.001 Final 33 4.467 0.454 Posição do 1° molar permanente superior Inicial 33 2.520 0.320 3.485 0.001 Final 33 2.406 0.251 Posição do 1° molar permanente inferior Inicial 33 3.520 0.396 -3.305 0.002 Final 33 3.641 0.337 Ângulo do plano maxilar Inicial 33 5.910 3.490 1.366 0.182 Final 33 5.390 3.830 Ângulo do plano mandibular Inicial 33 35.640 8.610 1.328 0.194 Final 33 35.090 8.580 Inclinação axial do incisivo central superior Inicial 33 107.940 11.590 2.25 0.031 Final 33 103.120 9.870 Inclinação axial do incisivo central inferior Inicial 33 97.480 8.200 -1.101 0.279 Final 33 99.150 8.340
OBS: Na análise geral, considerando todos os pacientes, foi observado que após o uso do APM ocorreram diferenças significativas (p < 0,05) nas médias das seguintes medidas: posição do incisivo central inferior, posição do 1° molar permanente superior e inferior e na inclinação axial do incisivo central superior.
41
3.052 3.074
4.6854.467
2.520 2.406
3.520 3.641
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0a
posi
ção
*
*
*
A
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Méd
ia d
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalIncisivo central
superiorIncisivo central
inferior1° molar perman.
superior1° molar perman.
inferior
107.94103.12
97.48 99.15
60.0
80.0
100.0
120.0
aus(
°)
*
B
5.91 5.39
35.64 35.09
0.0
20.0
40.0
Gr
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalÂngulo do plano
maxilarÂngulo do plano
mandibularInclinação axial doincisivo cent. sup.
Inclinação axial doincisivo cent. inf.
Gráfico 2 – Médias das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 33 pacientes * significa p < 0,05
42
Tabela 3 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular nos pacientes hiperdivergentes. Araras-SP, 2006
N Média Desvio padrão t P
Posição do incisivo central superior Inicial 13 3.112 0.269 -0.902 0.385 Final 13 3.173 0.252 Posição do incisivo central inferior Inicial 13 4.919 0.300 3.670 0.003 Final 13 4.642 0.355 Posição do 1° molar permanente superior Inicial 13 2.55 0.290 1.609 0.134 Final 13 2.4577 0.215 Posição do 1° molar permanente inferior Inicial 13 3.5423 0.389 -2.223 0.046 Final 13 3.696 0.313 Ângulo do plano maxilar Inicial 13 7 3.890 0.000 1.000 Final 13 7 3.700 Ângulo do plano mandibular Inicial 13 43.23 4.460 1.537 0.150 Final 13 42.23 5.150 Inclinação axial do incisivo central superior Inicial 13 109.08 11.720 1.769 0.102 Final 13 102.23 11.500 Inclinação axial do incisivo central inferior Inicial 13 95.08 5.500 -0.213 0.835 Final 13 95.62 7.870
OBS: Nos pacientes hiperdivergentes foram observadas diferenças significativas nas médias das seguintes medidas: posição do incisivo central inferior e na posição do 1° molar permanente inferior.
43
3.112 3.173
4.9194.642
2.550 2.458
3.542 3.696
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0 p
osiç
ão*
*
A
B
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Méd
ias
da
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalIncisivo central
superiorIncisivo central
inferior1° molar perman.
superior1° molar perman.
inferior
109.08102.23
95.08 95.62
60.0
80.0
100.0
120.0
raus
(°)
7.00 7.00
43.23 42.23
0.0
20.0
40.0
G
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalÂngulo do plano
maxilarÂngulo do plano
mandibularInclinação axial doincisivo cent. sup.
Inclinação axial doincisivo cent. inf.
Gráfico 3 – Médias das medidas de lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 13 pacientes hiperdivergentes * significa p < 0,05
44
Tabela 4 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular nos pacientes normodivergentes. Araras-SP, 2006
N Média Desvio padrão t P
Posição do incisivo central superior Inicial 14 2.993 0.383 -1.144 0.273 Final 14 3.021 0.327 Posição do incisivo central inferior Inicial 14 4.554 0.509 2.655 0.020 Final 14 4.382 0.561 Posição do 1° molar permanente superior Inicial 14 2.530 0.400 2.293 0.039 Final 14 2.414 0.304 Posição do 1° molar permanente inferior Inicial 14 3.429 0.433 -2.373 0.034 Final 14 3.543 0.382 Ângulo do plano maxilar Inicial 14 5.930 3.380 1.215 0.246 Final 14 5.210 3.980 Ângulo do plano mandibular Inicial 14 34.640 2.680 0.535 0.602 Final 14 34.290 3.200 Inclinação axial do incisivo central superior Inicial 14 104.860 12.620 1.202 0.251 Final 14 100.790 8.960 Inclinação axial do incisivo central inferior Inicial 14 96.290 8.200 -0.877 0.397 Final 14 98.430 7.250
OBS: Nos pacientes normodivergentes foram observadas diferenças significativas nas médias das seguintes medidas: posição do incisivo central inferior e posição do 1° molar permanente superior e inferior.
45
2.993 3.021
4.5544.382
2.5302.414
3.429 3.543
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0e
posi
ção
*
*
*
A
B
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Méd
ia d
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalIncisivo central
superiorIncisivo central
inferior1° molar perman.
superior1° molar perman.
inferior
104.86100.79
96.29 98.43
60.0
80.0
100.0
120.0
aus
(°)
5.93 5.21
34.64 34.29
0.0
20.0
40.0
Gr
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalÂngulo do plano
maxilarÂngulo do plano
mandibularInclinação axial doincisivo cent. sup.
Inclinação axial doincisivo cent. inf.
Gráfico 4 – Médias das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 15 pacientes normodivergentes * significa p < 0,05
46
Tabela 5 – Resultado do teste t de student de todas as medidas lineares e angulares para verificar o efeito do uso do Aparelho de Protração Mandibular nos pacientes hipodivergentes. Araras-SP, 2006
N Média Desvio padrão t P
Posição do incisivo central superior Inicial 6 3.058 0.211 0.824 0.448 Final 6 2.983 0.256 Posição do incisivo central inferior Inicial 6 4.483 0.354 1.519 0.189 Final 6 4.283 0.240 Posição do 1° molar permanente superior Inicial 6 2.410 0.190 3.322 0.021 Final 6 2.275 0.154 Posição do 1o molar permanente inferior Inicial 6 3.683 0.306
-0.781 0.470
Final 6 3.750 0.253 Ângulo do plano maxilar Inicial 6 3.500 1.220 1.557 0.180 Final 6 2.330 1.370 Ângulo do plano mandibular Inicial 6 21.500 3.940 0.000 1.000 Final 6 21.500 5.010 Inclinação axial do incisivo central superior Inicial 6 112.670 7.710 0.669 0.533 Final 6 110.500 3.780 Inclinação axial do incisivo central inferior Inicial 6 105.500 9.330
-0.939 0.391
Final 6 108.500 4.590
OBS: Nos pacientes hipodivergentes foram observadas diferenças significativas somente na posição do 1° molar permanente superior.
47
3.058 2.983
4.4834.283
2.4102.275
3.683 3.750
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5a
posi
ção
*
A
B
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
Méd
ia d
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalIncisivo central
superiorIncisivo central
inferior1° molar perman.
superior1° molar perman.
inferior
112.67 110.50105.50 108.50
60.0
80.0
100.0
120.0
aus
(°)
3.50 2.33
21.50 21.50
0.0
20.0
40.0
Gr
Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial FinalÂngulo do plano
maxilarÂngulo do plano
mandibularInclinação axial doincisivo cent. sup.
Inclinação axial doincisivo cent. inf.
Gráfico 5 – Médias das medidas lineares (A) e angulares (B) antes e após o uso do APM dos 6 pacientes hipodivergentes * significa p < 0,05
48
Tabela 6 – Teste de qui quadrado de independência para verificar se há alguma relação entre o sexo e o tipo de mudança ocorrida em cada uma das variáveis. Araras-SP, 2006
Medidas Sexo Aumentou Diminuiu Não mudou
Posição do incisivo central superior Feminino 45.50% 22.70% 31.80% Masculino 36.40% 27.30% 36.40% Posição do incisivo central inferior Feminino 22.70% 77.30% Masculino 9.10% 81.80% 9.10% Posição do 1o molar permanente superior Feminino 22.70% 59.10% 18.20% Masculino 9.10% 72.70% 18.20% Posição do 1o molar permanente inferior Feminino 72.70% 13.60% 13.60% Masculino 36.40% 36.40% 27.30% Ângulo do plano maxilar Feminino 36.40% 40.90% 22.70% Masculino 27.30% 45.50% 27.30% Ângulo do plano mandibular Feminino 36.40% 45.50% 18.20% Masculino 27.30% 54.50% 18.20% Inclinação axial do incisivo central superior Feminino 18.20% 81.80% Masculino 54.50% 36.40% 9.10% Inclinação axial do incisivo central inferior Feminino 59.10% 36.40% 4.50% Masculino 45.50% 45.50% 9.10%
OBS: Foi observado que somente a variável inclinação axial do incisivo central superior apresentou dependência entre as variáveis (sexo e tipo de mudança).
49
Tabela 7 – Teste de χ2 de independência. Araras-SP, 2006
Medidas Classificação Aumentou Diminuiu Não mudou
Posição do incisivo central superior Hiperdivergente 53.80% 23.10% 23.10% Hipodivergente 33.30% 50.00% 16.70% Normodivergente 35.70% 14.30% 50.00% Posição do incisivo central inferior Hiperdivergente 15.40% 84.60% Hipodivergente 16.70% 66.70% 16.70% Normodivergente 21.40% 78.60% Posição do 1o molar permanente superior Hiperdivergente 23.10% 69.20% 7.70% Hipodivergente 83.30% 16.70% Normodivergente 21.40% 50.00% 28.60% Posição do 1o molar permanente inferior Hiperdivergente 69.20% 23.10% 7.70% Hipodivergente 0.5 0.333 0.167 Normodivergente 57.10% 14.30% 28.60% Ângulo do plano maxilar Hiperdivergente 46.20% 38.50% 15.40% Hipodivergente 33.30% 66.70% Normodivergente 35.70% 50.00% 14.30% Ângulo do plano mandibular Hiperdivergente 30.80% 53.80% 15.40% Hipodivergente 33.30% 33.30% 33.30% Normodivergente 35.70% 50.00% 14.30% Inclinação axial do incisivo central superior Hiperdivergente 23.10% 76.90% Hipodivergente 50.00% 50.00% Normodivergente 28.60% 64.30% 7.10% Inclinação axial do incisivo central inferior Hiperdivergente 46.20% 46.20% 7.70% Hipodivergente 83.30% 16.70% Normodivergente 50.00% 42.90% 7.10%
OBS: Não foi observada relação significativa (p > 0,05) entre a classificação (hiperdivergente, hipodivergente e normodivergente) e o tipo de mudança ocorrida após o uso do aparelho.
50
6. DISCUSSÃO
A intrusão significativa dos molares superiores apresentada na maioria
dos pacientes examinados neste trabalho, assim como a leve redução na
divergência facial (não significativa) dos mesmos está em concordância com os
achados de PANCHERZ (1982b), PANCHERZ (1985), PANCHERZ; ANEHUS
PANCHERZ (1993), RUF; PANCHERZ (1997) e STROMEYER et al. (2002),
para os quais não foi observada relação entre o grau de divergência facial e as
alterações verificadas após a utilização do aparelho de Herbst. A mesma
concordância ocorreu em relação à divergência do ângulo do plano maxilar,
que também foi reduzido, mas igualmente de modo não significativo.
Correspondentemente à intrusão do molar superior, o molar inferior mostrou
significativa elevação.
Tais ocorrências tornaram-se mais evidentes nos pacientes com maior
divergência facial, o que se constitui num dado favorável ao tratamento desse
grupo cujas características de complexidade são reconhecidamente maiores
entre os portadores de maloclusões da Classe II.
Além do aspecto referente à dimensão vertical posterior, não se pode
deixar de levar em consideração a série de ocorrências que se verificam a
partir da instalação de um APM ativado, as quais determinam visíveis
alterações na sobremordida, no trespasse horizontal e na dimensão vertical
posterior, tudo isto de forma conjugada e difícil de serem analisadas
isoladamente.
A intrusão do incisivo central inferior é compreendida como resultante do
vetor de força aplicado em direção póstero-inferior sobre o segmento
mandibular intercanino pelo APM enquanto ativado. Tal vetor de força
determina reciprocamente a intrusão do molar permanente superior, que por
sua vez permite a elevação do molar inferior. Apesar de não constituir um dado
significativo, a posição do incisivo central superior apresentou aumento
moderado, coincidindo com redução significativa de sua inclinação axial, mas
sem qualquer reflexo na dimensão vertical, se for considerada somente a
distância entre duas linhas paralelas imaginárias que passem pelo ápice
radicular e pela borda oclusal do incisivo superior.
51
Considerando-se que ao ativar o APM os incisivos são colocados em
topo, deduz-se que a dimensão vertical média e inferior da face é
imediatamente aumentada artificialmente, surgindo uma mordida aberta
posterior relacionada com a curva de SPEE, que normalmente é acentuada nos
casos de Classe II. Esse aumento temporário da dimensão vertical resultante
da prematuridade determinada pela relação de topo dos incisivos parece
determinar mais tarde a redução da altura alveolar anterior da maxila e da
mandíbula, contribuindo para o fechamento da mordida aberta posterior. Como
ao mesmo tempo a mandíbula por ação da sua musculatura retratora está se
distalizando para a mesma posição máxima distal em que estava antes da
ativação do APM, ela gera uma força direcional que tende a distalizar
conjugadamente o processo dentoalveolar superior na mesma proporção do
retorno da mandíbula. Se a distância compreendida entre a espinha nasal
anterior e o ponto Me (mentoniano) realmente diminuir em decorrência da
prematuridade gerada pela posição de topo entre os incisivos, estaria aí a
explicação para parte do fechamento da mordida aberta posterior, ao contrário
de isto ocorrer somente por extrusão de molares e premolares inferiores, já que
estes dentes estão ligados a um arco .019x025” de aço inoxidável, que
resistiria a sua extrusão. A inclinação labial parcialmente temporária dos
incisivos inferiores também pode contribuir para esse efeito.
Apesar de mais evidentes no grupo facial hiperdivergente, as mesmas
reações foram observadas nos grupos normo e hipodivergente.
Considerando-se todos os grupos, a inclinação axial do incisivo central
superior foi a única medida angular que apresentou mudança, havendo
diminuição desta. Este fato se deve à ocorrência da distalização do bloco
superior promovida pelo APM durante sua ativação.
A avaliação do conjunto de dados analisados neste trabalho demonstrou
que não existiu uma relação significativa entre as alterações lineares ligadas à
extrusão ou intrusão dos molares ou incisivos e o grau de divergência da face.
Todos os pacientes componentes do grupo pesquisado foram tratados
com o APM, cuja instalação implica em algum grau de ativação que determina
movimento distal dos molares superiores. Portanto, seria de se esperar rotação
posterior da mandíbula e aumento da dimensão antero-inferior da face, como
52
observado por PANCHERZ (1982b). Na presente amostra, porém, o ângulo de
divergência facial não se alterou significativamente, o que segundo
SCHIAVONI; GRENGA; MACRI (1992) pode ser atribuído a alguma
remodelação de aposição em nível do ramo ascendente e do ângulo goníaco,
que seriam responsáveis pelo aumento maior da dimensão vertical posterior
que anterior, o que determinaria a diminuição do ângulo de divergência facial.
53
7. CONCLUSÕES
A utilização do Aparelho de Protração Mandibular em pacientes adultos
durante um período médio de nove meses permitiu as seguintes conclusões:
1) Os molares superiores sofreram intrusão significativa
2) Os molares inferiores foram extruidos significativamente
3) A inclinação axial dos incisivos superiores foi significativamente
reduzida
4) Os incisivos inferiores foram levemente vestibularizados, de modo
não significativo
5) Os incisivos superiores foram levemente extruidos, de modo não
significativo
6) Os incisivos inferiores foram significativamente intruidos
7) A divergência facial não foi alterada significativamente em
decorrência dos movimentos intrusivos e/ou extrusivos de molares e
incisivos, sendo que o uso do Aparelho de Protração Mandibular não
determinou o aumento da divergência facial.
54
8. CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
Devido a uma das funções do Aparelho de Protração Mandibular ser
basicamente de distalização do processo dentoalveolar superior, o que ele
cumpre excepcionalmente, tal efeito teoricamente levaria a outro efeito então
indesejável, decorrente do efeito “tesoura”, que normalmente se faz presente
na utilização da maior parte dos dispositivos para tratamento das maloclusões
da Classe II, tal como no caso do AEB e da maior parte dos aparelhos
ortopédicos funcionais removíveis. Isto se deve à elevação da oclusão no
momento do estabelecimento da “mordida construtiva”. Entretanto, devido à
intrusão do molar permanente superior, que ocorre mais intensamente
justamente nos casos de divergência maior, é possível descartar-se uma das
maiores preocupações do tratamento da Classe II, que é o aumento da
divergência facial. Além do mais, se na presença de hiperdivergência de
intensidade que justifique o caso como de indicação cirúrgica for permissível a
extração dos primeiros molares permanentes no sentido de diminuir a
convergência, tem-se no APM ancoragem confiável tanto no molar superior que
permita retrair os segmento de pré-molar a pré-molar sem perda de ancoragem
do molar, quanto no segmento ântero-inferior que permita a mesialização dos
segundos molares sem inclinação lingual dos incisivos inferiores. Quando
possível de ser aplicado, este protocolo apresenta algumas vantagens, entre as
quais:
1. Giro anti-horário da mandíbula, que de outra forma somente seria
viável por meio de procedimento cirúrgico.
2. Além do giro mandibular promovido pela extração dos primeiros
molares, pode-se contar com giro adicional decorrente da intrusão
dos segundos molares superiores.
3. Sorriso mais harmônico devido à manutenção dos pré-molares, que
contribuem significativamente para o aspecto estético.
4. Eliminação da extração ou enucleação dos terceiros molares, que
correspondem a procedimentos frequentemente traumáticos.
55
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61
ANEXOS
62
ANEXO 1
APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR: FABRICAÇÃO, INSTALAÇÃO E CASO CLÍNICO
Fabricação do Aparelho de Protração Mandibular
Figura 4 – Tome dois pedaços de tubo de aço inoxidável de 1mm de calibre interno e os solde a ponto perpendicularmente um ao outro
Figura 5 – Aqui, as duas partes já aparecem soldadas
Figura 6 – Insira duas espiras de solda de prata no segmento mais curto dos dois tubos soldados e use um maçarico para soldar definitivamente as duas partes
Figura 7 – O acabamento é feito cortando-se o excesso do tubo menor rente ao maior
Figura 8 – Esta parte componente do aparelho está pronta, sendo chamada de tubo “T”
Figura 9 – O próximo componente é um pedaço de fio de aço inoxidável de 1mm de calibre dobrado em 90° em uma das suas extremidades. Este componente é denominado de “Trava do tubo molar”
63
Figura 10 – A trava do tubo molar é introduzida no segmento mais curto do Tubo “T”
Figura 11 – Então a mesma é dobrada no lado oposto até que fique paralela ao segmento mais longo do Tubo “T”. É necessária a colocação de uma vareta de fio de aço inoxidável dentro do tubo “T” no sentido de evitar deformação do mesmo durante o processo de dobra da trava do tubo molar
Figura 12 – Este é o componente superior do APM IV
Figura 13 – Os componentes do APM IV relativas ao arco inferior incluem: 1. Um arco de fio inoxidável de tamanho 019” X 0.25” com alças circulares posicionadas distalmente aos caninos inferiores. As alças são dirigidas para o lado oclusal. 2. Um pedaço de fio de aço inoxidável de 1mm dobrado em 90° em uma das extremidades. Uma gota de solda de prata é colocada no segmento mais curto. Este componente inferior é denominado “Haste Mandibular”
64
Figura 14 – Durante a instalação, a haste mandibular será inserida na alça circular a partir do lado lingual e então virada para cima no sentido de ser introduzida no tubo “T”
Figura 15 – Aqui está um par de do APM IV (direito e esquerdo) pronto para instalação. As hastes mandibulares estão inseridas em seus respectivos tubos “T”
Figura 16 – Mais recentemente antes da inserção do fio 1.0mm(Trava do tubo molar) no tubo horizontal menor, esse fio é dobrado em forma de “U”. Através disso, ele se torna menos áspero e não fere a bochecha do paciente
Figura 17 – Revendo, aqui estão os três componentes superiores do APM IV
65
Instalação do Aparelho de Protração Mandibular
Figura 18 – Antes da instalação, o arco inferior deve estar portando um arco de aço inoxidável. 019” X .025” com alças circulares distais aos caninos
Figura 19 – Essas alças servirão de apoio para a haste mandibular, a qual funcionará como um pistão que correrá dentro do segmento maior do “Tubo T”
Figura 20 – Tubo T com a trava molar já instalada
Figura 21 – Insira a haste mandibular na alça circular a partir de lingual
Figura 22 – Então, vire a haste mandibular para cima. Ela está pronta para ser recebida pelo tubo “T”
Figura 23 – A trava molar do tubo “T” é inserida em distal do tubo .045” do primeiro molar superior. Então com o paciente posturando a mandíbula mesialmente em relação de topo de incisivos, com as linhas médias superior e inferior alinhadas, é marcado o ponto de coincidência entre o tubo “T” e a alça circular distal ao canino. O tubo “T” será cortado com disco a altura da marca. Dessa forma fica definido o comprimento do APM IV para esse lado. O procedimento é repetido para o lado oposto. A definição correta do comprimento do APM em ambos os lados fará com que a mandíbula do paciente fique protruída enquanto em posição de repouso
66
Figura 24 – Enquanto o tubo “T” é seguro com um alicate apropriado, a haste mandibular é inserida no mesmo
Figura 25 – A trava do tubo molar é inserida em distal do tubo molar
Figura 26 – A extremidade da trava que aflora em mesial do tubo molar é então dobrada para cima. Para que isto possa ocorrer, essa extremidade do fio da trava deverá ter sido adequadamente destemperada antes
Figura 27 – Após a trava molar haver sido dobrada em mesial do tubo, ele deverá ser amarrada ao arco retangular superior que entra no tubo .022” X .025”. Isto é importante para estabilizar o aparelho. Se o pino for dobrado para baixo, ele não será amarrado ao arco
As Figuras 29 a 36 representam o APM montado em um paciente.
Figura 28 – APM (paciente em oclusão)
Figura 29 – APM (abertura máxima)
67
Figura 30 – Intrabucal (lado direito) em oclusão com a trava molar virada para baixo, sem amarração ao arco e tubo 0.45¨ virado para cervical
Figura 31 – Intrabucal (lado esquerdo) em oclusão com trava molar virada para baixo, sem amarração ao arco e tubo .045” está virado para cervical
Figura 32 – Intrabucal (lado direito) com trava molar virada para cima, com amarração ao arco
Figura 33 – Intrabucal (lado esquerdo) com trava molar virada para cima, com amarração ao arco
68
Caso Clínico: A.B., 20 anos (APM, sem extração)
Fonte: COELHO FILHO, C.M.; WHITE, L.W. treating adults with the mandibular protraction appliance. 2003. Disponível em: <http://www.oc-
j.com/jan03/MPA2.htm>. Acesso em: 1 mai. 2006.
Figura 34 – Face frente (inicial)
Figura 35 – Face lado direito (inicial)
Figura 36 – Face sorrindo (inicial)
Figura 37 – Intrabucal frente (inicial)
69
Figura 38 – Intrabucal lado direito (inicial)
Figura 39 – Intrabucal lado esquerdo (inicial)
Figura 40 – Oclusal superior (inicial)
Figura 41 – Oclusal inferior (inicial)
Figura 42 – Intrabucal lado direito (APM
instalado)
Figura 43 – Intrabucal lado esquerdo (APM
instalado)
70
Figura 44 – Face frente (final)
Figura 45 – Face lado direito (final)
Figura 46 – Face sorrindo (final)
Figura 47 – Intrabucal frente (final)
71
Figura 48 – Intrabucal lado direito (final) Figura 49 – Intrabucal lado esquerdo (final)
Figura 50 – Oclusal superior (final)
Figura 51 – Oclusal inferior (final)
Figura 52 – Telerradiografia inicial
Figura 53 – Telerradiografia final
72
Figura 54 – Cefalograma inicial
Figura 55 – Cefalograma final