Alteraciones asimtricas en la infanciaEste artculo ha participado en la6 edicin del certamen internacional de artculos de fisioterapia en internetAUTOR:EFISIOTERAPIAFECHA:08 NOV 2012

Share on linkedinShirley Rosales LozanoTrabajo de Fin de CarreraDiplomatura de FisioterapiaDepartamento de FisioterapiaFacultad de MedicinaUniversidad CEU- San PabloCurso acadmico 2011-12NDICE Resumen y palabras clave Abstract and key words Introduccin Material y mtodos Desarrollo y discusin Conclusiones BibliografaRESUMEN Y PALABRAS CLAVEObjetivo:El objetivo de esta revisin bibliogrfica es valorar la relacin existente entre la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia posicional, as como los distintos tipos de tratamiento, principalmente en el mbito de la fisioterapia.Material y mtodos:Para el desarrollo de la revisin, se ha realizado una bsqueda sistemtica en las bases de datos de Pubmed, Ebsco, Elsevier y Dialnet introduciendo las palabras clave asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, plagiocephaly, muscular torticollis, en un periodo lmite de 15 aos. Para ampliar la informacin, tambin se consulto un libro de Pediatra.Desarrollo y discusin:La tortcolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis unilateral del msculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura caracterstica de la cabeza y una restriccin de los movimientos del cuello.Existen dos tipos de tortcolis: tortcolis muscular congnita y tortcolis postural.La plagiocefalia es una alteracin en el crecimiento de la cabeza del beb en la que se observa una deformacin de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja.Conclusiones:La tortcolis muscular congnita es precursora de la plagiocefalia, mientras que la tortcolis postural es secundaria a la plagiocefalia. El tratamiento y prevencin de ambas asimetras se basa en la fisioterapia, rtesis y ciruga. La fisioterapia, adems de en el tratamiento, se centra en la manipulacin, colocacin y movimiento para as lograr una simetra, tanto activa como pasiva, en la postura y movimiento del nio.Palabras clave:Asimetra infantil, posicional, movimiento, diagnostico diferencial, fisioterapia, plagiocefalia posicional, tortcolis muscular congnita.ABSTRACT AND KEY WORDSObjective:The aim of this review is to assess the relationship between congenital muscular torticollis and positional plagiocephaly, and the various types of treatment, mainly in the field of physiotherapy.Material and methods:For the development of review, have been conducting a systematic search of databases Pubmed, Ebsco, Elsevier y Dialnet, by entering a combination of the keywords: asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, plagiocephaly, muscular torticollis, in a limited period of 15 years.Development and discussion:Torticollis is a vicious attitude of the head and neck due to unilateral fibrosis of the sternocleidomastoid muscle, which causes a characteristic posture of the head and a restriction of neck movements. There are two types of torticollis: congenital muscular torticollis and postural torticollis.Plagiocephaly is an alteration in the growth of the baby's head in which there is a parallelogram deformation with occipital flattening and bulging of the frontal zone on the same side, dragging her to the ear.Conclusions:Congenital muscular torticollis is a precursor of plagiocephaly, while the postural torticollis is secondary to plagiocephaly. The treatment and prevention of both asymmetries is based on physiotherapy, orthotics and surgery. Physical therapy, in addition to treatment, focuses on the handling, placement and movement in order to achieve symmetry, both active and passive, posture and movement of the child.Key words:Asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, positional plagiocephaly, muscular torticollis.INTRODUCCINEl cuerpo humano posee una simetra bilateral caracterstica (simetra axial o vertical), que consiste en que una parte del cuerpo se corresponde con la contralateral, es decir, que la parte izquierda del cuerpo es semejante a la derecha.La asimetra en la infancia es un cuadro clnico con distintas formas de presentacin o apariencias (postura, forma y movimientos), distintas etiologas, localizaciones y severidad. Adems, en funcin de las causas, se puede dividir en idiopticas o sintomticas. En el caso de la asimetra idioptica la etiologa es incierta; los factores ambientales podran tener un papel importante en su desarrollo. En las asimetras sintomticas existe un trastorno subyacente o disfuncin que la causa(1).Aunque la mayora de las asimetras son diagnosticadas como idiopticas, una postura preferencial leve de la cabeza puede ser el sntoma inicial de un problema mayor. La postura preferencial del nio consiste en que gira la cabeza la mayor parte del tiempo hacia un lado y restringe el movimiento activo hacia el otro lado. Es por esto que tanto pediatras como fisioterapeutas deben distinguir una asimetra sintomtica de una asimetra idioptica para as determinar un pronstico y tratamiento correctos, y as evitar una asimetra de mayor severidad. Esto es lo que ocurre con la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia(1).La tortcolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis o engrosamiento unilateral del msculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura caracterstica de la cabeza y una restriccin de los movimientos del cuello.La etiologa del pseudo-tumor o masa no es del todo clara. La hiptesis ms aceptada es la del sndrome compartimental debido a una mala posicin intrauterina. La tortcolis tambin se relaciona con el traumatismo durante el nacimiento y la presentacin de nalgas, sin embargo, las evidencias sobre esta causa son muy escasas ya que tambin se ha observado tortcolis en nios nacidos mediante cesrea. La distincin entre la tortcolis muscular congnita y la tortcolis postural tampoco es del todo clara2.La tortcolis muscular congnita se debe a una reduccin estructural de los fibromas del msculo esternocleidomastoideo, con una masa muscular visible y palpable durante las primeras semanas de vida; y por otro lado, la tortcolis postural puede aparecer como consecuencia a una postura preferencial o debida a una plagiocefalia posicional. La tortcolis muscular congnita se caracteriza por la fibrosis o acortamiento unilateral del msculo esternocleidomastoideo, causando una lateroflexin homolateral de la cabeza y una desviacin del mentn hacia el lado contralateral(2).La tortcolis postural se caracteriza por la disminucin de la capacidad del nio en terminar el arco de movimiento de rotacin y lateroflexin activa, sin embargo, la movilidad pasiva de la columna cervical es casi normal, es decir, el esternocleidomastoideo se presenta tirante y flexible a la vez, de manera que tras unos estiramientos se podra alcanzar el rango pasivo normal. Estos pacientes no presentan un pseudo-tumor palpable o masa muscular y la posicin inclinada de la cabeza oscila en severidad, es decir, no se mantiene fija en un ngulo especficol(1,2).Dicho esto, la tortcolis puede ser causa y consecuencia: la postura mantenida de la cabeza debida a la tortcolis agravar la situacin del nio pudiendo desembocar en una plagiocefalia postural. Y por otro lado; una plagiocefalia puede tener como consecuencia una tortcolis muscular(3,4).La plagiocefalia es una alteracin en el crecimiento de la cabeza del beb debida a presiones externas y a unos huesos craneales blandos con un rpido crecimiento. La plagiocefalia posicional se suele iniciar en el primer trimestre de vida, cuando el beb an no ha adquirido el control de la cabeza y permanece colocado continuamente en la misma posicin, sin medidas preventivas. A partir del tercer o cuarto mes, el beb inicia el control de la cabeza, y luego del tronco, con lo que puede cambiar de posicin por s mismo y evitar la presin continuada sobre su cabeza, de manera que cada vez pasa menos tiempo apoyando la cabeza y la deformidad se detiene o mejora. En la plagiocefalia se observa una deformacin de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja(2,5).Adems de la plagiocefalia posicional, cabe resaltar otro tipo de plagiocefalia debida al cierre precoz de las suturas craneales: la craneosinostosis(6).La craneosinostosis es la fusin prematura de las suturas de la cabeza. La sinostsis verdadera puede limitar el tamao de la bveda craneal y, por lo tanto, afectar al crecimiento cerebral(5,6).La incidencia de plagiocefalia posicional es variable, se han referido cifras tan dispares como uno de cada 300 nacidos vivos y el 48% de los lactantes menores de un ao. En contraste, la incidencia de craneosinostosis lambdoidea aislada es bastante rara, estimndose en tres de cada 100.000 nacimientos (0,003%)(6).Los factores de riesgo en la plagiocefalia posicional son muy diversos: nacimientos mltiples, sexo masculino, prematuridad, posicin de nalgas, bajo nivel socioeconmico, etc.; pero el factor de riesgo ms importante y frecuente en los bebs con plagiocefalia es la tortcolis muscular congnita(4,7).El objetivo de esta revisin bibliogrfica es valorar la relacin existente entre la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia posicional, as como los distintos tipos de tratamiento, principalmente en el mbito de la fisioterapia.MATERIAL Y MTODOSEstrategia de bsqueda y seleccin de informacinPara la realizacin de la presente revisin bibliogrfica se ha realizado una bsqueda de informacin de carcter sistemtico. Se procedi a la bsqueda en las siguientes bases de datos: Pubmed Ebsco Elsevier DialnetLas palabras clave utilizadas fueron: asymmetry infant, positional, movement, differential diagnosis, physical therapy, positional plagiocephaly, muscular torticollis. Estos trminos fueron introducidos en las bases de datos mediante los parmetros de bsqueda que pueden observarse en latabla 1. Criterios de Inclusin: Artculos publicados en los ltimos 15 aos, excepto 2 artculos que son considerados histricos para el tema. Escritos en ingls o espaol. Que el estudio se hubiera hecho en nios afectados con plagiocefalia posicional y/o tortcolis muscular. Que el estudio abordara la plagiocefalia y/o tortcolis muscular en nios menores de dos aos de edad. Criterios de exclusin: Que abordaran exclusivamente el procedimiento quirrgico empleado para la correccin de la plagiocefalia y/o tortcolis muscular. Que abordaran tcnicas de tratamiento de naturaleza alternativa y/o complementaria.Tras la aplicacin del proceso de bsqueda acorde a la estrategia planteada (palabras clave, lmites y bases de datos) se obtuvieron un total de 11 artculos (Tabla 1). Para ampliar la informacin, tambin se consulto un libro de Pediatra.Palabras ClaveArtculos encontradosAplicacin LmitesIncluidosExcluidos

#1 Asymmetry infant1591211

#2: #1 AND positional37211

#3: #1 AND movement107312

#4: #1 AND differential diagnosis83814212

#5: #1 AND physical therapy5833231

#6: #5 AND plagiocephaly positional2518216

#7: #5 AND muscular torticollis10460456

#8: #6 AND #73431

Tabla 1.Palabras clave y combinaciones.DESARROLLO Y DISCUSINLa patogenia, el protocolo de tratamiento, etiologa y relacin entre la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia posicional es controvertida. Sin embargo, diferentes estudios han encontrado una relacin estrecha entre ambas asimetras, que consiste en una relacin causa-consecuencia(8).Relacin entre la tortcolis muscular congnita y la plagiocefaliaLa causa de que la tortcolis muscular congnita sea la precursora de la plagiocefalia posicional se produce durante el embarazo. La cabeza del nio se mantiene en una posicin fija durante un tiempo prolongado y el esternocleidomastoideo se puede daar mediante una oclusin venosa, que provocara la tortcolis muscular congnita. En algunos nios, la plagiocefalia se puede hacer ms pronunciada en los primeros meses de vida si el nio mantiene una posicin fija de la cabeza. Esto provoca una plagiocefalia occipital en los nios que duermen en decbito supino, o una asimetra facial en los que duermen en decbito prono(8,9).Por otro lado, la tortcolis postural puede aparecer cuando el nio presenta una postura preferencial o cuando presenta una plagiocefalia, es decir, la tortcolis postural sera una consecuencia de la plagiocefalia posicional presente en el nio. En soporte a este argumento, se pudo observar en un estudio realizado en nios derivados alCentral Child Depelopment Clinic de Aucklandpara el tratamiento de su plagiocefalia, que al menos el 60% de los nios no presentaban tortcolis muscular congnita(3).Esto indica la importancia de investigar la existencia de un desequilibrio del esternocleidomastoideo (tortcolis postural) en una poblacin plagioceflica y describir clnicamente su diferencia, si la hay, de la tortcolis muscular congnita. Si el desequilibrio del esternocleidomastoideo es diferente de la tortcolis muscular congnita, entonces, el desarrollo de la terminologa y un diagnstico diferencial puede permitir la deteccin temprana e intervencin y la posible prevencin de la plagiocefalia posicional(2).K.Golden(2) realiz un estudio para determinar si la tortcolis postural estaba presente en nios con plagiocefalia, as como las posibles diferencias entre la tortcolis postural congnita y la tortcolis postural. El estudio se realiz sobre 100 pacientes remitidos para un tratamiento ortopdico de la plagiocefalia posicional en agosto de 1996. En la evaluacin inicial, se utiliz un cuestionario para registrar la historia mdica de los nios, incluyendo los detalles sobre el embarazo, el trabajo de parto, posparto y posicionamiento. Se realizo un examen fsico de las deformidades craneofaciales para identificar reas de aplanamiento, prominencia, altura de la cabeza y la inclinacin, desplazamiento de la oreja, asimetras faciales, y las asimetras orbitales. K.Golden2 tomo como referencialo descrito por Emery(2) (1994): si la barbilla del nio alcanza el hombro partiendo del plano sagital medio, la rotacin del cuello de 90 grados se considera normal. La flexin lateral tambin fue evaluada pasivamente y considerada normal si el odo de un lado poda ser llevado suavemente al hombro mientras se estabiliza el hombro opuesto sin incurrir en una restriccin muscular. Como resultado, 17 pacientes fueron omitidos, dejando un tamao de muestra de 83. En dicha muestra de revis la sintomatologa del cuello y se encontr 3 grupos diferentes: (1) pacientes con desequilibrio del esternocleidomastoideo, definidos por su limitacin en la rotacin cervical activa y en la flexin lateral, una rotacin cervical pasiva y flexin lateral cerca de lo normal y una inclinacin de la cabeza intermitente, (2) pacientes con un diagnstico de tortcolis muscular congnita que presentan la rotacin cervical y una flexin-lateral limitada activa y pasivamente, una inclinacin fija de la cabeza, y desviacin de la barbilla al lado contralateral, y (3) pacientes sin afectacin del esternocleidomastoideo, definido por su rotacin completa activa y pasiva y flexin lateral y sin evidencia de una inclinacin de la cabeza. El desglose de las 3 categoras fue que 53 (64%) de los pacientes tenia desequilibrio del esternocleidomastoideo, 10 (12%) pacientes tenan tortcolis muscular congnita, y 20 (24%) de los pacientes no tena afectacin del esternocleidomastoideo(2).Cuando el grupo con tortcolis postural se combin con el grupo con tortcolis muscular congnita, constituy el 76% de la muestra e hizo evidente que ms de las tres cuartas partes de la poblacin plagioceflica tena algn grado de disfuncin del esternocleidomastoideo. Investigaciones posteriores a este estudio, revelaron que la muestra es predominantemente masculina (71%) y que el rea derecha parietooccipital se encuentra aplanada con ms frecuencia que el izquierdo (71%). Esto coincide con un reciente descubrimiento de Chadducket al.2 (1997) describiendo una preponderancia inexplicada de la plagiocefalia posicional en los hombres (74%) y que afecta a la regin parietal occipital derecha (72%). Finalmente, el 89% de los padres de los nios estudiados, afirmaron que los bebs dorman en la recomendada "Back to Sleep", en decbito supino desde el nacimiento. Segn el estudio, se pudo confirmar que la tortcolis muscular congnita y la tortcolis postural tienen una diferente sintomatologa, sin embargo, no difieren en que ambas pueden tener relacin con la plagiocefalia posicional. Si dichos sntomas son reconocidos lo ms pronto posible, se podra prevenir el desarrollo de una plagiocefalia posicional(2)Dicho esto, si un nio es diagnosticado con tortcolis muscular congnita y no es tratado correctamente podra desarrollar plagiocefalia posicional, mientras que un nio diagnosticado con plagiocefalia posicional, podra desarrollar con el tiempo una tortcolis postural debida a la posicin fija de la cabeza(3,4).En funcin a la revisin de los diferentes artculos, se puede deducir que la relacin de causalidad de la tortcolis muscular congnita, plagiocefalia posicional y tortcolis postural es muy dispar. Los resultados dispares parecen surgir de las diferencias en la formacin, terminologa inconsistente y falta de comprensin de la naturaleza dinmica de la tortcolis muscular congnita. Pivar y Scheuerle(7) investigaron la precisin de la incidencia de tortcolis en pacientes con plagiocefalia en el Registro de Nacimientos de Texas. La incidencia de tortcolis en estos nios oscilo entre el 5% y 67% en 18 centros grandes y entre el 10% y 55% en los tres centros de mayor volumen. En algunos centros, las evaluaciones fueron realizadas por personal no cualificado. Los investigadores llegaron a la conclusin de que esta amplia gama no refleja la variabilidad de los pacientes, sino que se debe a las diferencias en la formacin y la experiencia de los examinadores(7).A raz de la recomendacin de la Academia Americana de Pediatra (AAP, 1992) que aconsejo que los nios durmieran en decbito supino para reducir el riesgo del Sndrome de Muerte Sbita del Lactante, los mdicos informaron de un aumento en la incidencia de la plagiocefalia posicional (Kane et al, 1996; Turk et al, 1996; Argenta et al, 1996). El grupo de trabajo de la Academia Americana de Pediatra sobre Posicionamiento infantil y el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante informa que aproximadamente el 76% de los nios en los EE.UU. dorman en posicin supina en 1996, frente al 30% en 1992. En conclusin, esta recomendacin result eficaz para la prevencin de la muerte sbita, que redujo en un 40%, pero tuvo un resultado negativo sobre la incidencia de la plagiocefalia posicional, que se vio aumentada(2,5). Por otra parte, otros estudios afirman que esta conclusin es demasiado simple por dos razones: la plagiocefalia ya estaba presente antes de la recomendacin de la posicin en decbito supino (aunque no con una incidencia tan grande como la actual) y no en todos los nios que se les coloca en supino desarrollan la plagiocefalia(7). T.Chalain y S.Park(3) realizaron un estudio para valorar el aumento de la incidencia de la plagiocefalia posicional y llegaron a la conclusin que dicho aumento de la incidencia de plagiocefalia est relacionada con la tortcolis postural ya que no parece haber existido un aumento del nmero de nios nacidos con anomalas vertebrales u oculares, o con tortcolis muscular congnita, sino que se mantuvieron relativamente constantes. Clarren(3) realiz un estudio para valorar la eficacia del uso de los cascos moldeadores de crneo en 34 nios diagnosticados con plagiocefalia posicional asociada con tortcolis muscular congnita. Adems de demostrar la eficacia de los cascos, observ que de esos 34 casos, solo 4 nios presentaban una tortcolis muscular congnita verdadera, y los otros 30 adquirieron la tortcolis como patologa secundaria a la plagiocefalia posiciona. Esto vuelve a indicar, como la relacin entre la plagiocefalia y la tortcolis no es del todo clara y definida(3).Prevencin y tratamiento de la tortcolis muscular y plagiocefalia posicionalAunque la relacin causal entre la plagiocefalia y la tortcolis muscular congnita es controvertida, hay un mayor consenso en la prevencin y en el tratamiento de ambas asimetras.Las estrategias conservadoras utilizadas para el tratamiento de la tortcolis postural, tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia son principalmente la fisioterapia y el tratamiento del casco. Es muy importante el asesoramiento preventivo de los padres sobre el posicionamiento, manipulacin y enfermera del nio para as minimizar el riesgo de una preferencia posicional y de la plagiocefalia(10).Durante el ao 2011, se lanzaron varias campaas de prevencin dirigidas a pediatras, enfermeras peditricas y fisioterapeutas, que hacan hincapi en la necesidad de informar a los padres sobre las medidas preventivas posturales necesarias para evitar las deformidades craneales. Estas medidas incluyen: A partir del primer mes, mientras el nio est despierto y vigilado, se le colocar a ratos, apoyado sobre su abdomen (tummy time). De esta manera se descargar la presin gravitatoria que recae continuamente sobre el crneo, fortaleciendo adems los msculos del cuello y la columna y preparndolos para gatear. . El contenido de estas directrices no est en contradiccin con las recomendaciones sobre la muerte sbita del lactante. Es por eso, que considerando que el aplanamiento occipital neonatal es un precursor de la plagiocefalia, Peitschet al.10 sugieren un ajuste en las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatra. As, con el fin de estimular cualitativa y cuantitativamente el desarrollo motor, Peitschet al.10 recomiendan, que cuando el nio este despierto y bajo supervisin, colocarlo en decbito prono durante ms de 5 minutos al da(5,10). Para mejorar el control ceflico se debe colocar entre el pecho y el suelo una almohada o incluso la pierna de los padres o cuidadores(5,10). A partir del tercer mes, se coloca frente al nio un espejo y juguetes sonoros y luminosos de manera que favorezca el mantenimiento de esa posicin, estimulando el ejercicio de sus sentidos(5,10). Promocionar los juegos que eviten la posicin en decbito supino. En las sillitas de paseo se debe evitar que la cabeza del nio permanezca lateralizada durante perodos prolongados. Una alternativa a las sillas pueden ser los portabebs. El nio deber colocarse encarado al portador, para que la curvatura vertebral no se vea sometida a posiciones poco anatmicas, y con las rodillas ligeramente ms elevadas que la zona gltea, de manera que est sentado y no colgado, recayendo la mxima presin sobre la zona genital. En esta posicin sus piernas quedaran en libro abierto, postura idnea para la prevencin y tratamiento de la displasia de cadera(5,10).En cuanto a la prevencin de la tortcolis muscular congnita, la fisioterapia se centra en la manipulacin, colocacin y movimiento para as lograr una simetra, tanto activa como pasiva, en la postura y movimiento del nio. Durante los primeros meses de vida, es comn que el nio presente una asimetra fisiologa en el tronco, pero tiene que desaparecer espontneamente antes de los 12 meses de edad. Es por eso, que el tratamiento de la asimetra no es necesario antes de los 4 meses. Si el nio presenta tortcolis, se debe tratar dicho desequilibrio muscular y minimizar las preferencias espontneas de posicin y de movimiento. Si el nio presenta un pseudo-tumor o masa palpable en el vientre del esternocleidomastoideo, se recomienda que la fisioterapia deba iniciarse antes de los 2 meses de edad, debido a la influencia negativa del pseudo-tumor sobre el desarrollo motor del nio(10).La fisioterapia no solo asesora a los padres acerca de la manipulacin y la colocacin, sino que tambin disea un programa de tratamiento en el hogar que los padres puedan realizar. Dicho tratamiento consiste en maniobras de estiramiento muscular pasivas bajo el control peridico estricto del pediatra o del fisioterapeuta, quienes los debern entrenar en la realizacin correcta de la maniobra(5,10). Existen 2 ejercicios muy tiles; el primero, denominado ejercicio barbilla-hombro, intenta restablecer el giro normal de la cabeza a la derecha e izquierda. Se realiza con el lactante en decbito supino. Mientras que con la mano situada sobre el pecho del nio se evita que los hombros se separen del plano de apoyo, con la otra mano, colocada en la parte lateral de la cara, se provoca la rotacin de la cabeza con la intencin de que la barbilla toque el hombro. Cuando el giro llega a un punto de resistencia se mantiene la posicin, con delicadeza, pero con firmeza, durante unos diez segundos. Aunque la afectacin muscular sea unilateral, generalmente del lado contrario al aplanamiento, se aconseja realizar el ejercicio a ambos lados. El segundo ejercicio se denomina oreja-hombro e intenta restablecer la lateralizacin de la cabeza. Con el nio en decbito supino, se coloca una mano sobre el hombro contrario al lado hacia el que pretendemos inclinar la cabeza. La otra mano se coloca sobre la parte superior de la cabeza y se provoca su inclinacin con la intencin de que la oreja toque el hombro. Llegado al punto de resistencia se mantiene la posicin unos diez segundos tambin. Ambos ejercicios se repetirn de tres a cinco veces al da, en series de tres a cinco veces cada uno, hasta conseguir una completa rehabilitacin del movimiento del cuello(5).Demirbilek y Atayurt10 desarrollaron un estudio para valorar la efectividad de los estiramientos pasivos y activos en nios con tortcolis muscular congnita. Cuando la terapia se inici antes de los 3 meses, los resultados fueron excelentes. Cuando el tratamiento comenz entre los 3-6 meses de edad y entre los 6-18 meses de edad, el 25% y el 71%, respectivamente, tuvieron una contractura fibrosa en el esternocleidomastoideo que requiri miotoma. Este estudio lleg a la conclusin de que el inicio del tratamiento, mediante estiramientos activos y pasivos del esternocleidomastoideo afectado, deba ser lo ms precoz posible para que dicha terapia tenga xito(10).Binderet al.10 hicieron un estudio retrospectivo sobre el tratamiento de la tortcolis muscular congnita en la que revisaron a 277 pacientes con dicha asimetra y describieron una estrategia de tratamiento dividida en consejos de posicionamiento, manipulacin y estiramiento para nios menores de 3 meses. Despus de los 3 meses de edad, los ejercicios se centraron en aumentar la amplitud de movimiento del cuello y tronco, as como en actividades en la lnea media con los miembros superiores(10).Taylor y Norton(10) desarrollaron un estudio en funcin a las experiencias negativas que se obtuvieron de los estiramientos pasivos. Los estiramientos pasivos suelen provocar dolor, ya que pueden causar micro-traumas en los tejidos blandos que provocan un aumento de la fibrosis muscular, y por lo tanto, una disminucin de la amplitud de movimiento. En el estudio propusieron un programa de posicionamiento y movimiento activo para mejorar el rango de movimiento pasivo y as evitar el dolor y la resistencia del nio. Este programa tuvo resultados excelentes en el 96% de los casos. Es por esto, que llegaron a la conclusin de que las manipulaciones pasivas deben evitarse y sustituirse por los estiramientos activos. Los ejercicios de estiramientos pasivos son ampliamente utilizados, pero hay una falta de consenso sobre su aplicacin(10,11).A.Cerrah(11) analiz que aunque el xito del tratamiento conservador de esta patologa ha sido bien documentado, se sabe relativamente poco sobre la duracin del tratamiento y la frecuencia. Es por esto que dise un estudio prospectivo con el objetivo de definir la duracin del tratamiento, as como la comparacin de las diferentes frecuencias e intensidades de los programas de tratamiento en el hogar y su efecto sobre la velocidad de recuperacin. El estudio consisti en 45 nios, 26 varones y 19 mujeres de menos de 4 meses de edad con un diagnstico clnico de tortcolis muscular congnita. En la evaluacin inicial de los pacientes, 26 nios presentaban asimetra facial (60%), cinco presentaban plagiocefalia (11,1%) y 14 presentaban asimetra y plagiocefalia (31%). Todos los bebs tenan una limitacin en la rotacin del cuello (100%). Tras la evaluacin inicial, se les aconsej a los padres un protocolo de tratamiento intensivo para que lo realicen en sus respectivas casas. Este protocolo consta de tres componentes de estiramiento del cuello: flexin-extensin del cuello, lateroflexin derecha e izquierda y rotacin del cuello a ambos lados tambin. Los ejercicios se llevaron a cabo con el beb en posicin supina. Los tres tipos de ejercicios se repiten 10 veces cada uno y la posicin se mantiene durante 10 segundos. Todos los ejercicios se repiten antes de cada alimentacin o hasta ocho veces al da. Los bebs fueron reevaluados a las 4 semanas; hasta que se logro la rotacin completa del cuello. Para asegurar que el rango de movimiento no se perdi despus de que el programa fue detenido, el nio fue reexaminado un mes despus de que el programa de estiramiento se suspendi. Adems de los ejercicios pasivos descritos, el tratamiento tambin incluye educar a los padres sobre el posicionamiento y el manejo de habilidades que promuevan la rotacin activa del cuello hacia el lado afecto y desalentado la inclinacin de la cabeza hacia el lado afecto. Se les recomend a los padres que el nio durmiera en diferentes posiciones (decbito lateral izquierdo, decbito lateral derecho y decbito prono). La duracin del tratamiento se define como el tiempo entre el inicio del tratamiento y cuando se logro el rango completo de movimiento pasivo. Con este protocolo de tratamiento se logr la recuperacin total de todos los pacientes, por lo que no fue necesaria la intervencin quirrgica en los nios que iniciaron el programa de estiramientos pasivos antes de los 4 meses de edad. Sin embargo, se debe sealar que ningn paciente era mayor de 4 meses de edad1. Este estudio lleg a la conclusin de que en los pacientes con diagnstico precoz de tortcolis muscular congnita no es necesaria la ciruga, ya que pueden ser tratados con xito utilizando un protocolo intensivo de estiramientos pasivos. Adems, este protocolo de tratamiento tiene una duracin muy corta comparado con otros protocolos estandarizados. El xito va a depender principalmente de una buena cooperacin con los padres(11).Cameronet al.11 desarrollaron tambin un estudio para valorar la eficacia de los estiramientos pasivos y en funcin a dicho estudio, reportaron unos resultados excelentes, buenos y razonables en el 65%, 27& y 8% de los pacientes, respectivamente, en los cuales el tratamiento se inici antes de los 3 meses de edad. Para los nios en quienes el tratamiento se inici despus de 3 meses de la edad, el 45% necesit de ciruga(11).Morrison y MacEwen11 reportaron excelentes resultados en todos los nios con tortcolis muscular congnita tratados con medidas conservadoras antes del primer ao de edad(11).L.Van Vlimmeren10 indica la ciruga en nios con tortcolis muscular congnita a partir de los 12 meses de edad. Si a pesar de la fisioterapia, hay una disminucin progresiva del rango de movimiento del cuello, la ciruga y el diagnostico diferencial se vera indicado antes de los 12 meses de edad. El postoperatorio incluye una fisioterapia intensiva para el tratamiento de la cicatriz, recuperacin de la longitud del msculo y del rango de movimiento(10).En cuanto al tratamiento de la plagiocefalia posicional, se aplica en primera instancia medidas fisioteraputicas. El posicionamiento de la cabeza debe ser activo, es decir, para dormir se debe colocar la cabeza apoyada sobre el lado abultado. Para ellos se puede utilizar una almohada o cualquier otro recurso que, colocado como impedimento al giro sobre el lado aplanado, haga posible el mantenimiento de la postura. Los juguetes se le debe ofrecer, con el mismo criterio, siempre desde el lado abombado. Esto facilitara ejercicios de estiramiento naturales en el musculo esternocleidomastoideo. Durante el cambio de paales, durante el bao o cuando se le d de comer se debe perseverar en situarse siempre del lado que favorezca la rotacin pretendida(5).Como en la plagiocefalia posicional, las suturas craneales son normales, no es necesaria la ciruga. En la mayora de los nios se puede observar una mejora en la forma del crneo si se les estimula a tumbarse en decbito prono, primero con la cabeza rotada hacia un lado y luego hacia el lado contrario(9).Sin embargo, en Norteamrica, se ha desarrollado un tratamiento para la plagiocefalia posicional grave que consiste en el uso de un casco de plstico individualizado(9). Los cascos se construyeron de la siguiente manera: se cubre la cabeza del nio con una delgada capa de algodn, y esta a su vez, se cubre con yeso para hacer un molde. Despus de que el molde se haya secado a fondo, se obtiene una rplica de la forma de la cabeza del paciente llenando el molde con yeso(8).Durante los primeros seis meses de vida no se recurre a este tratamiento porque a menudo la forma del crneo se suele corregir de forma espontnea gracias al rpido crecimiento del cerebro. El casco es utilizado de 15-22 horas al da durante 3-4 meses. Despus de la mejora se usa nicamente por la noche. El uso del casco se recomienda entre los 6-18 meses de edad. Esta tcnica tiene como objetivo reformar el crneo aplanado por la presin constante contra la superficie cncava del casco a partir del periodo en el que el crecimiento del cerebro se ha estabilizado, es decir, a partir de los seis u ocho meses de edad(9,10).Si el nio presenta tortcolis muscular congnita, el casco es adaptado para el tratamiento de dicha asimetra. Al casco se le aaden unas correas de caucho que son atadas a los barrotes de la cuna durante la noche. Las correas son ajustadas para forzar al nio a dormir sobre el lado prominente de la cabeza y as elongar el esternocleidomastoideo acortado. Se observ que forzar a la cabeza del nio en una posicin determinada era peligroso, por lo que tambin se fijaron los pijamas al colchn para as limitar el movimiento durante la noche(8).S.Clarren, D.Smith y J.Hanson8 hicieron un estudio para valorar la eficacia del tratamiento con el casco. Para eso escogieron 10 nios con plagiocefalia; 7 de los 10 padres mostraron inters en el tratamiento. Solo 4 de los 7 nios terminaron el tratamiento, ya que un nio desarrollo una dermatitis al casco y otro nio, unas leves ulceras por presin, pero sin mayor complicacin. Los 4 nios que terminaron el tratamiento, usaron el casco de 2 a 3 meses y se lo quitaron slo durante el bao diario. En todos los casos se observo una gran mejora de la asimetra craneal y una mejora ms leve de la asimetra facial. Los nios con tortcolis muscular congnita tambin obtuvieron una mejora completa, excepto en un caso en que el nio mantena ocasionalmente el cuello torcido cuando se encontraba cansado o enfermo. Este estudio lleg a la conclusin de que el tratamiento con el casco moldeador es un tratamiento seguro y efectivo. La correccin de la asimetra se obtiene en 2 o 3 meses en pacientes de 4 a 7 meses de edad, pero si los nios son mayores, el tratamiento ser ms largo porque disminuye la velocidad de crecimiento del cerebro(8).Otro estudio realizado por S.Clarren(12), con el mismo objetivo que el estudio detallado anteriormente, escogi a 24 pacientes diagnosticados con plagiocefalia postural severa. Otros 15 pacientes se negaron al tratamiento del casco moldeador pero se les hizo un seguimiento. Dichos pacientes fueron remitidos a la Clnica Craneofacial por sus mdicos particulares. La naturaleza de la plagiocefalia postural se estableci despus de la realizacin de radiografas y de un examen fsico. Se intento objetivar el grado de plagiocefalia a travs de fotografas estndar desde una vista superior y frontal. Desde un punto de vista superior se trazaron unos ejes: eje AB antero-posterior, eje CD mnimo y eje EF mximo12 como se puede observar en lafigura 1.

Figura 1.Paciente con plagiocefalia severa. Eje antero-posterior AB, eje mnimo CD, eje mximo EF (Obtenido de S.Clarren12).En funcin de dichos ejes, se define como plagiocefalia grave si existe una diferencia de al menos 10 entre ARC y ARE y un radio de CD/FE inferior a 0.80. No existe un mtodo objetivo para valorar la asimetra frontal. Los resultados del tratamiento fueron juzgados a travs de un seguimiento con fotografas y mediciones. En funcin de los resultados obtenidos del tratamiento, se defini como un 2+ a la forma normal de la cabeza con una diferencia de no ms de 2 entre ARC y ARE, y un radio de CD/EF superior a 0.90. Se juzg como 1+ si se observaron mejoras con el tratamiento pero no lograba entrar dentro del rango normal definido anteriormente. En cuatro pacientes con plagiocefalia y tortcolis muscular congnita, se opt por el uso de los cascos pero con la adaptacin necesaria detallada anteriormente para tratar a la vez la tortcolis asociada. En los pacientes en los que la tortcolis permaneci despus de la terapia con el casco o que se negaron a seguir con el tratamiento del casco, se les recomend un programa de ejercicios de estiramiento activos. Dichos ejercicios se podan realizar durante la alimentacin del nio. Consiste en estabilizar los hombros del nio y animar al giro de la cabeza utilizando estmulos visuales como el bibern o el pecho de la madre. De esta manera, el rango de movimiento del cuello mejor lentamente a lo largo de varias semanas. De los 43 nios, la causa de la limitacin de movimiento de la cabeza era clara en todos los casos excepto en 2. Treinta y cuatro nios (79.2%) tenan tortcolis muscular congnita y dos (4.6%) presentaban un desequilibrio por la hemivrtebra cervical. Cinco pacientes (11.6%) presentaban un retraso en el desarrollo neonatal12. El uso del casco tuvo algunas consecuencias negativas en lo nios; uno de ellos desarroll una dermatitis secundaria al casco, otros dos nios presentaron ulceras por presin superficiales al final del tratamiento y todos los nios de la muestra desarrollaron un leve olor desagradable del cuero cabelludo que se logr controlar fcilmente con el lavado diario de la cabeza y del casco(12).De los 34 nios que presentaban tortcolis muscular congnita, 10 nios (29.3%) presentaban en sus historias colocaciones intrauterinas aberrantes como posible causa. Si un nio nace con un peso por encima del percentil 75 puede tener malformaciones asociadas tales como metatarso aducto, luxacin de cadera, etc. 14 nios (41.3%) nacieron con un peso por encima del percentil 75. Otros 8 nios (23.5%) presentaba malformaciones asociadas. Otros 2 nios tenan antecedentes compatibles con una restriccin uterina12. Aunque 4 de los nios con tortcolis muscular congnita tuvieron xito con el tratamiento del casco con las correas atadas a la cuna, se dej de lado ese tratamiento porque resultaba incmodo para los nios y era peligroso por si el beb se enredaba con las correas de goma. Es por esto, que al resto de los pacientes se les trat con ejercicios de estiramiento activos. En cuestin de semanas, todos menos cuatro bebes pudieron mantener la cabeza en la lnea media. Dos de los nios restantes mejoraron durante un periodo de tiempo ms largo y los otros dos no mejoraron. En uno de los casos, la tortcolis se mantuvo tan grave que se recomend la intervencin quirrgica a partir de los 16 meses. En funcin a los resultados obtenidos, este estudio lleg a la conclusin de que la circunferencia occipito-frontal aumenta 8.3 cm en los seis primeros meses de vida, en gran parte debido al crecimiento del cerebro, por lo que despus de los 18 meses de edad, el crecimiento del cerebro es casi completo. Teniendo en cuenta estos datos y los estudios detallados anteriormente, el tratamiento con el casco no se recomienda despus de los 18 meses de edad porque el crecimiento del cerebro ya no puede redirigir la forma de la cabeza. Entre los 6 y 18 meses, el crecimiento del cerebro permite el incremento de la circunferencia de la cabeza 0.6 cm cada mes(12).Por otra parte, otros estudios como el de S.Garca-Tornel y D.Verde(5) afirman la escasa la informacin sobre la efectividad de las rtesis que no incurra en conflicto de intereses. Las investigaciones actuales no son concluyentes ya que hay pocos bien diseados que demuestren una mayor eficacia de las rtesis craneales respecto de los posicionamientos activos y los estiramientos musculares. En los estudios comparativos publicados no se aprecian diferencias significativas a los tres meses de tratamiento. Sin embargo, la eficacia de la rtesis craneal es incuestionable aplicada con las indicaciones adecuadas y por un profesional especializado(5).En funcin a la evidencia disponible y los estudios analizados previamente, se ha desarrollado una va de tratamiento para la tortcolis y la plagiocefalia. En el primer mes, se les debe explicar a los padres como evitar las deformidades y la disminucin del rango de movimiento del cuello. Si a los 3 meses de edad, el nio alcanza una simetra en la posicin, el tratamiento puede ser dejado. Si persiste una asimetra en la postura y en los movimientos, as como una disminucin del rango de movimiento del cuello, la fisioterapia es lo ms recomendable. Si a los 6 meses no se ha alcanzado un desarrollo motor pleno y simtrico, as como un correcto rango de movimiento, la mejor opcin sera hacerle un diagnostico diferencial al nio y continuar con la fisioterapia. Con el diagnostico diferencial se detectar la presencia de una patologa ms grave. Sin embargo, es recomendable que el diagnstico sea precoz para obtener unos mejores resultados de tratamiento. A partir de los 12 meses de edad se puede empezar a valorar la ciruga, ya sea una miotoma en el caso de la tortcolis muscular congnita, como una intervencin quirrgica para la plagiocefalia posicional severa(10).CONCLUSIONESLa asimetra en la infancia es un cuadro clnico con distintas formas de presentacin o apariencias (postura, forma y movimientos), distintas etiologas, localizaciones y severidad. Adems, en funcin de las causas, se puede dividir en idiopticas y sintomticas.La tortcolis es una actitud viciosa de la cabeza y el cuello debida a la fibrosis o engrosamiento unilateral del msculo esternocleidomastoideo, que provoca una postura caracterstica de la cabeza y una restriccin de los movimientos del cuello.Podemos encontrar dos tipos de tortcolis: tortcolis muscular congnita y tortcolis postural.La tortcolis muscular congnita se caracteriza por la fibrosis o acortamiento unilateral del msculo esternocleidomastoideo, causando una lateroflexin homolateral de la cabeza y una desviacin del mentn hacia el lado contralateral, con una masa muscular visible y palpable durante las primeras semanas de vida.Por otro lado, la tortcolis postural se caracteriza por la disminucin de la capacidad del nio en terminar el arco de movimiento de rotacin y lateroflexin activa, sin embargo, la movilidad pasiva de la columna cervical es casi normal.La plagiocefalia es una alteracin en el crecimiento de la cabeza del beb debida a presiones externas y a unos huesos craneales blandos con un rpido crecimiento. En ella se observa una deformacin de tipo paralelogramo, con aplanamiento de la zona occipital y abultamiento de la zona frontal del mismo lado, arrastrando con ella a la oreja.La patogenia, el protocolo de tratamiento, etiologa y relacin entre la tortcolis muscular congnita y la plagiocefalia posicional es controvertida. Sin embargo, diferentes estudios han encontrado una relacin estrecha entre ambas asimetras, que consiste en una relacin causa-consecuencia. La tortcolis muscular congnita es la precursora de la plagiocefalia posicional, mientras que la tortcolis postural es secundaria a la plagiocefalia posicional.Hay un mayor consenso en cuanto al tratamiento y la prevencin de la plagiocefalia posicional y la tortcolis muscular congnita. En el primer mes de vida del nio, se les debe explicar a los padres como evitar las deformidades y la disminucin del rango de movimiento del cuello. Si a los 3 meses de edad, el nio alcanza una simetra en la posicin, el tratamiento puede ser dejado. Si persiste una asimetra en la postura y en los movimientos, as como una disminucin del rango de movimiento del cuello, la fisioterapia es lo ms recomendable. El tratamiento de fisioterapia se basa en el posicionamiento activo y en los estiramientos musculares tanto activos como pasivos. Si a los 6 meses no se ha alcanzado un desarrollo motor pleno y simtrico, as como un correcto rango de movimiento, la mejor opcin sera hacerle un diagnostico diferencial al nio y continuar con la fisioterapia. Con el diagnostico diferencial se detectar la presencia de una patologa ms grave, como es la plagiocefalia posicional. En este caso se puede valorar el tratamiento con casco para remodelar la forma de la cabeza del nio. Es recomendable que el diagnstico sea precoz para obtener unos mejores resultados de tratamiento. A partir de los 12 meses de edad se puede empezar a valorar la ciruga, ya sea una miotoma en el caso de la tortcolis muscular congnita, como una intervencin quirrgica para la plagiocefalia posicional severa.Laura Welsh - Undiscovered