Allegato 2-OSA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ( per ogni candidato)

Al Dirigente Scolastico

dell’IIS Niccolini Palli

Livorno

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE all’indagine di mercato per

l’affidamento del servizio di OSA a.s. 2019/2020.

Il/La sottoscritto/a

Cognome ___________________________________ Nome________________________________

Nato a ________________________________ prov.______________ il ______________________

Residente a _________________________________ in Via ________________________________

Codice Fiscale ____________________________________ telefono _________________________

Rappresentante Legale dell’ Associazione o Cooperativa o Onlus così denominata:

________________________________________________________________________________

DICHIARA che Il/La sig./ra ____________________________________________________________

Nato/a ______________________________ prov. _______________ il _________________

Residente a _______________________________ in Via _____________________________

Codice Fiscale ____________________________ telefono ____________________________

POSSIEDE I SEGUENTI REQUISITI • Cittadinanza italiana,

• Età non inferiore agli anni 18,

• Godimenti dei diritti civili e politici,

• Idoneità fisica all’impiego,

• Immunità da condanne penali che, ai sensi delle disposizioni di legge vigenti, impediscano la nomina,

Titolo di accesso ___________________________________________________________________

Conseguito il____________________________presso________________________________________

Servizio specifico di “OSA” a sostegno degli alunni diversamente abili presso scuole statali/paritarie:

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

Servizio generico di “OSA” nei settori pubblici, privati e no profit:

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

_____________________________________________ dal __________ al ____________

• Precedente esperienza di “OSA” maturata con gli alunni dell’IIS Niccolini Palli negli aa.ss.:

______/______ dal __________ al ____________ ;

______/______ dal __________ al ____________ ;

______/______ dal __________ al ____________ ;

______/_______ dal __________ al ____________ ;

_____/________ dal __________ al ____________ .

Il sottoscritto rappresentante Legale dell’Ente Gestore o Cooperativa o Associazioni o Onlus così

denominata ____________________________________________________________________________

in caso di designazione si impegna a presentare, comunque prima dell’avvio dell’attività richiesta, tutti i

documenti corrispondenti ai requisiti generali, ai titoli specifici, ai titoli di servizio dichiarati e le ulteriori

autodichiarazioni POSSEDUTE dalla stessa e dall’ OSA indicato, pena l’esclusione.

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________ autorizza l’Istituto al

trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 solo per i fini istituzionali e necessari per

l’espletamento della procedura di cui alla presente domanda.

Allegati:

a) il Curriculum vitae in formato europeo del/della candidato/a debitamente firmato -

b) copia del documento di identità in corso di validità del/della candidato/a

c) scheda “Griglia per la valutazione” compilata nella colonna “Punteggi dichiarati dal candidato”

del/della candidato/a (ALLEGATO 3)

Data _________________

______________________________________

(Firma dell’esperto assistente specialistico segnalato dal rappresentante legale)

______________________________________

(Firma del rappresentante legale dell’Ente Gestore o Cooperativa o Associazione o Onlus)