Aliran Darah Uteroplacenta

Pemeliharaan aliran darah uteroplacenta sangat penting utntuk janin. Maka perlu pengetahuan yang baik dalam hal ini untuk penatalaksanaan pada wanita hamil. Penghitungan aliran darah uterus = (tekanan arteri uterina-tekanan vena uterina):hambatan vasculer uterus. Beberapa kondisi bisa mengurangi tekanan arteri maternal atau meningkatkan tahanan vasculer uterus yang menurunkan aliran darah uteroplacenta. Aliran darah placenta dan aliran darah umbilicus adalah kunci dari aliran darah janin.aliran darah placenta yang normal tervasodilatasi oleh. Produksi nitrit oxide di sirkulasi uterus dalam kehamilan terjadi vasodilatasi pada kehamilan yang normal. Jadi aliran darah placenta akan bergantung pada tingginya sirkulasi tekanan darah janin.

Menghitung aliran darah uteeroplacenta

Karena tidak adanya praktik non invasif, kebanyakan dari kita melihat data dari aliran darah uteroplacenta dari percobaan hewan. Dulu radioaktif Xenon(Xe) digunakan untuk menghitung aliran darah uterus manusia, tapi teknik ini tidak dipakai lagi karena tereksposenya janin oleh zat radioaktif. Lebih dari 2 dekade, penghitungan USG Doppler di uterus dan gelombang kecepatan arteri umbilical dipakai dan sukses. Ratio puncak kecapatan sistolik dan diastolik aliran kecepatan darah telah diamati di klinik berbeda dan tingginya S/D berhubungan dengan perfusi placenta. Ketiadaan atau berlawanan aliran diastol di arteri umbilical berhubungan denga hasil buruk pada penyakit hipertansi pada kehamilan dan restriksi pertumbuhan intra uterine(IUGR). Ditambah lagi, aliran adi pada vena umbilicalis berhubungan dengan prognosis buruk pada IUGR dan indikasi persalinan.

Implikasi klinis sirkulasi uteroplacenta: Pertukaran gas melalui placenta

Sirkulasi uteroplacenta secara langsung melibatkan pertukaran respirasi gas pada fetus placenta dalam perkembangan paru-paru post natal.oksigenasi janin bergantung pada komten oksigen artei uterina dan aliran darah pada umbilicus. Transfer oksigen fetal tergantung pada affinitas O2 dan kapasitas distribusi O2 pada darah maternal dan fetal. Kapasirtas distribusi bergantung pada konsentrasiHB dan Oxy HB (affinitas O2). Kurva disosiasi O2 bergeser ke kiri pada fetus. Sebagai pembanding dgn ibu karena makin besar affinitas HB fetal untuk O2 untuk dewasa.konsentrasi HB pada darah fetal tinggi(16-18 g/100 ml) ketika dibandingkan dengan ibu(12 g / 100 ml). Affinitas O2 lebih tinggi dari kapasitas distribusi pembuluh dsrah fetal dengan meningkatkan ambilan O2 melalui placenta. Bersamaan mekanisme konten O2 pada pembuluh darah fetal mendekati orang dewasa, walaupun PO2 turun sekitar 30 mmHg di vena umbilical, pembuluh darah besar menyediakan O2 untuk fetus.

Fetus yang sehat dapat mentoleransi penurunan 40-50% penyampaian O2 tanpa efek sistemik karena cadangan pada janin dan mekanisme kompensasi yang berbeda. Penelitian pada hewan , menunjukkan aliran O2 pada fetus sekitar 24 ml O2/menit/kgdan konsumsi O2 3 ml O2/menit/kg.

Kompensasi mengambil peranan meningkatkan ekstraksi O2 atau dari redistribusi sirkulasi fetal. Pada kondisi hipoksia, redistribusi aliran darah mengutamakan organ-organ vital termasuk otak, jantung, kelenjar adrenal. Sirkulasi vasospasme memegang peranan redistribusi fetal ini.

Pertukaran CO2 juga bergantung pada umbilicalis seperti halnya aliran darah uterus. Acidosis respiratorik akut dapat menyebabkan akumulasi CO2 karena penurunan aliran darah uterus maupun umbillicus. Hipocapnia maternal sebaliknya, berhubungan dengan hipoksia fetal dan acidosis. 3 mekanisme ini antara lain: 1.maternal hipocapnia(<25mmHg) karena vasoconstriksi pembuluh darah uterina dan umbilicalis. 2. Hiperventilasi mekanik tekananintrathorax dan mengurangi alir balik vena, sama seperti cardiac output dan menurunakan aliran darah uteroplacenta.dan 3. Alkalosis maternal menggeser disosiasi oksigen dan HB ke kiri yang mengurangi ekstraksi fetal.

Tabel 5.2 mekanisme asidosis fetal sebelum hiperventilasi maternal

Mekanisme asidosis fetal dan hiperventilasi maternal

Hipocapnea maternal maternal oxy HB curva selama hiperventilasiaktif dalam

akan menyebabkan disosiasi bergeser ke kiri general anestesi sebabkan peningkatan

vasokonstriksi uteroplacenta tekanan intrathoraks dan penurunan

ekstraksi O2 berkurang venous return dan cardiac output

asidosis fetal dengan adanya acdosis fetal

perfusi placenta menurun

asidodis fetal

faktor – faktor yang bisa mempengaruhi aliran darah uteroplacenta

karena sirkulasi uteroplacenta umumnya tervasodilatasi, pembeda paling penting adalah aliran darah uteroplacenta, yakni tekanan darah maternal dalam arteri uterina. Penurunan tekanan arteri maternal rata-rata akan menurunkan aliran darah pada arteri uterina dan aliran darah uteroplasenta kompresi aortocaval oleh uterus gravid besar(posisi supine) adalah penyebab utama penurunan aliran darah uterus. Selain mekanisme pentng ini, faktor-faktor yang berpotensi mengurangi aliran darah uterus adalah : 1. Simpatektomi dari anestesi regional. 2. Hipovoleemi dari perdarahan parah. Beberap afaktor lain juga bisa mempengaruhialiran darah uterus.

Kontraksi Uterus

Kontraksi uterus mengurangi aliran darah uteroplacenta. Pengukuran tekanan intrauterine(IUP) menunjukkan aliran darah arteri uterina selama diastole menurun selama kontraksi seperti naiknya tekanan dan turunnya ke’0’ ketika IUP mencapai angka 35-60mmHg. Aliran darah umbilicus fetal umumnya bisa mengkompensasi sedikit perubahan pada sirkulasi. Namun demikian, jika persediaan pada fetal teratasi, atau jika terdapat kontraksi tetanik, asfiksia fetal dapat terjadi.

Nyeri dan tekanan

Nyeri dan tekanan dapat meningkatkan aktivitas saraf simpatis katekolamin secara signifikan dalam sirkulasi maternal. Pada percobaan hewan, tekanan tersebut disebabkan penurunan tajam dari aliran darah uterus sebagai tambahan pasien yang termedikasi mungkin mengalami hiperventilasi, dimana lama – kelamaan bisa mengurangi aliran darah uterus.

Anestesi regional

Efek dari spinal atau epidural anestesi dalam aliran darah uterus dan sulit diprediksi pada pasien. Ketiadaan hipotensi, pada beberapa studi baik pada model hewan percobaan yang hamil maupun manusia menunjukkan tidak ada perubahan dari aliran darah uterus. Sebaliknya, penyembuhan dari nyeri dapat menurunkan aktivitas simpatik dan hiperventilasi, meningkatkan aliran darah uterus, termasuk pada preeclampsia. Namun demikian, Hipotensi akibat anestesi egional, dapat menurunkan aliran darah uterus. Akhirnya, penyembuhan nyeri yang cepat mengikuti anelgesi spinal epidural berkaitan dengan bradikardi pada fetus bisa mengakibatkan turunnya aliran darah uterus tiba-tiba karena perubahan katekolamin pada sirkulasi maternal.

Kondisi patologi

Beberapa kondisi meningkatkan resisten vasculer melalui ruang intervilli akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah uteroplacenta pada tekanan darah maternal. 3 hal paling utama pada stase patologis mengurangi perfusi placenta adalah: 1. Kehamilan yang dibarengi hipertensi dan preeclampsia 2. Diabetes 3. Hamil yang lebih dari 42 minggu.

Agen farmakologikal

Agen induksi intravena

Beberapa kondisi bisa menurunkan tekanan darah ibu dapat pula menurunkan aliran darah uteroplacenta tiba-tiba. Namun demikian, beberapa obat ini sering digunakan sebelum

laringoscopy dan intubasi endotrachea dipasang, dimana bisa menyebabkan kenaikan aktivitas simpatis dan sirkulasi katekolamin yang lama –kelamaan bisa mengurangi aliran darah uterus.

Barbiturat. Dalam situasi belakangan, thiopental diberi induksi dan intubasi mendapat menurunkan aliran darah uteroplacenta, dengan menurunkan tekanan darah maternal dan juga konstriksi stress induksi uterin. Studi lain mencatat konstriksi arteri uterina setelah induksi dengan thiopental.

Propofol. Propofol berhubungan dengan penurunan tekanan darah lebih banyak daripada thiopental ketika dipakai untuk induksi anestesi. Logikanya, berhubungan dengan penurunan aliran darah uteroplacenta. Namun demikian kehamilan yang diberi propofol tidak ada perubahan aliran darah selama induksi atau intubasi.

Ketamin. Ketamin telah diteliti dengan dosis sekitar antara 0,5 mg/kg dan 0,7 mg/kg, tekanan darah maternal dan peningkatan output jantung , juga tonus uterus, tetapi aliran darah uterus tidak berubah. Pada manusia, dosis ditingkatkan 1,1 mg/ kg dikarenakan ringan ( <10%) meningkatkan tonus uteri dan tidak pengaruh pada klinis atau status asam basa neonatus yang pada persalinan per vaginam atau sectio caesaria(SC). Ketamin jarang dipakai secara elektif, tetapi dalam kasus perdarahan atau penyebab lain hipovolemi, kemampuan untuk memelihara stabilitas hemodinamik mungkin menguntungkan.

Agen lain. Etomidat adalah agen induksi kardiovaskuler lain yang dipakai pada bidang obstetrik. Beberapa dipakai pada penyakit kariak maternal. Pada domba betina hamil, efek terhadap fetal minimal. Pada manusia yang dipilih secara acak, ethomidate atau methohexital untuk induksi sebelum oprasi caesar. Tidak ada efek samping etomidate yang tercatat perubahan reduksi di cortisol neonatal. Benzodiazepine jarang dipakai untuk induksi anestesia dalam praktik. Studi sebelumnya diazepam dalam jumlah besar tidak ditemukan pada aliran darah uteroplacenta. Midazolam melibatkan efek lebih sedikit. Sama halnya, sedasi intravena dosis kecil selama anestesi regional tidak berefek.

Agen inhalasi

Semua anestesi inhalasi mengakibatkan penurunan dosis pada tekanan darah maternal, meskipun mekanisme hemodinamik. Halotan menghasilkan efek vasodilatasi yang kurang jika dibandingkan dengan isoflurane, sevoflurane, dan desflurane. Ketika digunakan di klinik, kosentrasi relevan 0,5-1,5 Minimum Alveolar Concentration(MAC), semua mempunyai persalinan caesar dengan hasil memuaskan. Percobaan pada hewan, dosis isoflurane dan halotan menunjukkan aliran darah uteroplacenta, memelihara reduksi dari tekanan darah maternal, seperti halnya vasodilatasi arteri tonus istirahat (pre induksi). Namun demikian, dosis halotan yang lebih besar mengakibatkan penuurunan aliran darah uterus pada kera. Tekanan darah maternal menurun oleh karena vasodilatasi di sirkulasi uterus. Agen low solubiliy terbaru(sevoflurane, desflurae) sukses digunakan pada persalinan caesar dan

mengkibatkan titrasi cepat dalam konsentrasi setelah persalinan (menghindarkan relaksasi uterus yang berlebihan) dan kegawatan setelah anestesi.

Anestesi lokal

Sebagai tambahan efek hemodinamik lokal anestesi digunakan untuk anestesi regional yang sudah dibahas di awal. Obat-obat ini mungkin mempunyai efek langsung pada aliran darah uterus. Studi in vitro pada arteri uterina pada wanita hamil dan uterus wanita yang tidak hamil. Dosis tinggi anestesi lokal lidokain dan mepivakain.(400-1000 mikrogram/ml) menyebabkan vasokonstriksi arteri uterina pada uterus wanita hamil. Observasi ini berhubungan dengan kemampuan anestesi lokal untuk memblok relaksasi endothelium dependent nitrit oxide, dimana terjadi peningkatan pada stase kehamilan.

Efek vasokonstriksi pada studi inin terlihat dengan konsentrasi yang dapat dicapai pada situasi klinis dengan injeksi anestesi lokal intravena dapat dilihat pada anestesi epidural atau mungkin paracervical block ( teknik yang berkaitan dengan bradikardi janin yang diakibatkan vasokonstriksi arteri uterina).

Konsentrasi lebih rendah dari lidocaine (level darah 2-4 mikrogram /ml) sama halnya selama anestesi epidural. Aliran darah uterus tidak menurun walaupun sudah diberi infus dalam jangka waktu lama. Ropivacaine dan bupivacaine tidak mengakibatkan vasokonstriksi atau penurunan konsentrasi aliran darah uteroplacenta selama anestesi regional. Di sisi lain, cocaine berkaitan dengan dosis vasokonstriksi uterus dan penurunan aliran darah uterus. Dan ini berefek klinis pada efek obat.

Epinefrin

Epinefrin sering ditambahkan pada anestesi lokal untuk mengintensifkan blokade sensorik dan motorik selama pasien teranestesi. Epinefrin mempunyai adrenergik pada alfa dan beta. 15mg epinefrin dianjurkan pada tes dosis intravaskuler. Dosis berkaitan dose-dependet tetap berefek singkat dalam menurunkan aliran darah pada wanita hamil. Absorpsi epinefrin sistemik di ruang epidural menghasilan efek yang sama dengan dosis yang terendah. Injeksi intravena efek beta mendominasi (sehingga meningkatkan Heart rate dan cardiac output), menurunkan resistensi vaskuler dan tekanan arteri dan aliran darah uteropacenta akan menurun.

Opioid

Fentanyl sering ditambahkan pada anestesi lokal dalam anelgesi epidural. Pada domba yang hamil, tidak ada efek pada aliran darah uterus. Opioid intratekal, terutama meperidne yang mempunyai efek seperti anestesi lokal tetapi juga sufentanyl, karena penyembuhan nyeri dan blokade simpatis dapat menurunkan tekanan darah maternal berpotensi menurunkan aliran darah uterus.

Vasopressors

Efedrin mempunyai efek terhadap alfa dan beta adrenergik dipakai untuk obat pilihan untuk pasien hipotensi pada wanita hamil selama beberapa dekade. Peningkatan efedrin dengan obat inotropik dan chronotropik mempunyai efek kuat terhadap jantung untuk meningkatkan venous retutn(preload). Sebai tambahan, efedrin mengakibatkan pengeluaran nitrit oxide pada sirkulasi uterus membantu menyediakan aliran darah uterus. Sebaliknya, eksperimen klasik menyatakan vasopressor yang mempunyai efek utama alfa adrenergik.(mephentermine, metaraminol, methoxamine) meningkatkan tekanan darah dengan vasokonstriksi perifer dengan reduksi signifikan dalam aliran darah uterus. 2 dekade lalu, beberapa percobaan di klinik, perbedaannya, dosis alfa agonis yang tinggidigunakan untuk studi domba atau mungkin spesies yang berbeda. Hasil dari 7 RCT di klinik menunjukkan tidak ada perbedaan pada neonatus (acidosis, Apgar score), tetapi ada sedikit keuntungan pada pH neonatus(0,03 ubit) phenylephrine. 2 hal yang perlu dicatat untuk menginterpretasi penemuan ini :1. Perbedaan besar dalam potensi obat efedrin dosis yang sangat tinggi, 2. Hanya otang sehat yang memilih persalinan caesar, pada penelitian dengan domba, phenylephrine digunakan untuk mengoreksi induksi epidral, hipotensi ketika digabung dengan efedrin. Maka dari itu, disarankan menggunakan obat untuk operasi elektif, tetapi untuk efedrim adalah pilihan pertama ketika sirkulasi uteroplacenta melemah suspek riwayat maternal atau denyut jantung fetal.

Agen antihipertensi

Hydralazine. Hidralazyne adalah dilator otot langsung dan biasa digunakan untuk agen hipotensive pada preeclampsia. Pada studi hewan, hidralazin menurunkan tekanan darah maternal dan memperbaiki aliran darah uteroplasenta lebih baik dari nitrogiserin. Pada kehamilan preeklampsi, hidralazin menurunkan tekanan darah maternal tetapi tidak memperbaiki aliran darah dengan USG Doppler atau cabang arteri uterina.

Nitrogliserin dan nitroprusside. Obat- obat ini menurunkan tekanan darah dengan memproduksi nitrit oxide. Pada domba hamil, nitrogliseri setelah induksi fenilefrin menurunkan tekanan darah arteri maternal pada hipertensi dan menyebabkan naiknya aliran darah uteroplasenta. Nitropruside juga efektifmemperbaiki aliran darah uteroplasenta dalam induksi norepinefrin hipertensi pada domba. Sayangnya, tidak ada efek secara langsung pada manusia maupun di klinik(pada preeclampsia berat).

Calcium channel blocker. Pada hewan, verapamil menurunkan menurunkan tekanan arteri maternal dan menurunkan aliran darah uteroplasenta. Nifedipin menjadi obat pilihan tocolysis preterminasi. Obat ini telah diperhitungkan efeknya pada aliran darah ueroplasenta dengan Doppler dan tidak ada perubahan signifikan yang dapat terjadi setelah diberi nifedipin sampai 40mg.

Beta – alfa adrenergik blocker. Esmolol memproduksi beta bloker dan hipoxemia di janin domba, walaupun efek aliran darah uteroplacenta tidak dihitung. Esmolol mempercepat efek pada placenta dan secara langsung nenurunkan kecepatan denyut jantung janin. Bardikardi dibutuhkan dalam persalinan SC pada manusia. Labetolol meningkatkan kontrol tekanan

darah pada preeclampsia. Dipadu beta dan alfa blocker tidak menurunkan aliran darah pada manusia.

Toxolytic drugs(magnesium sulfat, beta agonis adrenergic, indomethacin)

Tocolisis biasa dipakai di praktik modern untukn periode singkat (48 jam). Magnesium mengakibatkan dilatasi ringan arteri uterina pada manusia dan hewan dengan preterminasi aliran darah uteroplacenta selama induksi anestesi epidural hipotensi. Obat-obat lain digunakan untuk tocolisis tidak mempunyai efek penting pada aliran darah uteroplacenta.

Kesimpulan

Teknik anestesi yang berbeda dan agennya akan mempengaruhi aliran darah uteroplacenta dan janin. Dibutuhkan pengetahuan tntang fisiologi dan patologi pada anestesiologi obstetri.